神经系统检查

神经系统检查神志清楚；言语流利，对答切题。

高级神经功能检查未见明显异常。

颅神经未检见明显异常。

无肌肉萎缩及肥大，左侧肢体肌张力高，肌力Ⅴ-级，腱反射活跃，右侧肌张力及肌力均正常，无不自主运动，感觉检查未见明显异常，右侧腱反射检查正常。

双侧巴氏征未引出，脑膜刺激征阴性，植物神经功能未检见明显异常腰穿记录患者取左侧卧位，屈髋抱膝位，背部与床面垂直，取腰4、5棘突间隙为穿刺点，常规消毒、铺巾，戴无菌手套，以2%利多卡因局麻穿刺点，持7号穿刺针垂直背部刺入，逐层推进，感突破感后再进针少许，抽出针芯，可见淡黄色脑脊液滴出，测压为150毫米水柱，收集脑脊液约3ML送检，插入针芯，拔出穿刺针，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布。

术中顺利，心电监护显示心率、血样饱和度平稳，嘱去枕平卧6小时，术中及术后患者未诉不适。

鉴别诊断头痛(1).偏头痛：临床常见的原发性头痛，特征为发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续4-72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。

(2).症状性偏头痛：血管性病变、动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、颅内感染（脑脓肿、脑膜炎）等，可出现头痛表现，头MRI、腰穿等可明确。

(3).丛集性头痛：是较少见的一侧眼眶周围发作性剧烈头痛，有反复密集发作的特点。

主要表现为短暂的极剧烈单侧持续性非搏动性头痛，持续数分钟至2小时，始终为单侧头痛，并在同侧再发，可伴有的同侧结膜充血、流泪、流涕和Horner征等。

4).紧张性头痛：双侧枕部或全头部的紧缩性或压迫性头痛，常为持续性，很少伴有恶心、呕吐，部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛。

多见于青、中年女性，情绪障碍或心理因素可加重头痛症状。

(5).颅内感染：各种病毒、细菌、真菌感染引起的脑脊膜炎症，出现发热，头痛等颅高压症状，查体可见脑膜刺激征，脑脊液常规、生化及病原学检查可明确。

(6).颅内占位性疾病：如脑脓肿、脑肿瘤等，可突然发病，当颅内压升高时可压迫神经等出现头及颈部疼痛，但常伴有局灶性神经系统体征，头CT或MRI可协助诊断。

(7).低颅压性头痛：头痛以双侧枕部或额部多见，呈轻至中度钝痛或搏动样疼痛，与体位改变有明显关系，立位时出现或加重，卧位时减轻或消失，头痛多在体位变化后15-30分钟内出现，腰穿测定CSF压力降低（<60mmH2O）。

(8).蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，伴或不伴意识障碍，检查无局灶性神经系统体征，头颅CT可证实脑池和蛛网膜下腔高密度影或腰穿检查示压力增高和血性CSF等。

发热，头痛(1).颅内感染：各种病毒、细菌、真菌感染引起的脑脊膜炎症，出现发热，头痛等颅高压症状，查体可见脑膜刺激征，脑脊液常规、生化及病原学检查可明确。

(2).颅外感染：如肺部感染等，可出现发热、头痛等情况，抽血化验、肺部CT或腹部B超等可明确感染来源。

神经症（1）神经症：多有一定的社会、心理因素，临床表现多样，可出现头痛、头昏、身痛等，若出现疼痛，一般不符合神经、肌肉、骨性疼痛的特点和分布，客观检查正常，排除器质性疾病可确诊，“抗焦虑、抗抑郁”治疗有效。

（2）甲状腺功能亢进：怕热，心率快，饮食量大，大便增多等代谢亢进表现，神经系统可表现为焦虑，脾气暴躁等，血甲功三项可明确。

眩晕(1).良性发作性位置性眩晕：当病人处于某种头位或某一特定位置时突然出现旋转性眩晕，历时短暂，数秒或数十秒，可自发缓解，重复体位仍可诱发，睡眠不足、疲劳、饮酒可诱发。

本病多为自限性，数天或数月后渐愈。

(2).脑血管性眩晕：出血或缺血均可引起，后者多见，通常起病较急。

前庭系统主要由椎基底动脉系统供血，且内耳及前庭神经核的供血动脉均为终末动脉，前庭神经核大，位置表浅，对缺血缺氧敏感而易出现症状，临床上常见为：迷路卒中、椎基底动脉供血不足、延髓背外侧综合征等。

头颅MRA或CTA可明确。

(3).Meniere病：突发性剧烈的旋转性眩晕，伴有耳鸣，波动性或渐进性听力减退或耳聋。

患侧耳部胀满、压迫感，伴自主神经功能症状，听力损害随发作增多而加重。

BAEP可见异常。

(4).前庭神经元炎：可能为病毒感染所致，病变部位在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经核前部分，起病突然，病前有发热、上感、泌尿道感染史，临床上以眩晕最突出，头部转动时眩晕加重，数小时至数日内症状达高峰，后渐减轻，多无耳鸣、耳聋。

(5).功能性眩晕：自主神经功能紊乱所引起的眩晕，女性多见，常有情绪不佳、精神紧张、过劳等诱因，主观感觉眩晕，多呈发作性，可持续数小时或数天，具有较多的神经官能性症状和主诉，无神经系统器质性体征，伴自主神经功能症状。

颅内感染(1).病毒性脑炎：夏秋季节多发，多为急性起病，出现病毒感染的全身中毒症状如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等，并可有脑膜刺激征儿童常超过1周，成人病程可持续2周或更长时间，可出现癫痫发作，精神异常等，CSF淋巴细胞轻、中度增高，蛋白可轻度增高，糖、氯化物含量正常。

(2).化脓性脑膜炎：各种细菌感染引起的脑脊膜炎症，通常急性起病，表现为脑膜刺激征、颅内压增高，部分病人出现局灶性神经功能损害症状，如偏瘫、失语等，血常规显示白细胞升高，以中性粒细胞为主，CSF外观混浊或呈脓性，细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，蛋白升高，糖含量下降，通常低于2.2mmol/L氯化物降低，革兰染色、细菌培养可明确细菌。

(3).结核性脑膜炎：通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞升高往往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查有助诊断。

(4).隐球菌性脑膜炎：通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，CSF中WBC常低于500*10^6/L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌。

脊髓病变(1).急性感染性多发性神经炎：肢体呈弛缓性瘫痪，可有或不伴有肢体远端套式感觉障碍，颅神经常受损，一般无大小便障碍，起病十天后脑脊液常有蛋白一细胞分离现象。

(2).脊髓压迫症：脊髓肿瘤一般发病慢，逐渐发展成横贯性脊髓损害症状，常有神经根性疼痛史，椎管有梗阻。

硬脊膜外脓肿起病急，但常有局部化脓性感染灶、全身中毒症状较明显，脓肿所在部位有疼痛和叩压痛，瘫痪平面常迅速上升，椎管有梗阻。

必要时可作脊髓造影、磁共振象等检查加以确诊，一般不难鉴别。

(3).急性脊髓血管病：脊髓前动脉血栓形成呈急性发病，剧烈根性疼痛，损害平面以下肢体瘫痪和痛温觉消失，但深感觉正常。

脊髓血管畸形可无任何症状，也可表现为缓慢进展的脊髓症状，有的也可表现为反复发作的肢体瘫痪及根性疼痛、且症状常有波动，有的在相应节段的皮肤上可见到血管瘤或在血客畸形部位所在脊柱处听到血管杂音，须通过脊髓造影和选择性脊髓血管造影才能确诊。

(4).视神经脊髓炎：急性或亚急性起病，兼有脊髓炎和视神经炎症状，如两者同时或先后相隔不久出现，易于诊断。

本病常有复发缓解，胸脊液白细胞数、蛋白量有轻度增高。

(5).多发性硬化：起病急，有明显缓解复发交替病史，一般不伴有周围神经损害。

病灶多发，可有脊髓、小脑变性，出现小脑性共济失调及锥体束征，但病程常有缓解和复发。

脑脊液中免疫球蛋白增高。

(6).急性脊髓炎：起病急，瘫痪呈横贯性脊髓损害表现，病程中无缓解复发，也无视神经损害表现。

脑血管病(1).短暂性脑缺血发作：好发于中老年人，多伴有高血压、动脉粥样硬化等脑血管病危险因素，发病突然，历时短暂，多不超过1小时，最长不超过24小时，局灶性脑或视网膜功能障碍，恢复完全，不遗留后遗症状，反复发作，每次发作表现基本相似。

(2).脑血栓形成：多伴有高血压、动脉粥样硬化等脑血管病危险因素，急性起病，数小时至数天症状达高峰，出现肢体局灶性缺损症状，头CT或MR可鉴别。

(3).脑栓塞：起病急骤，局灶性神经功能缺损体征多于数秒至数分钟到达高峰，常伴意识障碍，多有栓子来源基础疾病，如：心房颤动等，头颅MRI或CT可明确。

(4).脑出血：多于活动或情绪激动时急性起病，多有高血压病、动脉瘤等基础疾病，数分钟至数小时局灶性神经体征达高峰，头颅CT可见高密度影。

(5).蛛网膜下腔出血：起病急骤，出现剧烈头痛，有一过性昏迷，数分钟症状达高峰，并有脑膜刺激症，脑脊液均匀一致血性，头CT可见脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征。

(6).颅内占位性疾病：如脑脓肿、脑肿瘤等，可呈卒中样发病，当颅内压升高不明显时易于脑梗死混淆，头CT或MRI可协助诊断。

癫痫(1).癫痫：见于任何年龄，青少年为多，多为刺激症状，如：感觉异常、肢体抽搐，发作持续时间多为数分钟，极少超过半小时，脑电图上多有痫性放电。

(2).短暂性脑缺血发作：TIA多见于老年人，常有动脉硬化、冠心病、高血压、糖尿病等病史，临床症状多为缺失症状，肢体抽动不规则，也无头部和颈部的转动，症状常持续15分钟到数小时，脑电图无明显痫性放电。

(3).假性癫痫发作：为心理障碍性疾病而非脑电紊乱引起的脑部功能异常，可有运动、感觉和意识模糊等类似癫痫发作症状，发作时脑电图无相应痫性放电，抗癫痫治疗无效。

(4).晕厥：为脑血流灌注短暂全面下降，缺血缺氧所致的意识瞬时丧失和跌倒，多有明显诱因，常有恶心、头晕、无力、震颤等先兆，跌倒时较癫痫缓慢，表现面色苍白、出汗，偶可伴抽动，少数出现四肢强直-阵挛性抽搐，且多发作于意识丧失10秒以后，持续时间短，强度弱，意识丧失极少超过15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点，不伴发作后意识模糊。

(5).发作性睡病：可引起意识丧失和猝倒，易误诊为癫痫，根据突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及猝倒征四联征可鉴别。

(6).低血糖症：血糖水平低于2mmol/L时产生局部癫痫样抽动或四肢强直发作，伴意识丧失，常见于胰岛β细胞瘤或长期服降糖药的Ⅱ型糖尿病患者，病史有助于诊断。

共济失调1.橄榄桥小脑萎缩：本病为常染色体显性及隐形遗传，临床表现为中年缓慢起病的遗传性共济失调为开始的小脑行行走困难之后影响上肢并出现构音障碍、头部及躯干的静止性震颤，通常并无眼球震颤，肌力及反射正常，可以合并出现意向性震颤，不自主运动如舞蹈样动作手足徐动，头颅MRI可见小脑及脑干萎缩。

2.遗传性痉挛性截瘫：本病属于常染色体显性遗传，临床表现多在10岁之内隐袭起病起病，粗线双侧下肢的协调运动障碍，剪刀步态，肌强直及踝关节背曲，下肢肌张力增高，病例反射阳性，病情进展之后可以出现上肢受累，累及延髓时可以出现构音障碍，多数具有家族病史。

3.药物中毒：化学药品如有机汞、铅、抗癌剂、吗啡、苯妥英钠及巴比妥类等中毒均可出现小脑症状。

可根据患者不同的药物接触或食用史、小脑受累症状进行判断。

4.酒精中毒性小脑变性：多缓慢起病，出现小脑症状，主要表现为下肢及躯干的小脑共济失调。