南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法

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南京市城镇职工基本医疗保险(门统)就医政策情况说明

南京市城镇职工基本医疗保险（门统）就医政策情况说明门诊统筹（门统）
一、门诊统筹就诊规定---首诊转诊制：
首诊：
▪参保人员可在以下医疗机构首诊：
•二级及二级以下
•三级专科
转诊：
▪参保人员在16家三级医院就诊需转诊
▪急诊、抢救不受此限制
药店购药：不享受门诊统筹待遇
二、门诊统筹待遇：
统筹基金和个人（含个人账户）共同分担：
·在一个自然年度内
·参保人员门诊统筹发生的符合规定的医疗费用
·起付标准以上、支付限额以下的费用（共付段）
门诊统筹补助标准：
三、门诊统筹与其他门诊待遇的衔接：
参保人员享受门诊统筹待遇时，可享受其他门诊待遇。

“门慢”补助限额使用完后，仍在原门慢定点医院就诊，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇。

“门特”补助限额使用完以后，仍在原门特定点医院就诊，需按门诊统筹的规定办理转诊手续后，方可享受门诊统筹待遇。

注意：门统不需要申请，在首诊医院就可以进入门统，但有起付标准（见补助标准表）。

三级医院门统就诊需办理转诊手续。

市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知(2000年发

【法规标题】市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知（2000年发布）【发布部门】南京市人民政府办公厅【发文字号】宁政发[2000]259号【适用区域】南京市【发布时间】2000-10-30【生效时间】2000-10-30【关键词】工资与福利【有效性】有效【更替信息】【注：此文档于2018年12月由一点通平台导出】市政府关于印发市政府关于印发《《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》》的通知宁政发[2000]259号各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位：现将《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○○年十一月十七日南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为加快建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》（苏政发[1999]83号）以及有关法律、法规和规章，结合本市实际，制定本规定。

第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循下列原则：（一）基本医疗保险水平要与本市社会经济发展水平相适应；（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；（五）权利与义务对等。

第二章实施范围和对象第三条本市行政区域内城镇所有用人单位，包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业（外籍和港、澳、台地区驻宁人员除外）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须依照本规定参加基本医疗保险。

部、省属和外地驻宁单位及其职工均要按照属地管理原则参加本市基本医疗保险。

在宁省级机关及其职工的基本医疗保险，执行统一政策，单独管理。

在宁的铁路、电力、远洋运输等跨地区、流动性较大的企业及其职工，应以相对集中的方式参加本市基本医疗保险。

南京职工医保门诊统筹报销政策

南京职工医保门诊统筹报销政策
南京职工医保门诊统筹报销政策指对参保职工与其家属就诊本市及周边区域内（省市县）定点医院（机构）医疗费用按照本市职工医疗保险定点医院（机构）及统筹标准报销的政策。

1、参保职工以及其家属就诊定点医院（机构），可享受与本市职工医疗保险一样的统筹报销，按照定点医院（机构）及统筹标准报销80%的医疗费用；
2、当发生医疗费用超出统筹标准的部分，也可报销，但报销费用仍按照统筹标准报销；
3、未享受统筹报销的费用，自付部分按照统筹标准执行；
4、对于患者发生的重大疾病医疗费用，定点医院（机构）按照统筹标准报销剩余费用，超出统筹标准部分按照85%报销；
5、职工在定点医院（机构）就诊拿药，可享受按照当地药品零售价报销，报销比例不低于85%；
6、职工需要购买药品的，可在定点医院（机构）购买，进行报销；
7、参保职工及其家属在定点医院（机构）就诊补充药品，按照当地药品零售价报销，报销比例不低于85%；。

南京市人民政府办公厅关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见

南京市人民政府办公厅关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见文章属性•【制定机关】南京市人民政府办公厅•【公布日期】2018.05.07•【字号】宁政办发〔2018〕52号•【施行日期】2018.05.07•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文市政府办公厅关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见宁政办发〔2018〕52号各区人民政府，市府各委办局，市各直属单位：为进一步完善我市医疗保障制度，提高重特大疾病保障水平，根据国家、省关于推进大病保险有关精神及《南京市城乡居民基本医疗保险办法》（宁政发〔2018〕75号）要求，现就统一我市城镇职工和城乡居民大病保险提出如下意见。

一、原则与目标按照“以人为本、统筹协调，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展”的原则，在基本医疗保险基础上，建立与我市经济社会发展、医疗消费水平、医保基金承受能力相适应的大病保险制度。

实现基本医疗保险、大病保险与医疗救助等制度的有效衔接，切实减轻参保人员大病医疗费用负担。

实行市级统筹，统一政策、统一组织实施，提高大病保险资金使用效率和抗风险能力。

发挥市场机制作用，利用商业保险机构专业优势，进一步提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

二、统一保障内容（一）保障对象：城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保人员（以下统称“参保人员”）。

（二）保障范围：参保人员在一个自然年度内（大学生为一个学年）发生的基本医疗保险支付范围内的职工医保住院和门诊特定项目、城乡居民医保住院和门诊大病的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。

（三）保障水平：起付标准以本市上一年度居民年人均可支配收入的50%左右设置（现暂定为2万元）。

对起付标准以上费用实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。

南京市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局关于印发《南京市城

南京市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知【法规类别】工资福利与劳动保险【发文字号】宁劳社医[2009]1号【发布部门】南京市劳动和社会保障局南京市财政局南京市卫生局【发布日期】2009.01.04【实施日期】2009.01.01【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件南京市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知（宁劳社医〔2009〕1号）各区县劳动保障局、财政局、卫生局，各有关单位：为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号），特制定《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

南京市劳动和社会保障局南京市财政局南京市卫生局二ОО九年一月四日附件：南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号）规定，现就城镇职工基本医疗保险门诊统筹提出如下意见：一、原则（一）在确保基本医疗保险统筹基金收支平衡的前提下，对城镇职工基本医疗保险参保人员实行门诊统筹。

（二）门诊统筹待遇水平与本市社会经济发展水平相适应。

（三）门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。

二、待遇支付标准门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。

参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。

在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。

南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知-宁政发[2000]259号

南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知（宁政发[2000]259号）各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位：现将《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。

二000年十一月十七日南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为加快建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》(苏政发[1999]83号)以及有关法律、法规和规章，结合本市实际，制定本规定。

第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循下列原则：(一)基本医疗保险水平要与本市社会经济发展水平相适应；(二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；(五)权利与义务对等。

第二章实施范围和对象第三条本市行政区域内城镇所有用人单位，包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业(外籍和港、澳、台地区驻宁人员除外)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须依照本规定参加基本医疗保险。

部、省属和外地驻宁单位及其职工均要按照属地管理原则参加本市基本医疗保险。

在宁省级机关及其职工的基本医疗保险，执行统一政策，单独管理。

在宁的铁路、电力、远洋运输等跨地区、流动性较大的企业及其职工，应以相对集中的方式参加本市基本医疗保险。

南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见-宁劳社医[2009]8号

南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见（宁劳社医〔2009〕8号）各有关单位：为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策，不断提高城镇职工基本医疗保障水平，经市政府同意，现就调整我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的有关政策提出如下意见：一、阶段性降低职工医保单位缴费率按照保民生、保稳定的要求，2010年继续实行职工医保阶段性降低缴费费率的政策，职工医保单位缴费比例由9%降为8.5%。

二、提高门诊统筹待遇在职人员起付标准由1500元下调为1200元；退休人员起付标准由1200元下调为1000元。

参保人员在社区医疗机构就医的，个人支付比例由40%调整为35%；在其他医疗机构就医的，个人支付比例由50%调整为45%。

三、提高规定范围内住院医疗费用报销比例（一）降低住院费用个人支付比例在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例，在职人员由12%、8%、6%调整为11%、6%、4%；退休（职）人员由8.4%、5.6%、4.2%调整为8%、4%、3%。

（二）提高统筹基金最高支付限额统筹基金在一个自然年度内最高支付限额由6万元提高到18万元。

18万元以上符合支付范围的医疗费用，由大病医疗救助基金支付95%。

（三）提高住院床位费支付标准统筹基金支付标准由30元/天提高到35元/天。

实际住院床位费高于基金支付标准的，按35元/天支付；低于基金支付标准的，按实支付。

四、适当补助住院医疗费用负担较重的参保人员凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补助50%；补助金额最高不超过5万元 /人·年。

南京市职工医保报销政策

南京市职工医保报销政策如下：
基本医疗保险报销范围：
基本医疗保险覆盖城乡居民的基本医疗保险报销范围包括门诊、住院和门特三个方面，其中门特是指门诊特殊病种管理和门诊大病医疗保险。

报销比例和封顶线：
南京市职工基本医疗保险报销比例为基本医疗保险基金支付比例（不含门特），门特疾病按规定比例报销。

南京市职工基本医疗保险住院病人自付比例上限为30%，门诊病人自付比例上限为30%。

城镇居民基本医疗保险住院病人自付比例上限为30%，门诊病人自付比例上限为20%。

报销范围：
南京市职工基本医疗保险报销范围包括西药、中药、医疗服务、治疗和检查等费用。

报销限制：
南京市职工基本医疗保险报销限制主要包括医保药品目录、门诊限额、门诊大病保险、门特疾病管理等。

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南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法
各区县劳动保障局、财政局、卫生局，各有关单位：
为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号），特制定《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

南京市劳动
和社会保障局
南京市财政
局
南京市卫生
局
二ОО九年一月四日
南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法
为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于
调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号）规定，现就城镇职工基本医疗保险门诊统筹提出如下意见：
一、原则
（一）在确保基本医疗保险统筹基金收支平衡的前提下，对城镇职工基本医疗保险参保人员实行门诊统筹。

（二）门诊统筹待遇水平与本市社会经济发展水平相适应。

（三）门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。

二、待遇支付标准
门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。

参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。

起付标准为：在职人员1500元；退休（职）人员1200元；建国前参加革命工作老工人：200元。

起付标准以上、最高支付限额以下的费用：在职、退休（职）人员在社区医疗机构就医的，基金支付60%，在其他医疗机构就医的，基金支
付50%；建国前参加革命工作老工人在社区医疗机构就医的，基金支付9 0%，在其他医疗机构就医的，基金支付80%。

统筹基金最高支付限额：在职人员1500元；退休（职）人员2000元；建国前参加革命工作老工人：3000元。

三、就诊及转诊
参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照
社区管理的医疗机构进行首诊。

专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。

参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊（转诊医院名单见附件），急诊、抢救不受此限制。

四、结算办法
参保人员就医时发生的符合规定的医疗费用，起付线以下部分由个人帐户或现金支付。

起付线以上、最高支付限额以下部分，属于个人自付的，由个人帐户或现金支付；属于统筹基金支付的，由市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）每月按应结付额的98%与定点医疗机构结算，其余2%根据年度考核情况结付。

五、长期驻外及异地安置人员
长期驻外及异地安置人员在本人选定的定点医疗机构发生的符合规
定的医疗费用，累计超过规定起付标准、低于最高支付限额的，本人提供门诊医疗费用票据原件和双处方底联及各项检查报告单，由市医保中心按
零星报销处理，基金支付比例统一为50%；低于起付标准或高于最高支付限额的，由本人承担。

门诊精神病医疗费用实行费用包干，不在门诊统筹报销范围内。

六、定点医疗机构管理
定点医疗机构应认真记录参保人员病历，保证参保人员的数据上传及时、准确、规范，对于数据信息上传不符合要求的，市医保中心将不予结算。

市医保中心通过对定点医疗机构实行网上实时监控、抽查档案等方式，对参保人员门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核，违规费用将在结算中予以扣除。

七、相关责任
（一）参保人员有下列行为之一，市医保中心中止其职工医保门诊统筹待遇，相关医疗费用基金不予支付：
1、将本人《社会保障卡》转借他人就医或冒名就诊的；
2、伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；
3、提供虚假医疗票据、病历等资料骗取基金的。

（二）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由市医保中心追回违反规定的医疗费用；情节严重的，取消医疗机构定点资格：
1、诊治时未认真校验《社会保障卡》，将非参保对象本人的医疗费用和非基本医疗保险项目的费用列入支付范围的；
2、不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，擅自增加收费项目的。

八、参保人员享受门诊统筹待遇的同时，保留其他门诊待遇。

九、本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。

十、江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县应参照本暂行办法执行。

十一、本暂行办法自2009年1月1日起施行。