医保门诊统筹
门诊医保统筹管理制度精选
门诊医保统筹管理制度精选一、引言随着我国医疗保障体系的不断完善，门诊医保统筹管理制度在保障人民群众健康、减轻医疗负担方面发挥着越来越重要的作用。
为了更好地发挥门诊医保的作用，提高医保基金使用效率，规范医疗服务行为，本文将对门诊医保统筹管理制度进行深入探讨，以期为我国门诊医保制度的优化提供参考。
二、门诊医保统筹管理制度的主要内容1. 参保对象和范围门诊医保统筹管理制度主要针对参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员。
参保人员在规定的医疗机构就诊时，所发生的符合医保政策范围内的医疗费用，可按规定享受医保统筹基金支付。
2. 起付线和报销比例门诊医保统筹管理制度设定了起付线和报销比例。
起付线是指参保人员在享受医保报销前需自行承担的最低费用。
起付线以下的部分，医保基金不予支付。
报销比例是指医保基金对参保人员医疗费用承担的比例。
不同级别的医疗机构、不同类型的医保制度，起付线和报销比例有所不同。
3. 最高支付限额门诊医保统筹管理制度还设定了最高支付限额，即参保人员在一定时期内（如一年）可享受医保统筹基金支付的最高金额。
最高支付限额以上部分，医保基金不予支付。
4. 报销范围和药品目录门诊医保统筹管理制度明确了报销范围和药品目录。
医保基金仅对符合医保政策范围内的医疗费用进行支付，包括门诊诊疗费、药品费、检查费等。
医保药品目录对可报销的药品进行了明确规定，参保人员需在目录范围内选择药品。
5. 转诊制度门诊医保统筹管理制度规定了转诊制度。
参保人员在基层医疗机构就诊时，如需转诊至上级医疗机构，需办理转诊手续。
转诊手续办理后，参保人员在上级医疗机构就诊时，医保报销比例和最高支付限额等政策将有所不同。
三、门诊医保统筹管理制度的优化方向1. 完善政策体系为进一步发挥门诊医保的作用，应不断完善医保政策体系，明确各级医疗机构的报销比例、起付线和最高支付限额等政策，确保政策透明、合理。
2. 加强医保基金监管加强医保基金监管，确保医保基金安全、高效使用。
城镇基本医疗保险门诊统筹医疗政策
城镇基本医疗保险门诊统筹医疗政策门诊统筹是指参加城镇职工和城镇居民医疗保险的人员，到所在的签约社区医院门诊看病买药和进行检查治疗，可以享受门诊医药费报销的一项医疗报销待遇。
崂山区社区卫生服务中心作为我市的门诊统筹试点社区，在该中心签约可享受到门诊报销。
具体的内容如下：1.门诊统筹金的个人缴费标准为：退休人员每人每月5元，在职职工每人每月4元，个人缴纳部分由市劳动保险机构每月从其个人账户中代扣代缴；老年居民、重度残疾人、非从业人员个人不缴费。
2.报销待遇：自签约次月起按规定享受门诊统筹待遇。
门诊统筹不设起付线。
在签约社区医院所发生的普通门诊医疗费，符合门诊统筹支付范围的，参保职工在一个医疗年度内累计1500元以内的部分，由门诊统筹金支付50%；老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的部分，由门诊统筹金支付40%。
使用基本药物的报销比例均提高10个百分点。
3.按照社区首诊制要求，签约参保人患病应首先在甲方就诊。
就诊时，应携带本人社保（医保）卡、居民身份证。
就诊结束后，甲方将医疗费用明细及时录入结算系统，打印结算收据，只需缴纳个人自负部分，并在医院留存的记账联上签字，普通门诊费用及时报销。
4.签约社区家庭医生应为参保人提供基础健康管理和基础医疗服务。
在协议签订后20个工作日内必须免费为签约参保人进行一次基础健康体检（包括心肺听诊、血压检测等常规基础体检），并为其建立健康档案。
5.签约参保人因病情需要转诊的，应由签约家庭医生办理转诊登记手续。
因急诊、抢救直接住院治疗的，应到在住院7日内到甲方补办转诊手续。
经社区医院转诊住院治疗的，参保职工可按规定享受社区转诊优惠待遇，即享受住院起付线减半，2万元以内的医疗费多报2%的优惠待遇。
老年居民、重度残疾人、非从业人员，未经签约社区医院办理转诊登记手续发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
6.普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。
南京职工医保门诊统筹报销政策
南京职工医保门诊统筹报销政策
南京职工医保门诊统筹报销政策指对参保职工与其家属就诊本市及周边区域内（省市县）定点医院（机构）医疗费用按照本市职工医疗保险定点医院（机构）及统筹标准报销的政策。
1、参保职工以及其家属就诊定点医院（机构），可享受与本市职工医疗保险一样的统筹报销，按照定点医院（机构）及统筹标准报销80%的医疗费用；
2、当发生医疗费用超出统筹标准的部分，也可报销，但报销费用仍按照统筹标准报销；
3、未享受统筹报销的费用，自付部分按照统筹标准执行；
4、对于患者发生的重大疾病医疗费用，定点医院（机构）按照统筹标准报销剩余费用，超出统筹标准部分按照85%报销；
5、职工在定点医院（机构）就诊拿药，可享受按照当地药品零售价报销，报销比例不低于85%；
6、职工需要购买药品的，可在定点医院（机构）购买，进行报销；
7、参保职工及其家属在定点医院（机构）就诊补充药品，按照当地药品零售价报销，报销比例不低于85%；。
湖北省医疗保障局、湖北省卫生健康委员会关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知
湖北省医疗保障局、湖北省卫生健康委员会关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知文章属性•【制定机关】湖北省卫生健康委员会,湖北省医疗保障局•【公布日期】2023.02.13•【字号】鄂医保发〔2023〕8号•【施行日期】2023.02.13•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文湖北省医疗保障局、湖北省卫生健康委员会关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知鄂医保发〔2023〕8号各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局、卫生健康委：为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）精神，稳步推进落实我省职工医保门诊共济保障机制改革，现通知如下。
一、扩充门诊统筹定点医药机构结算范围按照“应纳尽纳”的原则，将所有自愿申请并符合条件的定点医疗机构、定点零售药店纳入职工医保门诊统筹结算范围，为参保群众门诊就医购药提供更多选择、更多便利。
各地要与纳入门诊统筹结算范围的定点医药机构签订补充协议，将门诊统筹服务纳入协议管理范围，按照协议约定做好定点医药机构结算工作，及时拨付门诊统筹医保基金。
二、明确定点零售药店门诊统筹报销待遇在全面实现定点医疗机构、定点零售药店电子处方流转前，参保人员凭处方在定点零售药店购药，符合规定的费用按照在职职工60%、退休职工68%的比例落实门诊统筹待遇。
前期已明确定点零售药店购药相关待遇的，暂按原标准执行。
国家若有新的规定，再做调整。
三、加强门诊便民服务保障各级开通门诊统筹结算的定点医疗机构要开设便民门诊服务，有条件的统筹区暂免收参保人在便民门诊的挂号费、诊查费和基层医疗机构一般诊疗费的个人支付部分，减免费用由医保部门统筹解决。
专家号和有其他诊疗需求者按医疗机构正常诊疗流程就医。
职工医保门诊统筹政策
职工医保门诊统筹政策
1 职工医保门诊统筹政策简介
职工医保门诊统筹政策是指工作单位为职工缴纳社会保险费，由社会保险机构对职工的门诊医疗费用进行统一筹付的政策。
该政策的目的是为了保障职工的基本医疗保险待遇，提高职工的生活质量和健康水平。
2 职工医保门诊统筹政策的适用范围
职工医保门诊统筹政策适用于所有在职职工，包括企业、事业单位、机关等各类用人单位的职工。
符合条件的职工可以享受门诊医疗费用的统一筹付。
3 职工医保门诊统筹政策的基本待遇
职工医保门诊统筹政策的基本待遇包括门诊医疗费用的报销和门诊费用的限额支付。
报销比例一般为50%至90%，限额支付标准根据不同地区的医疗水平和经济实力而定。
4 职工医保门诊统筹政策需要注意的问题
在享受职工医保门诊统筹政策时需要注意以下几个问题：首先，需要向用人单位缴纳社会保险费，只有缴费之后才能享受门诊待遇；其次，需要遵守医保政策的规定，如不能跨地区就医等；最后，需要妥善保管医保卡，避免遗失或损坏。
5 结语
职工医保门诊统筹政策为职工提供了基本医疗保障，提高了职工
的生活质量和健康水平。
但是，在享受政策待遇时需要遵守相关规定，合理利用医疗资源，避免造成医疗浪费和资源浪费。
居民医保门诊统筹管理制度
居民医保门诊统筹管理制度1. 绪论医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，其目的是为了保障人民群众的基本医疗需求，提高全民健康水平。
医保门诊统筹管理制度是医疗保险制度中的重要内容，是指医疗保险管理机构对医护人员、医疗机构和参保居民进行门诊统筹管理的制度。
该制度的建立和完善对于提高医疗保险的效益、提高医疗服务质量、降低医疗费用、保障参保居民的基本医疗需求具有重要意义。
本文将对居民医保门诊统筹管理制度进行深入分析，以期能为医疗保险制度的建设和完善提供一定的参考和指导。
2. 居民医保门诊统筹管理制度的意义医保门诊统筹管理制度的建立和完善对于以下几个方面有着重要的意义：提高医疗保险的效益。
通过对医疗机构和医护人员的门诊统筹管理，可以避免医疗资源的浪费和滥用，使医疗保险资金得到更有效的利用，提高医疗保险的效益。
提高医疗服务质量。
通过对医护人员和医疗机构进行门诊统筹管理，可以提高医疗服务的专业化水平，规范医疗行为，提高医疗服务的质量和安全水平。
降低医疗费用。
通过对医疗机构和医护人员进行门诊统筹管理，可以控制医疗费用的过度增长，降低医疗保险的负担，降低群众的医疗支出。
保障参保居民的基本医疗需求。
通过对医疗机构和医护人员的门诊统筹管理，可以确保医疗保险资金的合理分配，保障参保居民的基本医疗需求。
3. 居民医保门诊统筹管理制度的基本内容居民医保门诊统筹管理制度的基本内容包括以下几个方面：医疗机构的准入管理。
医保管理机构应当对医疗机构的门诊服务能力、医疗设施和医疗技术水平、医疗服务质量等进行审核和评估，合格后方可纳入医疗保险的统筹管理范围。
医疗服务的规范化管理。
医保管理机构应当建立医疗服务的质量评价标准和医疗服务的规范管理制度，对医疗服务进行全面、全程的管理。
医护人员的管理。
医保管理机构应当对医护人员的门诊服务能力、医德医风、职业规范等进行审核和评估，合格后方可从事医保门诊服务。
费用的控制管理。
医保管理机构应当建立医疗费用的控制标准和医疗费用的审查制度，严格控制医疗费用的增长。
厦门医保门诊统筹支付标准
厦门医保门诊统筹支付标准
厦门医保门诊统筹支付标准是指医保基金对于参保人在门诊就医时需
要支付的医疗费用所做出的支付决策。
具体来说，统筹支付标准包括
了医保基金支付的比例、支付的上限和下限等关键信息，旨在为参保
人提供合理的医保支付服务。
根据政策规定，在厦门市医保门诊统筹支付标准中，医保基金在支付
门诊医疗费用时，按照医疗服务费用总额的一定比例进行支付。
比例
的具体数值会根据不同的诊疗项目而有所不同，大致范围在60%到90%之间。
另外，在厦门市医保门诊统筹支付标准中，医保基金对门诊医疗费用
的支付上限和下限也做出了相应的规定。
对于支付上限，医保基金对
不同种类的门诊医疗服务项目做出了不同的规定，以确保参保人的门
诊医疗费用在合理范围内得到支付。
而对于支付下限，则保障了特定
的参保人在门诊就医时基础医疗费用的支付权益。
总的来说，厦门医保门诊统筹支付标准的制定始终以参保人利益为核心，旨在为参保人提供高质量、公正、合理的医保支付服务。
而参保
人们也应当积极了解和主动使用相关的医保政策和服务，以更好地维
护自身健康权益和享受医保政策的优惠。
城乡居民基本医疗保险门诊统筹
统筹2023-11-08contents •门诊统筹概述•门诊统筹的待遇保障•门诊统筹的申请和报销流程•门诊统筹的改进和发展方向•结论目录01门诊统筹概述门诊统筹，是指将参保人员在门诊发生的医疗费用，纳入统筹基金支付范围，由基本医疗保险基金按规定予以支付的一种医疗保障制度。
门诊统筹是基本医疗保险制度的重要组成部分，旨在提高参保人员的门诊医疗保障水平，减轻他们的医疗费用负担。
门诊统筹的定义背景随着社会经济的发展和医疗技术的进步，人们对医疗服务的需求不断增加。
然而，传统的医疗保险制度主要关注住院医疗费用保障，对门诊医疗费用的保障相对不足。
因此，需要完善医疗保险制度，提高门诊医疗费用的保障水平。
意义门诊统筹制度的实施，有助于提高城乡居民的医疗服务可及性和公平性，减轻他们的医疗费用负担，促进医疗卫生资源的合理配置。
同时，也有利于深化医药卫生体制改革，推动健康中国建设。
门诊统筹的背景和意义制度框架门诊统筹实行分级管理、分级支付，按照属地管理原则，由各级医保经办机构负责管理和支付。
参保人员在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，由医保经办机构按照相关政策规定予以支付。
门诊统筹的制度框架支付范围门诊统筹的支付范围包括参保人员在基层医疗卫生机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的门诊医疗费用。
支付标准门诊统筹的支付标准根据不同的医疗项目和费用水平确定。
一般情况下，医保经办机构按照就诊医疗机构级别、就诊类型、参保人员年龄等因素给予不同的支付比例和限额。
02门诊统筹的待遇保障普通门诊费用包括门诊检查、治疗费用，以及符合规定的药品费用。
特殊门诊费用包括恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植后抗排异治疗等特殊疾病的治疗费用。
门诊统筹的报销范围门诊统筹的报销比例普通门诊报销比例根据不同级别的医疗机构，报销比例有所不同，最高可达50%以上。
特殊门诊报销比例与普通门诊报销比例相同，但需符合相关规定。
特殊人群的门诊统筹待遇老年人在门诊统筹报销比例基础上提高5%。
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城镇职工医保门诊统筹
根据《关于调整城镇职工基本医疗保险统筹金与个人账户比例的通知》（青人社发〔2012〕19号）和《关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》（青人社发〔2012〕20号）文件规定，自2012年4月1日起，我市加快推进城镇职工医保门诊统筹工作，取得了明显成效。
一、社区定点就医人数大幅度提高
通过加强政策宣传，4月份以来，广大参保职工对门诊统筹政策普遍表示欢迎，参保职工到社区医疗机构定点就医的意愿明显增强，社区就医的人次数大幅度提高，门诊统筹新政呈现出良好的发展势头。
二、职工门诊统筹待遇更加优惠
一是门诊统筹不设起付标准，参保职工的普通门诊医疗费直接纳入门诊统筹报销范围。
二是参保职工签约时不再另外从个人账户扣缴费用，参保职工在定点社区医疗机构就医实现了即时签约、即时就医、即时报销。
三是普通门诊医疗费报销比例达到60-70%，使个人账户资金实现倍增。
四是通过双向转诊，参保职工可以得到更多的实惠。
主要是：通过社区定点医疗机构转诊到上级医院住院治疗的，住院费用起付标准减半执行，起付标准以上2万元以下部分的医疗费个人负担比例减少2个百分点。
三、门诊统筹政策的实施促进了基层医疗卫生事业的发展
2009年起，我市依托社区医疗机构服务平台，开展了城镇职工门诊统筹试点工作。
之后先后经过两个政策调整，门诊统筹的最高限额提高到1600元，报销比例达到60%，使用基本药物的报销比例达到70%。
三年多来，门诊统筹试点总体情况良好，较好地促进基层医疗卫生事业的发展，主要体现在以下几个方面：
一是试点社区机构和签约人数呈稳步增长之势。
社区机构从最初的8家增加到目前300余家；签约门诊统筹人数从2009年度的3000人增加到目前的27万人。
二是参保人得到实惠。
据统计，三年累计为近100万人次报销门诊费用3000余万元,较好地保障了参保人的门诊医疗需求。
三是社区门诊次均费用大幅下降。
参保人在社区定点机构的门诊次均医疗费只有70元左右，仅为综合医院三分之一,切实减轻了参保人的门诊费用负担。
四是社区机构服务能力增强。
社区门诊统筹试点工作以及其他社区医保业务，包括门诊大病、家庭病床、老年医疗护理业务的发展，培育扶持了社区医疗机构的医疗技术和服务能力，社区医务人员素质有了很大提高，医师总人数由当初不足100人增加到目前的1800余人，其中高级职称占到22.28%，中级职称占到41%，为全面推开门诊统筹工作奠定了坚实基础。
四、统筹基金支出结构调整是制度运行的需要
今年3月份，经市人社局与财政局研究，并报市政府同意，根据《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》（176号政府令）的精神，依据国家人社部《关于
普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）等文件要求，决定从4月份开始对统筹基金与个人账户比重作一次结构性的微调。
这次调整的核心，是强化个人账户资金的统筹互济功能，使“死钱”变成“活钱”，“小钱”变成“大钱”。
本次调整，不动用个人缴纳并记入个人账户的2%，只是对统筹基金记入其个人账户的部分作适当调整，采取了“有升有降”的方法，一方面对个人账户记入比例统一下调0.3-0.5个百分点，一方面对低收入退休人员的记入标准采取“保底记入”的方式，以确保低收入退休人员个人账户实际记入额不降低。
具体是：在职35周岁以下的记入2%；35周岁至45周岁以下的记入2.2%；45周岁及以上的记入3%；退休职工为本人养老金的4.5%。
其中，对养老金标准较低的退休人员，70周岁以下的月记入额低于80元的记足80元（原为60元）；70周岁及以上的月记入额低于90元的记足90元（原为70元）。
尽管比例下调了，但随着社会平均工资的增长以及养老金水平的不断提高，实际记入额仍然是持续增长的态势。
2011年，我市企业退休职工的月平均养老金为1767元，原来的记入额为88.35元，2012年4月份，企业退休职工养老金月平均增长256元，达到2023元，按4.5%的记入比例每月为91元，仍然是增长的势头。
对于养老金水平较低的，我们按照上述“保底”办法，给予记足80元或90元，体现了对低收入多病人群的照顾。
因此，总体来讲，对个人账户记入比例略作调整，对个人资金的影响是非常小的，但通过门诊统筹得到待遇却是相对较高的。
下步，我们将按照部门职责进一步完善相关政策，加大对医保违规行为的处罚力度，切实把这一惠民的好事办好。
另一方面，门诊统筹的实施，涉及到卫生、物价、药监、医改办等有关部门，我们将积极做好协调工作，使广大参保职工享受到更加便捷、优质的医疗服务和医疗保障服务。