痉挛型双瘫患儿的报告

个人社会生活史：
• 家庭构成：父亲、母亲、患儿、奶奶、 爷爷五口之家。 • 经济状况：父亲是一个士兵，母亲是工 厂的职工，家中仅能维持其康复治疗费 用。 • 爱好：玩，看电视 • 医疗费用支付方式：自费
其他科室相关情况：
• Dr：患儿属中度痉挛型双瘫，治疗目标:坐位平 衡、站立、生活自理。 • Ｎs：已交待其奶奶在空闲时间教患儿练习坐、 站、穿脱袜子等。 • Ｐt：手法牵张改善其Байду номын сангаас收肌和腘绳肌的短缩， 改善其ＲＯＭ,提高其骨盆控制能力，提高其站 立、步行能力。 • Ｓt：提高其言语清晰度，使其很好的交流。
• • • • ＡＤＬ能自理 能站 行走 将来能上学
3、反射的评定 (reflex assessment)
• 腱反射
• • • • 膝腱反射左（+），右（+） 跟腱反射左（+），右（+） 踝阵挛左（-），右（－） 膑阵挛左（-），右（—）
• 病理反射
• Hoffmann征：左（+），右（＋） • Babinski征：左（-），右（－）
姿势反射
• • • • • • ＡＴＮＲ（—） ＳＴＮＲ（－） 阳性支持反射：左（+），右（＋） 坐位平衡反应（＋） 立位平衡反应（－） 保护性伸展反应：下方，前方以及侧方 均为（＋），后方（－）
４、肌张力 （改良的Ashworth法）
• 下肢 ：踝跖屈肌张力Ⅱ级，髋内收肌张 力Ⅱ级 • 上肢 ：肘屈曲肌张力Ⅰ级，肘伸展肌张 力Ⅰ级
10、认知行为能力的评定：
• （1）智能：能回想起许多动作样式，能够理解物体的 特性及规律，但有时记不清昨晚吃了什么，能记住早 餐吃了什么（早上提问）。不太认识裤子、衣服的结 构，熟悉周围的人及不太复杂的环境。 • （2）模仿：能模仿一些电视里的主人公的特征性动作 （如奥特曼等），经过一段时间后能再现所记住的动 作和声音。 • （3）游戏：能使用象征性的游戏（如模仿开小汽车游 戏，将积木当作汽车），玩的时候比较刻板，别人教 他怎么玩就怎么玩，创造能力不强；欢玩过家家的游 戏，自己扮演一定的角色，但在整个玩的过程中需要 家长看护，而且在玩的过程中和同伴交流不多。
患儿基础情况 （identification of the patient）
• 性别：男
• 年龄：4岁3个月
• 申请做OT时间：2005年8月30日

医学情况（medical history）：
• 诊断：脑性瘫痪 痉挛型双瘫（中度） • 现病史：患儿系第一胎第一产，经剖宫产,胎龄 8月早产。出生体重3100克，出生后窒息，入 保暖箱10天。母婴期患“糖尿病”“羊水过 多”。因患者至今不能独站、独走入我院进行 康复治疗 • 既往史：患儿9月在西安市儿童医院诊为“脑 瘫”，一直予以对症治疗。2005年3月至8月初 在北京市儿童医院予以“PT、OT、ST”、水疗、 针灸、按摩等训练，病情好转。
作业疗法的评价 （Initial assessment）
１、整体印象 (general impression)：
性格欠活泼、不太爱动，能进行 简单的短句水平的交流，但不太 爱说话，注意力集中时间短，经 常注意突然出现的人或事。
2、患者奶奶及姥姥的要求： (demand of his grandma)
２）动作分析 (locomotion)
• ａ、翻身： 能主动自如地进行仰卧位、侧卧位以及俯 卧位之间的翻身。 • ｂ、手膝爬： 可爬行２５米以上，手膝交替自如。 • ｃ、坐起： 先从仰卧位翻身至侧卧位，再用手支撑至 手膝跪位再翻到跪坐位； • ｄ、站起：不能自己扶物站起
9、手功能的评定：
• （1）手粗大抓握的评定：患儿可将五指自然伸展抓住大
痉挛型双瘫患儿的报告
(study report)
实习学生：黄富表 指导老师：陈蕊 奈良进弘
前言(preface)
１、此次报告是在陈老师、奈良老师的悉心指导以及得到患儿的姥姥、 奶奶、各医生、护士的配合和帮助下才得以完成，特在次表示感谢。 ２、选择该病人的理由： 1)该患者为ＣＰ痉挛型双瘫患儿，比较典型（typical)，需要一个ＯＴ师 去更全面的去考察患者，对ＯＴ师来说更具有挑战性（challenge）。 2)该患者虽有注意力不集中，但能配合训练，而且主动性比较高 （active）。 ３）该患者入院时间不长，在本院进行ＯＴ训练的时间不长，因此ＯＴ 的干涉会比较明显。 ４）痉挛型双瘫为小儿脑瘫中的常见病例，通过对其的评价、治疗、研 究，能更好的掌握该病种及其治疗方法以及以后考虑问题、解决问 题的方法。 ５）通过治疗该患者能使自己更好的处理与患者及其家属的关系。
５、关节活动度情况(ROM) • 踝关节背伸轻微受限 （具体度数未测量）
６、感知觉 (sensory)
• 较正常儿稍迟钝，视力不好， 需戴眼镜（散光、弱视）
７、智力（韦氏幼儿智力量表测验（心理 科检查结果））：
• 语言分：４３ • 操作分：３０ • 总分： ７３ 语言智商：９０ 作业智商：７１ 总智商： ７９ 属正常水平 属边界水平 属边界水平
８、运动能力评价
(movement assessment)
1）姿势观察 (posture observation)
• ａ、仰卧位：双下肢屈肌张力占优势，双下肢能见主 动的屈伸运动，在仰卧位时能抬起头部。当髋、膝关 节屈曲时，表现为髋外展、外旋、足内翻。 • b、俯卧位：用双手平放支撑体干时，肘关节，髋关节 能伸展；当双上肢伸展置于身体两侧时，手掌不能向 下，肘关节有屈曲。 • c、坐位：能保持盘坐位，不能长坐位，盘坐时圆背， 下颌前伸、骨盆后倾，手紧紧抓住下肢。 • d、跪位：跪立位保持时间短（约５秒）且极不稳定。
号木钉。
• （2）手精细动作的评定：a、指腹捏的评价：可用拇指指
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腹，食指指腹捏取中号木钉。 b、指尖捏的评价：患儿可将小木钉移到桌边，再用拇指指腹和食指侧腹 （或指腹）捏起。 c、转移物品能力的评定：患儿可随意自如地将一只手的方形积木 （2.5cm）传递到另一只手中去玩,大多数时候不会将积木掉到地上。 d、双手粗大协调性的评定：患儿双手可在身体前中线将两块塑料块拼插 在一起。 e、双手精细协调性的评定：患儿只能用一只手固定，另一只手去拧训练 用螺丝，而且拧得很不自如。 f、手眼协调性的评定：患儿可将小木钉插到木钉盘上，但动作很生硬。