脑卒中康复评定(完整版)

脑卒中康复评定报告单
姓名：住院号：发病日期：
诊断：评定日期：
一、脑损害程度评定评定者：
1.是否昏迷：是□否□Glagow昏迷评分：分
2.NIHSS评分：分
二、运动功能评定评定者：
1.MMT肌力评定：
左上肢：近端级；远端级；左下肢：近端级；远端级；
右上肢：近端级；远端级；右下肢：近端级；远端级；
2.Ashworth肌张力评定：
左上肢：近端级；远端级；左下肢：近端级；远端级；
右上肢：近端级；远端级；右下肢：近端级；远端级；
3.Brunnstrom分期：患侧：左□；右□
上肢：期下肢：期手：期
4.偏瘫手功能分级：级
□实用手A □实用手B □辅助手A □辅助手B □辅助手C □废用手
三、平衡功能评定简易: 评定者：
坐位平衡：级立位平衡：级行走平衡：级
四、日常生活自理能力评定评定者：
ADL评分：分
□100分正常；□>60分为良，生活基本自理；□41-60分为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助；□21-40分为重度残疾，生活依赖明显；□<20分为完全残疾，生活完全依赖。

五、生存质量评定评定者：
生存质量（QOL）SF-36量表：分
六、相关功能评定
1.认知功能评定评定者：
MMSE评分：分
2.失语症评定评定者：
西方失语症评定量表-WAB 分
3.构音障碍评定评定者：
改良Frenchay构音障碍评定表：分
4.吞咽功能评定评定者：
洼田饮水试验：分
5.心肺功能评定评定者：
（1）NYHA心功能分级：级
（2）呼吸功能徒手评定：级
6.心理评定评定者：
（1）汉密尔顿焦虑量表：分
□总分超过29分，严重焦虑；□超过21分，有明显焦虑；
□超过14分，肯定有焦虑；□超过7分，可能有焦虑；□小于6分，没有焦虑。

（2）汉密尔顿抑郁量表：分
□总分 < 7分: 正常; □总分在7-17分: 可能有抑郁症;
□总分在17-24分: 肯定有抑郁症; □总分 >24分: 严重抑郁症
7.感觉功能评定
浅感觉：□正常□麻木或无感觉□感觉过敏或感觉减退
深感觉：□正常□麻木或无感觉□感觉减退
复合感觉：□正常□麻木或无感觉□感觉减退。