椎管内麻醉操作规范

椎管內麻醉操作規范

將局麻藥注入椎管內的不同腔隙，使脊神經根或脊神經產生傳導阻滯，到達相應區域的麻醉效應稱之。

蛛網膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯骶管阻滯

一、禁忌癥絕對禁忌癥

①患者拒絕或不合作者②穿刺部位感染③未糾正的低血

容量④凝血功能異常⑤脊柱外或解剖結構異常⑥中樞神經系統疾病

相對禁忌癥：①菌血癥②神經系統疾病（多發性硬化癥）③應用小劑量肝素

二、術前訪視

⑴術前評估與全麻病人相似，并根據病情確定適宜的區域麻醉方法。

⑵查體時應特別注意患者的背部，觀察是否有畸形、外傷、感染等。

⑶追問患者是否有脊柱病病史，了解可能遇到的困難或疾病，還應記錄既往的神經病變。

⑷追問異常出血史、用藥史、過敏史。

GAGGAGAGGAFFFFAFAF

⑸向患者講解麻醉操作過程，說明麻醉的優、缺點；還應講明術中可能需要另外加用鎮靜藥和麻醉藥，若阻滯失敗或手術時間延長、手術超出預想范圍，可能改用全身麻醉。

⑹術前用藥：適量的鎮靜藥、鎮痛藥，以減輕患者的焦慮與疼痛。

三、穿刺體位：

穿刺有側臥位及坐位，臨床上主要采用側臥位。

側臥位：取左側或右側臥，雙手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后形成弧形，棘突間隙張開，便于操作。

坐位：臀部與手術臺邊緣相齊，兩足踏與凳上，雙手置膝，頭下垂，使腰背部向后弓出。

四、穿刺部位：

穿刺點應根據手術部位選定，一般支配范圍中央的相應棘突間隙：

上肢：T3-4 下腹部：T12至L2 下肢：L3-4 會陰：L4-5五、穿刺方法：

直入法：用左手拇指、食兩指固定穿刺點皮膚，將穿刺針在

GAGGAGAGGAFFFFAFAF

棘突間隙中點與病人背部垂直進針針尖稍向頭側作緩慢刺入。

旁入法：于棘突間隙中點旁開1.5cm處做好局部浸潤。穿刺針于皮膚成75°角，進針方向對準棘突間孔刺入。

六、棘突間隙的體表解剖標志：

頸部明顯突出的棘突為頸下棘突

兩側肩胛崗聯線交于T3棘突

兩側肩胛下角聯線交于T7棘突

兩側髂嵴最高點聯線交于L4棘突或L3-4棘突間隙

六、麻醉前準備

1.按照手術麻醉見準備工作常規準備吸引器、麻醉機、呼吸

回路、全套氣管插管工具以及搶救的應急藥物，打開并檢查穿刺包內的穿刺用品是否齊全。

2.患者入室后與患者親切交談，了解醫囑執行情況、睡眠質

量，消除其顧慮和緊張。

3.進行生命體征監測，包括心電圖、無創血壓和脈搏血氧飽

和度等，開始麻醉記錄。

4.建立靜脈通路后進行椎管內穿刺。

GAGGAGAGGAFFFFAFAF

七、硬膜外阻滯

（一）穿刺步驟：

1．麻醉醫生和手術室護士共同協助患者擺好穿刺體位。2．根據手術部位確定穿刺點，摸好間隙于穿刺點用指甲輕輕壓個痕跡。

3．穿戴無菌手套（注意無菌原則），抽取穿刺所需要的藥品和生理鹽水等，將穿刺用品擺放整齊。

4．選用恰當的消毒液進行大面積皮膚消毒，謹防消毒液沾染穿刺用具，以避免潛在神經毒性作用。

5．抽取5ml1%利多卡因，于穿刺點做皮內、皮下和脊間韌帶逐層浸潤。

6．破皮針破皮。

7．用左手拇指、示指固定穿刺點皮膚將硬膜外針在棘突間隙中點與病人背部垂直進針。依次進入脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶。穿刺時仔細體會針尖阻力變化。

8．確定進入硬膜外腔后，測量硬膜腔指皮膚的距離，導管進入硬膜外腔3-5cm。然后邊拔針邊固定導管，直至將針退出皮膚。

GAGGAGAGGAFFFFAFAF

9．拔針過程中不要隨意改變針尖的斜口方向，以防割斷導管。

10. 拔出針后，調整導管的長度，接上連接器和注射器回抽無血或腦脊液，注入少許生理鹽水無阻力后固定導管。（二）椎管內穿刺途徑：

皮膚→皮下→脊上韌帶→脊間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→蛛網膜下腔

（三）穿刺成功的指征：

（1）突破感和阻力檢測（阻力消失法）

（2）負壓現象

（3）其他輔助實驗

1、氣泡外溢

2、回抽試驗

3、正壓氣囊試驗

4、毛細血管波動

5、插管試驗

6、試驗用藥

（四）注如試驗量：

GAGGAGAGGAFFFFAFAF

穿刺成功后經穿刺針（單次硬膜外阻滯）或導管（連續硬膜外阻滯）注入3-4ml局麻藥（含腎上腺素1:2000000）。若意外進入血管，由于腎上腺素作用，會出現心率增快、血壓升高；此時應選擇其他間隙重新置管。若意外進入蛛網膜下腔，則很快出現脊神經阻滯征象，應停止給藥，控制阻滯平面，嚴密觀察生命體征，確保病人安全。。

（五）測試麻醉平面：

5分鐘后，一針刺法或涼的酒精棉簽測定皮膚感覺平面（單次硬膜外阻滯可在給完用藥量后再測試平面），以確定麻醉平面。

（六）注入局麻藥

根據患者的病理狀態及手術部位決定用藥總量。注藥時速度要慢，每隔3-4分注入3-5ml，也可一次性注入預定量。（七）注意事項

1、麻醉穿刺過程中嚴格遵守無菌操作。

2、每次操作或給藥前均應回抽，確保硬膜外導管（穿刺針）位于硬膜外間隙。

3、手術完畢后除術后硬膜外鎮痛外均應拔除硬膜外導管，

GAGGAGAGGAFFFFAFAF

切記暴力拔出，遇到拔出困難時，應重新擺回穿刺體位輕柔拔出。

九、蛛網膜下腔阻滯麻醉常規

適應癥

下腹部、盆腔、會陰及下肢手術。

禁忌癥

1、敗血癥或穿刺部位局部有感染

2、脊柱畸形或脊柱局部腫瘤

3、嚴重出血或休克

4、嚴重呼吸功能不全

5、嚴重高血壓合并冠心病

6、重度貧血

7、病人不能配合或拒絕者

8、出血傾向或抗凝治療中

9、有中樞神經系統疾病患者

10、腹內巨大腫瘤及腹水者

麻醉準備：

（1）麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射（或口服安

GAGGAGAGGAFFFFAFAF

定10mg），阿托品0.5mg肌肉注射。

（2）麻醉用品：準備腰椎穿成針，5ml注射器及針頭，2ml 注射器及針頭，手套一副。洞巾一塊，以及皮膚消毒用品和麻醉藥等，上述用品均應滅菌處理。（3）麻醉用藥：（重比重溶液）

GAGGAGAGGAFFFFAFAF

(四)蛛网膜下腔穿刺术

（1）患者體位：一般側臥位或坐位（鞍區麻醉）。頭后部墊枕，后背部需與床面垂直、與床沿靠齊，以便操作。盡量把腰部向后彎曲，以利于穿刺。

（2）穿刺部位與消毒范圍：選擇L2-3或L3-4間隙進行穿刺，穿刺前需嚴格消毒皮膚，消毒范圍自肩胛下角至第2骶椎，兩側至腋后線，消毒后鋪洞巾。

（3）穿刺技術：

①直入法：在欲穿刺的兩棘突之間以0.5%-1%普魯卡因或利多卡因溶液注入皮丘及皮下浸潤麻醉，腰椎穿刺刺入方向應保持水品，針尖稍向頭側，緩緩刺入并從阻力變化體會層次，當突破黃韌帶時阻力突然消失，即所謂“落空感”。繼續進針可將硬脊膜及蛛網膜一并穿破，并進入蛛網膜下腔。

②側入法：在棘突間隙中點外1.5cm處注入局麻皮丘，層次針經皮丘向中線傾斜，約與匍匐成75°角，對準脊間

孔方向刺入，突破黃韌帶及硬脊膜而到達蛛網膜下腔。見

GAGGAGAGGAFFFFAFAF

腦脊液流出將腰麻液在10-30內注入，把穿刺針同注射器

一起拔出。

（4）麻醉平面的調節：麻醉平面的調節是將麻醉藥注入

蛛網膜下腔后，在極短時間內，使麻醉平面局限在

手術所需要的范圍內，從而避免患者過多的生理紊

亂。麻醉平面的調節必須綜合考慮麻醉用藥劑量、

比重、穿刺部位、穿刺時體位、注藥時針尖斜口的

方向、注藥時間以及注藥后體位的變化和保持體位

的時間等因素間相互制約關系。麻醉結束時應記錄

上因素，以便不斷總結提高。

十、腰-硬聯合阻滯

1、穿刺準備和穿刺步驟同硬膜外阻滯。

2、穿刺點應在L2以下，常選用L2-

3、L3-4或L4-5間隙。

3、當硬膜外穿刺針進入硬膜外腔后，取脊麻針經硬膜外穿刺針內向前推進，至出現穿破硬膜的落空感。拔出脊麻針芯，見腦脊液順暢流出，即可證實。

4、將脊麻藥注入蛛網膜下腔，然后拔出脊麻針，按標準

方法經硬膜外穿刺針置入導管。

GAGGAGAGGAFFFFAFAF

5、給藥后，10-15min內每60-90s測量一次血壓，注意觀察脈搏和呼吸。確定麻醉平面。

6、隨手術時間延長可經硬膜外導管繼續給藥。給藥注意事項同硬膜外阻滯。

十一、骶管阻滯

1、骶管阻滯是經骶裂孔穿刺，將局麻藥于骶管腔以阻滯

骶脊神經。

2、穿刺體位：側臥位：腰背部盡量向后弓曲，雙膝曲向

腹部

俯臥位：髖部需墊厚枕以抬高骨盆，暴露骶部

3、骶裂孔和骶角時骶管穿刺點的重要解剖標志，其定位

方法：，摸清尾骨尖，延中線向頭方向摸至4cm處（成人），可觸及一個有彈性的凹陷，即為骶裂孔，在孔旁的兩側可觸及到蠶豆的骨性隆起，為骶角。量骶角聯線的中點，即為穿刺點。

4、準備工作同硬膜外阻滯。

5、穿刺方法：于骶裂孔中心做皮內小丘，將穿刺針垂直

GAGGAGAGGAFFFFAFAF

刺進皮膚，當刺到骶尾韌帶時有哦彈韌感覺，稍做進針有阻力消失感覺。此時將針干向尾側方向倒傾，與皮膚呈30-45°角順勢推進2cm，即可到達骶管腔。接上注射器回抽五腦脊液，注射生理鹽水和空氣無阻力，注射試驗計量，觀察血壓、心率、氧飽和度。待測量麻醉平面后分次或一次注入有效計量。34922 886A 衪34476 86AC 蚬30542 774E 睎f33221 81C5 臅35815 8BE7 诧-24737 60A1 悡31966 7CDE 糞20272 4F30 估TzH

6、

GAGGAGAGGAFFFFAFAF