理赔申请书

理赔申请书
保险单号投保人姓名性别年龄国籍
申请事项：□住院医疗□定额给付□意外医疗□残疾□重大疾病□长期护理□身故□其他此次申请为：□首次
□再次
被保险人信息姓名性别年龄国籍行业职业（工种）
有效证件类型：与投保人关系有效期：年月日至年月日有效证件号码联系电话
现单位地址□常住地址□邮编
受
益人信息（被保险人本人免填）姓名
性
别
年
龄
国
籍
与被
保险
人关
系
证件
类型
证件号码
有
效
期
行业
职业
（工
种）
联系
电话
联系地址
保险金领取方式：□现金□现金支票□转账【账户须为受益人本人或其监护人】如此栏多个受益人需要另附纸张开户行（写明支行）户名银行帐号：
因疾病导致的保险事故适用
疾病诊断就诊日期就诊医院/科室
治疗经过及诊断结果（若是重大疾病或身故请写明确诊或死亡时间及地点）
因意外导致的保险事故适用
意外事故发生的时间及地点时间：地点：
处理意外事故的单位单位：联系电话：承办人：联系电话：
意外事故经过及治疗过程（若因意外身故请写明死亡时间、地点）
是否投保其他公司□是□否
公司名称
申请日期 / / / /
授 权 委 托 书
本人现授权 先生/女士携带本人身份证，依贵公司业务作业规定代为办理如下事项：（以下方格请按授权范围勾选，填写后如有空余请划掉）
□办理理赔申请 □受领给付款项 □签订理赔协议 受托人有效证件类型：□身份证 □护照 □军人证 □其它 证件号码： 有效期： 年 月 日 至 年 月 日 联系电话： 联系地址：
本人声明因本人授权所发生的任何纠纷皆与贵公司无关，并同意补偿贵公司因此可能遭受的损失。

授权人（受益人）亲笔签名： 身份证号： 年 月 日
声 明
（1） 本人郑重声明：本申请书内容完全属实，否则，贵公司有权拒绝赔付。

（2） 本人授权任何医疗机构、保险公司、公安、检察院或其它机构、以及一切熟悉本人或被保险人身体健康状况之人士，均可以将
本人或被保险人健康资料（包括既往就诊记录），向和谐健康保险股份有限公司如实提供，本授权之影印件亦属有效。

（3） 因本人或受托人过错导致转账不成功、未及时或未全额收取理赔款项的，贵公司不承担责任。

投保单位签章 ： 受益人签名：
（有多位受益人时均应填写）
监护人签名：
日期： 日期：
申请各种理赔金应备的文件：
申请项目 应备文件 1.理赔申请书 2.保险单或保险凭证
3.用以确定受益人身份的相关证明、受益人银行存折（卡）复印件
4.住院病历（慢性病及外伤，需同时提供首诊病历）
5.住院费收据、明细及清单
6.门/急诊病历/手册、收据及处方信息
7.病理及其它各项检查结果
8.伤残鉴定书
9.意外事故证明（若是交通事故，需提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书；若是工伤事故，须提供相关单位的工伤证明等。

） 10.死亡证明书/丧葬或火化证明/户籍注销证明 11.宣告死亡判决书 温馨提示：
1.如非特别注明，上述理赔文件均为原始件；
2.如有必要，可能需要您提供其他理赔申请文件；
3.更多信息，请致电4008-816-816咨询。

住院医疗 1.2.3.4.5
意外医疗 1.2.3.4.5.6.9 重大疾病 1.2.3.4.5.6.7 意外身故 1.2.3.9.10
疾病身故 1.2.3.10 意外残疾 1.2.3.8.9 宣告死亡 1.2.3.11 门诊费用
1.2.3.6
长期护理
1.2.3.4.6.8
受理人员姓名： 受理日期：。