COPD临床病例讨论

1.17 病情危重，躁动，间断胡言乱语，双下肺可 呼吸衰竭，纠酸，利尿，泰能抗感染 闻及湿罗音
1.25 昏睡，24h出入量＋900ml，双下肺可闻及 干湿罗音，双下肢中度可凹性水肿
胸片右下肺感染，右侧胸腔积液，心影增大，行利尿， 纠酸，呼吸兴奋剂，稳可信＋舒普深
1.27
嗜睡，喘憋明显，双肺可闻及干湿罗音，腹 部及双下肢可凹性水肿
• 心内科阶段 ICU后
（2009.3.10~至今）
病例回顾
典型临床表现
症状、体征
检查及处理
1.13 头晕、咳嗽咳痰、恶心呕吐，肺部听诊正常 Na121，K2.9,行补钠补钾，停用利尿剂，限液预防心衰
1.16 心悸，出汗，右上肢不自主抖动，痰液不易 胸片右上肺点状高密度影，肺动脉段膨隆，行吸氧，呼 咳出，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿罗音 吸兴奋剂，喘定，祛痰对症支持治疗
诊断：
- 高血压病3级（极高危层）。心功能III级
-
双侧多发腔隙性脑梗死
-
慢性阻塞性肺病急性加重期
-
双眼青光眼激光术后
-
右球结膜下出血
-
双泪道阻塞
-
双眼白内障
ICU前
• 急诊（2009.1.6~13） • 心内科（2009.1.13~1.27）
ICU
• 呼吸机辅助通气阶段 -- 心肺功能（2009.1.27~2.2） • 脱机阶段 – 基础CO2水平（2009.2.2~2.17） • 脱机后阶段 -- 人工气道（2009.2.17~3.10）
泰能，一君
脱机后
9.8~5.63 (18.25 2009.2.18) 82.6~79.9 <38
鲍曼不动 一君
肝肾功能
肾功能
Cr无明显改变，BUN有所升高主要考虑限液 相关
尿量基本>50ml/h（未用速尿） 速尿的应用旨在带入必要的营养
肝功能
除ALB外，肝功能指标基本正常
新的问题……
脱机后拔管困难 – 拔管后PCO2急剧升高
-
3~24h
脱机后
7.4 80~90
<30 90
经鼻气管 “T”
感染情况
WBC GR
T
痰培养 抗生素
脱机前 1.27~2.2 5.74~7.16 87.3~82.3
39 37+/-
2.1 白念&鲍曼不动
泰能，一君
试脱机阶段 2.2~2.17
7.5~11.0 89.7~82.6 >38(~2.7) <38(2.7~)
BPmax 108/63 110/60 150/90 178/86 150/88 162/98 155/91 145/80 127/83 170/90 150/90 140/60
HRmax 82 100 140 120 124 120 112 114 110 102 106 134
HRmin
84 112 101 90 104 91 88 90 78 98 109
AST
30 43 41-42
ALB
38.3
33.1
病例回顾
ICU前感染相关指标
项目 WBC
GR
T
院外 8.45
急诊
6.4
36
7.6
37.2
心内 7.68
73
35.7
10.3
88.7
37.1
痰培养
抗生素
左氧 舒普深 泰能 舒普深
病例回顾
ICU前影像学资料
友谊医院
胸部CT：两侧肺气肿 胸片：双侧支气管炎，肺气肿
+平衡 / /
-平衡 / /
96/67
82~134
8d
1400~450
4d 380~1
病例回顾
病情加重10天内循环及容量变化（入ICU前）
BPmin 103/71 98/55 112/52 141/92 96/67 146/92 147/82 129/70 118/68 102/75 135/79 138/70
我院：
胸片右上肺点状高密度影，肺动脉段 膨隆
QUESTIONS
COPD诊断是否成立？ 主要治疗策略？ 进一步检查计划？
病史不明确！ 病前实验室资料不全！
ICU诊疗方案
治疗方案
○ 明确心功能衰竭为主要矛盾，确立改善心功能 为主的治疗策略
限液、强心、利尿 机械通气 --- 试脱机 其他（抗感染、营养……）
IN 2950 3330 2102 1682 1951 1910 2546 2444 2401 1588 2499 1634
OUT 2000 2300 700 2065 400 2200 1650 1290 1300 1850 2500 1180
平衡 950 1030 1402 -383 1551 -290 896 1154 101 -262 -1 454
○ 最低值 102mmol/L ○ 最高值 136mmol/ L
项目
院外 急诊 (7d) 心内
Na+
K+
110
3.57
102
2.9
121
3.57
121
Leabharlann Baidu
2.9
136
4.86
病例回顾
ICU前肝肾功能指标
项目 院外 急诊 心内
CR
29 43
49-70
BUN
4.94 4.4
2.5-10.5
ALT
22 22 23-25
病例回顾
ICU前血气分析
项目 PH PO2 PCO2 CO2cp BE
AG
院外
33~38
5.0
急诊
40
心内
7.09
38.4
72.7
7.37
111
134
33.6
1.7
40
15.8
病例回顾
ICU前血钠变化趋势
○ 变化剧烈（>10mmol/L 24h）
出现 1 次 变化24h内最大值△ 8
mmol/l
病例讨论
基本信息
xxx 76岁 女性
主诉
○ 间断头晕40年，加重伴恶心、呕吐、咳嗽1周
既往史
○ 双侧多发腔隙性脑梗塞1年(CT) ○ 双侧青光眼术后1年
病史回顾
病史回顾
友谊医院 ○
（出院小结 2008-1-1 ~ 2008-1-26）
活动后喘息，伴咳嗽、痰多，无发热（2008-1-3，门诊）
○ 心功能改善逐渐开展脱机试验 ○ 进一步完善相关检查与监测
胸片、胸部灌流CT Picco、CVP……
血气变化
项目 时间
血 PH
PCO2
BE
气 PO2
液体平衡
脱机时间
脱机前
1.27~2.2
7.44 80~90
28 105
-
SIMV~PSV
试脱机阶段
2.2~2.17
7.4 90 <30(7.2) 90
转入我科，胸片示右肺感染，双侧胸腔积液，行经口气 管插管，呼吸机SIMV，测CVP8mmHg，西地兰强心， 输白蛋白，泰能抗感染，24h-500ml
病例回顾
ICU前循环指标
项目
院外
急诊
1.6~1.13
心内
1.16~1.27
BPmax
155/86 178/86
BPmin
HR
129/71 60~87