《医疗广告审查申请表》(含医疗广告成品样件表)
医疗广告审查申请表
页面样件。初审合格后再提交广告成品样件(3份)。
2017年06月08日
申请受理号
医疗机构情况
第一名称
手足外科医院
地址
机构类别
二级专科医院
执业许可证
登记号
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体类别
□影视□广播☑报纸☑期刊☑户外☑印刷品☑网络
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
医疗广告成品样件表
注：1、申请审查时提交本文书一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
床位数
5 0张
接诊时间
08:00---17：00
联系电话
邮编
发布媒体类别
□影视□广播☑报纸☑期刊☑户外☑印刷品☑网络
广告时长
（影视、1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。
2、医疗广告成品样件表。
3、经办人及法定代表人身份证复印件。
经办人
徐进
身份证号
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
医疗广告审查申请表
医疗机构
第一名称
手足外科医院
发证卫生
行政部门
市卫生和计划
生育委员会
《医疗机构执业许可证》登记号
法定代表人
（主要负责人）
身份证号
校验有效期
壹年（自2017年01月17日起，至2018年01月16日止）
医疗机构地址
医疗机构类别
二级专科医院
所有制形式
私人
诊疗科目
内科.外科（骨科专业）、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表申请受理号
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
医疗广告审查申请表
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告成品样件（附后，共页）
2、《医疗机构执业许可证》复印件
经办人
联系电话
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
医 疗 广 告 成 品 样 件
提交日期：年月日申请受理号_________
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
附件1：
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日受理号
医疗机构
第一名称
法定代表人
（主要负责人）
《医疗机构执业许可证》登记号
发证卫生
行政部门
校验有效期
自年月日起，至年月日止
地址邮编Biblioteka 电话床位数传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式
机构类别
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------
执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-----------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表
附件1：申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：2-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式七份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：2-2）。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
医疗广告审查申请表 申请受理号
法定代表人签名： 年 月 日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期： 年 月 日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
广东省医疗广告审查申请表和广东省医疗广告成品样件表广东省医疗广告申请表
《医疗机构执业 许可证》登记号
校验有效期 医疗机构地址 所有制形式
申请受理号
广东省医疗广告审查申请表
深圳****医院
申请日期：2015 年 09 月 08 日
发 证 卫 生 福田区卫生和计划生
行政部门
育局
法 定 代 表 人 法人代表人： （主要负责人） 主要负责人：
身份证号
壹年/叁年（自 2015 年 09 月 08 日起，至 2016 年 09 月 08 日止）
9：00-21：00 0秒
经办人
联系电话（手 机）
法定代表人签名：
医疗机构（盖章）
2015 年 9 月 8 日
申请受理号
广东省医疗广告成品样件表 第一名称
疗 地址
机
构 机构类别
营利性医疗机构
执业许可证登记号
情 法定代表人（主要负 法人代表人： 主要负
况 责人）
责人：
√
联系电话
拟发布媒体类别
□影视 □广播 □报纸 □√期刊 √□户外 □√印刷品 □√网络 □其它 车身广告
广告成品样件粘贴处：
见付件 1、附件 2
（医疗机构盖章）
（审查机关盖章）
注： 1、电视、广播广告应提交镜头脚本和广播文稿。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时需提交本文书一式 2 份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
其它
医疗机构类别
拟发布的广告 诊疗科目
床位数
0
接诊时间
联系电话
邮编
发布媒体类别
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表申请受理号
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
医疗广告申请表
（注意：此须知为告知事项，不在申请表格之列，无须下载）申请医疗广告须知根据陕西省卫生厅和西安市卫生局印发的《医疗广告办理程序》的要求，医疗机构申请办理医疗广告应提交以下材料：一、《医疗广告审查证明》一式十份，正面为医疗广告审查证明，背面为注意事项。
二、《医疗广告审查申请表》一式十份，须盖医疗机构公章，填写经办人及联系电话。
三、《医疗机构执业许可证》副本原件一份，复印件十份，复印件须加盖医疗机构公章和核发证机关公章。
四、医疗广告成品样件表，每个媒体类别样件一式十份粘贴的内容为：1、平面广告包括: 报纸、户外、期刊、印刷品等设计好的成品样件一式十份。
2、广播文稿一式十份，另附制作好的音频文件（在计算机内可播放的文件）两份。
3、电视脚本一式十份，另附制作好的VCD光盘两个。
广告成品样件内应加医疗广告证明文号字样，广告成品样件粘贴处加盖医疗机构骑缝章。
五、办理时间：每周五，联系电话：86787680。
医疗广告审查证明注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（注意事项见背面）（审查机关盖章）年月日（医疗广告审查证明背面）注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至审查机关备案。
6、本广告审查证明公式网址：审查机关联系方式：申请受理号医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）影视广播报纸期刊户外印刷品网络其他医疗机构法定代表人签名加盖医疗机构公章年月日申请受理号医疗广告成品样件提交日期: 年月日影视广播报纸期刊户外印刷品网络其他注：1. 广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
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医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：2-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿（光盘一式三份），初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。