慢阻肺的诊断和鉴别诊断
慢阻肺诊断标准
慢阻肺诊断标准COPD的发病机制是复杂的，主要包括炎症、氧化应激和肺组织重构等过程。
吸入有害气体或颗粒物，例如烟草烟雾，会引起肺部炎症反应，导致气道壁增厚和弹性减弱，进而导致气流受限。
同时，氧化应激也是COPD发病的重要机制之一。
氧化应激会导致气道炎症和肺泡壁破坏，加速肺功能的下降。
此外，COPD患者的肺组织重构也是导致气流受限的重要原因之一。
肺组织重构包括肺气肿、小气道狭窄和肺动脉高压等，这些都会导致气流受限和呼吸困难等症状。
四、诊断和分级COPD的诊断应基于患者的症状、肺功能检查和影像学检查等。
症状包括慢性咳嗽、咳痰和气短等。
肺功能检查是诊断COPD的关键，包括肺功能试验和肺通气功能检查。
肺功能试验中，FEV1___<70%可作为COPD的诊断标准。
根据肺功能检查结果和症状严重程度，COPD可分为四个分级，即轻度、中度、重度和极重度。
影像学检查包括胸部X线和CT检查，可帮助评估肺部结构和病变程度。
五、治疗原则COPD的治疗原则是综合治疗，包括药物治疗、氧疗、康复治疗和手术治疗等。
药物治疗包括支气管扩张剂、抗炎药物和黏液溶解剂等。
氧疗适用于严重和极重度COPD患者，可缓解呼吸困难和改善生活质量。
康复治疗包括运动训练、营养支持和心理干预等，可帮助患者改善肺功能和生活质量。
手术治疗包括肺移植和肺减容手术等，适用于极少数COPD患者。
六、预后和预防COPD的预后与病情严重程度、治疗效果和患者的生活方式等因素有关。
COPD的预防包括避免吸烟、减少职业性粉尘和化学物质的暴露、改善室内空气质量和加强营养等。
对于高危人群，如长期吸烟者和职业性粉尘暴露者，应定期进行肺功能检查和CT检查，以便早期发现和治疗COPD。
FVC比值下降，气流受限。
肺实质气肿和肺泡破坏导致过度充气和呼吸困难。
气体交换异常表现为低氧血症和高碳酸血症。
肺动脉高压和肺心病是COPD晚期并发症，严重影响患者生命质量和预后。
全身不良反应包括肌肉无力、体重下降、贫血、骨质疏松、心理障碍等。
慢阻肺的诊断标准及鉴别诊断
慢阻肺的诊断标准及鉴别诊断
慢阻肺即慢性阻塞性肺疾病，根据患者高危因素史、临床症状和体征，可以初步怀疑慢阻肺。
临床检查，例如肺功能检查、胸部X线检查，可以确定持续气流受限，排除其他已知病因，可明确诊断为慢阻肺。
一、高危因素史
患者长期暴露于有害颗粒或气体的环境中，存在吸烟史等。
二、临床症状
1、咳嗽：慢阻肺患者常晨间咳嗽明显，夜间阵咳或排痰；
2、咳痰：一般为白色黏液或浆液泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多，可有脓性痰；
3、呼吸困难：慢阻肺患者可能出现气短或呼吸困难，早期在较为剧烈活动时出现，后可逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是慢阻肺的标志性症状；
4、喘息和胸闷：部分患者可在急性加重时出现喘息；
5、其他：部分患者可有体重下降、食欲减退等。
三、体征
1、视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。
部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；
2、触诊：双侧语颤减弱；
3、叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；
4、听诊：两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分患者可闻及湿啰音和(或)干啰音。
四、临床检查
1、肺功能检查：是判断持续气流受限的主要客观指标，患者吸入支气管扩张剂后，FEV/FVC<70%可确定为持续气流受限；
2、胸部X线：可检查慢阻肺X线胸片无异常变化，X线胸片改变对慢阻肺诊断的特异性不高，但对于与其他肺疾病进行鉴别具有重要价值。
慢性阻塞性肺疾病鉴别诊断
COPD首次病程录1.支气管哮喘多为儿童或青少年时期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状治疗后或自行缓解。
患者病史特征不符合，可行肺功能加舒张试验鉴别。
2.肺结核典型的肺结核表现为午后低热、消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状等，影像学显示有多叶段多形态病变，故本患者病史及临床特征不符合，可行结核抗体检查、痰找抗酸杆菌及检查以鉴别。
COPD主治医师查房1.支气管哮喘患者非儿童或青少年时期起病，气急非发作性，发作时两肺无哮鸣音，无哮喘家族史，故目前无依据。
可行肺功能加舒张试验鉴别。
2.支气管扩张多有反复咳嗽咳黄痰，间断咯血，肺CT呈柱状或囊状支气管扩张，患者病史不符，行肺CT检查进一步鉴别。
3.肺结核典型的肺结核表现为午后低热、消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状等，影像学显示有多叶段多形态病变，故本患者病史及临床特征不符合，可行结核抗体检查、痰找抗酸杆菌及检查以鉴别。
COPD主任医师查房1.支气管哮喘患者有气急，需与此病鉴别，但患者多秋冬发作，有反复咳嗽咳痰为主，每于活动后均出现气急，肺CT示慢性支气管炎，故依据不足。
2.肺癌患者咳嗽咳痰，多项肿瘤标志物升高，需与此病鉴别，但患者无痰中带血，无胸痛，肺部未闻及哮鸣音，肺CT未见软组织影，故依据不足。
3.肺结核患者咳嗽咳痰，结核抗体阳性，需与此病鉴别，但患者无午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，故依据不足，待痰找抗酸杆菌以鉴别。
4.支气管扩张患者有咳嗽咳痰，需与此病鉴别，但患者中年起病，平素未咳大量脓臭痰，无咯血，双肺未闻及固定湿罗音，肺CT未见支气管扩张，故依据不足。
COPD诊疗计划1.氧疗：持续低流量吸氧2.解痉、化痰：喘定解痉，氨溴索、吉诺通化痰，阿斯美、顺尔宁止咳3.抗感染：患者老年男性，胸片示肺气肿，故予头孢呋辛、左氧氟沙星抗感染治疗。
4.雾化：富露施、普米克5.健康教育：避免被动吸烟6.进一步检查：查血尿粪常规，肝肾功能，血电解质，血脂、血糖、心肌酶，血气分析，血沉，C反应蛋白，凝血功能+D-二聚体，内毒素试验，脑钠肽，痰培养，肿瘤标志物，心电图。
慢阻肺的诊断与评估
基于症状
优点
从“患者报告的结果 (PROs)”的角度出发， 基于患者症状的变化。 ·通过回顾分析患者症状 日记卡，发现尚未报告
的COPD急性加重
缺点
·症状改变难以量化 ·依从性差 ·回顾性信息
45
慢阻肺急性加重的判断 现状
医生和患者门诊中沟通 时间少
• 平均每位患者门诊时间5 －8分钟，难以采集完善的 患者症状变化病史
39
ＭＭＲＣ评分
GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难
Chest420002;121:1434-40
mMRC和CAT的比较（优缺点）
评估内容
评分范围
与SGRQ 相关性
使用方法
m MRC
仅为呼吸困难 0-4分 不太好
使用简便
CAT
包括咳嗽、咳痰、睡眠 质量及呼吸困难在内 的8项内容
mMRC 0-1 CAT < 10
症状
mMRC ≥2 CAT ≥ 10
（mMRC或CAT）
或
以
上
（
急
风 险
性 加 重
史
1
）
0
38
COPD的评估---症状评估
症状评估
呼吸困难评分（mMRC评分） COPD评估测试（CAT评分） ➢ GOLD推荐CAT评估，没必要同时使用两种评估， 但CAT不是诊断工具，其必须与其他临床评价方法联合 进行。
结构变化：
气道壁增厚,支气管周围纤维化 气道腔炎性渗出,气道狭窄
腔内炎性渗出 肺泡附着破坏
气管壁增厚伴炎性细胞
支气管周围纤维化
淋巴滤泡
12
Source: Peter J. Barnes, MD
慢阻肺诊断及鉴别诊断讲解
其他原因所致肺气肿 （代偿性、老年性、先天性）
• 相似点：
• 均为呼吸气腔的扩大 • 均有慢性喘息（劳力性呼吸困难） • 均有肺气肿的体征
• 鉴别点：COPD有不完全可逆的气流受限 （FEV1/FVC<70％）；而其他原因所致肺气肿 没有气流受限（FEV1/FVC≥70％）
• 相似点：慢性咳嗽、咳痰 • 鉴别点： COPD
慢阻肺诊断及鉴别诊断PPT
南阳医学高等专科学校内科教研室
讲师：李庆洁
教学目标
掌握
掌握慢阻肺诊断标准
熟悉
熟悉慢阻肺的鉴别诊断
诊断
慢性肺脏疾病史，临床表现、肺气肿体征 X线检查 肺功能检查——金标准
COPD的诊断要点
•
中老年发病
• 长期吸烟史、职业性粉尘、烟雾等有害气体接触史 • 病程缓慢进展 • 咳嗽、咳痰、喘息、进行性加重的呼吸困难 • 不完全可逆的气流受限(诊断必备条件) • 桶状胸、呼吸音减弱等体征 • 肺功能测定指标是诊断COPD的“金标准”
COPD病程分期
•： • 稳定期：则指患者咳嗽、咳痰、气短等症 状稳定或症状较轻。 • 急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳 嗽、咳痰、气短和（或）喘息加 重，痰量增多，呈脓性或黏液脓 性，可伴发热等症状。
慢阻肺需与下列疾病相鉴别：
支气管哮喘 1 哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰 史。 2 以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后 可无症状。 3常有个人或家族过敏性疾病史。
• 胸部X线有助于确定肺过度充气的程度及鉴别诊断
COPD诊断方法
肺功能检测:不完全可逆的气流受限
• 有症状者：吸入支气管舒张剂后， FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值 • 无症状者：FEV1/FVC<70%，而 FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦 可诊断
慢阻肺的诊断金标准
慢阻肺的诊断金标准慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量和预期寿命。
早期诊断和干预对于改善患者的预后至关重要。
因此，慢阻肺的诊断标准变得尤为重要。
本文将介绍慢阻肺的诊断金标准，帮助临床医生更好地诊断和治疗这一疾病。
首先，慢阻肺的诊断依据主要包括患者的临床症状、肺功能检查和影像学检查。
患者通常会出现进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰等症状。
肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准，包括肺活量、用力呼气一秒容积（FEV1）和FEV1/FVC比值。
根据全球慢阻肺倡议组织（GOLD）的最新指南，FEV1/FVC比值＜0.7是诊断慢阻肺的关键指标。
此外，影像学检查如胸部X线、CT扫描等也有助于诊断和评估慢阻肺的严重程度。
其次，慢阻肺的诊断还需要排除其他肺部疾病。
慢阻肺的临床表现与其他肺部疾病如哮喘、肺间质纤维化等有时相似，因此需要进行相关鉴别诊断。
哮喘通常表现为可逆的气道阻塞，而慢阻肺则为进行性不可逆的气道阻塞。
此外，肺间质纤维化的影像学表现与慢阻肺也有所不同，需要通过CT等影像学检查进行鉴别。
最后，慢阻肺的诊断还需要考虑患者的危险因素和并发症。
吸烟是慢阻肺的主要危险因素，因此患者的吸烟史和吸烟量需要进行详细询问。
此外，慢阻肺患者常常伴随着多种并发症，如肺心病、骨质疏松等，需要进行全面评估。
总之，慢阻肺的诊断金标准主要包括患者的临床症状、肺功能检查和影像学检查。
在诊断过程中需要排除其他肺部疾病，并考虑患者的危险因素和并发症。
通过综合分析这些因素，可以更准确地诊断慢阻肺，并制定个体化的治疗方案。
希望本文能够帮助临床医生更好地理解和应用慢阻肺的诊断金标准，提高慢阻肺患者的诊疗水平和生活质量。
2021慢阻肺诊断和评估
慢阻肺诊断流程
中国慢阻肺筛查问卷
慢阻肺其他相关检查
胸片或CT SpO2和血气分析
心电图 超声心动图
血常规
COPD鉴别诊断
• 哮喘 • 充血性心力衰竭 • 支气管扩张症 • 肺结核 • 闭塞性细支气管炎 • 弥漫性泛细支气管炎
慢阻肺综合评估
评估目的
确
定
疾
气流受限严重程度
病
的
患者健康状况
严
重
CAT评分
综合评估示意图
急性加重期的评估
慢阻肺急性加重期的定义
• COPD急性加重期的定义（新版指南修订）：患 者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外的治疗。
COPD急性加重期的分级
呼吸衰竭 呼吸频率 辅助呼吸肌群 意识状态 PaCO2 低氧血症
Ⅰ级 无 20-30次/min 不应用 无改变 无升高
• 二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘 • 刺激性物质、有机粉尘及过敏原导致气道高反应性，
通过这一途径参与慢阻肺发病。
• 病毒和细菌感染是慢阻肺急性加重的常见原因。 • 儿童时期反复的下呼吸道感染与成年后肺功能降低
有关。
肺功能在慢阻肺中的作用
诊断
评估
金标准
FEV1/FVC<70%
严重程度
FEV1占预计值 %
可以通过文丘里 面罩吸氧改善
Ⅱ级 有 >30次/min 应用 无改变 有升高
可以通过文丘 里吸氧改善
Ⅲ级 有 >30次/min 应用 急剧改变 >60mmHg或PH≤7.25 不能通过文丘里面罩吸 氧或>40%吸氧浓度改善
COPD急性加重的治疗场所及处置原则
COPD急性加重期治疗关键点
• 推荐吸入SABA ，联合或不联合SAMA作为治疗急性加重的初始支气管扩张剂。 建议患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。
内科学：慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)精选全文
年龄在40岁以上...
实验室检查
肺功能 胸部X线检查 胸部CT检查 血气检查
COPD： HRCT影像学改变
*
Can Respir J 2013;20(2):91-96
COPD的异质性
*
COPD的异质性
*
肺功能检查
*
肺功能检查
TLC、FRC、RV增高，RV/TLC增高，VC减低 DLCO 与 DLCO/VA 可逆试验
*
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2017 Hogg JC, et al. Lancet 2004;364(9435):709-721
气流受限 （通过肺功能检测评估）
慢阻肺气流受限发病机制1：
基因与环境暴露及危险因素相互作用对肺功能的影响
Lange et al NEJM 2015;373:111-22
正常肺功能
“小肺”
50% COPD患者为肺功能快速下降
50% COPD患者为异常肺发育
*
3. COPD的病理、病理生理和发病机制
*
INFLAMMATION IN COPD
Small Airways Disease Airway inflammation Airway fibrosis, luminal plugs Increased airway resistance
我的日常活动需要花更长的时间才能完成，如走出户外、上楼梯等，以至于不得不提前计划才能完成
体 征
早期可无异常体征 典型COPD患者有肺气肿的体征 晚期呼吸困难加重，缩唇呼吸，前倾坐位 急性加重期 肺部可闻及哮鸣音 呼吸衰竭和肺心病表现
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 胸廓形态异常：
胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；
• 呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动； • 缩唇呼吸；前倾坐位； • 低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。
3．体征
② 叩诊：
• 肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低， 肺叩诊呈过度清音。
✓ 发病年龄较轻(常在儿童期) ✓ 每日症状变化较大 ✓ 症状好发于夜间和清晨 ✓ 常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹 ✓ 哮喘家族史气流受限大部分可逆
鉴别诊断3.：鉴慢别阻诊断肺:和慢哮阻喘肺和哮喘
慢阻肺
哮喘
嗜中性细胞
嗜酸性细胞
部分气道高反应 10% 气道高反应
支气管扩张剂反应差
支气管扩张剂反应好
单用糖皮质激素疗效差
咳嗽后通常咳少量黏液性痰， 部分患者在清晨较多；合并感 染时痰量增多，常有脓性痰
1．症状
气短 呼吸困难
喘息 胸闷
标志性症状，焦虑不安的主要 原因，早期于劳力时出现，后 渐加重，日常活动甚至休息时 也感气短
不是特异性症状。部分患者， 特别是重度患者有喘息；胸部 紧闷感通常于劳力后发生，与 呼吸费力、肋间肌等容性收缩 有关
巨噬细胞和中性性粒细胞
可逆
持续气流受限
哮喘和慢阻肺虽都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同
鉴别诊断: 慢阻肺和其他疾病
诊断
慢阻肺 支气管哮喘
充血性心力衰竭 支气管扩张 结核病
闭塞性细支气管炎 弥漫性泛细支气管炎
鉴别诊断要点
中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆气流 受限
—(FEVl／FVC%)的降低值
1．肺功能检查
FEVl／FVC%：
是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。
FEVl占预计值的百分比：
是中、重度气流受限的良好指标，变异性小， 易操作，为慢阻肺肺功能检查的基本项目。
吸入支气管扩张剂后FEVl／FVC％＜70％ 可确定为不完全可逆的气流受限
1．肺功能检查
肺气肿和肺大泡形成
晚期并发肺动脉高压和肺原性 心脏病： 右心增大的X线征：
肺动脉圆锥膨隆
肺门血管影规检查
高分辨CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱 大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或 外科减容手术等的效果。
旁间隔气肿
全小叶肺气肿
糖皮质激素疗效好
既往：喘息性支气管炎 现在：支气管哮喘合并慢阻肺 支气管哮喘和慢阻肺重叠综合征
大约10%的慢阻肺患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征
鉴别诊断3.：鉴慢别阻诊断肺:和慢哮阻喘肺和哮喘
哮喘
致敏因素
慢阻肺
有害物质
哮喘型气道炎症 CD4+T淋巴细胞
嗜酸性粒细胞
慢性阻塞性肺疾病型气道炎症 CD8+T淋巴细胞
③ 听诊：
• 两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺 底或其他肺野可闻湿啰音；
• 心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
二、实验室检查及其他监测指标
1．肺功能检查
判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、 疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。
气流受限程度判断：
（1）FEVl （2）FEVlFVC之比
慢阻肺的诊断和鉴别诊断
中老年患者，若吸烟、伴有咳嗽、痰多、气喘 症状时要怀疑是慢阻肺
有吸烟嗜好者
咳嗽、痰较多
上楼梯时气喘加剧
主要内容
临床表现 实验室检查及其他监测指标 诊断及鉴别诊断 病情评估
一、临床表现
1．症状
慢性咳嗽
咳痰
首发症状。初起咳嗽呈间歇性， 早晨较重，后早晚或整日均有 咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。 少数病例咳嗽不伴咳痰。少数 病例虽有明显气流受限、但无 咳嗽症状
诊断
2. 慢阻肺的诊断方法
危险因素
临床表现
肺功能检查
症状
慢性咳嗽 咳痰
呼吸困难
>40 岁
暴露于危险因素
吸烟 职业粉尘 室内外空气污染
呼吸肺功能:
FEV1 /FVC < 70% （支气管扩张剂后）
除外其他 疾病
慢阻肺 确诊
3. 鉴别诊断: 慢阻肺和哮喘
慢阻肺
支气管哮喘
✓ 中年起病 ✓ 症状逐渐进展 ✓ 长期吸烟史 ✓ 运动后呼吸困难 ✓ 气流受限大部分不可逆
4．血气检查
✓ FEVl＜40％预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析 ✓ 表现为轻、中度低氧血症 ✓ 随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症
5．其他实验室检查
• 低氧血症：
PaO2＜55 mm Hg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞55％ 诊断为红细胞增多症
• 并发感染：
痰涂片可见大量中性白细胞
• 痰培养：
常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等
三、诊断与鉴别诊断
1．临床评估
诊断慢阻肺时首先应进行临床评估
✓ 病史采集：包括症状、既往史和系统回顾、接触史。 ✓ 症状：慢性咳嗽、咳痰、气短。
既往史：
✓ 童年时哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病 (如结核)；
✓ 慢阻肺和呼吸系统疾病家族史； ✓ 慢阻肺急性加重和住院史； ✓ 其他疾病史: 如心脏、外周血管和神经系统疾病； ✓ 非特异性症状: 喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛； ✓ 吸烟史(以包年计算)及职业、环境有害物质接触史。
• 气流受限:
导致肺过度充气，使肺总量、功能残气量和残气容量增高，肺活量减低。
• 深吸气量(IC)：
减少
• 残气容量／肺总量：
增高
• 一氧化碳弥散量(DLCO)降低：
肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，DLCO与肺泡通气量 (VA)之比(DLCO／VA)比单纯DLCO更敏感。
2．胸部X线检查
• 目的：
确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。
• 早期胸片：
无明显变化
• 后期胸片：
肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；
主要胸部X线征： 肺过度充气： 肺容积增大，胸腔前后径增长， 肋骨走向变平，肺野透亮度增 高，横膈位置低平，心脏悬垂 狭长，肺门血管纹理呈残根状， 肺野外周血管纹理纤细稀少。
1．症状
全身性症状
体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑等 合并感染时咳血痰或咯血
2．病史特征
① 吸烟史：
长期大量吸烟史
① 职业性、环境有害物质接触史 ② 发病年龄及好发季节：
中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。 随着病情进展，急性加重愈渐频繁。
3．体征