眼科病历模版1
眼科门诊病历范文30份 (2)
眼科门诊病历范文30份引言概述：眼科门诊病历是医生在诊断和治疗患者眼部疾病时所记录的重要文件。
它包含了患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、眼部检查结果、诊断和治疗方案等内容。
本文将为大家提供30份眼科门诊病历范文，以帮助医生更好地了解和书写病历，提高临床工作的质量。
正文内容：1. 主诉1.1 患者眼部疼痛1.2 患者视力模糊1.3 患者眼睛红肿1.4 患者眼睛干涩1.5 患者眼睛异物感2. 现病史2.1 患者眼部疼痛持续时间2.2 患者视力下降情况2.3 患者眼睛红肿的发作频率2.4 患者眼睛干涩的程度2.5 患者眼睛异物感的持续时间3. 既往史3.1 患者是否有眼部手术史3.2 患者是否有眼部疾病家族史3.3 患者是否有其他系统性疾病3.4 患者是否有药物过敏史3.5 患者是否有近期用药史4. 眼部检查结果4.1 视力检查4.1.1 裸眼视力4.1.2 矫正视力4.1.3 近视力4.1.4 远视力4.1.5 视力双眼差异4.2 眼压检查4.2.1 双眼眼压值4.2.2 眼压是否正常4.2.3 眼压是否对称4.3 眼底检查4.3.1 视盘4.3.2 黄斑4.3.4 黑色素4.3.5 检查结果是否正常4.4 眼表检查4.4.1 泪液分泌情况4.4.2 眼睑皮肤状况4.4.3 眼结膜是否充血4.4.4 眼睑边缘是否有异常4.4.5 眼睑缘是否有结痂4.5 眼球运动检查4.5.1 眼球运动范围4.5.2 眼球运动是否协调4.5.3 眼球运动是否受限制5. 诊断和治疗方案5.1 眼部疼痛的原因及处理方法5.2 视力下降的原因及处理方法5.3 眼睛红肿的原因及处理方法5.4 眼睛干涩的原因及处理方法5.5 眼睛异物感的原因及处理方法通过30份眼科门诊病历范文的阐述，我们了解到了主诉、现病史、既往史、眼部检查结果以及诊断和治疗方案等内容在病历中的重要性。
医生在书写病历时应准确记录患者的症状、疾病史以及各项检查结果，以便更好地诊断和治疗眼部疾病。
眼科门诊病历书写范文
眼科门诊病历书写范文病历书写范文模板：
门诊病历
就诊日期：
病人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
科别：
就诊号：
主要症状：
现病史：
既往史：
体格检查：
实验室检查：
初步诊断：
治疗方案：
医生签名：
病历书写范文：
门诊病历
就诊日期：2022年2月14日
病人基本信息：
姓名：***
性别：男
年龄：40岁
科别：眼科
就诊号：20220214001
主要症状：双眼视力模糊，眼睛干涩刺痛
现病史：患者近期双眼视力不清，尤其是近距离看物体模糊，同时伴有眼睛干涩和刺痛的感觉。
无眼外伤及眼红、流泪、结膜充血等症状。
既往史：无明显眼部疾病，无眼科手术史。
体格检查：一般情况良好，双眼裸眼视力分别为左眼0.3，右眼0.4。
眼睑无明显异常，结膜轻度充血，无明显分泌物，角膜清晰，房角开放，晶体透明，眼压正常。
实验室检查：暂无
初步诊断：双眼屈光不正，干眼症
治疗方案：建议配戴适度近视矫正眼镜，同时使用人工泪液缓解干眼症状，定期复诊进一步监测病情。
医生签名：（医生签名）。
眼科住院病历范文30份
眼科住院病历范文30份# 眼科住院病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如教师、工人等]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]主诉：双眼视力下降[X]月。
现病史：患者[X]月前无明显诱因下开始出现双眼视力下降，看东西就像隔了一层雾似的。
开始的时候以为是没休息好，就没太在意。
可是呢，这视力越来越差，看个电视都费劲，得凑到跟前儿去。
也没有眼痛、眼红这些症状。
患者自行使用了一些眼药水（具体名称不详），滴了好几天，一点用都没有，这才着急忙慌地来咱们医院了。
这期间没有头部外伤史，也没有吃什么特别的药影响视力。
日常生活也受到了很大影响，出门都得小心翼翼的，生怕撞到东西。
既往史：患者平素身体还算可以，就是有点小毛病。
有高血压病史[X]年了，一直在吃降压药（[具体降压药名称]），血压控制得马马虎虎，就像个调皮的孩子，有时候听话，有时候又不太听话。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
没有做过眼部手术，不过小时候得过一次麻疹，那时候眼睛也有点不舒服，不过很快就好了，就像一场小风波过去了。
没有药物过敏史，也没有食物过敏史，啥都能吃，不挑食，就是这眼睛的问题让人头疼。
个人史：患者出生并生长于本地，就像一棵扎根在这片土地的老树一样。
不抽烟，因为闻不了烟味儿，说那烟味就像毒气一样。
偶尔会喝点小酒，但是不多，就一杯两杯的，解解馋。
平时的工作环境也没有什么特别的，不存在接触有毒有害物质的情况。
生活作息比较规律，早睡早起，像个老派的养生家，但是不知道为啥眼睛就出问题了呢。
家族史：家族里没有遗传性眼病的病史，父母都健在，眼睛也还不错，没有青光眼、白内障之类的毛病。
家里其他人身体也都挺好，没有什么特殊的家族疾病。
就患者自己这么倒霉，眼睛出状况了，感觉像个被挑中的“倒霉蛋儿”。
体格检查：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X] / [X] mmHg。
眼科病历医嘱模板
姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期时间处方者执行者执行时间长期医嘱日期时间处方者执行者执行时间眼科护理常规三级护理普通饮食冲洗双眼结膜囊bid0.25%氯霉素眼液点双眼qid眼白内障术后护理常规二级护理普通饮食裂隙灯检查qd检眼镜检查qd测眼压qd测视力qd前房深度测量qd冲洗双眼结膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液点眼qid托吡卡胺滴眼液点眼bid琥乙红霉素片0.25g tid肾上腺色腙片5mg tid贝诺酯片0.5g tid第 1 页姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期时间处方者执行者执行时间长期医嘱日期时间处方者执行者执行时间第 2 页姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间全血分析血凝检查尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺陷病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检查测眼压测视力前房深度测量色觉检查眼位、眼球运动检查双眼FVEP、FERG、30°视野眼角膜曲率、内皮细胞计数眼A、B超，人工晶状体度数姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔直径约8mm2%利多卡因注射液5ml 术中备用绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史叙述者：患者病史主诉：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。
自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。
病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年月日既往史：既往健康状况：良好一般√较差（疾病：）外伤史：无传染病史：无手术史：无药物过敏史：无输血史：无预防接种史：无个人史：嗜烟：无√有（支/日年）嗜酒：无√有（ml/日年）其他：无婚姻史：婚；配偶身体状况：月经及生育史：无此项√月经（岁来潮；持续时间：天；周期：天；末次月经）生育：子女数：—家族史：同类病史：无体格检查Ｔ：℃Ｐ：次／分Ｒ：次／分ＢＰ：/ｍｍＨｇ一般情况：发育（良好中等√不良）营养（良好中等√不良）神志：清晰皮肤粘膜：无黄染淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形耳：外耳道无疖肿鼻：通气畅口腔：无溃疡扁桃体：无肿大咽喉：无充血颈部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。
眼科病例模板
姓名：性别：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：婚姻状况：民族：职业：出生地：病史陈述者：入院时间：记录时间：主诉：现病史：既往史：平素健康状况：否认传染病史：否认预防接种史：否认过敏史：否认外伤史：否认手术史：否认个人史：嗜烟：（√无，有）约余年，平均支/日。
戒烟：（√未，已）约个月嗜酒：（√无，偶有，经常）约余年，平均两/日，戒酒（未，已）约年冶游史：否认地方病地区居住情况：无其他：婚育史：婚姻已婚，年龄22岁，配偶情况：月经及生育史：初潮：岁，每次持续天，末次月经日期绝经年龄岁，周期天，经量：正常痛经：无经期（规则，不规则），妊娠次，顺产胎，流产胎，早产胎，死产胎，难产及病情：姓名：性别：科别：床号：住院号：家族史：父：√健在，患病，已故（死因）母：√健在，患病，已故（死因）兄弟姐妹：子女及其他：体格检查：生命体征：体温℃,脉搏次/分，呼吸次/分，血压 130/80mmHg。
一般情况：发育（√正常，不良，超常）；营养：（√良好，中等，不良，恶病质）神智（√清楚，嗜睡，模糊，昏睡，昏迷）；体位（√自主，半卧位）头颈部：√正常，对错选择异常甲状腺：√正常，对错选择肿大胸肺部：呼吸（√规整，不规整）呼吸音（√正常，异常）心律（√规整，不规整）；心音（√正常，增强，减弱，杂音，心包摩擦音）腹部：（√柔软，腹肌紧张，压痛，反跳痛）肝脏：（√未触及，肋下cm）脾脏：（√未触及，肋下cm）神经系统：肌张力√正常，肢体对错选择正常，膝跳反射（+）其他：病情属实患者签名：眼部检查右眼左眼视力：无光感 1.0近视力：姓名：性别：科别：床号：住院号：度√正常，内斜，外斜度眼球运动：√正常，转动受限√正常，转动受限眼睑：√正常水肿斑痕内外翻√正常水肿斑痕内外翻睫毛：排列（√整不整），倒睫排列（√整不整），倒睫睑结膜：√充血乳头滤泡异物√无充血乳头滤泡异物球结膜：正常√充血，颞上见睑球粘连√正常充血混合充血水肿混合充血水肿泪器：压挤分泌物返流（有，√无）压挤分泌物反流（有，√无）泪道√通畅，阻塞泪道√通畅，阻塞角膜：√正常水肿混浊血管√正常水肿混浊血管KP巩膜：√前节巩膜未见异常√正常，黄染（有无）前房：正常√深浅房水混浊√正常深，见玻璃体浅房水浑浊Tyndall征Tyndall征瞳孔：不圆，散大状，直径约6.0mm 正圆，药物散大，直径约6.0mm 虹膜：纹理（√清，下方后粘连模糊）纹理（√清模糊）结节结节新生血管新生血管脱色素前粘连后粘连脱色素前粘连后粘连晶体：透明√混浊伴抖动异物√透明缺如异物脱位脱位玻璃体：透明视不见液化√积血√透明浑浊液化积血后脱离膜形成窥不见后脱离膜形成窥不见HFPCD姓名：性别：科别：床号：住院号：乳头：√视不见乳头：√正常色淡苍白黄斑：√视不见黄斑：√正常水肿渗出裂网膜：√视不见网膜：√正常变性脱离裂孔眼压：Tn 眼压：Tn光定位：－－－+++－－－+++－－－+++红绿色觉：－红，－绿红绿色觉：+红，－绿辅助检查：眼部彩超（2012年12月17日）回报：右眼玻璃体积血，右眼眼底出血，增殖，牵拉，右眼眼底球壁不均匀增厚。
眼科住院病历模板 (1)
瞳孔
瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反射存在。
瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反射存在。
晶
状体
透明，无浑浊及脱位。
透明，无浑浊及脱位。
玻璃体
透明，无液化、浑浊、积血、积脓。
透明，无液化、浑浊、积血、积脓。
眼眶
眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。
泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。
结
膜
结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未见粘脓性分泌物。
结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未见粘脓性分泌物。
巩
膜
巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛。
眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。
眼球
饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。
饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。
眼压
T mmHg
T mmHg
眼
底
眼底视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管未见明显异常。
眼底视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管未见明显异常。
巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛。
角
膜
直径约11.0mm，透明，无知觉减退、浑浊、浸润、着色及溃疡。
直径约11.0mm，透明，无知觉减退、浑浊、浸润、着色及溃疡。
前
房
深度正常，无变深、变浅，无积血、积脓及异物，闪光（）
深度正常，无变深、变浅，无积血、积脓及异物，闪光（）
眼科病历模板范本
眼科病历模板范本病历模板范本患者信息：姓名：性别：年龄：住址：联系电话：主诉：患者主诉xxx（患者具体描述症状，如视力模糊、眼睛疼痛等）现病史：患者近期是否有其他疾病史或伴随症状，以及是否有服用药物等相关情况的描述。
既往史：患者是否存在过往的眼科疾病历史，如近视、青光眼等。
家族史：患者亲属是否有眼科疾病史，如近视等。
个人史：患者是否有特殊生活和工作环境，如长时间使用电子设备、照明条件较差等。
检查结果：眼科检查结果的描述，包括但不限于以下几项：1. 视力检查：右眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx左眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx2. 眼压检查：右眼眼压（IOP）：xxx左眼眼压（IOP）：xxx3. 眼底检查：右眼眼底检查结果描述左眼眼底检查结果描述4. 其他检查：如需进行眼科其他专项检查的，需依次描述相应检查的结果。
诊断：根据患者的主诉和检查结果，对患者的病情进行诊断，如近视、角膜炎等。
治疗方案：根据诊断结果，对患者的治疗方案进行描述，如眼药物治疗、手术治疗等。
随访：对患者的回访计划进行描述，包括时间和目的，以及需要注意的事项。
备注：对病历中需要额外备注的内容进行描述，如患者的个人特殊情况等。
以上为本次病历的范本，供医护人员参考使用。
请根据实际情况进行个别调整和填写。
在填写病历时，要注意完整、准确、规范以及具备医学术语的正确使用。
此病历仅用于医疗记录，严禁用于其他任何非法用途。
眼科住院病历模板(清晰整齐)
眼科住院病历(第1次) 过敏史：姓名：性别：年龄：籍贯：职业：婚配：民族：入院日期：现在住址：邮编：病史采集日期：联系人姓名：与患者关系：病史叙述者：联系人住址：联系电话：可靠程度：现病史：既往史：个人史：婚育史：月经史：家族史：体格检查T P R BP发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼详见专科检查。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。
腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。
实验室及辅助仪器检查暂缺。
专科检查眼别右眼左眼视力视力：矫正视力：视力：矫正视力：眼睑眼睑皮肤无红肿及压痛，无内、外翻，无倒睫眼睑皮肤无红肿及压痛，无内、外翻，无倒睫。
泪器泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。
泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。
结膜结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，结膜囊未见分泌物。
结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，结膜囊未见分泌物。
巩膜无黄染、充血、结节、隆起及压痛。
无黄染、充血、结节、隆起及压痛。
角膜直径约11.0mm，透明，无混浊、浸润、溃疡。
fl（-），kp（-）直径约11.0mm，透明，无混浊、浸润、溃疡。
fl（-），kp（-）前房深度正常，无积血、积脓及异物，闪辉（-）深度正常，无积血、积脓及异物，闪辉（-）虹膜虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管。
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专科检查
眼别右眼左眼
视力远光
定
位色
觉
红（）
绿（）
蓝（）
远光
定
位
色
觉
红（）
绿（）
蓝（）
近近矫矫
眼睑正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂
其它：正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂
其它：
泪器泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓
泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破
裂
泪腺：正常肿大（约 mm质软、硬）
其他：泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓
泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂泪腺：正常肿大（约 mm质软、硬）
其他：
结膜正常充血（浅深混合）
水肿分泌物
出血：无有（部位：）
其他：正常充血（浅深混合）水肿分泌物
出血：无有（部位：）其他：
巩膜正常黄染充血压痛隆起结节
其他：正常黄染充血压痛隆起结节其他：
角膜大小知觉减退消失透明混浊浸润着色
新生血管穿孔瘘裂伤 mm
异物
KP：无有
（I II III）大小知觉减退消失透明混浊浸润着色
新生血管穿孔瘘裂伤 mm
异物
KP：无有
（I II III）
前房深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物 mm 部位：
其他：深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物 mm 部位：
其他：
虹膜纹理：清晰不清晰
萎缩：无有（部位：）
色泽：正常异常
新生血管：无有
前粘连后粘连
虹膜根部膨隆/离断
异物 mm 纹理：清晰不清晰
萎缩：无有（部位：）色泽：正常异常
新生血管：无有
前粘连后粘连
虹膜根部膨隆/离断
异物 mm
瞳孔mm 大小圆形梨形 D形不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素外
翻残膜瞳孔反应正常迟钝消
失
mm 大小圆形梨形 D形不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素外翻残膜瞳孔反应正常迟钝消失
晶体透明前囊着色混浊部位：核皮质囊混浊形态：点片楔形冠状膜状全混）
脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失无
晶体
皮质涌入前房晶体嵌顿异物透明前囊着色混浊部位：核皮质囊混浊形态：点片楔形冠状膜状全混）脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失无晶体
皮质涌入前房晶体嵌顿异物
玻璃体透明积血积脓
混浊：（尘状絮状膜状液化度混浊
积血积脓脱离）
PVR 无有（）透明积血积脓
混浊：（尘状絮状膜状液化度混浊
积血积脓脱离）
PVR 无有（）
眼底视乳头：正常异常（）血管：正常异常（）
黄斑：正常异常（）
视网膜：正常水肿出血
渗出脱离裂孔
图示: 视乳头：正常异常（）血管：正常异常（）黄斑：正常异常（）视网膜：正常水肿出血
渗出脱离裂孔
图示:
眼球位置、运动饱满突出内陷萎缩隐眼缺如震颤
内斜外斜垂直斜运动自如
运动障碍：向上下颞侧鼻侧
饱满突出内陷萎缩隐眼缺如震颤
内斜外斜垂直斜运动自如
运动障碍：向上下颞侧鼻侧
眼压。