肺部超声(心衰与ARDS鉴别)
ARDS
肺毛细血管内皮细胞损伤
II型肺泡细胞破坏
肺毛细血管通透性↑ 肺间质和肺泡水肿
PS ↓ 肺不张，透明膜形成
肺顺应性↓ 肺容积↓ 缺O2
V/Q比例失调 弥散功能障碍
六、临床特征
ALI/ARDS具有以下临床特征：
①急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病； ②常规吸氧后低氧血症难以纠正；
急性呼吸窘迫综合征
（acute respiratory distress syndrome,ARDS） 同济医院重症医学科 李永胜
一、概念
ARDS是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急
性呼吸衰竭,以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特 征的综合征。
需要说明的几个问题： ● 概念的引出 1967年 Alshbugh首先提出 ● 急性而非成人：adult→acute，急性能反映ARDS起病的过程。 ● 急性肺损伤（acute lung injury, ALI）与ARDS是连续的病理 生理过程。有助于早期识别和早期处理。 ● ARDS是SIRS的肺部表现，MODS的一部分。
（二）呼吸支持治疗
1.氧疗
ALI/ARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血 症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。 可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧 疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧 浓度时，可采用氧气面罩。 ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一 旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械 通气仍然是最主要的呼吸支持手段。
●
通气/血流（V/Q）比例失调
①V/Q ↓及真性分流
肺泡萎缩 间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩 广泛肺不张、肺泡水肿，即真性分流。
ARDS诊断标准
一、关于急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）名称变迁和确定：1967年由ashbaugh首先提出了“发生于成人的呼吸窘迫综合征Acute Respiratory Distress Syndrome in Adult”来区别于“婴儿呼吸窘迫综合征（Infant Respiratory Distress Syndrome in Children）”。
4年后由petty等使用了“发生于成人的呼吸窘迫综合征”ARDS中的“a”指“adult”，ARDS诊断名词由此沿用下来。
20世纪80年代初，国内学者提出ARDS既可发生于成人，又可发生于儿童，所以把发生于成人的称为“成人型呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome）”，而有别发生于儿童者，但未被国际学术界广泛接受。
1992年，美欧ARDS联合委员会（aecc）提出急性肺损伤（Acute Lung Injury, ALI）概念，ALI为ARDS前期，ARDS为ALI重度表现，将ARDS中的“a”由adult改为acute，中文译名相应改为“急性呼吸窘迫综合症”，英文缩写维持不变。
二、关于ARDS定义ARDS是由于多种原发病和诱因作用下发生的急性呼吸衰竭，以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征。
表现为严重呼吸困难，呼吸窘迫；是全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS），代偿性抗炎反应综合征（Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome, CARS），在肺部的表现，其病理基础是ALI，常引发或合并多脏器功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS）甚至多脏器功能衰竭（Multiple Organ Failure, MOF），是临床常见的急危病。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的-影像学表现
Fig. 3. Computed tomogram in ARDS shows bilateral reticulation and ground-glass opacification, containing areas of bronchial dilatation in the upper lobes. In the acute phase of ARDS, bronchial dilatation may indicate fibrosis or may be reversible.
ARDS肺部CT检查中涉及的重要概念
病变的CT表现不均匀，因上侧、肺腹侧重量增加而导致下侧、肺背侧压缩性不张 （该理论已被患者体位由仰卧位转到俯卧位后浓度梯度快速重新分配所证实）。 ARDS早期（＜1周）典型肺部CT表现：仰卧位，肺部阴影自腹侧到背侧、从头 侧到足侧的密度梯度，即从非重力依赖区（ non-dependent ）正常或过度膨胀的 肺脏移行过渡为弥漫性磨玻璃影，直至重力依赖区（dependent）的致密实变影。
图A ARDS病人，CT显示双肺重力依赖区实变 ，以及在非重力依赖区肺野的磨玻璃影。
图B 同一病人在1年后的随访显示实变和 磨玻璃影消散，伴左肺前部囊肿形成。
A: Computed tomogram shows bilateral dependent consolidation in a patient with ARDS, as well as ground-glass opacities in the non-dependent lung. B: Follow-up computed tomogram after 1 year shows resolution of the consolidation and ground glass opacification with cyst formation in the anterior left lung.
肺部超声的临床应用及研究进展
肺部超声的临床应用及研究进展在现代医学的领域中，各种诊断技术不断发展和创新，为疾病的诊断和治疗提供了越来越多的可能性。
肺部超声作为一种新兴的诊断手段，正逐渐在临床中展现出其独特的价值和广阔的应用前景。
过去，肺部被认为是超声检查的“禁区”，主要是因为肺部充满气体，声波在气体中会发生强烈的反射和散射，难以获得清晰的图像。
然而，随着技术的进步和对肺部超声原理的深入理解，这一“禁区”正在被逐渐打破。
肺部超声在临床中的应用范围广泛。
在呼吸系统疾病的诊断方面，它对于肺炎的诊断具有重要意义。
通过超声图像，可以观察到肺部实变的区域、有无胸腔积液等特征性表现。
对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，肺部超声能够及时发现肺部的水肿、肺泡的塌陷等病变，为治疗方案的制定提供依据。
而且，在慢性阻塞性肺疾病（COPD）的评估中，肺部超声可以帮助医生了解肺过度充气的程度以及小气道的病变情况。
在重症监护领域，肺部超声更是发挥着不可或缺的作用。
对于重症患者，尤其是那些无法进行频繁移动的患者，肺部超声具有明显的优势。
它可以在床边快速进行，无需将患者转运至专门的超声检查室，大大减少了检查过程中的风险。
在监测机械通气患者的肺部情况时，肺部超声能够实时评估肺的顺应性、有无气胸等并发症，有助于及时调整通气参数，提高治疗效果。
此外，肺部超声在诊断肺栓塞方面也有一定的价值。
虽然它不能直接看到栓塞的血管，但可以通过间接征象，如右心功能的改变、肺动脉高压的表现等，为肺栓塞的诊断提供线索。
在研究进展方面，肺部超声的技术不断改进和完善。
图像分辨率的提高使得对肺部细微结构的观察更加清晰，有助于发现早期的病变。
同时，新的超声探头和成像模式的出现，也进一步拓展了肺部超声的应用范围。
例如，三维肺部超声能够更全面地展示肺部的整体结构，为疾病的评估提供更丰富的信息。
另外，肺部超声与其他诊断技术的联合应用也成为研究的热点。
将肺部超声与胸部 X 线、CT 等检查相结合，可以取长补短，提高诊断的准确性。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的影像表现
急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome)成人呼吸窘迫综合征(ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ，ARDS)•ARDS，不是一个独立的呼吸系统疾病。
•它是一种继发于机体严重损伤时出现的以急性、进行性、缺氧性呼吸窘迫（困难）及顽固性低氧血症为临床特征的综合征，是急性呼吸衰竭的一种类型。
与急性呼吸窘迫综合征 (Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)此综合征曾被称为成人透明膜肺、休克肺、创伤肺、肺毛细血管渗透综合征等。
以上命名均有局限，不能反映该综合征本质及重要临床特征。
ARDS不仅发生于成人，也见于儿童。
ARDS的概念演变第一次世界大战 1914-1918 创伤相关性大片肺不张第二次世界大战 1939-1945 创伤性湿肺越南战争 1961-1975 休克肺1967 Ashbaugh首先报道 Acute Respiratory Distress Syndrome in adult1971 Petty正式称为 Adult Respiratory Distress Syndrome，ARDS1992 美国胸科协会提出将此征命名为 Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS 1994 欧美ARDS会议 Acute Lung Injury （ALI.急性肺损伤）ARDS = 严重的ALIAdult → Acute（同时发生于小孩）2000年美国心肺与血液研究院（NHBLI）的ARDS net多中心系列研究2011年10月德国柏林欧洲重症医学年会Ranieri教授提出ARDS新的诊断标准-柏林标准A R D S病因、病理、发病机制•严重肺部感染•胃内容物吸入•肺挫伤•吸入有毒气体•淹溺•氧中毒•严重感染•严重的非胸部创伤•急性重症胰腺炎•大量输血•体外循环•弥漫性血管内凝血间接肺损伤因素病 因发病机制及病理ARDS发病机制比较复杂，目前仍在研究之中较统一的认识：为各种病因直接或通过炎症反应→毛细血管内皮细胞和肺泡壁Ⅱ型上皮细胞。
重症肺部超声
重症肺部超声肺部超声（Lung Ultrasound）是一种非侵入性的影像学检查方法，利用超声波技术来获得对肺部组织结构和功能的详细信息。
近年来，肺部超声在重症医学领域得到了广泛应用，并显示出了其在评估和诊断重症患者肺部病变方面的独特优势。
本文将介绍肺部超声在重症情况下的应用及其意义。
一、肺部超声的原理与技术肺部超声是通过超声传感器发出超声波并接收其反射信号来生成影像。
由于肺部组织的气体含量较高，使得常规超声波在肺部的传播受到阻碍。
因此，肺部超声通常采用B模式（Brightness Model）或M模式（Motion Model）进行检查。
在B模式下，肺部超声可以显示肺间质、肺脏表面、胸膜和肺部血管等结构。
通过调整超声波的频率和探头的方向，可以获得不同角度和深度的图像，帮助医生进行准确定位和评估。
M模式是一种时间-深度图像，在某一特定位置追踪动态变化的过程。
通过M模式，可以观察患者的肺部运动情况，如胸膜游离，膈动及呼吸运动的幅度和频率等。
二、肺部超声在重症医学中的应用1. 肺部积液和肺水肿的评估肺部超声可以快速准确地评估患者是否存在肺部积液或肺水肿。
肺部积液在超声图像上呈现为位于肺叶间的黑色区域，而肺水肿则可观察到肺泡水肿和胸膜间质增厚等特征。
通过肺部超声，医生可以及时诊断和监测患者的肺部病变，为及早干预提供依据。
2. 气胸的检测和定位气胸是一种严重的急症，如果不及时处理可能会导致氧合不足和呼吸衰竭。
肺部超声可以迅速检测和定位气胸的存在。
在超声图像中，气胸呈现为无声阴影，通过扫描不同的区域，医生可以确定气胸的范围和位置，指导穿刺引流或其他治疗措施。
3. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的监测ARDS是一种严重的肺部疾病，常见于重症监护病房。
肺部超声可以评估患者的肺不张和肺泡充气情况，及时发现ARDS的存在并跟踪疾病的进展。
此外，肺部超声还可以检测肺内纤维化、肺尘埃沉积等病变，为ARDS的诊断和治疗提供重要参考。
ards的定义及诊断标准
ards的定义及诊断标准
ARDS是一种严重的肺部疾病，也称为急性呼吸窘迫综合症，通常是由于感染、创伤或心血管系统的疾病引起的肺部炎症和水肿。
以下是ARDS的诊断标准：
1. 急性呼吸衰竭发生时间小于一周；
2. 患者的动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）比值小于或等于
300mmHg，或小于100mmHg（不接受氧气的情况下）；
3. 必须通过肺容积法、X线、CT等检查来排除左心衰竭；
4. 必须有肺充血的证据，包括肺内阻力增加、弥散障碍、体液外渗及肺泡膜损伤等。
如果符合以上标准，即可诊断患者患有ARDS。
同时，还需要进行相关的检查，如血液检查、血气分析和呼吸功能测试等，以进一步鉴定病情和制定治疗方案。
危重患者的肺部超声检查
・综述・危重患者的肺部超声检查张丹 席修明 正常肺组织因含气体,超声波不能在其间传导。
因此,在正常情况下声像图难以显示正常的肺内结构,只有在周边肺组织发生病变时,声像图才可显示。
目前,肺部的超声检查多用于周边肺组织肿瘤的囊实性鉴别及肺癌与其他良性病变的观察。
急性肺损伤(acute lung injury,AL I)或急性呼吸窘迫综合征(acute res p irat ory distress syndr ome,ARDS)(简称AL I/ARDS)是患者原心肺功能正常,由于肺外或肺内严重疾病导致的急性渗透性肺水肿和进行性缺氧。
虽其病因各异,但肺组织损伤的病理和功能改变大致相同。
临床表现均为急性呼吸窘迫和难治性低氧血症。
AL I/ARDS起病急骤,发展迅猛,如不及早诊治,其病死率高达50%以上(25%～90%),常死于多脏器功能衰竭。
1995年,L ichtenstein[1]首先报道床边胸部超声检查对危重患者的诊断价值,之后多篇关于AL I/ARDS患者肺部超声改变的报道认为,在AL I/ARDS早期超声检查优于X线胸片及CT检查。
本文将相关文献综述如下。
一、正常肺部的扫查方法及声像图特点1.肺部超声扫查的基本方法:超声扫查分为4个步骤,第1步为仰卧位,扫查前胸壁,观察有无气胸或肺气肿;第2步仍为仰卧位,扫查范围从前胸壁扩展到侧壁,观察有无胸腔积液和肺部实变;第3步,略抬高患者的同侧身体,尽可能向背部扫查,在这个体位可以观察到在前两步检查看不到的少量胸腔积液和小片实变区;第4步为完全侧卧位或坐位检查,观察整个背部。
其中第3步和第4步可以简化为一步,即抬高患者的同侧身体,做背部扫查。
2.正常肺的声像图特点:肺是含气性器官,胸膜和肺泡壁与肺泡内气体的交界部构成软组织与气体之间的界面。
超声在穿过两种不同声阻抗组织构成的界面时,当声阻抗差大于0.1%,即产生反射。
反射的强弱取决于两种组织声阻抗差的大小。
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Lung ultrasound How I do
什么是肺部超声
设备，扫描技术
肺部超声的解读
肺部正常超声表现
蝙蝠征
肺部正常超声表现
A线 与胸膜平行 等间距 逐渐减弱
沙滩征（M型）
肺部正常超声表现
B线 自胸膜发出 垂直胸膜 彗星尾征
在一个切面<3个
肺部正常超声表现
胸膜滑动征
肺部正常超声表现
肺搏动征/肺脉
心脏搏动引起的
肺的运动
肺部异常超声表现
B线
肺组织实变
胸膜下结节
胸膜改变
胸膜滑动征消失
平流层征
胸腔积液
肺部异常超声表现：B线
肺部异常超声表现：B线
B线间距为7mm时，由增厚的小叶间隔导致，
表征间质性肺水肿；
B线间距为3mm或更小时，符合CT检查见到
肺部超声在APE和ARDS的鉴别
肺部 超声 表现
B线
胸膜线 异常
肺滑征 减弱或 消失
幸免 区域
肺实变
胸水
肺脉
ALI/ ARDS
100%
100%
100%
100%
83.3%
66.6%
50%
APE
100%
%
0
0
0
95%
0
总结
• 肺部超声是一种无创的、临床导向的、
床旁动态评估的一种重要检查手段。
胸膜滑动征消失
不稳定：引流术 肺脉征消失 胸腔 引流 ? 循环 稳定 ？
稳定：其他检查
B 线消失
肺部超声的解读：
超声表现 病历资料
空气 系统硬化 支气管征 无明确心衰 B线增多 心功能低下 双侧对称弥漫B线 肺实变
临床结论
肺纤维化
肝
血管外肺水
ARDS ?
肺部超声的解读：
B线增多
空气 支气管征
ALI/ARDS ? APE ?
肺部异常超声表现：胸腔积液
胸腔积液
肺不张
肺部超声的解读：例1
胸膜滑动征减弱
是什么疾病？
肺部超声的解读：例2
多条B线
是什么疾病？
肺部超声的解读：例3
肺实变 肺实变 空气 支气管征
肝
是什么疾病？
肺部超声的解读：
肺实变 OR 空气 支气管征 OR
肝
每个检查都有局限性， 需要汇总患者所有资料
肺部超声的解读：
的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿。
肺部异常超声表现：肺实变
肺回声似肝脏
空气支气管征
肺部异常超声表现：胸膜下结节
胸膜下低回声结节 三角形、圆形、多边形
肺部异常超声表现：胸膜改变
胸膜增厚、不光滑
或呈锯齿状
肺部异常超声表现：平流层征
胸膜滑动征消失 M超为平流层征 B线消失 肺点
肺部异常超声表现：肺点