精神科躯体疾病所致精神障碍患者护理要点

精神科躯体疾病所致精神障碍患者护理要点
一、护理评估
（一）生理状况评估
（1）一般状况：接触是否良好，有无精神萎靡、头晕、头痛、心悸、疲乏无力等表现。

（2）生命体征：是否平稳，有无出血、缺血症状，瞳孔是否等大、等圆，对光反射情况。

（3）营养状况：目前进食情况，有无吞咽困难、体质量变化，是否有营养缺乏及摄入不足。

（4）皮肤情况：颜色、弹性，有无损伤及破溃。

（5）排泄情况：有无尿潴留、便秘等问题。

（6）自理能力：仪表是否与身份相符。

（二）精神症状评估
（1）意识状况：意识清晰度、意识范围、意识内容。

（2）认知功能：幻觉、妄想、注意力、智能、自知力。

（3）情绪状况：稳定或低落、焦虑不安、悲观绝望、自杀观念。

（三）心理社会状况评估
（1）患者的主要生活经历，性格特点，职业，受教育程度，发病与社会心理因素的相关性。

（2）患者家庭支持系统及经济状况。

（3）实验室及其他辅助检查。

二、护理问题
（1）急性意识障碍的相关因素：①与高热有关；②与心脑供氧不足有关。

（2）有暴力行为危险的相关因素：①与谵妄状态有关；
②与幻觉妄想有关。

（3）部分自理能力缺陷的相关因素：①与活动受限有关；②与意识清晰度下降有关。

（4）睡眠形态紊乱的相关因素：①与高热或躯体不适有关；②与环境改变有关。

（5）保持健康能力的改变的相关因素：①与认知障碍有关；②与自我照顾能力不足有关。

三、护理措施
（一）基础护理
（1）生活护理：做好晨晚间护理，定期沐浴、更衣，保持个人卫生，防止并发症的发生。

（2）皮肤早期干预：保持皮肤清洁，床单位整齐、干燥，避免发生皮肤组织损伤。

（3）满足患者营养需求：饮食要给予有利于消化吸收的高热量软食或流质饮食。

对有吞咽困难的患者可通过静脉输液或鼻饲保证患者的摄入量。

必要时可采取鼻饲、静脉点滴高营养液等方法保证营养的摄入。

（4）排泄护理：保持二便通畅，防止尿潴留及肠梗阻，患者可多饮水，多食粗纤维食品，必要时给予导尿和灌肠。

（5）创造良好的睡眠环境：减少不必要的护理操作及干扰患者的外界因素。

建议患者入睡前不做剧烈活动，观察患者睡眠质量，记录睡眠时间。

（6）病室环境：安全，温度适宜，光线柔和，避免噪声、强光的刺激，保持室内空气清新，减少呼吸道感染机会。

（二）安全护理
（1）安置患者于相关病室，密切观察病情变化，监测精神症状的出现，必要时设专人护理。

（2）加强危险物品管理，保证患者的安全。

（三）症状护理
（1）密切观察患者生命体征的改变：监测患者体温变化，积极采取降温措施，保护脑细胞，防止脑水肿。

除降温措施外，防止过度消耗体能或出现躯体衰竭。

降温过程中要严密观察其病情变化、精神症状及意识状态。

大多数意识障碍发生于高热期并与体温的升降相平行，高热期患者精神症状明显，有片段幻觉，引起患者情绪改变，如紧张、恐惧、焦虑等。

发现病情变化时要及时与医生取得联系。

（2）监测患者呼吸节律及心率：保证患者呼吸道通畅，根据患者血氧饱和度指标及患者缺氧情况及时维持患者的
氧供。

如发现患者心动过速或过缓应与医生取得联系后配合处理。

（3）监测患者血压波动每隔4h测量患者血压1次，认真观察血压变化时引起的精神症状，如血压持续异常，应与医生取得联系。

（4）监测意识改变：急性期最多见的症状是意识的改变，意识障碍有昼轻夜重的特点，患者在谵妄状态下会出现危险性行为，可限制其活动范围，避免单独活动，给予积极的干预，防止摔伤及意外。

（5）幻觉、妄想：遵医嘱给予适量的抗精神病药，加强观察患者原发躯体病的变化，以免用药过程中加重患者原有病情；因冲动兴奋有伤害自己及他人行为的患者可给予适当的约束。

（6）焦虑情绪：加强患者情绪变化的监护，对焦虑症状明显的患者，护士要重视与患者的沟通，耐心倾听患者的主诉，满足患者的合理要求，及时解决问题，缓解焦虑情绪。

（7）抑郁状态：避免患者单独居住，加强巡视，密切观察患者情绪的改变，关注患者的睡眠质量，严防患者在抑郁情绪影响下出现自伤、自杀行为。

（8）兴奋状态：将患者安置于单间，设专人护理，房间内物品简化、安全、规范，减少不良刺激和环境中的危险因素。

注意保护性医疗制度，不在患者床前窃窃私语，避免
引起患者疑虑不安而导致的冲动行为。

加强巡视，密切观察病情变化，必要时可采取保护性约束措施，防止患者自伤或伤害他人及周围环境。

（四）心理护理
（1）建立良好的护患关系，尊重理解患者。

（2）应用支持性心理护理技巧，帮助患者正确认识和接纳疾病带来的影响，鼓励患者积极配合治疗。

（3）运用言语或非言语护理技巧，表达对患者的关心和支持。

鼓励患者表达自己的想法，调动患者积极情绪，阻断患者负向的思考。