第18章 胸部创伤
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临床诊疗指南-胸外科胸部创伤分册
第八章胸部创伤第一节肋骨骨折【概述】肋骨骨折在胸部钝性和穿透性创伤中均最为常见，约占胸部创伤的60％以上。
其病因多由直接暴力或间接暴力引起。
前者所致的骨折多发生在暴力直接作用的部位，断端可向胸内凹陷而损伤肋间血管、胸膜和肺等，产生血胸、气胸或血气胸；而间接暴力多为胸部前后遭受挤压，常在肋骨中段折断，骨折端向外。
枪弹或爆炸伤产生的骨折多为粉碎性，且多伴有胸腔内脏器的损伤。
老年人骨质疏松，可因咳嗽、打喷嚏等肌肉强烈收缩而发生肋骨骨折。
肋骨骨折最常发生在4～7肋，1～3肋有锁骨及肩胛骨保护而不易折断；8～10肋软骨连接于肋弓，有弹性缓冲，亦不易折断；11肋和12肋为浮肋，活动度大，骨折更为少见，但当暴力强大时，这些肋骨仍可发生骨折。
第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应密切注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。
对下胸部的肋骨骨折，要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤，特别是肝、脾及肾脏等实质脏器的损伤。
儿童及青年肋骨本身富有弹性，不易发生骨折。
因此，儿童及青年胸外伤，有时有内脏损伤而未发生骨折。
若发生骨折，说明暴力强烈更应注意有无胸内脏器损伤。
【临床表现】l疼痛是肋骨骨折最显著的症状，可随呼吸、咳嗽加重。
2压痛骨折处明显压痛，有时可触及骨折断端或局部凹陷，或有骨擦音、骨擦感。
3．胸廓挤压试验用手前后挤压胸廓，可引起骨折部位剧痛。
【诊断要点】1．根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。
2．应注意有无胸内脏器的损伤。
3．对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器．特别是肝、脾破裂之可能，必要时行腹腔诊断性穿刺。
99100临床诊疗指南胸外科分册4．对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低氧血症程度。
5．x线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症(气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等)。
但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨变界处，可能x线胸片不易显示骨折线，待3～6周后x线复查发现骨痂影。
第九版胸部损伤
第18章 胸部损伤
• 大量血胸（massive hemothorax）：成人血胸 量≤500ml为少量血胸，500～1000ml为中量， ＞1000ml为大量血胸。
Massive, 1000ml
Moderate, 500-1000ml
Mild, 500ml
第18章 胸部损伤
• 凝固性血胸（coagulated 右侧胸腔凝固性血胸 hemothorax)伤后胸腔 内迅速积聚大量血液， 超过肺、心包和膈肌运 Moderate, 500-1000ml 动所起的去纤维蛋白作 用时，胸腔内积血发生 凝固，形成凝固性血胸。
第18章 胸部损伤
微创外科手术治疗
生命体征稳定非急诊手术的胸部损伤患者 残余血胸 感染性血胸（急性期） 疑有膈肌损伤的探查 凝固性血胸 胸腔异物
第18章 胸部损伤
微创手术胸腔异物取出 X线胸片示胸内异物 该例微创手术的切口 手术取出的异物
第18章 胸部损伤
第五节 创伤性窒息
作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、预测
结局、用于研究
第18章 胸部损伤
第二节 肋骨骨折
重点
伤因、病理生理改变
难点
连枷胸的诊断与处理
名词
flail chest, epidural analgesia
第18章 胸部损伤
伤因ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
直接暴力引起肋骨骨折 间接暴力引起肋骨骨折
第18章 胸部损伤
易损伤的部位 肋软骨骨折 受力处骨折 脆弱处骨折
第18章 胸部损伤
快速致命与潜在致命性胸伤
快速致命伤
心脏压塞 气道梗阻 进行性或大量血胸
张力性气胸状
潜在致使伤
食管破裂 膈肌破裂 肺挫伤
胸部外伤
42
43
44
闭合性气胸治疗
小量气胸且患者无明显症状勿需特殊 治疗、鼓励吸氧
胸膜腔每日可自行吸收约1.5%气体,故15%气胸可在 10 天左右吸收。
大量气胸需行胸膜腔穿刺，抽尽积气 行胸膜腔引流术，促使肺及早膨胀 应用抗生素预防感染
45
46
47
48
开放性气胸
open pneumothorax
61
张力性气胸 tension pneumothrax
特点为气管、支气管或肺损伤处形成活 瓣，气体随吸气进入胸膜腔并积累增多， 胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气 胸 肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支 气管破裂
62
63
64
65
张力性气胸病理生理
积气逐渐增多-肺严重萎陷-纵膈移向健 侧-健侧肺受压，腔静脉回流障碍-呼吸 和循环功能障碍 较高的胸内压使气体经支气管、气管周 围疏松结缔组织或胸壁膜裂伤处进入纵 膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或皮 下气肿Βιβλιοθήκη 第二十七章 胸部损伤1
胸部解剖、生理
胸膜腔：密闭而且负压 呼气时 -3∼-5cmH2O， 吸气时-8∼-10cmH2O ，差约为5cm 负压产生的原因：取 决于肺的回收力，弹 性回收力 1/3，表面 张力 2/3
2
第一节
概论
3
概念：
胸部创伤－－机械性致伤因子所造成的 胸部组织及器官的损伤，也就是动力作 用所致的组织连续性破坏和功能障碍。
8
紧急开胸手术
9
开胸探查指征
1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 4、食管破裂 5、胸腹联合伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物
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44
闭合性气胸治疗
小量气胸且患者无明显症状勿需特殊 治疗、鼓励吸氧
胸膜腔每日可自行吸收约1.5%气体,故15%气胸可在 10 天左右吸收。
大量气胸需行胸膜腔穿刺，抽尽积气 行胸膜腔引流术，促使肺及早膨胀 应用抗生素预防感染
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开放性气胸
open pneumothorax
61
张力性气胸 tension pneumothrax
特点为气管、支气管或肺损伤处形成活 瓣，气体随吸气进入胸膜腔并积累增多， 胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气 胸 肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支 气管破裂
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张力性气胸病理生理
积气逐渐增多-肺严重萎陷-纵膈移向健 侧-健侧肺受压，腔静脉回流障碍-呼吸 和循环功能障碍 较高的胸内压使气体经支气管、气管周 围疏松结缔组织或胸壁膜裂伤处进入纵 膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或皮 下气肿Βιβλιοθήκη 第二十七章 胸部损伤1
胸部解剖、生理
胸膜腔：密闭而且负压 呼气时 -3∼-5cmH2O， 吸气时-8∼-10cmH2O ，差约为5cm 负压产生的原因：取 决于肺的回收力，弹 性回收力 1/3，表面 张力 2/3
2
第一节
概论
3
概念：
胸部创伤－－机械性致伤因子所造成的 胸部组织及器官的损伤，也就是动力作 用所致的组织连续性破坏和功能障碍。
8
紧急开胸手术
9
开胸探查指征
1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 4、食管破裂 5、胸腹联合伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物
第二十六章 胸部外伤 一、填空题 1、胸部损伤,根据是否穿破壁层胸膜
第二十六章胸部外伤一、填空题1、胸部损伤，根据是否穿破壁层胸膜，造成胸膜腔与外界沟通分为和两大类。
2、胸部损伤的主要症状；3、气胸一般分为、、；4、胸膜腔内积气，称为；5、Beck三联征、、。
二、判断改错题1、胸部损伤中，胸骨骨折最为多见。
2、胸部损伤中，第4-7肋骨较长是固定，因此最难折断。
3、胸部损伤中，儿童的肋骨有弹性，承受暴力的能力强，不易折断。
4、胸部损伤中，胸部X线检查，仅能判定肋骨有无骨折，不能判定骨折部位和性质。
5、胸膜腔内的积血一般是可以凝固。
三、选择题[A型题]1、根据胸部创伤分类，下列属于开放性损伤的是。
A．胸部皮肤有伤口，肺压缩40%；B．气胸伴皮下气肿C．肋骨骨折并气胸D．肋骨骨折并血胸E．心包填塞2、下列哪些检查对诊断肋骨骨折最有意义。
A．受伤史B．X线检查C．血气分析D．局部压痛E．合并皮下气肿3、肋骨骨折最重要的治疗原则是。
A．骨折复位B．骨折固定C．功能锻炼D．促进骨折愈合E．预防及治疗并发症4、胸部创伤后行X线检查，下列哪项意义不大。
A．判断有无肋骨骨折B．判断有无气胸C．判断有无血胸D．判断有无肋软骨骨折E．判定有无合并症5、胸部创伤时，下列哪项X线平片上不能显示。
A．气胸B．血胸C．纵隔及皮下气肿D．肋软骨骨折E．肺挫伤6、创伤性气胸，胸腔闭式引流管的位置通常应在。
A．腋前线第2肋间B．锁骨中线第2肋间C．腋后线第6肋间D．腋前线第6肋间E．腋中线第6肋间7、胸部创伤后，血胸不凝固的原因是。
A．弥散性血管内凝血B．心、肺和膈肌活动的去纤维蛋白的作用C．凝血酶原减少D．血小板消耗减少E．多种凝血因子的减少8、多根多处肋骨骨折导致呼吸衰竭的主要原因是。
A．剧痛不敢呼吸B．反常吸呼运动C．肺不张D．纵隔摆动E．继发肺部感染9、某患者左前胸部刀刺伤2小时后，感胸闷气短，查体：面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，血压80/70mmhg。
颈静脉怒张，首先考虑。
A．胸内大出血B．血气胸C．开放性气胸D．肺裂伤E．急性心包填塞[B型题]A．连枷胸（多根多处肋骨骨折）B．闭合性气胸C．开放性气胸D．张力性气胸E．创伤性气胸10、伤侧、健侧肺受压、纵隔向健侧移位，大血管扭曲提示为。
胸部损伤介绍
二、开放性气胸
• 胸壁有开放性伤口，空气自由进出胸膜腔，胸腔 压力等于大气压
• 可发生纵隔摆动、进一步影响呼吸与循环功能 • 特点：继续漏气。
病理生理
• 伤侧胸膜腔压力消失,肺被压缩而萎陷 • 两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位,健侧
肺扩张因而受限,吸气时,健侧胸膜腔内负 压升高,纵隔向健侧进一步移位;呼气时,两 侧胸膜腔压力减少,纵隔移回伤侧。
• 连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸 壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力不平衡造成纵 隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化 碳滞留，严重时发生呼吸和循环衰竭。
反常呼吸产生机理
吸气
呼气
• 反常呼吸——连枷胸—胸壁软化—多根多处肋骨骨折 • 反常呼吸的损害 （1）肺不能正常舒张、收缩、呼吸功能↓，缺氧 （2）纵隔扑动，静脉回流↓ （3）处理不及时呼吸循环障碍死亡
紧急排气
• 针头直接穿刺、排气减压 • 临时胸腔闭式引流 • 转送过程，可制成活瓣排气针
正规处理
• 胸腔闭式引流术 • 剖胸探查术：长时期漏气者应进行剖胸
修补术。如胸膜腔插管后，漏气仍严重， 病人呼吸困难未见好转，往往提示肺、 支气管的裂伤较大或支气管断裂，应及 早剖胸探查，修补裂口或作肺段、肺叶 切除术。
致伤原因
多根多处肋骨骨折——连枷胸形成
连枷胸：病理生理
• 前提：序列性多根多处肋骨骨折 • 部分胸壁失去支撑、软化 • 吸气时胸内压低、软化胸廓内陷 • 呼气时胸内压高、软化胸廓外扩
反常呼吸运动（连枷胸）
• 多根多处肋骨骨折后，尤其前侧局部胸壁因失 去完整的肋骨支持而软化，吸气时，软化区的 胸壁内陷，而不随其余胸廓外展；呼气时则相 反．
2. 多肋骨折
– 多肋单处（多发性肋骨折） – 多肋多处（连枷胸）
《胸部创伤》课件
注意事项
保持良好的饮食习惯，避免 辛辣、油腻、刺激性食物
避免剧烈运动，保持适当的 休息和活动
定期进行胸部检查，及时发 现并治疗潜在的疾病
保持良好的心态，避免过度 紧张和焦虑
Part Six
胸部创伤的病例分 析
病例选择与介绍
病例选择：选择具有代表性的胸部创伤病例进行分析 病例介绍：介绍病例的基本情况，包括年龄、性别、受伤原因、受伤部位等 病例分析：对病例进行详细分析，包括受伤机制、损伤程度、治疗方案等 病例讨论：对病例进行讨论，包括治疗效果、预后情况、注意事项等
MRI检查：观察胸部软组织情况，如肌肉、脂肪等
超声检查：观察胸部浅表结构，如胸壁、胸膜等
核素扫描：观察胸部代谢情况，如肿瘤、炎症等
血管造影：观察胸部血管情况，如动脉、静脉等
实验室检查
血液检查：血常规、血生化、凝血功能等 影像学检查：X线、CT、MRI等 心电图检查：心电图、心电监护等 呼吸功能检查：肺功能、呼吸机等 实验室检查：血气分析、电解质等 病理学检查：组织病理学、细胞病理学等
重建手术
呼吸衰竭：进 行呼吸支持治 疗，如机械通 气或呼吸机使
用
Part Five
胸部创伤的预防与 康复
预防措施
加强安全意识， 避免危险行为
定期进行体检， 及时发现并治疗 潜在疾病
保持良好的生活 习惯，如戒烟、 限酒、合理饮食 等
加强体育锻炼， 提高身体素质和 抵抗力
康复训练
呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸等 肌肉力量训练：哑铃、弹力带等 心肺耐力训练：跑步、游泳等 心理康复：心理咨询、支持小组等
胸腔创伤：包括气胸、血胸、 脓胸等。
肺创伤：包括肺挫伤、肺裂伤、 肺穿孔等。
心脏创伤：包括心包积液、心 包填塞、心脏破裂等。
胸部创伤、腹部创伤、多发伤患者的急救与护理 PPT课件
四、损伤类型
• 腹壁损伤
• 脏器损伤
a 实质性脏器损伤：失血性休克出现较早而显著， 腹穿可有不凝血，B超有较高诊断率。包括肝 脏损伤、脾脏损伤、肾脏损伤、胰腺损伤等。
b 空腔性脏器损伤：腹膜炎体征较为典型，腹穿 可抽出消化液、肠道内容物等，X线平片可显 示膈下游离气体。包括胃损伤、十二指肠损伤、 小肠损伤、结直肠损伤等。
三、分类
总体好发部位：受损胸部脏器多为 肺与心脏，受损腹部脏器右侧多为 肝，左侧常为脾，其他依次为胃、 结肠、小肠等。
四、临床特点
CTI 常伴有呼吸和循环功能障碍。患者因 胸廓损伤、肺挫伤、胸腔内的脏器压迫肺 组织、膈肌损伤和血气胸等使呼吸运动受 限，发生肺不张和肺部感染，甚至发展为 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；胸内大血管 损伤或胸腹腔内脏损伤出血引起失血性休 克、心脏损伤或心包填塞引起心力衰竭， 以及张力性气胸、纵隔及腹膜后巨大血肿 等均可造成循环功能障碍。
• 积气积液征：伤侧胸壁饱满，肋间隙增 宽，呼吸运动减弱或消失，可触及皮下 气肿；气管、纵隔或心浊音界可移向健 侧。若扣诊鼓音，多为气胸；若扣诊浊 音，多为血胸；若上胸部为鼓音，下胸 部为实音多考虑血气胸。听诊呼吸音多 减弱或消失。
• 失血性休克：出现者应考虑有心脏大血 管破裂可能。
（二）特殊检查
• 重视心理护理：护士应运用语言或非语 言交流手段,如亲切、和蔼的态度；简单 解释病情。
（一）术前应急护理
• 快速建立静脉通道。 • 迅速补充血容量。 • 及时协助医生做好腹穿及腹腔灌洗补充
液体和药物，维持血容量稳定。 • 尽快做好手术前的各项准备，术前留置
胃肠减压和导尿管。
（二）术后护理
• 严密观察、呼吸、脉搏、血压等生命体 征变化。
胸部创伤
诊断和救治思路的基础
1、根据损伤暴力性质不同分为钝性伤和穿
透伤
钝性胸伤
伤因： 减速性、挤压性、撞击性或冲击性 特点： 损伤机制复杂 常有合并伤 心肺广泛挫伤导致ARDS、心衰等 伤后早期容易误诊或漏诊 多数不需要开胸手术治疗
穿透性胸伤
伤因： 锐器、火器 特点： 损伤机制较清楚 损伤范围直接与伤道有关 早期诊断较容易 进行性出血是死亡的主要原因 相当部分需要开胸手术
呼吸困难甚至循环衰竭 胸壁局部肿胀，甚至反常呼吸运动，有 时可触及断端及骨擦感
X线：肋骨骨折征象
五、治疗 1、单纯肋骨骨折 闭合性：镇痛、固定胸廓、防治并发症
开放性：清创、抗感染、必要时内固定
2、连枷胸
应予急救
包扎固定法：“压”
用大软垫胸外包扎固 定浮动胸壁，减少反常 呼吸运动
牵引固定法：“牵”
3、解剖学分类
胸壁伤：如肋骨骨折 胸膜伤：如气胸、血胸 胸内脏器伤：如肺损伤、心脏损伤
胸腹联合伤：胸部、腹部脏器同时损伤
二、紧急处理
1、 院前急救处理包括基本生命支持和 严重胸伤的紧急处理 原则：维持呼吸通畅、给氧、控制出血、 输血、镇痛、固定并迅速转运 2、 院内急诊处理 正确及时地认识最直接威胁病人生 命的紧急情况与损伤部位至关重要
病理生理 纵隔扑动（ mediastinal flutter）
纵隔随呼吸运动而左右移位的 反常运动
回心血量下降
纵隔扑动
使大血管扭曲影响射血 刺激肺门及纵隔引起休克
张力性纵隔移向
健侧，引起急性呼吸循环衰竭
四、临床表现和诊断 1、闭合性气胸
≤30% 多无症状 ＞30% 胸闷、呼吸困难 气管心脏向健侧移位 伤侧、叩诊鼓音，听诊弱 X线胸片确诊
1、根据损伤暴力性质不同分为钝性伤和穿
透伤
钝性胸伤
伤因： 减速性、挤压性、撞击性或冲击性 特点： 损伤机制复杂 常有合并伤 心肺广泛挫伤导致ARDS、心衰等 伤后早期容易误诊或漏诊 多数不需要开胸手术治疗
穿透性胸伤
伤因： 锐器、火器 特点： 损伤机制较清楚 损伤范围直接与伤道有关 早期诊断较容易 进行性出血是死亡的主要原因 相当部分需要开胸手术
呼吸困难甚至循环衰竭 胸壁局部肿胀，甚至反常呼吸运动，有 时可触及断端及骨擦感
X线：肋骨骨折征象
五、治疗 1、单纯肋骨骨折 闭合性：镇痛、固定胸廓、防治并发症
开放性：清创、抗感染、必要时内固定
2、连枷胸
应予急救
包扎固定法：“压”
用大软垫胸外包扎固 定浮动胸壁，减少反常 呼吸运动
牵引固定法：“牵”
3、解剖学分类
胸壁伤：如肋骨骨折 胸膜伤：如气胸、血胸 胸内脏器伤：如肺损伤、心脏损伤
胸腹联合伤：胸部、腹部脏器同时损伤
二、紧急处理
1、 院前急救处理包括基本生命支持和 严重胸伤的紧急处理 原则：维持呼吸通畅、给氧、控制出血、 输血、镇痛、固定并迅速转运 2、 院内急诊处理 正确及时地认识最直接威胁病人生 命的紧急情况与损伤部位至关重要
病理生理 纵隔扑动（ mediastinal flutter）
纵隔随呼吸运动而左右移位的 反常运动
回心血量下降
纵隔扑动
使大血管扭曲影响射血 刺激肺门及纵隔引起休克
张力性纵隔移向
健侧，引起急性呼吸循环衰竭
四、临床表现和诊断 1、闭合性气胸
≤30% 多无症状 ＞30% 胸闷、呼吸困难 气管心脏向健侧移位 伤侧、叩诊鼓音，听诊弱 X线胸片确诊
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• 大量血胸（massive hemothorax）：成人血胸 量≤500ml为少量血胸，500～1000ml为中量， ＞1000ml为大量血胸。
Massive, 1000ml Moderate, 500-1000ml
Mild, 500ml .
第18章 胸部创伤
• 凝固性血胸（coagulated hemothorax)伤后胸腔
trauma score, RTS
➢
解剖评分：按各组织器官解剖结构的损伤程度进行评
分，如abbreviated injury scale，AIS
➢
综合评分，结合生理、解剖和年龄因素进行评分，如
trauma and injury severity scale, TRISS
➢
作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、
预测结局、用于研究
.
第18章 胸部创伤
第二节 肋骨骨折
重点 伤因、病理生理改变
难点 连枷胸的诊断与处理
名词 flail chest, epidural analgesia
.
第18章 胸部创伤
直接暴力引起肋骨骨折
伤因
间接暴力引起肋骨骨折
.
第18章 胸部创伤
易损伤的部位 肋软骨骨折 受力处骨折
脆弱处骨折
病理生理改变
矛盾运动
吸气时正常胸壁外展，胸腔负压增加，浮动胸壁内陷。 呼气时正常胸壁内收，胸腔压力增加，浮动胸壁膨出。
.
第18章 胸部创伤
保守治疗
❖ 闭合性单处肋骨骨折 固定胸廓能减少肋骨断端活动、减 轻疼痛。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留时应施行纤支镜吸 痰和肺部物理治疗。
❖ 闭合性多根多处肋骨骨折 有效镇痛和呼吸管理是主要治 疗原则。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留着应施行纤支镜吸 痰和肺部物理治疗，呼吸功能障碍者需气管插管机械通气， 正压通气对浮动胸壁有“内固定”作用。
❖ 开放性肋骨骨折 胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法 固定肋骨断端。
.
第18章 胸部创伤
手术治疗的指征
(1)长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机者 。 (2)因其他指征需要开胸手术。 (3)长期疼痛严重影响工作、生活。 (4)严重的胸廓畸形。
.
第18章 胸部创伤
第三节 气胸
重点 气胸的诊断
难点 三类气胸的鉴别、处理
.
第18章 胸部创伤
快速致命与潜在致命性胸伤
快速致命伤
心脏压塞 气道梗阻 进行性或大量血胸 张力性气胸状 开放性气胸 连枷胸
.
潜在致使伤
食管破裂 膈肌破裂 肺挫伤 心脏钝挫伤 胸腔感染
第18章 胸部创伤
胸部创伤的紧急处理
院前急救
院内急诊处理
基本生命支持 对快速致命胸伤 的现场识别与现 场紧急处理
肺组织，详见创伤和战伤的章节。
.
第18章 胸部创伤
• 肺挫伤(pulmonary contusion)
肺泡外周有大量丰富的毛细 血管网
在受到外力（多为钝性暴力） 致伤后毛细血管破裂导致肺泡内 出血
炎症反应促进毛细血管通透 性增加，损伤区域发生水肿
.
第18章 胸部创伤
• 肺挫伤和肺裂伤患者均可表现为呼吸困难、咯血、 血性泡沫痰及肺部罗音。
.
第18章 胸部创伤
微创手术胸腔异物取出 X线胸片示胸内异物 该例微创手术的切口 手术取出的异物
.
第18章 胸部创伤
第五节 创伤性窒息
重点 创伤性窒息的临床表现与诊断 难点 创伤性窒息的治疗 名词 traumatic asphyxia
.
第18章 胸部创伤
• 创伤性窒息 (traumatic asphyxia ): 疝钝性暴力作用于胸部所致 的上半身广泛皮肤、黏膜、 末梢毛细血管瘀血及出血性 损害。
名词 closed pneumothorax, open pneumothorax, tension pneumothorax
.
第18章 胸部创伤
闭合性气胸
开放性气胸 张力性气胸
• 胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决 定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气 与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小， 直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定 并可缓慢吸收。
用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀 血及出血性损害。
.
第18章 胸部创伤
胸内压增加 • 胸部与上腹部受到暴力挤压时， 病人声门紧闭，胸内压骤然剧增。
静脉逆流
• 右心房血液经无静脉瓣的上腔静 脉系统逆流，造成末梢静脉及毛 细血管过度充盈扩张并破裂出。
.
第18章 胸部创伤
创伤性窒息所致出血点及瘀斑，一般于2～3周 后自行吸收消退。
.
第18章 胸部创伤
进行性血胸 • 难以纠正的低血压、200ml×3小时、胸水常规 大量血胸 • 成人血胸量大于1000ml
迟发性血胸 • 肋骨断端后期刺破肋间血管或血管破裂处血凝 块脱落
感染性血胸 • 感染症状、胸水常规、 蒸馏水试验 凝固性血胸 • 积聚大量血液，超过去纤维蛋白作用
.
第18章 胸部创伤
肋骨角是肋骨最脆弱处
.
第18章 胸部创伤
病理生理改变
.
第18章 胸部创伤
连枷胸
• 连枷胸（flail chest）：多 根多处肋骨骨折（rib fracture）使局部胸壁失去 完整肋骨支撑而软化，出 现反常呼吸运动，即吸气 时软化区胸壁内陷，呼气 时外突，称为连枷胸。
.
连枷胸x线影像
第18章 胸部创伤
外科学
.
胸部损伤
Chest Injury
石应康 四川大学华西医院
.
第18章 胸部创伤
第一节 概 论
重点 胸部创伤的分类、胸部创伤的紧急处理
难点 急诊开胸的手术指征
名词
blunt chest injury、penetrating chest injury、trauma score、emergency room
第18章 胸部创伤
第八节 膈肌损伤
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第18章 胸部创伤
• 穿透性膈肌损伤（penetrating diaphragmatic injury): 下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造 成穿透性膈肌损伤。常较为隐匿。
• 肺钝性膈肌伤（blunt diaphragmatic injury）: 多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔
手术治疗
❖ 进行性血胸 ❖ 凝固性血胸 ❖ 非手术治疗效果不的感染性血胸 开胸手术可提早到伤后2～3天，更为积极地开胸引
流则无益，但明显推迟手术时间可能使清除肺表 面纤维蛋白膜变得困难，从而使简单手术复杂化。
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第18章 胸部创伤
微创外科手术治疗
❖ 生命体征稳定非急诊手术的胸部创伤患者 ❖ 残余血胸 ❖ 感染性血胸（急性期） ❖ 疑有膈肌损伤的探查 ❖ 凝固性血胸 ❖ 胸腔异物
thoracotomy
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第18章 胸部创伤
穿透性胸伤与闭合性胸伤
穿透性
钝性
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第18章 胸部创伤
穿透性
• 多由火器或锐器 暴力致伤，损伤 机制较清楚，损 伤范围直接与伤 道有关。
钝性
• 多由所致， 一例由交通事故引起的钝性胸
损伤机制复杂
伤：肋骨骨折、血气胸、肺挫 伤和皮下气肿
参见院内急诊 处理流程图
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第18章 胸部创伤
院内急诊处理流程图
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第18章 胸部创伤
开胸手术的指征
• 急诊开胸手术指征 ①进行性血胸 ②心脏大血管损伤 ③严重肺裂伤或气管、支气
管损伤 ④食管破裂 ⑤胸腹或腹胸联合伤 ⑥胸壁大块缺损 ⑦胸内存留较大的异物。
• 急诊室开胸手术指征 ①穿透性胸伤重度休克者 ②穿透性胸伤濒死者，且高度
怀疑存在急性心脏压塞。 手术在气管插管下经前外 第4或第5肋间开胸切口快速 施行。手术抢救成功的关键 是迅速缓解心脏压塞，控制 出血，快速补充血容量和及 时回输胸腔或心包内失血。
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第18章 胸部创伤
创伤评分
概念：创伤评分是用定量的方法评价伤员损伤的严重程度，
已广泛地运用于创伤临床救治
分类：
➢
生理评分：按生理紊乱程度进行评分，如revised
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清除的血痂与纤维板
第18章 胸部创伤 • 迟发性血胸：通常在钝性胸伤后两周内发生
钝性胸伤急诊影像学检查 未发现血胸
10天后因气促复诊时发现血胸
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第18章 胸部创伤
非手术治疗
❖ 胸腔穿刺术 ❖ 胸腔闭式引流术
及时排出胸腔内积血，促使肺膨胀，改善呼吸 功能，并使用抗生素预防感染。
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第18章 胸部创伤
• 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处， 随呼吸自由进出胸膜腔。
• 气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气 体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多， 导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高 压性气胸。
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第18章 胸部创伤
闭合性气胸与张力性气的比较
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第18章 胸部创伤
开放性气胸的纵隔扑动
图24-3 开放性气胸的纵隔扑动
• 重者出现低氧血症，并常伴有连枷胸。 • X线胸片出现斑片状浸润影，一般伤后24～48小时
变得更明显。 • CT检查准确率高于X线检查。
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第18章 胸部创伤
治疗原则
①及时处理合并伤； ②保持呼吸道通畅； ③氧气吸入； ④限制晶体液过量输入； ⑤给予肾上腺皮质激素； ⑥低氧血症使用机械通气支持。
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第18章 胸部创伤
• 视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍。 • 鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍。 • 伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，
甚至四肢痉挛性抽搐。 • 瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出
Massive, 1000ml Moderate, 500-1000ml
Mild, 500ml .
第18章 胸部创伤
• 凝固性血胸（coagulated hemothorax)伤后胸腔
trauma score, RTS
➢
解剖评分：按各组织器官解剖结构的损伤程度进行评
分，如abbreviated injury scale，AIS
➢
综合评分，结合生理、解剖和年龄因素进行评分，如
trauma and injury severity scale, TRISS
➢
作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、
预测结局、用于研究
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第18章 胸部创伤
第二节 肋骨骨折
重点 伤因、病理生理改变
难点 连枷胸的诊断与处理
名词 flail chest, epidural analgesia
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第18章 胸部创伤
直接暴力引起肋骨骨折
伤因
间接暴力引起肋骨骨折
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第18章 胸部创伤
易损伤的部位 肋软骨骨折 受力处骨折
脆弱处骨折
病理生理改变
矛盾运动
吸气时正常胸壁外展，胸腔负压增加，浮动胸壁内陷。 呼气时正常胸壁内收，胸腔压力增加，浮动胸壁膨出。
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第18章 胸部创伤
保守治疗
❖ 闭合性单处肋骨骨折 固定胸廓能减少肋骨断端活动、减 轻疼痛。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留时应施行纤支镜吸 痰和肺部物理治疗。
❖ 闭合性多根多处肋骨骨折 有效镇痛和呼吸管理是主要治 疗原则。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留着应施行纤支镜吸 痰和肺部物理治疗，呼吸功能障碍者需气管插管机械通气， 正压通气对浮动胸壁有“内固定”作用。
❖ 开放性肋骨骨折 胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法 固定肋骨断端。
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第18章 胸部创伤
手术治疗的指征
(1)长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机者 。 (2)因其他指征需要开胸手术。 (3)长期疼痛严重影响工作、生活。 (4)严重的胸廓畸形。
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第18章 胸部创伤
第三节 气胸
重点 气胸的诊断
难点 三类气胸的鉴别、处理
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第18章 胸部创伤
快速致命与潜在致命性胸伤
快速致命伤
心脏压塞 气道梗阻 进行性或大量血胸 张力性气胸状 开放性气胸 连枷胸
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潜在致使伤
食管破裂 膈肌破裂 肺挫伤 心脏钝挫伤 胸腔感染
第18章 胸部创伤
胸部创伤的紧急处理
院前急救
院内急诊处理
基本生命支持 对快速致命胸伤 的现场识别与现 场紧急处理
肺组织，详见创伤和战伤的章节。
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第18章 胸部创伤
• 肺挫伤(pulmonary contusion)
肺泡外周有大量丰富的毛细 血管网
在受到外力（多为钝性暴力） 致伤后毛细血管破裂导致肺泡内 出血
炎症反应促进毛细血管通透 性增加，损伤区域发生水肿
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第18章 胸部创伤
• 肺挫伤和肺裂伤患者均可表现为呼吸困难、咯血、 血性泡沫痰及肺部罗音。
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第18章 胸部创伤
微创手术胸腔异物取出 X线胸片示胸内异物 该例微创手术的切口 手术取出的异物
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第18章 胸部创伤
第五节 创伤性窒息
重点 创伤性窒息的临床表现与诊断 难点 创伤性窒息的治疗 名词 traumatic asphyxia
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第18章 胸部创伤
• 创伤性窒息 (traumatic asphyxia ): 疝钝性暴力作用于胸部所致 的上半身广泛皮肤、黏膜、 末梢毛细血管瘀血及出血性 损害。
名词 closed pneumothorax, open pneumothorax, tension pneumothorax
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第18章 胸部创伤
闭合性气胸
开放性气胸 张力性气胸
• 胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决 定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气 与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小， 直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定 并可缓慢吸收。
用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀 血及出血性损害。
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第18章 胸部创伤
胸内压增加 • 胸部与上腹部受到暴力挤压时， 病人声门紧闭，胸内压骤然剧增。
静脉逆流
• 右心房血液经无静脉瓣的上腔静 脉系统逆流，造成末梢静脉及毛 细血管过度充盈扩张并破裂出。
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第18章 胸部创伤
创伤性窒息所致出血点及瘀斑，一般于2～3周 后自行吸收消退。
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第18章 胸部创伤
进行性血胸 • 难以纠正的低血压、200ml×3小时、胸水常规 大量血胸 • 成人血胸量大于1000ml
迟发性血胸 • 肋骨断端后期刺破肋间血管或血管破裂处血凝 块脱落
感染性血胸 • 感染症状、胸水常规、 蒸馏水试验 凝固性血胸 • 积聚大量血液，超过去纤维蛋白作用
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第18章 胸部创伤
肋骨角是肋骨最脆弱处
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第18章 胸部创伤
病理生理改变
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第18章 胸部创伤
连枷胸
• 连枷胸（flail chest）：多 根多处肋骨骨折（rib fracture）使局部胸壁失去 完整肋骨支撑而软化，出 现反常呼吸运动，即吸气 时软化区胸壁内陷，呼气 时外突，称为连枷胸。
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连枷胸x线影像
第18章 胸部创伤
外科学
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胸部损伤
Chest Injury
石应康 四川大学华西医院
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第18章 胸部创伤
第一节 概 论
重点 胸部创伤的分类、胸部创伤的紧急处理
难点 急诊开胸的手术指征
名词
blunt chest injury、penetrating chest injury、trauma score、emergency room
第18章 胸部创伤
第八节 膈肌损伤
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第18章 胸部创伤
• 穿透性膈肌损伤（penetrating diaphragmatic injury): 下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造 成穿透性膈肌损伤。常较为隐匿。
• 肺钝性膈肌伤（blunt diaphragmatic injury）: 多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔
手术治疗
❖ 进行性血胸 ❖ 凝固性血胸 ❖ 非手术治疗效果不的感染性血胸 开胸手术可提早到伤后2～3天，更为积极地开胸引
流则无益，但明显推迟手术时间可能使清除肺表 面纤维蛋白膜变得困难，从而使简单手术复杂化。
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第18章 胸部创伤
微创外科手术治疗
❖ 生命体征稳定非急诊手术的胸部创伤患者 ❖ 残余血胸 ❖ 感染性血胸（急性期） ❖ 疑有膈肌损伤的探查 ❖ 凝固性血胸 ❖ 胸腔异物
thoracotomy
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第18章 胸部创伤
穿透性胸伤与闭合性胸伤
穿透性
钝性
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第18章 胸部创伤
穿透性
• 多由火器或锐器 暴力致伤，损伤 机制较清楚，损 伤范围直接与伤 道有关。
钝性
• 多由所致， 一例由交通事故引起的钝性胸
损伤机制复杂
伤：肋骨骨折、血气胸、肺挫 伤和皮下气肿
参见院内急诊 处理流程图
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第18章 胸部创伤
院内急诊处理流程图
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第18章 胸部创伤
开胸手术的指征
• 急诊开胸手术指征 ①进行性血胸 ②心脏大血管损伤 ③严重肺裂伤或气管、支气
管损伤 ④食管破裂 ⑤胸腹或腹胸联合伤 ⑥胸壁大块缺损 ⑦胸内存留较大的异物。
• 急诊室开胸手术指征 ①穿透性胸伤重度休克者 ②穿透性胸伤濒死者，且高度
怀疑存在急性心脏压塞。 手术在气管插管下经前外 第4或第5肋间开胸切口快速 施行。手术抢救成功的关键 是迅速缓解心脏压塞，控制 出血，快速补充血容量和及 时回输胸腔或心包内失血。
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第18章 胸部创伤
创伤评分
概念：创伤评分是用定量的方法评价伤员损伤的严重程度，
已广泛地运用于创伤临床救治
分类：
➢
生理评分：按生理紊乱程度进行评分，如revised
.
清除的血痂与纤维板
第18章 胸部创伤 • 迟发性血胸：通常在钝性胸伤后两周内发生
钝性胸伤急诊影像学检查 未发现血胸
10天后因气促复诊时发现血胸
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第18章 胸部创伤
非手术治疗
❖ 胸腔穿刺术 ❖ 胸腔闭式引流术
及时排出胸腔内积血，促使肺膨胀，改善呼吸 功能，并使用抗生素预防感染。
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第18章 胸部创伤
• 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处， 随呼吸自由进出胸膜腔。
• 气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气 体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多， 导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高 压性气胸。
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第18章 胸部创伤
闭合性气胸与张力性气的比较
.
第18章 胸部创伤
开放性气胸的纵隔扑动
图24-3 开放性气胸的纵隔扑动
• 重者出现低氧血症，并常伴有连枷胸。 • X线胸片出现斑片状浸润影，一般伤后24～48小时
变得更明显。 • CT检查准确率高于X线检查。
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第18章 胸部创伤
治疗原则
①及时处理合并伤； ②保持呼吸道通畅； ③氧气吸入； ④限制晶体液过量输入； ⑤给予肾上腺皮质激素； ⑥低氧血症使用机械通气支持。
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第18章 胸部创伤
• 视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍。 • 鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍。 • 伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，
甚至四肢痉挛性抽搐。 • 瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出