困境未成年人保护调查问卷
困境儿童调查问卷模板
尊敬的家长/监护人/相关人士：您好！为了更好地了解困境儿童的生活状况、需求以及面临的问题，我们特设计此调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们提供更精准、更有效的帮助。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：（）2. 您孩子的性别：（）- 男- 女3. 您孩子的出生年月：（）4. 您孩子的户籍所在地：（）5. 您孩子的就读学校：（）二、家庭状况6. 您家庭的主要经济来源是：（）- 农业- 工业- 服务业- 其他7. 您家庭目前的月收入大约在：（）- 3000元以下- 3000-5000元- 5000-8000元- 8000元以上8. 您家庭是否属于以下情况之一？（可多选）- 贫困家庭- 单亲家庭- 留守儿童家庭- 重病重疾家庭- 其他三、教育状况9. 您孩子目前的教育阶段是：（）- 幼儿园- 小学- 初中- 高中- 大学10. 您孩子在学校的学习成绩如何？（）- 很好- 一般- 较差11. 您孩子在学校是否存在以下问题？（可多选） - 学习困难- 情绪问题- 行为问题- 人际关系问题- 其他四、生活状况12. 您孩子是否需要课外辅导？（）- 需要- 不需要13. 您孩子平时参与课外活动的情况如何？（）- 经常参与- 偶尔参与- 很少参与- 从不参与14. 您孩子目前面临的主要困难有哪些？（可多选）- 经济困难- 教育资源不足- 心理健康问题- 安全问题- 其他五、社会支持15. 您孩子目前接受过以下哪种帮助？（可多选）- 政府- 社区- 社会公益组织- 学校- 家庭- 其他16. 您认为目前社会对困境儿童的关注和支持程度如何？（）- 非常高- 较高- 一般- 较低- 非常低六、其他17. 您对困境儿童的政策和服务有哪些建议？（）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的反馈对我们非常重要。
再次感谢您的支持与配合！【问卷填写说明】1. 请根据实际情况填写，如有疑问，可咨询相关人员。
关于未成年人保护问题的调查问卷
关于未成年人保护问题的调查问卷一、你了解《未成年人保护法》吗？A.了解B.较少了解C.不了解二、你知道下面哪些法律与青少年权益密切相关？（可以多选）A.《义务教育法》B.《刑法》C.《收养法》D.《预防未成年人犯罪法》三、电视上教育未成年人的公益广告你看过吗？A.看过B.没有注意C.没看过D.不想看四、你的课外作业可以应付吗？A.完全可以B.还能应付C.太多，根本不能应付五、你每天的睡眠时间是：A.9小时B.8小时C.7小时D.7小时以下六、你每天在学校的锻炼时间是？A.1小时以上B.1小时C.半小时D.10分钟E.没有七、你认为学校周边治安环境安全吗？A.很安全B.比较安全C.不安全D.很不安全八、你认识的同学中有沉迷网吧的吗？A.有很多B.有C.没有九、你有玩网游吗？A.经常有B.有时有C.没有十、你学校附近的商店有没有出售内容不健康的图书、玩具等？A.有很多B.个别有C.没有发现十一、你喜欢阅读健康的青少年书刊吗？A.非常喜欢B.喜欢C.不喜欢十二、你有参加过本市免费或优惠开放的公益文化体育场所的活动吗？A.经常参加B.有时有C.没有十三、您认为这些公益文化体育设施足够吗？A.足够B.不够C.差很远十四、你的父母对你最关心的是：A.学习B.学做人C.身体D.其他十五、你的父母多长时间会找你聊天、谈心？A.每天都会B.一个星期一次C.不定期D.从来不十六、你父母平时在家以下哪种行为比较常见？A.经常和朋友打麻将或打牌B.看书报，对新闻等新鲜事情很感兴趣C.电视，把声音放得很大D.各干各的事情，很少交流十七、你认为父母的言行对自己的思想品德有影响吗？A.正面影响多于负面影响B.没有什么影响C.有负面影响十八、你最希望和老师的关系是？A.家长与孩子B.大哥哥、大姐姐C.朋友D.老师与学生十九、在公共汽车上，遇到老弱病残时你会主动让座吗？A.经常会B.有时会C.不会二十、你知道有青少年心声热线等情感诉说的渠道吗？A.不知道B.知道C.知道，但未拨打过二十一、你身边有同学吸烟吗？A.有B.很常见C.没有。
未成年人问卷调查
未成年人问卷调查
《未成年人问卷调查》
最近，一项关于未成年人的问卷调查引起了社会的关注。
这项调查旨在了解未成年人在日常生活中面临的各种问题和困扰，以便政府和社会能够更好地关注并解决这些问题。
调查内容涉及未成年人的学习、家庭、社交、心理健康等多个方面。
其中包括他们在学校的学习情况、家庭关系是否和睦、是否受到欺凌和暴力、是否受到性侵犯等问题。
此外，调查还涉及到他们对亲密关系、网瘾、自杀念头等敏感问题的看法和态度。
这项调查的目的是为了深入了解未成年人的心理和生活状况，为他们提供更好的帮助和关爱。
其结果也将成为政府制定相关政策和法律的重要依据。
通过调查数据，政府和社会可以更好地了解未成年人所面临的各种问题，以便及时采取相关措施加以解决。
然而，这项调查也引起了一些争议。
一些人担心未成年人可能会在问卷中受到侵犯隐私权，或者填写不实信息。
同时，也有人提出，调查的设计和内容是否合理，能否全面地反映未成年人的真实情况。
不管怎样，通过这项《未成年人问卷调查》，我们可以更好地了解未成年人所面临的问题和困扰，帮助他们建立健康的成长
环境，使他们能够茁壮成长，成为社会的栋梁之才。
希望这项调查能够取得成功，并给未成年人的成长带来积极的影响。
未成年人保护服务站项目学生年度评价表调查问卷
未成年人保护服务站项目学生年度评价表调查问卷未成年人保护服务站项目学生年度评价表调查问卷为了不断提升未成年人保护服务站项目的质量，我们希望了解学生们对于该项目的评价和看法。
请您花费几分钟时间填写以下调查问卷，您的意见对我们非常重要。
请根据您的实际情况和感受进行选择和填写。
请回答以下问题：1. 您所在的学校名称和年级（请填写）：2. 你是否知道未成年人保护服务站项目？（单选）a) 是的，我非常了解该项目b) 是的，但我只有一些基本的了解c) 不太了解这个项目d) 没有听说过这个项目3. 您认为未成年人保护服务站项目对学生的帮助程度如何？（单选）a) 非常有帮助b) 帮助较大c) 帮助一般d) 帮助较小e) 没有帮助4. 您认为未成年人保护服务站项目提供了哪些帮助？请您按重要性从高到低给以下选项排序。
（请对每个选项只选择一个等级）a) 心理咨询服务b) 社交技能培训c) 暑期活动和课程d) 法律援助和知识普及e) 健康教育和咨询f) 其他（请填写具体帮助内容）5. 您对未成年人保护服务站项目的管理机构（例如学校、社区组织等）的满意度如何？（单选）a) 非常满意b) 满意c) 一般d) 不太满意e) 很不满意6. 您认为该项目还可以进行哪些改进？请提出建议或意见。
7. 您是否愿意参与未成年人保护服务站项目的志愿者工作？（单选）a) 是的，我愿意贡献自己的力量b) 还未考虑过这个问题c) 不愿意参与志愿者工作8. 您认为未成年人保护服务站项目对于社会的影响如何？（单选）a) 良好，为社会带来积极影响b) 一般，影响有限c) 不太好，社会影响较小9. 您对未成年人保护服务站项目的整体评价如何？（单选）a) 非常好，项目运作得很棒b) 不错，给予学生很多帮助c) 一般，还有改进空间d) 不太好，希望能有所改进e) 需要很大改进10. 请留下您的通信方式（非必填）。
非常感谢您参与本次调查！您的意见和建议将有助于我们更好地改进未成年人保护服务站项目，提供更优质的服务。
关于未成年人的成长环境与关注问题的调查问卷
关于未成年人的成长环境与关注问题的调查问卷1、你的性别是【单选题】○ 男○ 女2、父母是否为双职工【单选题】○ 是○ 否3、你所在年级是【单选题】○ 小学○ 初中○ 高中○ 大学4、你去网吧的频率是【单选题】○ 每月一两次○ 每月三四次○ 每月大于或等于5次○ 从不或偶尔5、父母是否允许自己去网吧【单选题】○ 是○ 否6、你认为未成年人去网吧出于什么原因（多选）【多选题】□ 对新奇事物的渴求□ 娱乐打游戏等等□ 查资料学习□ 追求网络技术7、你怎样看待网络游戏(多选) 【多选题】□ 网络游戏可以让我不用面对现实生活中的困难,得到现实生活中无法得到的一些东西,因此我很喜欢□ 网络游戏让我能够在紧张的现实生活中得到放松,从而更好地投入其中□ 网络游戏扩大了我的视野,交了许多新朋友,我认为对我的成长会有帮助□ 不喜欢网络游戏,有点浪费时间,还不如做点别的东西□ 网络游戏影响了我的学习和我的生活,我现在非常后悔玩游戏并开始讨厌它□ 其他8、你对不准未成年人进入网吧规定的看法【单选题】○ 毫无道理○ 很有必要○ 无所谓○ 很有必要但执行不力9、课后作业的完成情况是如何？【单选题】○ 在父母的监督下完成○ 主动完成○ 其他情况○ 交作业之前拼命抄同学的10、学校设有丰富的课后活动吗？【单选题】○ 有○ 没有11、学校课程任务合理吗？【单选题】○ 太多了，不合理○ 还行○ 合理12、周六日放假一般会【单选题】○ 写作业○ 玩电脑玩手机○ 其他○ 和同学朋友亲人等出门玩13、自己如何看待学业问题【单选题】○ 根本无心学习○ 只要不被批评就好，中等就好○ 马马虎虎，不看重○ 遵纪守法，好好学习，想要学有所成14、平常与同学的交流是通过什么方式【单选题】○ QQ、微信等网络通信○ 电话○ 其他15、当自己遇到烦恼时，会怎么做【单选题】○ 找自己的朋友倾诉○ 找其他方法发泄，例如去网吧打游戏，喝酒之类○ 寻求父母、老师的帮助○ 视情况而定16、你觉得为什么会有学生流连网吧的情况（多选）【多选题】□ 学生自己本身问题，怪不得网吧老板□ 网吧老板太缺德，为了钱就让那么小的学生进网吧□ 现在社会就这样，其实本身原因还是在家长没教育好孩子□ 受周围的同学朋友影响较大□ 其他17、你觉得为未成年人营造健康的成长环境是谁的责任【单选题】○ 家庭○ 学校○ 社会○ 都有18、未成年人的犯罪与其成长环境是否有一定关系【单选题】○ 有○ 没有○ 不一定19、你认为下列哪些不利于未成年人的健康成长【单选题】○ 拉帮结派○ 互相攀比○ 不诚实○ 沉默寡言。
未成年模式调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解未成年人在网络游戏、移动应用等数字产品中的使用情况，以及未成年模式的有效性，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国未成年人网络保护工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）18岁以下（）18岁以上3. 您的孩子/监护人的年龄段：（）6-12岁（）13-16岁（）17-18岁二、网络游戏使用情况4. 您的孩子/监护人是否玩网络游戏？（）是（）否5. 您的孩子/监护人在玩游戏时，是否经常遇到以下情况？（多选）（）游戏时长过长（）游戏内容不适宜（）游戏内消费过多（）游戏沉迷6. 您的孩子/监护人在玩游戏时，是否使用过以下保护措施？（多选）（）设置游戏时间限制（）限制游戏内消费（）开启家长监护功能（）与其他家长/监护人交流育儿经验三、移动应用使用情况7. 您的孩子/监护人是否使用移动应用？（）是（）否8. 您的孩子/监护人在使用移动应用时，是否遇到以下情况？（多选）（）应用内广告过多（）应用内容不适宜（）应用内消费过多（）应用沉迷9. 您的孩子/监护人在使用移动应用时，是否使用过以下保护措施？（多选）（）设置应用使用时间限制（）限制应用内消费（）开启家长监护功能（）与其他家长/监护人交流育儿经验四、未成年模式使用情况10. 您的孩子/监护人在使用数字产品时，是否使用过未成年模式？（）是（）否11. 您的孩子/监护人对未成年模式的效果评价如何？（单选）（）非常好（）较好（）一般（）较差（）不了解12. 您认为以下哪些因素影响了未成年模式的有效性？（多选）（）未成年模式设置过于严格（）未成年模式设置过于宽松（）家长/监护人监管不力（）未成年人自身自律性差（）其他（请说明）五、其他建议13. 您对未成年模式有哪些改进建议？（请在此处填写）感谢您的参与！祝您生活愉快！[问卷填写完毕后，请点击“提交”按钮。
探访困境儿童问卷调查问题
探访困境儿童问卷调查问题
困境儿童是指那些生活在贫困、缺乏教育资源、家庭不稳定等困境中的儿童。
他们面临着许多困难和挑战，需要社会各界的关注和帮助。
为了更好地了解困境儿童的实际情况和需求，我们开展了一项问卷调查。
问卷调查问题如下：
1. 您认为困境儿童面临的最大困难是什么？
2. 您认为困境儿童最需要的支持是什么？
3. 您认为应该如何改善困境儿童的教育环境？
4. 您认为家庭稳定对困境儿童的发展有何重要性？
5. 您认为社会应该如何帮助困境儿童走出困境？
6. 您认为困境儿童应该如何获得更多的机会和资源？
7. 您认为困境儿童应该如何培养良好的心理素质？
8. 您认为困境儿童应该如何克服自身困境，实现自我发展？
9. 您在日常生活中是否曾经接触过困境儿童？如果有，请分享您的经历。
10. 您认为政府、社会组织和个人应该如何共同努力，帮助困境儿童走出困境？
通过这些问题的调查，我们希望能够了解大众对于困境儿童问题的认识和关注程度，进一步推动社会各界对困境儿童问题的关注和帮助。
同时，我们也希望通过这次调查，为政府、社会组
织和个人提供更具针对性的建议和意见，以便更好地改善困境儿童的生活状况和发展机会。
困境儿童是社会的薄弱群体，他们需要我们的关怀和支持。
只有通过全社会的共同努力，才能真正帮助他们走出困境，实现自己的梦想。
让我们携起手来，为困境儿童的未来奋斗！。
《未成年人保护法》家庭调查问卷
《未成年人保护法》家庭调查问卷1、您的年龄【单选题】○ 18岁以下○ 19-35○ 36-49○ 50岁及以上2、您的性别【单选题】○ 男○ 女○ 其他3、您在家庭中的角色是【单选题】○ 妈妈○ 爸爸○ 孩子4、对未成年人保护法的了解有多少？【单选题】○ 有特地的学习○ 一般，不做违法的事○ 完全不感兴趣5、是否施家暴或被施家暴？【单选题】○ 经常这样○ 有过，很少○ 完全没有6、认为身边大人是不是榜样或自己给家庭树立起好榜样：进行有益身心健康的活动，预防和制止未成年人吸烟、酗酒、流浪、沉迷网络以及赌博、吸毒、卖淫等行为。
【单选题】○ 我认为自己或身边存在好榜样○ 不太清楚○ 没有○ 我对自己或家庭很失望7、在扮演家庭角色中是否进行歧视受到歧视？【单选题】○ 有，因为我是女性○ 有，因为我是年长或年幼的孩子○ 有实施歧视○ 没有，家庭和谐互相尊重对方○ 其他8、家庭成员之间是否交流顺畅？【单选题】○ 是的，我们互相尊重对方的想法，在遭遇问题时互相协商○ 是的，我的孩子听随家长○ 是的，我愿意听从家长○ 不是，孩子表现叛逆，只好家长做主○ 不是，家长忽视我的想法，冷漠我○ 其他分割线接下来的打分题，请对应自己的角色在相对应的选项打分。
9、作为家长请综合评估打分1～5 【打分题】(请填1-5数字打分) （选填）1分为不满意,5分为非常满意, 您的评分是 ____分10、作为孩子请综合评估打分1～5 【打分题】(请填1-5数字打分) （选填）1分为不满意,5分为非常满意, 您的评分是 ____分11、请给自己的家长评分【打分题】(请填1-5数字打分) （选填）1分为不满意,5分为非常满意, 您的评分是 ____分12、请给自己的孩子评分【打分题】(请填1-5数字打分) （选填）1分为不满意,5分为非常满意, 您的评分是 ____分13、作为家长或孩子，最想对T a说什么？（埋怨，鼓励，进步或要求）【填空题】________________________。
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困境未成年人保护调查问卷未成年人保护调查问卷亲爱的孩子你好：欢迎参加此次有关未成年人保护方面的调查活动，请你将自己的实际情况、想法、做法与题目中显示的情况相对照然后选择一个与自己实际最接近的答案。
认真回答将会使你更加了解自己的家庭、学习、人际交往、心理等方面的情况，有利于你今后的成长，也为我们对未成年人提供有力保护提供参考。
你的回答不会记入任何档案，我们会按照国家有关规定对你回答的所有内容进行保密，感谢你的支持与合作！七彩昀社会工作事务所朝阳区民政局填写说明：1.本问卷分单项选择题和多项选择题，注明为多项选择题的请进行多选，没有注明的，请严格按照单项选择题进行作答。
2.没有特殊要求，请将你认为的最佳选项填写在题目序号前面。
3.你的回答是保密的，家长和其他人员不会知道你的答案。
第一部分基本信息一、个人情况姓名性别出生年月现就读班级家庭住址联系电话二、监护人情况A1.你现在和谁一起生活？（选择1直接回答第A2题；选择5请直接回答第二部分；回答2、3、4、6请继续回答第A1(2)题）1．父母 2.父亲 3.母亲4.爷爷奶奶或姥姥姥爷5.独立生活6.其他A1(2).你没有和父母双方一同生活的原因是1.父母一方或双方外出打工2.父母离异3.有一方去世（时间：年）4.父母都去世（时间：年）5.与父母一方或双方失去联系（时间：年）A1(3). 你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么1.孤单2.生活没人照顾3.学习没人指导监督4.其他A1(4). 你现在的生活跟与父母一同生活相比较1.比父母在家时好2.与父母在家时一样3.比父母在家时差A2. 你的主要监护人从事的职业是（可多选）1.工人2.农民3.商业服务人员4.军警5.干部6.职员7.科技人员 8.医务人员 9.教师 10.新闻出版人员 11.无业/下岗12.进城务工人员 13.个体工商户 14.其他A3.你的主要监护人的文化程度是（可多选）1.未上过学2.小学3.初中4.高中/中专5.大专6.大学本科及以上学历A4.你的监护人目前做到了哪些（可多选）？1.照顾日常生活2.督促辅导学习3.负责人身安全4.进行思想品德教育5.其他A5.监护人对你的主要态度是1.关爱2.没办法推托3.冷淡4.暴力5.其他A6.你的家庭总体月收入为：1.1000元以下2.1000-3000元3.3001-8000元4.8000以上5.不清楚第二部分学习情况B1.你喜欢上学吗？1.非常喜欢2.比较喜欢3.一般4.不太喜欢5.非常不喜欢B2. 你对学习的态度1.听老师话，十分刻苦2.听老师话，比较刻苦3.一般，不爱听老师话4.不努力，不爱听老师话B3. 如果别人不督促你，你是否会主动学习？（）1.会2.极少3.不会B4.一次考试失利，将对你产生怎样的影响？1.情绪波动很大2.和以前一样3.更加努力4.认为自己很无能B5.你能独立完成老师布置的作业吗？1.完全可以2.只能完成某几门3.每门都只能完成部分作业B5(1)如果你完不成老师的作业，你会怎么办？1.抄袭别人的2.内心很恐慌，向老师解释原因3.毫不关心B6.你常为短时间内成绩没有提高而苦恼不已1.总是2.有时3.从不B7. 家里有人辅导你学习吗？1.有，能全面辅导2.有，但是只能辅导一部分内容3.没有人B8.对自己目前的学习状况：1.满意2.比较满意3.不满意B9.以下每种情况是否与你的状况相符，如果相符，请打“√”如果不相符，请打“×”B9.1.上课老师提问时，你喜欢听同学回答和老师的总结。
（）B9.2.你的学习成绩比别人差，就会感到难过。
（）B9.3.你觉得学习真是一件苦差事。
（）B9.4.学习成绩好不好，你不在乎。
（）B9.5.即使是你特别想看的电视节目，在没做完功课前也不看。
（）B19.6.你喜欢和别人一起讨论学习中的问题。
（）B9.7.每天晚上和星期天的学习时间，你都安排得井井有条。
（）B9.8.作业中，遇上难题，你喜欢自己动脑思考去解决。
( )B9.9.偶尔一次考不好，不气馁，总会赶上去的。
( )第三部分心理状况C1.在过去的12个月里，你曾感到孤独吗？1.从不2.很少3.有时4.经常5.总是C2.在过去的12个月里，你是否感到心情不愉快？1.从不2.很少3.有时4.经常5.总是C2(1).在过去的12个月里，如果你感到心情不愉快，常常是因为：1.学习压力2.成绩问题3.朋友关系4.和父母的关系5.和老师的关系6.其他C3.在过去的12个月里，你是否有失眠的情况？1.从不2.很少3.有时4.经常5.总是C4.在过去的12个月里，你是否有过自杀的念头？1.有,但只是想想2.有，并做过一些自杀的计划，但没实施3.曾采取措施试图自杀C5.在过去12个月里，你是否想到过离家出走（无父母准许情况下，离家24小时或以上）？1.曾经想过2.想过，并有过离家出走的计划3.尝试过离家出走C6.你觉得身边的人关心你吗?1.从不关心2.很少关心3.偶尔关心4.很关心C7.你最感谢的人是谁1.父母2.在家照顾自己的人3.老师4.同学朋友5.其他人C8.你对自己的看法是1.我很棒，我做的很好2.我做的很一般3.我做的比很多人差4.我做什么都不成功C9.你对自己的人生抱何种态度？1.很乐观2.听天由命3.过一天是一天4.奋力争取明天的幸福很悲观C10.你对自己最不满意的地方？学习 2.相貌 3.健康 4.性格 5.朋友不多 6.对自己非常满意C11.你有知心朋友吗？1.很多2.有，但不多3.没有4.无所谓C12.遇到心理上的烦恼，通常你是如何处理的？（可多选）1.向好朋友诉说排解2.向老师诉说3.向家长诉说4.读书和学习，自然忘记5.写信写日记6.看电影、录像或听音乐7.上网游戏或聊天8.专业心理咨询，心理医生热线9.攻击带来烦恼的人或物 10.压在心底生闷气，不能处理，任凭折磨自己第四部分教育安全情况一、家庭教育D1.你平均每天看电视时间：1.1小时以内2.1到 2小时3.2小时以上4.从不看电视D2.你每天上网的时间：1.1小时以内2.1到2小时3.2小时以上4.从不上网D3.监护人监管你的学习情况：1.要求严格2.有时过问3.基本不管D4.监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度：1.坚决反对2.放任自流3.包容支持D4.监护人参加学校家长会情况：1.积极参加2.有时参加3.不参加D5.监护人主动与老师联系情况：1.经常联系2.有时联系3.基本不联系D6.学校有没有举办过家庭教育知识培训？1.有2.没有3.不清楚D7.监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？1.愿意2.无所谓3.不愿意D8.在最近6个月内你是否受到监护人的体罚？（如罚站、殴打等）1.没有2.偶尔3.经常D8.1如果收到体罚，你会怎么办？1.忍耐2.还击3.群求他人帮助（“他人”是）4.其他 ____________（请填写）D8.2如果受到体罚，你的感觉是什么？1.习惯了，不在乎2.想反抗，但是没办法3.反抗4.其他D9.在最近6个月内你是否受到监护人的责骂？1.没有2.偶尔3.经常D8.1如果收到责骂，你会怎么办？1.忍耐2.还击3.群求他人帮助（“他人”是）D9.2如果受到责骂，你的感觉是什么？1.习惯了，不在乎2.想反抗，但是没办法3.反抗4.其他D8.除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？________________________________________二、学校教育D9.老师做家访的情况：1.随时有2.至少一学期1次3.一年或几年1次4.没有D10.学校开家长会的情况：1.每学期1—2次2.每年1次3.不清楚D11.请描述你对于现在学校的感受：1.非常喜欢2.说不上来3.不太喜欢4.很讨厌D12. 你所在学校主要通过什么手段培养学生心理健康素质：（可选三项）1.心理健康教育课2.讲座或报告会3.学校组织的活动（如班会或主体团会等）4.组织外出实践活动5.老师个别辅导6.心理咨询7.其他D13.如果你校开展心理健康教育活动，你希望听到哪些课程(最多可选两项) 1.人际交往方面 2. 青春期心理方面 3. 适应社会方面4.针对心理困扰的心理咨询与辅导方面5.其他D14.在最近6个月内你是否受到老师的体罚？（如罚站、殴打等）1.没有2.偶尔3.经常D14.1如果收到体罚，你会怎么办？1.忍耐2.还击3.群求他人帮助（“他人”是）4.其他 ____________（请填写）D14.2如果受到体罚，你的感觉是什么？1.习惯了，不在乎2.想反抗，但是没办法3.反抗4.其他D15.在最近6个月内你是否受到老师的责骂？1.没有2.偶尔3.经常D15.1如果收到责骂，你会怎么办？1.忍耐2.还击3.群求他人帮助（“他人”是）D15.2如果受到责骂，你的感觉是什么？1.习惯了，不在乎2.想反抗，但是没办法3.反抗4.其他三、安全状况(在符合你的情况选项上打√)D16.在过去一个学期里，你受到过以下何种形式的欺辱？a.被恶意取笑①从未②偶尔③经常b.被索要财物①从未②偶尔③经常c.被有意地排斥在集体活动之外或被孤立①从未②偶尔③经常d.被威胁、恐吓①从未②偶尔③经常e.被打、踢、推、挤或关在屋里①从未②偶尔③经常f.有人对我开色情玩笑或做色情动作①从未②偶尔③经常g.因为我的身体缺陷或长相而被取笑①从未②偶尔③经常D17.在过去一个学期里，你上学时感到安全没有保障吗？1.从不2.很少3.有时4.经常5.总是D18.在过去一个学期里，你有几次与他人（1人或多人）动手打架？1.0次2.1次3.2-3次4.4-5次5.6次或更多D17.在过去一个12个月里，你是否因为受到来自老师的以下形式的对待，并由此体验到受挫、无助、委屈、沮丧或愤怒等负性情绪：a.严厉的当众批评①从未②偶尔③经常b.体罚①从未②偶尔③经常c.辱骂①从未②偶尔③经常d.忽视①从未②偶尔③经常e.其他D18.在过去一个12个月里，你是否因为受到来自家庭的以下形式的对待，并由此体验到受挫、无助、委屈、沮丧或愤怒等负性情绪：a.严厉的当众批评①从未②偶尔③经常b.体罚①从未②偶尔③经常c.辱骂①从未②偶尔③经常d.忽视①从未②偶尔③经常e.其他四、我的希望和看法（在你赞成的选项前打“√”）1.在生活上我希望：（）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。
（）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。
（）C、希望可以吃得更好一点，穿的更好一点。
（）D、希望自己照顾自己的能力越来越强。
( ）E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。
( ）F、希望父母在外可以平安，健康。
( ）G、希望获得自由，不被学校束缚。
( ）H、摆脱痛苦的世界。
（）F、希望有个温暖的家。