从_肾络瘀损_探讨高血压肾损害的中医病机与治疗_秦建国

参考文献
1． U S Ｒenal Data System． USＲDS 2012 Annual Data Ｒeport： Atlas of chronic kidney disease and end － stage renal disease in the United States． National Institutes of Health，National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases． Bethesda，MD： 2012．
综上，我们认为： 高血压肾损害的核心病机在于肾络瘀损； 肾体受伤，最终伤及肾气与肾精，以至于水饮、痰浊为患，最终 导致溺毒留滞，变症纷起，百病丛生。
2 临床治疗
针对本病肾络瘀损的核心病机，我们在继承郭士魁、郭维 琴教授活血化瘀治法经验的基础上，结合自身的临床经验，以 郭士魁教授验方降压通脉方［8 ～ 10］ （ 丹参 20 g、红花 12 g、郁金 6 g、香附 3 g、鸡血藤 15 g、栝蒌 9 g、薤白 9 g、黄芩 12 g、菊花 15 g、草决明 30 g、珍珠母 15 g） 为基础进行了巧妙化裁，创制了 以平肝通络为核心治法的降压通络方，提高了临床治疗高血压 及高血压肾损害的疗效。
由此可以看出，“肾络瘀损”为高血压所致肾损害疾病发生 发展的核心病机，而肝阳上亢，肝火上炎，肝肾阴虚，阴损及血 为其始动因素。肾为水脏，肾本身具有调节水液的功能。《素 问·上古天真论》云： “肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。” 《素问·逆调论》云： “肾者水脏，主津液。”若肾络瘀损，肾气受 伤，气化失司，开阖失常，则水液不化，水气凌心则出现心悸，水 气射肺则咳嗽咳痰，泛溢肌肤则出现水肿、膀胱失约则易出现 小便不利等症状。肾主藏精，肾藏先天之精和后天之精。《素 问·六节脏象论》： “肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。若肾络 瘀损，肾气不足，难以固摄水谷精微，精微下注则出现蛋白尿； 肾精亏虚日久难以化生气血，气血亏虚则易出现爪甲不荣、口 唇色淡等临床表现，辅助检查可见到患者有贫血表现； 肾主骨， 骨骼的致密程度与功能和肾脏关系密切； 肾精亏耗，则易出现 骨质密度的减低甚至引起骨质的破坏。最终则易出现癃闭、关 格等危重症，甚至危及生命。
丸、旋覆花汤 等，至 清 代 叶 天 士 于《临 证 指 南 医 案 》明 确 提 出 “初病在经，久病入络”以及“久痛入络”的观点，临床上给予我 们很大启发。
在高血压肾损害的发生发展过程中，肾脏络脉细小，其气 血的流行与灌注缓慢，一旦络脉损伤，极易痼结难复，结合现代 医学对高血压肾损害的病理研究，高血压导致肾损害的病程一 般在 5 年以上，其病理进展过程为： 高血压 － 肾脏血管重塑 － 肾脏缺血缺氧 － 肾脏纤维化。这与“久病入络”的发病规律暗 合，高血压肾损 害 血 管 重 塑 的 过 程，也 就 是 络 病 形 成 的 过 程。 正如叶天士所言： “病久气血推行不利，血络之中必有瘀滞”。
高血压是影响人类健康的主要疾病之一，而肾脏是高血压 损害的主要靶器官之一，长期高血压可引起肾脏小动脉硬化， 并逐渐进展为慢性肾衰竭。研究显示： 在过去十余年中，美国 的终末期肾病（ end － stage renal disease，ESＲD） 以约每年 9% 的 速度增长； 在其病因中，高血压引起的 ESＲD 占 29% ，位居第 二，仅次于糖尿病肾病［1］。我国 1999 年的统计显示： 在 ESＲD 患者的基础疾病中高血压排第 3 位，仅次于原发性肾小球肾炎 和糖尿病肾病［2］。我们在总结与继承郭士魁、郭维琴教授两代 名医临床经验的基础上，拓展了“活血化瘀”治法的应用范围， 尤其在高血压肾损害的治疗上疗效显著。病机方面，我们十分 重视“肾络瘀损”在高血压肾损害发生发展的过程中所起到至 关重要的作用，并 将“平 肝 通 络 ”作 为 高 血 压 肾 损 害 的 核 心了验证［3 ～ 5］。
3 加减变化
在加减变化 方 面，我 们 首 重 益 气，气 为 血 之 帅，气 旺 则 血 行，宗补阳还五汤方意，故多选用生黄芪、党参等益气之品； 高 血压肾损害患者病程多较长，再加上肾络瘀损、气化失司，故多 有肾虚的临床表现，在治疗上多选用如川续断、桑寄生等药补 肝肾、强筋骨； 针对临床病史较长、瘀血征象较重的患者，如出 现舌质紫暗，有瘀斑瘀点，脉涩等表现，则草木之品活血化瘀之 力就略显薄弱，必以虫蚁破血逐瘀之品如地龙、蜈蚣等搜风通 络。叶天士云： “初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物 松透病根”。而徐 大 椿 在《医 学 源 流 论 · 用 药 如 用 兵 论 》中 亦 言： “实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药，而以常药和之，富强之 国，可以振威武也”。体现了活血化瘀峻剂在络病中的重要地 位； 络脉细小，肾络瘀损后邪气沉伏难解，化瘀通络绝非一朝一 夕之功； 攻逐之药久服易伤人体正气，我们充分考虑到这一病 机特点，故常于平肝潜阳、平肝通络正治法的基础上，加入一味 山药。《滇南本草》云： “山药味甘，性温。无毒。治伤中，补虚 羸，除寒热邪气，补 中 益 气，长 肌 肉，强 阴。久 服 之，耳 目 聪 明， 轻身长肌，延年益寿。”《本草新编》中亦云： “山药，味甘，气温 平，无毒。入手足太阴二脏，亦能入脾、胃； 治诸虚百损，益气 力，开心窍，益知慧，尤善止梦遗，健脾开胃，止泻生精。”著名医 家张锡纯先生尤擅用山药，他在《医学衷中参西录》中记载山药 “色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，能滋润血脉，固摄气化，宁嗽 定喘，强志育神”； 由此可见，山药在高血压肾损害的治疗中不 仅可以平补肺脾肾三脏之气，以佐制活血药攻伐太过； 并且可 以保胃气，养胃阴，以防胃气虚弱，拒药不受。正如《素问·平 人气象论》中记载： “人无胃气曰逆，逆者死。”
口渴较前好转，时有乏力，气短，舌暗红，苔薄黄，脉弦细，血压： 110 /80 mmHg，在上方基础上加川芎 15 g，14 剂依前法服用。 三诊时患者腰痛较前好转，仍有神疲乏力，气短，舌暗，苔薄白 脉细弱稍迟，前方加黄芪 30 g，黄精 15 g，14 剂。四诊时，患者 诉腰痛、夜尿多较前好转，自觉乏力、气短症状较前明显改善， 复查血肌酐： 81 μmol / L，继服前方 14 剂； 此后 1 年患者规律复 诊并坚持服用中药治疗，我们以平肝通络为大法加减治疗； 患 者曾多次复查血肌酐水平，结果显示均在正常范围内。
按语： 《素问·阴阳应象大论》有云： “年四十而阴气自半 也，起居衰矣”，本例患者年近古稀，肝阴耗损，肝阳上亢，则出 现头晕头痛、耳鸣等症状； 阴虚火旺，扰及神明，则出现眠差、多 梦； 乙癸同源，疾病日久，肾阴亦日渐亏耗，阴损及血，久病入 络，肾络瘀损，气化失司，故出现夜尿频多； 而腰为肾之府，肾络 瘀损，则出现腰痛； 辨证为： 肝肾阴虚，肾络瘀损； 方中珍珠母、 决明子、菊花、黄芩等药物平肝潜阳、清泄肝热； 丹参、鸡血藤、 地龙、红花等药活血通络； 续断、桑寄生、女贞子、墨旱莲、山药、 生杜仲补肾强腰； 三者环环相扣，疗效显著。
我们认为： 在高血压肾损害的治疗中，平肝潜阳，降低血压 水平为治疗高血压肾损害的前提，珍珠母属介类，质重性沉降， 具有良好的镇潜肝阳的作用。决明子为滑利之品，不仅可以清 肝明目，且具有一定滋阴润肠通便的作用。二药合用，不仅可
* 本课题为国家自然科学基金资助项目（ No． 81173407） ； 北京市中医药薪火传承“3 + 3”郭士魁名家研究室项目（ No． 2011 － SZ － A － 27） ； 郭 维琴名医传承工作站项目（ No． 2011 － SZ － C － 33） ； 北京市第四批名医金章安教授传承项目； 东方优才项目
① 北京中医药大学东方医院 （ 北京 100078） ② 北京中医药大学基础医学院 （ 北京 100029）
△ 通讯作者
中国中西医结合肾病杂志 2015 年 9 月第 16 卷第 9 期 CJITWN，September 2015，Vol． 16，No． 9
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镇潜亢盛之阳气，而且兼顾了肝火上炎、肝肾阴虚的潜在病机， 更有助于肝脏功能的恢复。正如内经中所言： “亢则害，承乃 制，制则生化。”针对 本 病 核 心 病 机“肾 络 瘀 损 ”，丹 参、鸡 血 藤 活血兼可养血，《妇人明理论》中云： “一味丹参散，功同四物 汤”； 而《饮片新参》中记载鸡血藤“去瘀血，生新血，流利经脉。 治暑痧，风血痹症”。可见其二者在活血化瘀方面疗效十分明 确，并佐以红花，则针对于肾脏更加增强了活血通络方面的作 用。而现代药理研究表明： 丹参［11］、红花等［12］ 活血化瘀药物 的部分有效组分可以通过抗氧化等多种途径减轻血管内皮细 胞的炎症损伤，从而起到保护血管内皮作用。
1 病机分析
我们认为： 中医治疗高血压的初起病位主要在肝，《素问· 至真要大论》中有“诸风掉眩，皆属于肝”的记载。而郭士魁教 授在探讨高血压病的中医分型时，也将“肝阳上亢”作为高血压 病初起时的最主要证型［7］。从而体现出肝脏在高血压病病理 变化中的重要作用。肝阳上亢，肝体失柔； 肝气郁结，久而气滞 血瘀，阻塞脉络； 而肝郁日久化火，乙癸同源，子病及母，则易灼 伤肾络，造成肾络损伤； 肝火多易伤阴动血，从而造成肾络气血 受损，肾络失养； 以上多个病理环节相互作用，最终导致肾中络 脉瘀阻损伤，肾体受伤，肾脏气化失司，溺毒留滞，百病丛生。
有关络病学说，早在《黄帝内经》中对络脉的生理、病理就 已经有了详细的记载，对于络脉的定位，《灵枢·经脉》言： “经 脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。体现了络脉细小的特 点； 病理上，《素问·痹论》说： “痛久入深，营卫之行涩，经络时 疏，故不能 通 ”，明 确 指 出 了“不 通 ”是 络 病 产 生 的 主 要 原 因。 而《灵枢·百病始生》记载了络病的转变： “是故虚邪之中人 也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深 则毛 发 立，毛 发 立 则 淅 然，故 皮 肤 痛。 留 而 不 去，则 传 舍 于 络 脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代。留而不去，传 舍于经。”东汉张仲景在其《伤寒杂病论》中记载了络病的发病 特点，并应用活血化瘀通络法治疗络病，如大黄蟅虫丸、鳖甲煎