跟骨骨折的诊断与治疗

解剖
外侧
距骨 跗骨窦
跟骨结节
内侧
解剖
距骨
载距突
• 背面
解剖
• 跖面
• 前面
解剖
• 后面
跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧 带将载距突和距骨联系起来。踇长屈肌腱从载距突下方 经过
载距突
跟舟 韧带
跟骨底面观
跟骨内侧面观
上关节面有三个 部分和距骨形成 关节；后关节面 是最大的关节部 分，承受了主要 的身体重量。中 关节面位于前内 侧的载距突上。 前关节面和中关 节面常融合在一 起。
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解剖
Bohler’s角:缩小、消失或反角
反映后关节面的塌陷
Gissan’s角:反映跟距关节内骨折的严重程度
解剖
腓骨长短肌腱从跟 骨外侧和外踝之间 通过。
跟腱附着于跟骨后 结节
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影像学检查
X线摄片 体位：侧位、轴位、Broden位片
CT检查 ➢ 可详细了解关节面的损伤严重程度； ➢ 关节内骨折块的大小移位方向 ➢ 三维重建可详细描述折端每一个组成部分的
跟骨体骨折不合并距下关节损伤：由垂直暴力引起。 显著的粉碎骨折，宽度变大，高度的丢失，Bohler 角变小但后关节面未受累。
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跟骨结节纵行 骨折模式图
跟骨结节横行 骨折模式图
跟骨结节横行 骨折X线示意
不 波 及 跟 距 关 节 面 骨 折
骨折移位不大，结节关节角改变不大
⒉波及跟距关节面的骨折
持续的轴向暴力导致载距突向内侧移位，致 使足跟短缩和增宽。在这种情况下，跟骨结 节骨折块可向内旋转产生内翻畸形。距骨的 后外缘可使游离的后关节面外侧骨块压缩至 跟骨结节中，最大旋转角度达90°。这导致 跟骨外侧壁的爆裂，可向前延伸至跟骰关节 面。当距骨的外侧缘继续向下塌陷，可进一 步导致其他的骨折线。
关节塌陷骨折 白色箭头显示
压缩的关节面 骨折块低于稳 定的内侧骨折 块，形成所谓 的双密度征。
红色虚线显示 压缩的后侧跟 骨结节。
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侧位片
中性三角：由支撑关 节面的压力骨小梁和 跟骨下方的张力骨小 梁构成的三角形结构
中性三角内骨量较周 围明显减少。骨折时 易塌陷。
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损伤机制
关节内（距骨和跟骨的后关节面组成）骨折多数由于直接 暴力，主要为垂直纵向的压力，距骨外侧突向楔子一样向 下挤压跟骨，使之骨折。
关节外骨折常常为扭伤或撕脱伤。
损伤机制
⒈传达暴力所致： 从高处坠下，足 跟着地，身体重 力传至跟骨，造 成骨折；
传达暴力所致骨折示意图
暴力性质
✓ 剪切应力
✓ 压缩应力
Sanders分型
IV型 骨折明显移位，含 三条骨折线四个骨折块及 以上
诊断要点
1、外伤史，多由高处坠下； 2、跟部肿痛，不能负重； 3、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平， 后跟增宽及内、外翻畸形等
WANGBIN
病人通常出现后足跟的中到重度疼痛，伴有 压痛、肿胀、足跟肿胀和短缩。足跟至足弓 的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的发生。
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㈠不波及跟距关节的骨折 ⒈移位不大，无需整复，局部制动于屈膝跖屈 3～4周即可，固定期间扶拐不负重步行锻炼。
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Harris 轴位片
初级骨折线 内侧粉碎骨折 关节内骨折 跟骨结节内翻畸形
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影像学
• 轴位(评价跟骨的内外翻及跟骨的宽度)
Broden's位X-Ray 片
指的是下肢伸直，踝微屈曲 ，足内旋与暗盒约成45°， 以下胫腓联合为投照中心， 球管向头侧倾斜10°、20° 、30°、 40°摄片，可显示 后距下关节由后向前的不同 部分，使劈裂的跟骨后关节 面清楚显示。
跟骨增宽（剪切力）
跟骨高度丢失（垂直暴力）
向内下方挤压的 距骨对跟骨形成 剪切力
产生两个骨折块： 载距突（前内） 和结节（后外）
⒉亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。
撕 脱 骨 折 示 意 图
分型
关节外骨折 关节内骨折 Essex-Lopresti分型 Sanders分型
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Essex-Lopresti 分型
• A-C关节塌陷 • D-F 舌形骨折
机制及分型
关节内骨折
关节内骨折的分型有很多种，目前临床上应用最广泛的 Sanders CT分型 它是根据冠状面CT片上距下关节面的骨折 类型来分类
距下关节4个骨折块的划分
BA C
C B
A
Sanders分型
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关节外骨折
跟骨结节骨折：可由跟腱引起的撕脱骨折，尤其发 生于糖尿病人或骨质疏松的病人。偶尔可发生于直 接暴力损伤。从侧位片上可观察到。 “鸟嘴形” 骨折
内侧突骨折：垂直剪切骨折，由外翻的足跟承受垂 直暴力引起，从轴位片可观察到。
载距突骨折：发生于脚跟巨大垂直暴力合并足严重 内翻。经常和内踝扭伤相混淆，可在轴位片上进行 鉴别。
观察距下关节后关节面 ,必 要时还可以作健侧对比照相 ，对术后检查复位与内固定 情况也很有帮助。
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CT
30°半冠状位CT。 后关节面的粉碎
性骨折，关节面 台阶形成，骨折 块旋转、分离。 跟骨结节的楔形 挤压作用使关节 面分离。 外侧壁爆裂
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影像学
• CT
1. 冠状位 a.观察距下关节损伤情况
Essex-Lopresti 分型
初级骨折线 距骨的后外侧缘从跟骨后关节面斜行裂开跟骨。
骨折线从前外侧的Gissane角处或跟骰关节处开 始向后内。 产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外）
前内骨折块很少粉碎，并通过三角韧带和骨间韧 带固定在距骨上
后外侧骨折块通常在跟骨外上方粉碎并移位，导 致后关节面的不平整，并产生跟骨短缩和增宽。
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关节外骨折
不累及后关节面 占所有跟骨骨折的25%-30%
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前突骨折：可缘于剧烈跖屈、内翻暴力，这种 暴力可牵拉分歧韧带（Bifurcate Ligment) 和骨间韧带（interosseous ligaments），进 而导致撕脱骨折。另外，前突骨折可发生于前
足外展导致的跟骰关节的挤压。注意和外踝扭 伤鉴别，侧位片和斜位片可鉴别。
跟骨骨折
2019-7-17
目录
概述及解剖 影像学 机制及分型 治疗
概述
跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨 骨折的60%，全身骨折的2%。多由高处坠 落所致，好发于成年男性。
跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G 角、B角、宽度、高度、后关节面(距下关 节)的对合情况等等。
跟骨骨折治疗困难，预后差。（跟骨及周围 解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，治 疗困难，且后遗症多，预后较差，若处理不 当常引起严重的患肢功能障碍，致残率高达 30% 左右。）
120~145°
Bohler’s Angle
20~40°
Bohler角：前突最高点、后关节面的最高点的 连线与后关节面的切线至跟骨结节的上缘的连 线的夹角。 Bohler角正常值在20-40°之间， 角度的减少表明承受重量的后关节面的塌陷， 进而导致体重中心的前移。
Gissane角：由跟骨外侧的两个皮质骨柱构成， 其中一个沿着后关节面的外侧缘走形，另一个 延伸到跟骨前突的顶点。 Gissane角正常在 95-105°之间，在X片上可以直接在距骨的外 侧突下方观察到。 Gissane角的增大意味着后 关节面的塌陷。
B及C 可能产生的骨折块应有4块：外侧、中央、内侧
及载距突
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Sanders分型
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Sanders分型
I型 关节内骨折移位 〈2mm
Sanders 分型
II型 骨折明显移位， 含一条骨折线两个骨 折块
Sanders分型
III型 骨折明显移位，含 两条骨折线三个骨折块
IIIAC（内侧柱劈裂，A、C塌陷） IIIBC（内侧柱及中央柱劈裂，B、C间塌陷）
IV型：后关节面粉碎骨折
Sanders分型
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Sanders分型
基于CT的分型 根据冠状位像上关节面骨折线的数目及位置分型。
（冠状位像可显示距骨后关节面的最宽范围） 跟骨后关节面从外向内可产生三条骨折线：A、
b.跟骨的宽度及短缩的程度 c.跟骨外侧壁的完整度 d.外侧壁有无和外踝发生撞击
影像学
• CT
2. 水平面（和足底平行） a. 观察跟骰关节，后关节面的前下部分
及载距突的相关信息
b. 明确跟骨原发性或继发性损伤
影像学
• CT
3. 矢状位 a、跟骨前、中关节面损伤情况 b、 跟骨倾角的减少 c、关节面损伤的程度和类型
跟骨骨折的Sanders CT分型 I型：关节内无移位骨折（不考虑骨折线数量） II型：距下后关节二部分骨折 IIA（外侧壁至A线） IIB（外侧壁至B线） IIC（外侧壁至C线） III型：三部分骨折，中央塌陷
典型的III型骨折伴有一中央骨块的压缩
IIIAB（内侧柱劈裂，A、B间塌陷）
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Essex-Lopresti 分型
次级骨折线 持续的压缩暴力，导致额外的粉碎骨折，产
生后关节面的侧方骨块并从跟骨结节上分离。 舌形骨折：次级骨折线从关节面下向后延伸
至跟骨结节。 关节塌陷：次级骨折线刚好延伸至关节面的
后方。
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Essex-Lopresti 分型
跟骨沟位于中关节面和后关节面之间，和距骨沟构成跗骨窦