CLSI标准血培养推荐指南
血培养的原则和流程之消毒篇
样本采集和运输
• 血培养采集部位
• 血培养应被采集自静脉而非动脉 • 采自静脉植入装置如留置导管或留置口的血培养会伴有高的 污染率 • 如果血培养是通过静脉植入管道采集的，则不必
• 弃去起始部分的血液，或 • 使用生理盐水冲洗管道以去除残留的肝素或其他抗凝剂
• 在皮肤消毒前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%异丙基酒精消 毒并干燥 • 采血部位皮肤消毒步骤：
抽取血培养的数量
• • • 最佳的血培养数量是不确定的，但是只抽单瓶的血培养是不够的 多套的血培养可以帮助区别血培养假阳性（如皮肤污染等） 建议：对于可能的心内膜炎患者，起始采集3套血培养，如果在24小时内 仍报告为阴性，则继续采集2套血培养，全部培养一共为5套。
方法和步骤 –影响血液标本中病原菌检出率的重要因素
• 先使用70%异丙基酒精消毒并干燥 • 再进行正式消毒步骤 • 整个过程严格遵从无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除非带 有无菌手套
• 许多研究表明采血和接种是否需要换针头并无明显的污染率 差异，更换针头会增加针刺伤的风险
定义：污染：血培养中生长的细菌是在样本采集或操作过程中被带入培养的，而非来 自病人的血液
样本采集和运输 • 血培养的数量
• 研究表明，采用全自动的血培养系统每套血 培养采血20ml时
• 一套检出率：65% • 二套检出率：80% • 三套检出率：96%
静脉采血顺序
静脉血采集顺序是目前在很多检验科还存在争议或困惑的问题。
美国临床和实验室标准协会（CLSI）2010年发布了H3-A6指南，其中对静脉采血顺序给予了指导。
北京协和医院参考该指南，制定《检验样本留取及采集指南》，其中规定的血标本采集顺序如下。
1为血培养管；2为无添加剂管(白帽)，适用微量元素或特殊项目；3为凝血项目管(蓝帽)；4为血沉管(黑帽)；5为血清管(红帽或黄帽)；6为肝素血浆管(绿帽)；7为EDTA 管(紫帽)；8为抑制血糖酵解管(灰帽)。
采血注意事项：（1）特殊情况采用蝶翼方式采血，且无血培养管和微量元素等特殊项目时，第一管应为白帽管，作为丢弃管，也可送检生化免疫项目，其他顺序同直针穿刺采血。
（2）在实际工作中，如患者静脉条件较差，有可能采血不足，血培养优先考虑需氧管，其他管应首先考虑凝血(蓝帽) 和血沉(黑帽) 检测管，因为这2种标本对血量要求最严格，且二者抗凝剂均为枸橼酸钠。
该指南与H3-A6的不同点：H3-A6指南推荐的静脉血采集顺序为：（1）血培养管；（2）凝血管(如蓝帽管)；（3）血清管，有或没有促凝剂，有或没有分离胶(如红帽管)；（4）肝素管，有或没有血浆分离胶(如绿帽管)；（5）EDTA管，有或没有分离胶(如浅紫帽管，珍珠色帽管)；（7）含糖酵解抑制剂管(如灰帽管)。
协和医院采集顺序与指南原文略有出入的地方是，将血沉管排在了凝血管后。
这是基于以下几方面考虑，一为原指南中未推荐血沉管顺序；二为血沉管抗凝剂与凝血管抗凝剂均为枸橼酸纳，只是浓度和量有差异；三为血沉管与凝血管类似，严格要求采样量，故在可能采样量不足的情况下应优先考虑。
另一点不同是，在H3A6指南中未推荐白帽管，也就是无添加剂管的采样顺序。
目前，白帽采血管(无任何添加剂，也可是采血管制造商推荐的任何一种可避免对微量元素检测污染的无添加剂采血管) 在临床实验室中主要用于微量元素，或易受各类抗凝剂或促凝剂干扰的检验项目的血液样本采集。
临床微生物血培养操作指南最新版
临床微生物血培养操作指南最新版下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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(优选)临床血培养的指导原则
皮肤和血培养瓶的消毒方法
美国CLSI推荐皮肤的消毒方法为：
感染性心内膜炎采血方法
血培养采血套数及血量
• CLSI要求每次采集2-3套标本,每套应包括一个需氧培养瓶,一个厌氧 培养瓶
• 一个静脉穿刺点只能采集1套血培养，采集第2套血培养应该选择第2 个静脉穿刺点
• 成年病人不能只采1瓶血培养标本，采血量不足和只做1套血培养所 得得结果是很难正确解释的
Cockrill2004年报告:163位病人,血培养仪
How reliable is a negative blood culture result?
Australia, 2007
• Adequate blood culture volume
• < 1 month: ≥ 0.5 mL • 1 month – 36 months: ≥ 1.0 mL • ≥ 36 months: ≥ 4.0 mL
采血套数及血量
1套(20ml)
2套(40ml)
检出率
65%
80%
3套(60ml) 96%
血培养在需氧瓶和厌氧瓶中的分配及血量
• CLSI建议常规的血培养应该包括至少一个需氧培养瓶和一个厌氧 培养瓶（称“一套”）
• 最近的研究表明：用需氧瓶加厌氧瓶的组合检测出的葡萄球菌， 肠杆菌科菌中某些菌和苛氧菌比一对需氧瓶多。
•
对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1％
体重kg
<=1 1.1-2 2.1-12.7 12.8-36.3 >=36.3
总血量ml
50-99 100-200 >200 >800 >2200
第一套取血量ml（ 第二套取血量ml 占全身血量％）
微生物CLSI文件集锦（你想要的都在这里）
微生物CLSI文件集锦（你想要的都在这里）说起临床微生物的CLSI文件，大家首先想到的就是CLSI M100S——《抗微生物药物敏感性试验的执行标准》。
但是其实，与临床微生物相关的CLSI文件很多，截至2017年7月，已多达43个。
下面，小编就给您简单介绍一下吧。
1、M02-A12:Approved Standard中文：抗菌药敏试验的性能标准英文：Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests内容与解释：介绍药物纸片扩散法的质量控制标准和最新折点标准。
2、M06-A2: Approved Standard中文：脱水MH琼脂的评估程序英文：Protocols for Evaluating Dehydrated Mueller-Hinton Agar内容与解释：略3、M07-A10:Approved Standard中文：需氧菌稀释法抗菌药物敏感性试验英文：Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility T ests for Bacteria That Grow Aerobically内容与解释：描述了肉汤稀释法和琼脂稀释法，而且还包含这些方法的标准化操作流程和CLSI推荐方法的性能，局限性，适应性。
4、M11-A8:Approved Standard中文：厌氧菌抗菌药物敏感性试验英文：Methods for Antimicrobial Susceptibility Testing of Anaerobic Bacteria内容与解释：在过去的几年内，大部分厌氧菌的耐药表型都发生了很大的改变，导致了许多菌种的经验用药的面临很大的挑战。
对于厌氧菌，琼脂稀释法仍然是参考方法，对于调查研究和科研同样都适用。
而且其他的方法的对比标准也进行了说明，肉汤稀释法也应用于临床实验室，但是现在对脆弱拟杆菌和一些抗生素没有标准。
再谈真空采血管抽血顺序的问题_蜗牛
再谈真空采血管抽血顺序的问题在检验工作中，对于一次采血多管血液分配的顺序一直有一些争议，针对这个问题，在丁香园网站，还有一篇专门针性的文章《7家争言：真空采血管的抽血顺序到底哪个先哪个后》，作者是遵义医学院第五附属（珠海）医院的钟泽填。
文章很全面的搜集了不同教材中的不同标准。
以这篇文章为基础，我想再做一下补充和说明。
我们先分别来看一下不同的教材在这个问题上的说法。
圈里的字可能比较模糊，说明一下。
按照箭头顺序分别是：血培养瓶/管→红头管→浅蓝头管→黑头管→緑头管→紫头管→灰头管→金黄头管。
人卫版教材比较详细，特意区分了真空采血管的材料是玻璃（医用的硼硅玻璃）还是塑料（PET-聚对苯二甲酸乙二醇酯）。
由于玻璃管在安全性能上存有隐患，使用特种塑料PET试管替代玻璃管成为一种趋势，而且塑料拥有运输便捷，防摔的特点也是比玻璃管更胜一筹，由于 PET 试管有着良好的疏水性，很大程度上加大了真空管的生产难度。
二、人卫版《临床基础检验学技术》（全国高等学校医学检验专业第六轮暨医学检验技术专业第一轮规划教材）这个顺序也是BD公司（世界上最大的生产和销售医疗设备，医疗系统和试剂的医疗技术公司之一）推荐的采血顺序。
三、《全国临床检验操作规程》（第四版）这里有个“凝血项管”，注意不要和“凝血管（也叫“血清管”，不含抗凝剂）”混淆了。
凝血项管是指凝血项目检查的管，一般情况下指的就是含枸橼酸钠的蓝头管。
护理学对这个问题没有深入细致的说明，只保证了基本的原则。
五、卫生部行业标准你发现卫生部的行业标准其实就是把《临床基础检验技术》中的第2个和第3个“圈儿”换一下顺序。
六、日本标准日本标准推荐的采血管顺序：1.培养血液用采血；2.采集血清用采血；3.柠檬酸采血；4.肝素采血；5.EDTA 采七、美国 CLSI（美国临床及实验室标准化委员会）标准H3-A6 2003 美国（CLSI）标准推荐的采血管顺序：1.血培养管；2.血凝管；3.血清管；4.肝素管；5.EDTA 管；6.糖酵解抑制剂管。
血培养原则(CLSI)
血培养的时机
菌血症的菌量
寒颤
血培养
体温
0
30
60
时间(分)
血培养的数量
• 2004年Cockerill’s研究表明：当每套血培养采血20 mL ，且使用自动 化血培养系统时
• 一套检出率：65％ • 二套检出率：80％ • 三套检出率：96％ • 感染性心内膜炎第一套检出率90％ ％ • 血培养的数量 • 目前的指南推荐采集2-3套血培养 • 成年病人单一套的血培养从不被建议操作，因为这是不合适的数量， • 培养结果将很难做出临床解释 • 在采取血培养后的2-5天内，不需要再重复采取血培养，因为进行治 • 疗后的2-5天血液中的感染细菌不会马上消失 • 大部份细菌或真菌血症感染的移除，是以临床的症状表现来评估， • 唯有两个例外 • 感染性心内膜炎 • 金葡感染菌血症但非感染性心内膜炎相关
• 碘酊、次氯酸和洗必太的消毒效果要优于碘伏 • 碘酊和洗必太的消毒效果大致相当 • 碘酊需作用30秒以发挥杀菌效能
• 碘伏需作用1.5-2分钟以发挥杀菌效能 • 洗必太发挥杀菌效能的作用时间和碘酊一样， • 但是由于没有伴随的过敏反应，所以使用后不 必擦去；但不能被用于小于2个月的婴儿皮肤消毒
血培养采集部位
采血量在需氧和厌氧瓶中的分配
• 对于常规的血培养，建议采取包括需氧 和厌氧的一套血培养瓶；将采集的血液 等量分配于需氧和厌氧血培养瓶中
• 当采血量不能满足推荐的血培养瓶需求 血量时，首先应进行接种需氧血培养瓶， 其余血量再接种厌氧血培养瓶
• 菌血症病源菌常见为需氧菌及兼性厌氧菌
血培养之皮肤消毒和污染的预防
因为该商业化培养基中添加其他成分以结合或去活化血液中抑制物质的作用多种商业化的肉汤培养基配方可用于人工及自动化血培养系统遵循clsim22指南血培养用培养基添加剂菌与酵母菌的检出?血培养的孵育条件阴性的血培养常规或盲传于是?必要的血培养的培养方法压?变化真菌和分枝杆菌血培养方法动血培养系统血培养的特殊话题crbsi导管相关性血?感染crbsi3少见细菌及苛养菌婴幼儿血培养儿童的采血?为?超过总血容?的1导管相关性血?感染crbsi1如果两套血培养为阴性而导管末梢培养为阴性?是crbsi导管相关性血?感染crbsi2如果两套血培养为阴性?是crbsi导管相关性血?感染crbsi3如果两套血培养为阴性而导管末梢培养为阴性?是crbsi感染性心内膜炎阴性则继续采集2套血培养全部培养一共5套已接受抗生素治疗的病人目前的研究表明接受抗生素治疗后的血培养检出?会有所下?也有研究表明在血培养瓶中添加的树脂或活性碳可以吸附或中和抗生素检出?比标准血培养瓶会有所提升但是在血培养瓶中添加的树脂或活性碳时污染菌的分离?亦会增加产品?贵少见细菌及苛养菌弯曲菌campylobacter转种时需微嗜氧环境孵育至少48小时才可见菌落少见细菌及苛养菌慢生长转种需要用支原体培养基sp4葡萄?培养基ph45结果报告药敏试验结果报告阳性血液培养的早期报告使用适当抗微生物制剂治疗避免抗药性菌株产生及?低病患死亡?提供适当次培养培养基及孵育环境结果报告其他结果报告初步报告结果与最终结果?吻合必须在书面报告上注明并提供详情污染问题对于有疑问的培养结果的临床意义判读如果是没有第二套同一个病人的血培养中发现同样的细菌判断血培养污染其它辅助检查的情况阳性血培养的判断真性菌血症truebacteremia
血培养标本采集导管相关性血流感染
接下来的问题，送几套呢？
精选课件
14
血培养套数与阳性检出率（％）
100 90 80 70 65％ 60 50 40 30 20 10 0 1套
Cockerill, CID 2004
精选课件
16
双抽四瓶
所以，至少“双抽四瓶”---即成人的血培养应至 少两套（四瓶），两个穿刺点，每个穿刺点分别抽 取需氧瓶和厌氧瓶各一瓶。这样可以有效增加血培 养阳性率。需要备注 “左侧”“右侧”
绝对不能只抽一瓶。 儿童根据年龄或体重来选择
精选课件
17
儿童血培养采集规范
8～
新生
13
儿
Kg
13～ 27
CLSI前身是NCCLS【美国临床实验室标准化委员会】，英文名称为 National committee for clinical laboratory。
美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准，是国内临 床细菌检验遵循的标准。由于制订该项标准需要投入大量的人力、财 力和物力，所以大多数国家包括中国都还没有能力建立自己的标准而 依赖CLSI的方法和标准。CLSI标准每年更新！
血流感染时血培养采血时机
细菌浓度 0
30 时间 (分钟)
精选课件
体温 60
10
采集血培养样本的最佳时间
尽可能在寒战或开始发热时采血 在接受抗生素治疗前采血 如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血
培养
精选课件
11
一套血培养指的是什么？
“一套”：成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶 各一个
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展为心内膜炎 • 常见菌：口腔链球菌、金葡、肠球、牛链等
陈民钧
26
方法和操作步骤
感染性心内膜炎（IE）的血流感染
Native瓣膜心内膜炎 • 真菌心内膜炎
– 很少见 – 抗菌药不正确使用 – 严重的基础病
Native瓣膜心内膜炎 • HACEK 菌群心内膜炎
• 上机后一系列程序：孵育，结果显 示，镜检，分离，鉴定，药敏
• 报告结果方法
陈民钧
2
大纲
• 明确血培养的临床意义 • 标本的收集和运送 • 最佳的培养基和操作程序 • 自动化血培养仪的评估 • 结果解释(污染、仪器故障…..)
陈民钧
3
明确血培养的临床意义
• 血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要：
• 3-5套血培养为好 • 若阴性，要怀疑、重新考虑此诊断
陈民钧
31
HPA BSOP 3715建议的诊断
菌血症和真菌血症的诊断依赖于： • 优质血培养仪 • 优质的实验室操作 • 优质的信息传递
陈民钧
32
HPA BSOP 3715建议的诊断
• 优质血培养仪
– 培养基质量好－少量苛氧菌均可长出 – 能中和抗菌药和血中抗菌物质 – 污染机会少 – 报警迅速 • 不同的全自动产品各有其优缺点 • 厌氧瓶最好要培养出细菌、酵母菌 • 成人用需氧瓶和厌氧瓶 • 儿童只用需氧瓶
– 多为医院感染耐药株
PVE 常见病原菌
– MRSCON – MRSA – 革兰阴性菌 – 念珠菌、曲霉菌 – 链球菌、肠球菌 – 棒状杆菌属菌
陈民钧
28
方法和操作步骤 感染性心内膜炎的血流感染特殊要求
急性心内膜炎 • 可能的病原菌-金黄色葡萄球菌MRSA • 要立即取血作血培养 • 立即抗菌药的经验治疗 • 抗菌药治疗前取1-2套血，不得超过30分钟。
• 不包括寄生虫,病毒,生物战、及分 • 不包括寄生虫,病毒,生物战、及分
枝杆菌
枝杆菌
• 不提名任何商业血培养系统
• 不提名任何商业血培养系统
• 明确血培养的临床意义
• 明确血培养的临床意义
• 标本的收集和运送
• 标本的收集和运送
• 最佳的培养基和操作程序 • 自动化血培养仪的评估 • 结果解释(污染、仪器故障…..)
儿童：
• 肺链 • 脑膜炎奈瑟菌 • 金葡菌 • 大肠杆菌
新生儿
• B群链球菌 • 大肠杆菌 • 凝固酶阴性葡萄球菌 • 酵母菌
陈民钧
11
方法和操作步骤
导管相关性的血流感染的血培养
• CRBSI是医院相关性最常见的原因 • 美国每年有25万病人发生 • 死亡率12-35%
陈民钧
12
导管相关性菌血症 BSOP 3715
• 病原菌来源于病人血流之 外
– 不正确采血 – 实验室操作 – 可产生暴发性，消毒液被菌
污染
• 仪器问题
– 白细胞过多 – 过量的血量 – 其它
陈民钧
8
血培养瓶可疑污染菌
细菌室如何分析研究污染瓶
48小时内又收 到第2套否？
收到了
没收到 按菌谱评 估
生长菌是同一 菌？
没生长
是同一菌 草绿色链球菌？
不是
可能污染菌， 不作药敏，除 非医生要求
按菌谱评 估
评估内容： 阳性瓶数 第2套结果 病史 白细胞数 体温 影像学 病理 与医生讨论
是病原菌
是病原菌，作药敏
陈民钧
Richer JCM, 2002; 40:2437-2444
9
明确血培养的临床意义 成人菌血症的分类 BSOP 3715
社区获得性菌血症
• 2005-09-08出版：BSOP 37 Issue 5
• /pdf_sops.asp
• INVESTIGATION OF BLOOD CULTURES (FOR ORGANISMS OTHER THAN MYCOBACTERIUM SPESIES)
• 参编单位：
• 医学微生物协会, 临床微生物协会 苏格兰微生物协会, IBMS, Welsh 微生物协会
• 统一由卫生防护署 （Health Protection Agency）领导
陈民钧
1
CLSI及总结了 30年来工作
英国血培养研究和操作程序
病特点
阳性率 1套 1+2套 1＋2＋3套
一般菌血症
感染性 心内膜炎
(CRBSI)
（IVCBSI）
• 导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置 导管
• 很难确诊：缺少诊断标准
– 局部无迹象， – 常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的菌
• 诊断依据：
– 血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌 – Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了 – 有不同的定量培养数（静脉血:导管血＝1:10） – 有不同的阳性报警时间 （ 2h ）
• 亚急性：不正常的瓣膜被少数的几种病原菌感染。小 病灶播散不常见。但此典型描述不常见；因此“亚急 性”一词不再使用。Duke1994年曾推荐此词作诊断用。 现认为只作为疾病、病原菌、病理过程的描述。
陈民钧
25
方法和操作步骤
感染性心内膜炎（IE）的血流感染
Native瓣膜心内膜炎 • 病因中不再提慢性风湿心脏病一词 • 敏感因素为：充血性心脏病；二尖瓣下垂；老
陈民钧
27
方法和操作步骤
感染性心内膜炎（IE）的血流感染
人工瓣膜心内膜炎（PVE）
– 人工瓣膜病人的2%得PVE – 占全体心内膜炎病人的20% – PVE多见于人工主动脉瓣 – PVE手术后的任何时间均可发
生，越后越少，细菌种类也不 同
– 早期PVE（几个月内）死亡率高于 晚期PVE （几年后）
– Haemophilus aphrophilus – Actinobacillus
actinomycetemcomitans – Cardiobacterium hominis – Eikenella corrodens – Kingella kingae – 艾滋病病人的Bartonella spp.
• Sepsis syndrome：Sepsis 加任何一器官功能 不正常，加以下症状之一：血乳酸盐升高，尿 少，意识障碍，动脉压低 (hypoxia)
• Sepsis shock: Sepsis syndrome 加低血压
陈民钧
7
明确血培养的临床意义 其它菌血症的分类 BSOP 3715
污染瓶：
陈民钧
13
方法和操作步骤 导管相关性的血流感染诊断方法之一
对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口(VAP） 可疑有CRBSI的患者推荐的培养方法：
至少2套血培养 • 经外周静脉穿刺 采血1套 • 从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套 • 二者的采血时间应该接近（建议 5分钟）
陈民钧
14
方法和操作步骤 导管相关性的血流感染诊断方法之一
– 菌血症 – 感染性心内膜炎 – 临床不明原因感染 – 假体植入后感染〔人工关节、人工瓣膜〕 – 静脉导管相关性菌血症 – Septic关节炎 – 肺炎
• 血培养是最好的工具帮助它们用药、减少死亡 率
陈民钧
4
明确血培养的临床意义 指示预后
• 健康人能在几分钟内将血中菌消失 • 病人则不能将病原菌控制在原发部位 • 医生未能将病原菌，如：
CLSI血培养的原则和操作程 序推荐（Proposed）指南
• 2006年10月出版：M47-P • 只是协商后的推荐稿
（consensus proposed） • 收集来自全球的评论和建议 • 收集截止日期：2007年1月29日 • 下一步要出版投票通过的试行指
南
英国HPA 的血培养的研究 及操作程序
– 清除失败 – 引流不成功
• 死亡率与病原菌、药敏谱、基础病相关，亦即提供了 预后信息
陈民钧
5
明确血培养的临床意义
按出现时间特点的菌血症的分类 BSOP 3715
• 一过性菌血症（transient）：持续仅数分钟
– 感染组织、粘膜表面‘、管定居的微生物 – [钻牙、导尿、挤压毛囊]、 – 通过植入、手术进入
陈民钧
29
方法和操作步骤
感染性心内膜炎的血流感染特殊要求
亚急性心内膜炎
• 血培养的病原学诊断极其重要 • 30-60分钟内取两次两套血， • 然后才开始抗菌药的经验治疗
陈民钧
30
方法和操作步骤 感染性心内膜炎的血流感染特殊要求
• 取血的血培养瓶数 • 取一次、一瓶血显然是不对的
– 血量不够 – 血培养的污染菌通常在两套血培养中只有一瓶发生 – 取两套血培养有助于医生鉴别真假阳性
静脉血 A套
静脉血 同一菌 导管血 导管血 其它部 NhomakorabeaB套
菌量
时间早
位感染 特征
CRBSI
1＋
＋是
无
是
2＋
＋
是 ＋ 120 无
是
‘
3＋
＋
＋
120‘
可能
4＋
＋
是 5倍
无
是
5－
－
＋
定置菌
6
－
重作
陈民钧
－ 金葡菌、 定量培 加Maki 无
重作 念珠菌 养 法证明
是？
15
方法和操作步骤
导管相关性的血流感染(CRBSI) 现有第2种方法
• 第1种方法适于希望保留导管的病人 • 第2种方法适于已决定要拔出导管的病人
陈民钧
24
方法和操作步骤 HPA BSOP 3715
感染性心内膜炎（IE）的血流感染