医院评审和药事管理持续改进
医疗质量管理和持续改进措施方案范文（八篇）
医疗质量管理和持续改进措施方案范文医疗质量是医院管理的核心。
优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级。
各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。
各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。
(一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书)：(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/__。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准项目质量考核内容及标准贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》5分；无考核印证扣2分；《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。
2分。
组织与制度独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临1处未独立床药学室、信息资料室。
2分。
建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。
医院管理年 ——药事质量管理与持续改进
07年药事督导检查具体内容
07年药事督导检查具体内容(1)
评价合理用药
10份外科出院病历，Ⅰ类切口手术
(乳腺3份，甲状腺3份，关节4份) 评价用药合理性 抽查100张门诊处方，统计每张处方 平均用药品种数、含通用名品种数、 书写规范、调配规范、用药合理性。 抗菌药物的合理应用
07年药事督导检查具体内容(2)
药师审方、调配流程：
检查药品调配、调剂全过程
是否有用药交代与指导
药剂人员审方、调剂、发药、复核是否规范 是否设有药物咨询窗口，查看咨询记录 查看不良处方登记记录。 计时计算药师为一位患者服务的时间及过程。
07年药事督导检查具体内容(3)
麻醉药品、第一类精神药品的管理
检查麻醉、精神药品管理情况，现场查看、提问 各项规章制度是否完善 麻醉处方内容填写是否完整 要求查看医师签字式样，随机抽取2张麻醉处方，
检查反馈——问题
1.门诊窗口没有实行调配、发药分区进行，且计价在收款处，有 财务人员承担。 2.处方规范化管理有待于完善。 根据督导组抽查的100张处方的统计结果，处方规范化的问题还有 待于完善，具体表现在： ①部分处方前记项目没有填写完全，临床诊断不写或者无法辨认 19张(包括用英文代号以及一些不规范的书写)； ②部分处方药品名称无剂型标示53张(如甲硝唑注射液、阿司匹林 片)； ③没有使用商品名或将商品名置于通用名之前的处方21张(正确书 写方法为通用名或者通用明(商品名))； ④用药不合理6张(主要表现为书写不规范，诊断无法辨认导致药 师无法审核；诊断与用药不相关；中成药注射液与其他药物配伍 使用)。 3.在长期使用麻醉药品的患者的病历中没有医院的诊断证明。 4.药剂科保存的麻醉药品处方资格医师名单不完整，保存的医师 签名样张不完整。 5.处方点评后执行力度不够，发现了问题，但没有及时动态监控， 没有干预。
药事和药物使用管理持续改进整改情况报告
药事和药物使用管理与持续改进整改情况报告两年来我院认真贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强各规章制度的执行力度，逐步完善各软硬件的建设，取得了一定的成绩，报告如下：一、药学专业技术人员配备情况.注重药学专业技术人员队伍建设，药剂科现在共有员工 15 人，占全院卫生技术人员的 7 %（未达标），其中副主任药师1人，主管药师1人，药剂师1人，药剂士 4 人，尚未取得专业技术职称的药学专业人员5 人，其他医护专业3人；本科学历2人，专科学历 4人，中专学历 9 人。
较评审时有所改善。
二、药品管理信息系统与医院整体信息系统联网运行，并设置了医师权限，以控制抗菌药物及其他特殊药品的使用；同时医师可在该系统中查询药品属性，优先使用基本药物。
三、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测1、2015年度住院患者共送检培养各类标本1397人次，使用抗菌药物4580人次，其中治疗性应用抗菌药物3924人次，治疗性应用抗菌药物送检率达35.6%，其中特殊使用级抗菌药物使用25人次，送检25人次，送检率100%；限制使用级治疗性应用送检率未统计。
2、2015年共检出多重耐药菌45株，发布细菌耐药预警信息及细菌耐药分析对策各2次。
四、开展以病人为中心、合理用药为核心的临床药学工作为开展临床药学工作，我院在药剂科成立了临床药学室，指定具有较高药学专业技术职称的2人从事专职临床药师工作（副主任药师1人、主管药师1人），并送2人先后到临沧市第一人民医院和昆明市第一人民医院进修学习临床药学技能，现在其中一人正在昆明医学院第一附属医院接受临床药师规范化培训。
我院临床药学室通过不定期参加查房、参加会诊、处方病历点评、接受药物治疗咨询、组织用药知识培训、编写药历、药讯、不良反应监测上报等方式开展临床药学工作。
每月将点评结果反馈到各科室并报医务科对开具不合理处方、医嘱的医师进行适当经济处罚。
药事管理质量安全和持续改进方案
药事管理质量安全和持续改进方案院办于2012年12月3日下午召开了药事质量控制与持续改进方案会议。
______院长详细分析了目前存在的问题，并制定了考核方法和改进措施。
与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行。
___院长带领大家一同研究了此方案，研究内容如下：检查标准一：贯彻落实相关法律、法规和规范。
考核方法与改进措施：1.成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度，并落实岗位操作规程。
2.定期进行相关法律、法规知识的考核，认真组织药学人员研究。
3.完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。
4.药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。
5.每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
考核方法与改进措施：1.实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。
2.设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。
3.加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。
4.严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。
处方合格率≥９５％。
5.完善药品召回制度，健全规范。
6.做好周密安排，保障药房24小时服务。
7.进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。
检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。
改进措施：1、建立并落实药品供应应急预案，储备相关药品，确保在突发事件中能够及时供应药品。
2、医院应建立“常用药品目录”和“自制制剂目录”，以保证药品供应的稳定性。
医疗质量管理与持续改进年度总结(精选7篇)
医疗质量管理与持续改良年度总结〔精选7篇〕医疗质量管理与持续改良年度总结〔精选7篇〕医疗质量管理与持续改良年度总结1一、加强领导，进步对医疗质量管理重要性的认识。
我院坚持以病人为中心、以医疗质量为核心的效劳理念，不断深化改革，加强管理，改善效劳态度，优化效劳环境，简化效劳流程，进步效劳质量，满足群众根本医疗需求，实在保障了人民群众的身体安康和生命平安。
但是，随着经济社会开展，人民群众的医疗效劳需求越来越高。
同时，卫生改革不到位、卫惹事业开展相对滞后、医疗卫生资总量缺乏和构造不合理的双重矛盾逐步凸现，医患矛盾愈演愈烈，医疗纠纷事件时有发生，给医患双方造成了宏大的社会和经济损失，严重干扰了医疗机构的正常工作秩序，损坏了卫生系统的整体形象，给社会造成不稳定因素。
为了实在解决这些热点、难点问题，进一步进步人民群众对医疗效劳工作的满意度，我县从20xx年起，把医疗质量管理摆在了重要议事日程，贯穿于卫生工作的全过程，坚持每年组织开展医疗质量管理活动。
为加强对活动的领导，我院专门成立了医疗质量管理活动领导小组，详细负责全乡医疗质量管理活动的督导，定期检查、考核和调度活动开展情况，及时发现和纠正存在的问题。
我院建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确主要领导负总责，分管领导详细抓;各职能科室分工明确，精心组织，认真履行职责，加强对活动开展情况的督导检查，确保了活动顺利施行。
二、明确主题，确保医疗质量管理活动内容丰富。
今年以来，我院以党和国家的方针、道路、政策为指针，保证医疗平安、强化内涵建立、杜绝医疗过失事故为目的;以加强思想教育、转变工作作风、强化法制意识为重点;以完善规章制度、落实岗位职责、严格诊疗护理常规和各项技术操作规程为主要措施，明确主题开展医疗质量管理活动，引导、带着各科室抓质量，使医疗质量管理逐步推向深化，努力塑造医护人员良好的社会形象，满足人民群众不断进步的医疗效劳和质量平安要求。
三、强化培训，努力提升医务人员的业务技术才能和程度医务人员只有通过不断地培训学习，专业技术知识和程度才能得到更新和进步，医疗机构的效劳才能才能不断增强。
等级医院评审-药事和药物使用管理与持续改进
处方管理
药品使用监测与评价
制定严格的处方管理制度，规范处方开具 、审核、调配、发药等环节，确保用药安 全、合理。
建立药品使用监测与评价体系，对药品使 用情况进行实时监测和定期评价，及时发 现和解决药品使用中的问题。
评审要求解读
强调患者安全
等级医院评审要求将患者安 全放在首位，确保药品使用 过程中不发生用药错误、不 良反应等不良事件。
降低医疗成本
合理的药品采购和库存管 理能够降低医疗成本，提 高医院的经济效益和社会 效益。
药事管理的历史与发展
历史回顾
药事管理起源于药品的储存和使用管理，随着医疗技术的发展和患者需求的提 高，药事管理逐渐发展成为一门独立的学科。
发展趋势
未来药事管理将更加注重信息化、智能化技术的应用，提高药品管理的效率和 安全性。同时，药事管理将更加关注患者用药的个性化需求和精准治疗的发展。
等级医院评审-药事 和药物使用管理与持
续改进
目录
• 药事管理概述 • 药物使用管理 • 持续改进药事管理 • 等级医院评审标准与要求 • 等级医院评审实践与案例
01
药事管理概述
药事管理的定义与目标
定义
药事管理是指对医院内药品的采购、 储存、使用等环节进行科学、规范、 高效的管理，以确保药品质量和安全 ，提高医疗质量和患者满意度。
02
药物使用管理
药物选择与采购
药物选择
根据医院诊疗需求，结合临床实 践，制定合理的药品目录，确保 药品质量和安全。
采购管理
建立完善的药品采购管理制度， 规范采购流程，确保药品来源合 法、质量可靠。
药物存储与分发
存储管理
制定药品存储标准，确保药品在规定的温湿度条件下保存， 防止药品变质、损坏。
医院等级评审药事三类指标
（十五）药事和药物使用管理与持续改进
注：
1、核心制度应包括：药事管理委员会工作制度；《基本药物供应目录》管理制度、新药评审引进采购管理制度；药库管理工作制度；药品召回制度、住院药房工作制度；门诊调剂室工作制度；门诊中药房工作制度；药品保管养护制度；特殊药品管理制度；危险品和易制毒化学药品管理制度；药品价格管理制度；临床药师工作制度；药物不良反应报告制度；药物咨询工作制度；医院处方管理和处方点评制度；用药错误监测管理制度；药学人员继续教育培训制度；药剂科安全保卫和卫生等制度及相关岗位的SOP。
2、索证指：
（一）从药品生产企业首次采购药品的，应当查验《药品生产许可证》、药品批准证明文件；
（二）从药品批发企业企业首次采购药品的，应当查验《药品经营许可证》、药品批准证明文件；
（三）采购进口药品，应当查验药品进口批准证明文件和进口检验质量报告书；
（四）采购实行批签发的生物制品，应当查验生物制品批签发证书。
3、药品验收记录（省政府令第238号令规定）：药品验收记录应当包括药品通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收日期、验收结论等内容。
验收记录由验收人员签字或者盖章后，归档保存。
验收记录以及相关凭证应当至少保存３年；有产品有效期的，应当保存至超过产品有效期１年。
二、患者安全目标
（五）规范特殊药物的管理。
医院药事管理工作质量持续改进1
医院药事管理工作质量持续改进项目背景：根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第四章第十五节及《医疗机构药事管理规定》要求，医院需建立与完善药事管理组织，控制药品质量、保障药品供应，实施处方点评、促进合理用药。
为提升我院药事管理水平，规范药品的使用与管理，确保患者用药安全、经济、适宜、有效，结合国家文件相关要求，对我院药事管理相关工作进行梳理，发现其中存在不足，我院药事管理组织下设小组不齐全、药事管理的年度计划及总结缺少内涵、药事管理相关工作制度不完善、药学相关信息自动化较落后、药品质量监督与管理工作未落实、合理用药管控不到位等。
目的和意义：1.完善医院药事管理组织架构2.完善药事管理工作制度3.加强医院药品供应目录管理4.加强医院药品质量监督与管理5.加强合理用药管控，促进临床用药合理6.加强药事管理工作年度计划自查与持续改进PLAN：P1.完善药事管理组织架构根据国家相关文件，结合我院对质量管理组织的要求，对既往药事管理与药物治疗学委员会组织文件进行修订，使药事管理组织架构及下设小组符合国家文件标准要求。
P2.修订药事管理相关制度、流程、预案参考评审标准实施细则，结合日常实际工作，梳理我院药事管理相关制度、流程及预案，使其既符合标准要求，又具可操作性。
P3.修订医院药品供应目录结合国家相关文件及我院相关制度要求，梳理我院《基本用药供应目录》，使其更加满足临床治疗需求，为患者提供更优的药品保障。
P4.加强药品质量监督与管理多部门协作，通过参考国家标准及外出参观学习等方式，发现我院药品质量管理中存在的问题，修订我院相关管理制度，督促落实问题整改。
P5.促进临床合理用药通过加强临床科室合理用药培训、临床药师到科室进行宣讲、药学相关指标纳入临床医疗质量考核等方式，提高医务人员合理用药意识，使临床用药更加规范、合理，药学指标达到国家相关标准。
P6.加强药事管理工作年度计划自查与持续改进每年年初作药事管理工作年度计划，年终对照年度目标进行自查总结，提出下一年工作计划，形成PDCA持续改进。
药事质量管理与持续改进方案(四篇)
药事质量管理与持续改进方案(一)标准学习和文件准备《手术及高风险有创操作确定分级分程序》《手术/高风险操作授权流程》《手术(有创操作)分级管理制度》《手术及高风险有创操作确定分级程序图》手术医师资格准入制度手术分级授权管理制度手术医师分级授权管理制度与程序《评估管理制度》《术前病例讨论制度》《手术工作流程》《医师进行手术/高风险诊疗操作的资格许可授权制度》《医师完成手术/高风险操作授权流程》《病历书写管理规定》《高危险性、高难度操作项目》《医师告知、患者知情同意制度》《急危重患者抢救及报告制度》重大手术报告审批制度急诊手术管理制度与流程《抗菌药物分级管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院抗菌药物分级管理目录》《围手术期管理规定》《医院统计分析报告、评价与管理制度》手术后并发症的风险评估和预防措施重大手术并发症的安全分析报告《医院质量改进与安全管理要点》“非计划再次手术”管理制度与流程(二)管理重点1、医院手术分级覆盖全院各手术科室2、施行手术医师资格准入和手术分级授权动态管理3、管理制度完善、手术流程合理，各项安全措施最大限度规避手术风险4、与手术相关人员遵从安全宗旨，落实规范5、监管文件完整麻醉管理(一)标准学习与文件准备《手术及高风险有创操作确定分级程序》《手术/高风险操作授权流程》《手术(有创操作)分级管理制度》麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师执业能力评价与再授权制度麻醉医师专业理论及技能培训制度《评估管理制度》《评估重点项目表》《麻醉前评估记录，麻醉后随访管理》《麻醉诱导前评估》《术前病历讨论制度》《中-深度镇静前风险评估管理规定》《医师告知、患者知情同意制度》《重要评估后告知、患者参与治疗决策明细表》麻醉知情同意制度《确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程》《手术安全核查制度》《急危重患者抢救及报告制度》《中深度镇静检查/治疗管理规定》《常用镇静药物使用及注意事项》《患儿检查前使用水合氯醛管理规定》麻醉过程中意外与并发症处理规范麻醉效果评定的规范和流程麻醉复苏患者转入、转出标准与流程《疼痛管理规定》慢性疼痛镇痛治疗管理规范《输血管理规定》《临床用血工作流程》自体输血管理规定手术中用血制度与流程《____品及精神药品管理制度》手术安全检查与手术风险评估制度(二)管理重点1、麻醉医师资格分级授权、动态管理2、麻醉评估、方案制订3、麻醉安全核查与知情同意4、实施麻醉的观察、记录与风险、并发症的防范5、安全输血6、监管文件完整药事和药物使用管理与持续改进(一)标准学习与文件建立《医院药物治疗学与药事管理委员会制度》《药物管理和使用制度》《临床用药管理制度》《〈医院药品目录〉制定和修订制度》《病区备药管理制度》血液制剂临床使用管理办法生物制剂及高危药品临床使用管理办法《新药采购申请制度》《急救药品采购制度》《断药管理》《药品质量监控制度》《药品购进、储存和养护制度》《药品效期管理制度》《高危药品管理制度》《____品及精神药品管理制度》《第二类精神药品管理规定》《急救车管理制度》《合理用药审核监测制度》《处方管理制度》《调剂工作管理制度》《静脉用药调配质量管理制度》《静脉配置人员管理制度》《全静脉营养液管理》《药品召回制度》《非临床科室储备药品管理制度》《药品报损制度》《退药管理制度》《药物存入安全管理制度》肠外营养液和危害药物等静脉用药调配规定《医嘱管理制度》《处方权限管理制度》《医院处方点评制度》《给药人员权限管理规定》《查对制度》《住院病人自查药品制度》《门、急衣西药处方调配流程》《prn 医嘱管理》《儿科用药管理制度》《出院带药管理规定》《重点药物观察制度及程序》《胰岛素使用规定》《抗菌药物分级管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物分级管理目录》医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告围术期预防性应用抗菌药物管理规定围术期抗菌药物使用监控管理《非临床科室备药管理制度》药事管理应急预案药物安全性监测管理制度《药品不良反应报告和检测管理制度》《不良反应重点监测情况表》《药物不良反应报告和监测制度》____药事管理应急预案____医疗救治药品目录药事质量管理与持续改进方案（二）一、认真____学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。
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1、评审概述：质量管理体系
医院质量与安全管理委员会
医疗质量与安全管理委员会 病案质量管理委员会 护理质量管理委员会
药事管理和药物治疗委员会
临床用血管理委员会 医院感染管理委员会
设备管理委员会
消防安全委员会 伦理委员会
放射防护安全管理委员会
1、评审概述：计划安排
计划
1、学习标准，分解任务
执行
组织学习评审标准细则 PDCA等管理工具 评审标准，责任到人
……
2.1 依法执业
药事管理
一、药事:泛指一切与药有关的事项
包括：药品研究、药品生产、药品经营、药品使用 、药品检验、药品监督、药学教育.
二、药事管理：
狭义：指国家对药品及药事的监督管理 广义：指药品监督管理及药事机构自身的经营管理
三、关键要素：做好质控
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2.1 依法执业
医疗机构药事管理
100％±0.1％
西药报损率＜ 0.2%，中药饮片 报损率＜0.5% ≤0.01% 达到100％ ≥99.8％ ≥85％ 不断提高
《三级综合医院评审标准实施细则》 （2011年版）4.15.2.3
《江西省医院评审标准》（三级综合 医院·2008年版） 《三级综合医院评审标准实施细则》 （2011年版）4.15.3.5 《三级综合医院评审标准实施细则》 （2011年版）4.15.2.2 《三级综合医院评审标准实施细则》 （2011年版）4.15.2.2 《三级综合医院评审标准实施细则》 （2011年版）4.15.7.2 《三级综合医院评审标准实施细则》 （2011年版）4.15.5.3
3月印发的《医院管理评价指南（试行）》规定，2011年9月和11月，
原卫生部正式印发了《医院评审暂行办法》、《三级综合医
院评审标准实施细则（2011年版）》
我省第三周期医院评审：2014年（通过了六家）
省卫计委：赣卫办医字[2016]10号“关于印发2016年全省医政医管工作要
点的通知 ”：推进二级及以上医院创评工作，完成三级综合和专科医院 的现场评审评价。
时间节点 ×月×日 完成事项
×月×日 完成事项
2、健全制度，规范流程
工作制度、岗位职责 操作规范，应急预案
3、全员培训，务实演练
科内培训安排、考核
×月×日 完成事项
4、对照标准，自查自评
一般情况，存在问题 原因分析，整改措施 本科内审员的协助作用 全院互动
×月×日 完成事项
×月×日 完成事项
5、查漏补缺,迎接评审
质控 频次
≤60%（目标值依 具体科室设定）
各住院 科室
每月
≤40DDDs（目标值 各住院 依具体科室设定） 科室 ≤30% 99% 100% 100% 每季度每百张床 位上报4例数 住院科 室 门诊科 室 药库、 药房及 各病区 药库、 药房及 各病区 临床科 室
每月 每月 每季度 每季度 每季度
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2.2 药品管理：质控关键指标---国家卫计委医研所2015年版
1. 药学专业技术人员占本机构卫生专业技术人员的比例 2. 门诊处方药品调剂差错率 3. 住院患者处方药品调剂差错率 4. 不适宜用药医嘱干预成功率 5. 麻醉药品、第一类精神药品管理要素合格（符合）率 6. 高危药品管理要素合格（符合）率 7. 药品储存管理符合率 8. 严重的、新的药品不良反应占全部药品不良反应的百分率 9. PIVAS资质管理 10.静脉用药加药调配过程坚持双人复核制度 11.PIVAS用药医嘱审核率 12.PIVAS内部差错发生率 13.PIVAS外部差错发生率 14.PIVAS病区异常成品输液退回率 15.PIVAS病区合格成品输液病区退回率不适宜用药医嘱干预率 Page 23
（9）基本知识和基本技能培训教育资料和记录。
……
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2.2 药品管理：质控关键点---国家卫计委医研所2015年版
1. 药学人员（数量、继续教育培训率） 2. *药事管理和药物治疗学委员会 3. *处方集管理 4. *药品质量控制 5. *短缺药品管理 6. *高危药品管理 7. *麻精药品管理 8. *自备药物管理 9. 退药管理 10.中药煎药管理 11.PIVAS 12.*药品不良反应监测 13.调剂工作自动化 14.住院口服摆药 15.……
1、评审概述：要点
依据：原卫生部印发的《医院评审暂行办法》、《二、三级综合
医院评审标准实施细则（2012、2011年版）》 目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务，提升绩效 方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 要素：全员参与、全程落实、全面提升。 条款分类：标准条款、核心条款★和可选条款。 遵循原理：PDCA循环原理（计划；执行；检查；改进） 检查方法：“个案追踪” 病人为中心，“系统追踪” 系统管理
由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，每月对本 科及临床科室的药品质量及管理进行检查 根据检查结果，对全院的药学质量与安全进行总结分析， 提出整改建议，每季度至少一次
2.1 依法执业 质控小组工作流程
2.1 依法执业
药事管理质控会议
2.1 依法执业 检查要点
（1）药剂科质量和安全管理组织
1、评审概述：结果表达
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，结果表达如下： A
优秀
B
良好
C
合格
DБайду номын сангаас
不合格
有改进有成效 有监管有分析 有实施有执行 有计划有制度
PDCA PDC PD 有P或无P
1、评审概述：达标要求
核心条款：最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款
等级 （三 第一章至第六章基本标准 级医 C级 B级 A级 院）
1、评审概述：等级创评
公立医院：级别是规划出来的，等级是创建出来的。 等：甲等 、乙等、不合格 级：一级、二级、三级
医院分级
一级医院 二级医院 三级医院
医院功能
为一定范围的社区服务的医院（乡镇卫生院、社区卫生服务中心） 为多个社区服务的医院（县级、市区医院为主） 为一个卫生区域或面向全省、全国服务的医院（部、省、市级医院为主）
例：药事管理质量控制指标（江西省人民医院）
质控指标
门诊患者抗菌 药物使用率 急诊患者抗菌 药物使用率 住院患者抗菌 药物使用率 住院患者抗菌 药物使用强度 Ⅰ类切口手术 预防用抗菌药 物比例 门诊处方合格 率 麻醉药品、第 一类精神药品 管理规范率 急救备用药品 管理规范率 药品不良反应 上报例数
例：药事管理质量控制指标（江西省人民医院）
质控指标
药占比
目标值
比率降低
适用 范围
临床科 室 药库、 药房 药库、 药房 药库、 药房 药库、 药房 药库、 药房 临床药 学室 临床科 室
指标来源/文件/依据
医院设定的目标值
质控 频次
每月
药品盘点账物 相符率
药品报损率 药品调剂差错 率 发出药品质量 合格率 抽查药品的质 量合格率 临床药师参与 临床药物治疗 的时间比率 Ⅰ类切口手术 预防使用抗菌 药物合理率
其中，48项核心条款
C级 ≥100%
≥100%
B级 ≥70%
≥60%
A级 ≥20%
≥10%
甲等
乙等
≥90%
≥80%
≥60%
≥50%
≥20%
≥10%
1、评审概述：条款理确
4.15.2.5 对全院的急救等 备用药品进行有 效管理，确保质 量与安全 【Ｃ】 1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手 术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的 制度与领用、补充流程 2.药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数 量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及 时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存 在问题及时整改 【Ａ】符合“Ｂ”，并 各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规 范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取
目标值
≤20%（目标值依 具体科室设定） ≤40%
适用 范围
门诊科 室 急诊科
指标来源/文件/依据
《关于进一步加强抗菌药物临床应用 管理工作的通知（国卫办医发 [2015]42号）》/关于调整各临床科 室住院患者抗菌药物使用率和使用强 度控制指标的通知（省医院发 [2014]51号）/关于印发《江西省人 民医院抗菌药物临床应用奖惩暂行规 定》的通知（省医院发[2012]53号）
《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理 工作的通知（国卫办医发[2015]42号）》 《三级综合医院评审标准实施细则》（ 2011年版）4.15.3.2 《三级综合医院评审标准实施细则》（ 2011年版）4.15.2.4 《三级综合医院评审标准实施细则》（ 2011年版）4.15.2.5 《三级综合医院评审标准实施细则》（ 2011年版）4.15.6.1
创：P：计划、D：执行、C：查改、D：提升 评：四个维度（书面、现场、医疗信息统计、社会评价）。
1、评审概述：行政管理
我国第一周期医院评审：1989-1998年，
共17708所（其中：三级：558所、二级：3100、一级14050） 我国第二周期医院评审：1998年8月—2003年8月，暂停，卫生部2005年
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1、评审概述：迎检要点
人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力
设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修
药品：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、进
口药品注册证、效期、入库、出库的手续、流程管理
法规：管理的制度、岗位职责、《可操作性、更新、完
善、知晓》工作记录
环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、
环境是否清洁、安全
2、药事管理
2.1 2.2 2.3 2.4 依法执业 药品管理 临床用药 药学服务