肾性骨营养不良的诊断和治疗要点
肾性骨病诊断标准
肾性骨病诊断标准
肾性骨病是一种常见的先天性代谢性疾病，可引起严重的骨质硬化，伴发多种骨、关节和关节周围组织的病变。
近年来，随着临床技术的发展，越来越多的诊断标准被用于诊断肾性骨病。
诊断肾性骨病有四个主要标准：
一、临床表现：临床表现是诊断肾性骨病的重要依据。
常见的临床表现包括：发育迟缓、外观异常，如大头、髋股骨弯曲和关节畸形；骨密度降低，尤其是髋和颈股关节；骨质硬化，特别是脊柱和髋股骨；颅骨变形，如颅神经管变窄和面肌松弛；脊椎椎体破裂，脊椎肿瘤以及多种关节和软组织的病变等。
二、实验室检查：临床表现伴随一系列特异性的血清生化指标变化，如血氯、尿素、尿酸、血酸磷氨基转移酶等升高，血清碱性磷酸酶、血清磷、磷酸钙、血清羟氯嘧啶等降低，这些检查可以提供肾性骨病的特异性指标。
三、影像学检查：影像学检查是肾性骨病诊断的重要步骤。
X线检查可以发现关节和骨质的增厚，骨密度降低，异常骨形态，骨骼畸形以及骨质的增厚等。
核磁共振检查可以清晰地揭示出骨质硬化、异常骨形态和脊椎椎体破裂等。
四、遗传检测：采用全基因组测序技术和某些肾性骨病相关基因的检测可以诊断肾性骨病。
这些基因包括羟基脯氨酸脱氢酶、优势酸性磷酸酶、尿素催化剂、羟基乙酰转移酶等。
肾性骨病的诊断必须由综合考虑上述几个标准而完成。
此外，肾
性骨病的早期诊断、诊断的结果准确性以及患者的身体状况必须得到考虑。
因此，诊断肾性骨病应由专业医生凭借临床经验、实验室检查结果和影像学诊断结果来完成。
肾性骨病治疗要早发现，早诊断，提前采取治疗措施，以改善患者的生活质量。
此，根据上述标准，正确的诊断肾性骨病至关重要。
【G112】肾性骨营养不良（肾性骨病）
【G112】肾性⾻营养不良（肾性⾻病）概述肾性⾻营养不良Renal Osteodystrophy：由慢性肾功能衰竭导致的⾻代谢病。
简称肾性⾻病。
表现为钙磷代谢障碍，酸碱平衡失调，⾻骼畸形并可引起继发性甲状旁腺功能亢进。
⾻骼⽅⾯表现为⾻质疏松、⾻软化、纤维囊性⾻炎、⾻硬化及转移性钙化。
幼年可能引起⽣长发育障碍。
临床表现在⼉童或少年，疾病表现为发育不良、肌⾁软弱;⾏⾛时呈鸭步态，有膝外翻或内翻;⾻⼲骺端或肋⾻软⾻交接处肿⼤，股⾻上端⾻骺滑脱;严重者可引起股⾻颈纤维性⾻炎。
成⼈表现为⾻软化症状，在路塞(Looser)变性区有压痛。
肾性⾻病进⾏缓慢，出现症状时已经是其晚期了，临床上以⾻痛，⾻折，⾻变形为主要特征。
⾻痛突发症状之⼀，常为全⾝性，好发于下半⾝持重部位(腰，背，髋，膝关节)，运动或受压时加重，⾛路摇晃甚⾄不能起床。
病理性⾻折多发于肋⾻，其他部位也能由于轻微外⼒⽽引起⾻折。
多见于低转运型和接受糖⽪质激素治疗的肾移植患者，⾼运型少见。
成⼈易出现椎⾻，胸廓和⾻盆变形，重症患者引起⾝⾼缩短和换⽓障碍，称为退缩⼈综合症，⼩⼉可发⽣成长延迟。
影像表现在慢性肾功能不全的患者中，X线⽚可能显⽰⾻密度增加，这在轴向⾻骼中更常见，其⾻⼩梁⾻质⽐⾻⽪质更多（图1）。
这种弥漫性⾻硬化的病因尚不清楚，它可能反映甲状旁腺激素的合成代谢作⽤。
尽管X线⽚显⽰⾻密度增加变硬，⾻骼在结构上却较弱，容易发⽣应⼒性⾻折。
脊柱通常表现出特征性的条纹外观（沿着终板的密度增加的交替条带和椎体中央部分的密度降低），也称为粗糙的针织脊椎（图2）。
图1。
60岁男性的肾性⾻营养不良，在接受肾移植肾⼩球性肾炎后。
腰椎的前后放射照⽚显⽰了腰椎的⾻密度的弥散性的增⾼。
图2。
正在接受透析治疗的28岁的肾病综合征和终末期肾病的妇⼥的肾性⾻营养不良。
腰椎横侧X线⽚显⽰沿着终板（虚线箭头）和中央透明区域（实⼼箭头）的交替性硬化斑块。
这种模式被称为粗糙的针织脊椎，这是以橄榄球运动员穿着的运动衫图案（右图所⽰）命名的。
肾性骨营养不良的治疗新进展
肾性骨营养不良的治疗新进展麻雪洁;张朔凡;汤日宁;张晓良;刘必成【期刊名称】《临床肾脏病杂志》【年(卷),期】2022(22)5【摘要】肾性骨病是慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者的主要并发症之一。
肾性骨营养不良(renal osteodystrophy,ROD)是狭义的“肾性骨病”,即与CKD相关的骨组织学异常,是CKD继发的严重骨骼损害,增加了CKD患者发生骨折甚至死亡的风险,其按病理生理学变化可分为高转换型骨病、低转换型骨病和混合型骨病3种类型。
随着CKD发病率的升高,ROD的发病率也越来越高,及时有效的治疗对预后影响越发重要。
目前临床上对于ROD的治疗主要集中于针对其相关的矿物质及代谢异常,作用靶点单一,缺乏研究证实对后期骨疾病存在较好的疗效,且针对不同类型ROD的药物相关研究较少,临床应用选择中存在较大困难。
现研究发现,通过调控参与ROD发病机制的不同分子可干预ROD进展,有望成为ROD治疗的新靶标,提高ROD预后及治疗效果。
然而目前关于混合型骨病治疗的相关研究甚少,本文主要对于高转换型和低转换型骨病的治疗新进展做一综述。
【总页数】6页(P417-422)【作者】麻雪洁;张朔凡;汤日宁;张晓良;刘必成【作者单位】东南大学医学院;东南大学附属中大医院肾内科;东南大学附属中大医院溧水分院肾内科【正文语种】中文【中图分类】R69【相关文献】1.新视角--肾性骨营养不良诊断和治疗的研究新进展2.血液透析联合血液灌流治疗肾性骨营养不良的临床效果分析3.血液透析联合血液灌流治疗维持性血液透析患者肾性骨营养不良的临床效果分析4.血液透析联合血液灌流治疗肾性骨营养不良的临床效果分析5.血液透析联合血液灌流治疗肾性骨营养不良的临床效果分析因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
护理查房----肾性骨病的护理
饮食护理
1、适当增加膳食中钙的摄入，提高钙的吸收率：①摄入适量的优质蛋 白质和维生素C；②补充维生素D和维生素A；③科学烹饪；④避免过量饮酒。
2、维持食物中正常的钙磷比值：1：1或2：1。
3、热能摄入要充足。
4、限制膳食中蛋白质的摄入量：优质蛋白为主，0.8-1.2g/（kg·d）。
肾性骨病分型及临床表现
根据骨转化状况的不同，组织学上将肾性骨病分为高转化、低转化和 混合性三型。
临床表现无特异性，均可以有骨痛、骨骼畸形、肌无力、关节炎、皮肤瘙痒等 症状。
严重时可发生自发性骨折、自发性肌腱断裂、皮肤溃疡、组织坏死和转移 性钙化（钙化防御）。
高转化型骨病
骨的吸收、破坏与新骨的形成处于高速率转运的动态平衡中，全段甲状旁腺激素
纠正代谢性酸中毒。
肾性骨病治疗要点
1、充分透析（尿毒症患者） 2、药物治疗 3、手术治疗 4、护理（心理、饮食、防跌倒宣教等）
1、充分透析
尿毒症透析患者肾性骨病的治疗前提仍是以充分透析为基础，应尽可能延 长透析时间，并在可能的情况下增加透析频率，配合多种透析方式，如高 通量透析、血液透析滤过、血液灌流等，以增加磷、PTH等毒素的清除。
对症处理后，患者骨痛症状有所好转，1月前，患者自信下床后至“右侧股骨远端 骨折”，经外科会诊后给予右侧石膏固定，患者右侧石膏固定，患者右 膝关节疼痛反复，特于今日入院。
病例资料
入院诊断：
1、慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病 2、右侧股骨远端骨折 3、慢性阻塞性肺疾病 4、冠状动脉硬化性心脏病 5、2型糖尿病 6、血小板减少症
从坐位站起需他人帮助，走路蹒跚至不能行走。
肾性骨病治疗和护理
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增加透析充分性
❖ 肾性骨病的治疗仍然是以控制饮食和药物治 疗为主，当增加磷结合剂的剂量不足以控制 血磷水平或对磷结合剂不能耐受时，应延长 透析时间，并在可能的情况下增加透析频率 （每周4次或每天透析），以增加磷的清除。
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介入治疗
❖ 采用CT定位引导或超声引导经皮细针穿刺甲 状旁腺腺体内注射无水乙醇、骨化三醇或其 他维生素D衍生物，可使腺体机化或抑制 PTH的产生，取得了较好的效果。因此，甲 状旁腺腺体内介入治疗对难治性继发性甲状 旁腺功能亢进是一种安全、有效、损伤小、 费用低的治疗方式。
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❖ d. 含铝的磷结合剂：如氢氧化铝、硫糖铝。 但长期使用常引起铝蓄积，造成骨骼和神经 系统损害，故仅用于上述两种磷结合剂治疗 无效或少数有反应的患者。用于经上述治疗 及充分透析后仍有严重的高血磷者（>2.26 mmo1/L或7 mg/dl），只能短期（3~4周）应 用，以后改为其他磷结合剂，同时要增加透 析频率。
肾性骨病的防治
应用DFO可能的副作用
视力下降 色觉改变 听力下降 低血压 大脑急性病变 毛霉菌感染危险
铝中毒性骨病的治疗 停止或限制使用含铝的制剂（如氢氧化铝） 使用反渗水透析 DFO治疗：疗程半年--1年，透析末2小时静点 15-20mg/kg Tiw 40mg/kg Biw, 3个月后改为20mg/kg 使用高通量、高效透析器进行HF或HDF，清除更多的与DFO螯合的铝
转移性钙化 如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗 升高时，导致血钙磷乘积升高，当>65时，转 移性钙化的危险增加 控制血钙水平: 9-11mg/dl 钙磷乘积 < 55-65
铝中毒性骨病的诊断 骨铝染色阳性表面（Bone Surface Aluminum,BSA)25% 骨形成率低于正常 当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界处，阻止正常骨矿物质的沉积
Dialysate 1.75 mmol/L (3.5 mEq/L)
高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的 最常见并发症
Ca++
透析病人处于正钙平衡 过量的钙到哪里去? 胃肠道 血浆 骨骼 血管
维生素D应用的注意事项 1、本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。 治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙 （如血Ca>11mg/dl）或CaP>60-65则要减量或停用， 待血钙恢复正常后重新开始使用。 2、本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应 先降低血磷（血P小于5.5mg/dl）。 3、本品有抑制PTH的作用，因此治疗中必须严密监测血 PTH变化，以防止PTH过度抑制而发生无力型骨病。 当PTH<正常2倍时,应减少剂量或停用。
病例讨论(血透护理之肾性骨病)
Thanks!
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充分透析（尿毒症患者） 药物治疗 手术治疗 护理（心理、饮食、防跌倒宣教等）
充分透析
尿毒症透析患者肾性骨病的治疗前提仍是 以充分透析为基础，应尽可能延长透析时 间，并在可能的情况下增加透析频率，配 合多种透析方式，如高通量透析、血液透 析滤过、血液灌流等，以增加磷、PTH等 毒素的清除。
肾性骨病概念
肾性骨病，又称肾性骨营养不良 可分为广义与狭义两类 广义的肾性骨病指因各种肾脏疾病引发的骨病，
如肾小管酸中毒伴发的软骨病，肾病综合征时 发生的骨病等 狭义的骨病则仅指发生于慢性肾衰竭（CRF） 的骨代谢性疾病，尿毒症透析患者100%存在。
肾性骨病的病因
1、低钙血症：肾功能减退时，肾脏合成1，25 （OH）2D3和排磷能力降低，导致低钙血症， 而低钙血症增加甲状旁腺素的分泌。
肾性骨病的治疗原则
维持正常血钙，磷水平或尽可能接近正常； 避免继续发生甲旁亢，甲状旁腺增生和转移性
钙化，减少PTH分泌，纠正1，25（OH）2D3的缺 乏； 避免接触毒性物质（如铝和氟化物），减少铝 在骨的沉积； 恢复正常的骨矿化，促进儿童的生长发育； 纠正代谢性酸中毒。
肾性骨病治疗要点
2、维持食物中正常的钙磷比值：1：1或2：1。 3、热能摄入要充足。 4、限制膳食中蛋白质的摄入量：优质蛋白为主，
0.8-1.2g/（kg·d）。
防跌倒护理
院内护理：向患者介绍血液净化中心环境及透析中 可能遇到的并发症、跌倒可能导致的伤害；向患者 及其家属说明床档、病床制动装置的安全使用；环 境整洁，防止地面湿滑；将需要之品放在患者伸手 可及之处；协助患者上下床；治疗结束时，嘱患者 尤其老年患者动作要缓慢，避免体位性血压变化引 起的眩晕和不稳定等。
CKDMBD肾性骨病培训课件
普通VitD3
25-(OH)D3
1,25(OH)2D3
25羟化酶
1α羟化酶
1α ,(OH) D3
1,25(OH)2D3
（罗盖全）
1,25(OH)2D3 1,25(OH)2D3
罗盖全无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D3
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肾性骨病-分类
高转化骨病（High tumover bone disease）又
称甲旁亢骨病，主要以甲状旁腺分泌亢进及骨形成增 加为特征，其骨细胞增生活跃，骨转化率增高。
低转化骨病（Low tumover bone disease ）包
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CKD-MBD的治疗原则
降低血磷 限制磷的摄入(600～1000mg/d) 使用磷结合剂 充分透析,改善血液净化方式
纠正低血钙 1,25(OH)2D3的合理应用 经规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT(iPTH持续>800
控制血磷 维持血钙在正常水平，减少钙磷，防止高血钙 控制甲状旁腺过度增生与分泌－VitD3的合理使用 甲状旁腺手术切除与局部注射治疗
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降低血磷
1、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制于800-1000mg以内 2、磷的结合剂的使用：主要用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标
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病因及发病机制 临床表现 分类及其诊断 治疗
病因及其发病机制
一、维生素D代谢异常
维生素D代谢途径
食物
胆固醇 脱氢 7-脱氢胆固醇 紫外线
维生素D3
25-羟化酶
(肝H)2D3 (肾线粒体)
维生素D在调节体内钙磷平衡，维持骨的正常 发育有重要作用 通过维持正常的细胞外液钙、磷水平，增加骨 化部位钙、磷浓度，促进正常骨化 直接作用于骨的有机质如胶原蛋白或其它非胶 原蛋白的合成 调节破骨细胞（↑）和成骨细胞（↓）的活性
引起尿钙↑→血钙↓ PTH 甲状旁腺组织增生
PTH受体基因 血磷
血钙 PTH
1,25(OH)2D3
维生素D受体密度
钙调定点
钙敏感受体
表达
骨对iPTH抵抗 iPTH代谢异常 代谢性酸中毒 甲状旁腺组织增生
PTH对骨的作用
使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨的吸 收，且通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分 解
酸中毒可能在抑制1,25(OH)2D3的合成上扮演 了一定角色
（二）慢性肾衰竭病人存在着对1,25(OH)2D3抵抗
研究表明，临床上的维生素D缺乏及组织学上发现的 骨软化并不能被生理剂量的1,25(OH)2D3所逆转，而超 生理剂量的1,25(OH)2D3能够改善临床及生化指标 甲状旁腺细胞胞浆维生素D受体浓度↓
透析改变了肾性骨营养不良的自然病程
五、其它
微量元素锶与骨软化
临床表现
可有或无，与肾功能损害程度不平行 骨痛、关节不适、骨骼变形、骨折 近端肌无力 皮肤瘙痒 转移性钙化
分类及其诊断
骨活检是诊断肾性骨营养不良的金标准 骨活检前作四环素标记，以进行骨组织学
的动态指标检测（四环素能在骨组织中沉 积，能结合到新形成的骨内并保持稳定， 通过荧光激发能进行观察测量） 单剂量口服四环素法：四环素1g QD x1天 中间间隔6-9天，再口服四环素1g QDx2天 1-2天后作骨活检
肾性骨营养不良 的诊断和治疗要点
肾性骨病 (Renal bone disease)
肾脏病伴有部分或完全的GFR丢失 肾小球滤过功能正常，但肾小管功能缺陷 高尿钙肾结石 肾病综合征伴有或无GFR丢失
肾性骨营养不良 (Osteodystrophy)
骨矿化及代谢的异常是慢性肾功能不全 病人的重要合并症，称之为肾性骨营养不良。 它可发生于肾功能不全的早期以及晚期已行透 析治疗的病人。可表现不同的病理类型及程度 不等的变化。
钙敏感受体(CaR)表达
甲状旁腺细胞CaR钙调定点 PTH分泌 在结节型增生腺体内CaR mRNA的表达，比邻近
非结节型增生处的降低更明显，CaR表达的下 调，促进甲状旁腺腺细胞的增生 影响PTH基因的表达
PTH受体基因表达的下调
➢ PTH通过靶器官上PTH受体(PTHR)调控对靶器官的作 用
（一）中度-重度慢性肾衰竭病人体内1,25二羟 维生素D3水平是降低的，其原因为
肾实质减少及磷的潴留抑制了1,25(OH)2D3的 合成
尿毒症直接影响肾小管线粒体功能，肾小管 （主要是远曲小管）线粒体1-羟化酶合成减 少，导致1,25(OH)2D3的生成减少
相当数量的尿毒症病人25(OH)D3水平是降低的 （50nmol/L)，无论无论肾内、肾外的1-羟 化酶都是底物依赖的
➢ PTHR的下降出现很早，在CRF患者GFR尚正常或接近 正常时，或机体血清PTH浓度还是正常时，PTHR已有 下降(下调)
➢ PTHR下调最初是一种保护性机制，使靶器官对PTH的 反应迟钝，而PTH为了发挥对靶器官的正向作用，就 大量分泌促使SHPT发生与加剧
骨对iPTH抵抗 iPTH在外周组织代谢异常 代谢性酸中毒:抑制1-α羟化酶活性PTH
肾性骨营养不良的组织形态学分类
轻度骨损害型 纤维性骨炎 骨软化 混合性骨病 骨再生不良
幻灯1张
轻度骨损害型
类骨质覆盖表面增加
骨形成率（Bone Formation Rate, BFR) 不低 于正常
注：BFR：每天1m类骨质表面上新矿化的 骨量
骨矿化率：平均每天新矿化的骨的宽度
（1,25(OH)2D3许多作用都是受体介导的） 受体后水平的抵抗
活性维生素D基因作用障碍 尿毒症低分子量毒素
维生素D受体-配体 维生素D调节基因上游的 复合物相互作用 维生素D反应元件障碍
二、继发性甲状旁腺功能亢进
磷潴留 → 血P↑
血钙↓
PTH↑
1,25(OH)2D3 ↓ ↓
对甲状旁腺分泌PTH的抑制作用↓
纤维性骨炎
周围骨小梁纤维化面积0.5%， 骨形成率（BFR）升高
PTH调节机制异常,钙调定点上移 ➢ 钙调定点指甲状旁腺细胞分泌PTH为最大值的
50%时相应的细胞外液钙离子浓度 ➢ 研究表明：甲状旁腺细胞表面钙敏感受体
（CaR)表达减少导致甲状旁腺细胞对细胞外液 Ca2+反应性改变即钙调定点升高，是引起PTH过 度分泌的重要因素。
钙敏感受体(CaR)
1993年Brown等从甲状旁腺细胞上克隆出钙 敏感受体(Calcium Sensor receptor， CaR)这 是一种分布于细胞膜上的蛋白质，它不仅能结合 Ca++离子，还能结合其他二价、三价和多价阳离 子。Ca++通过CaR发挥作用。
使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织 形成
三、铝中毒
减少成骨细胞数目,使未成熟成骨细胞死亡或 使已成熟的成骨细胞失活
抑制1-α羟化酶活性，使1，25(OH)2D3 产生 减少,抑制骨矿化
使PTH活性下降
四、与透析有关的因素
透析技术及方式影响血钙、磷水平， 影响酸中 毒的纠正
透析膜的生物相容性影响免疫系统， 影响骨祖 细胞的活性
↑
甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体密度和结合力 降低及其对1,25 (OH)2D3作用的抵抗
维生素D受体(VDR)密度 和结合力的降低
1,25(OH)2D3 对PTH的抑制作用，是通过与靶器官上 1,25(OH)2D3 受体结合才发挥基因调节作用，抑制PTH 分泌。
CRF时甲状旁腺细胞上VDR密度 ，结合力 因此1,25(OH)2D3 对甲状旁腺抑制作用 ， PTH