三种常用带蒂皮瓣
皮瓣的分类
手术步骤(bùzhòu) 按皮瓣设计切开皮瓣周缘，皮瓣上缘仅切开皮肤
及皮下组织，后将胸大肌下缘连同皮瓣一起翻起， 皮瓣上方皮肤切开，显露胸大肌外侧缘，在胸大 肌与胸小肌之间分离，在胸大肌里侧面在胸大肌 与胸小肌之间分离，在胸大肌里侧面可见血管束， 肌蒂的宽度5~6cm，按照血管走行，全层切断肌肉， 并沿肌蒂向上分离至锁骨下缘。最后将肌皮瓣通 过胸颈皮下遂道转移至颈部，胸部切口可直接缝 合
➢
➢ 苍白示：动脉供血不足
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➢
➢ 皮瓣蒂部旋转成角； ➢ 没有适合的动脉供血及相应的静脉回流； ➢ 皮瓣长宽之比例不等 ➢ 处理：原位缝合(fénghé) ➢ 局部的“猫耳”一般术中无须处理，术后多可自然变
平，如几个月后仍明显者可再次切除
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属轴形皮瓣，有直接血管供应类型的皮瓣
优点：皮瓣有伸展性
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用于修复同侧面(cèmiàn)部中、下区域的中小范围 的缺损，尤以修复口唇、颊粘膜、扁桃体区、咽
单侧肌骨瓣可用于修复单例下颌骨缺损，气管前 壁缺损，双侧肌骨瓣可修复小颌畸形（现基本已 采用下颌延长器技术）
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手术(shǒushù) 一般认为肌蒂以选在上方为宜（因作颈清扫时多
容易损伤损伤甲状腺上动脉的肌支，皮瓣的尖端易 发生坏死、肌蒂在下方不易。另头颈颌面，口腔位 置的关系也因蒂在上方为亦）。 皮瓣设计：先在乳突尖下约2 cm处标明肌皮瓣的 轴点，该点至缺损区最远点的距离作为肌蒂的长度， 根据缺损范围设计皮瓣大小，一般宽<7cm，下界不 超过锁骨下2 cm，如超过则需先行延迟
该肌皮瓣位置表浅，与口腔颌面较近，取材简便，操作 (cāozuò)密切，是修复口，咽及颌面部缺损较为常用的复 合瓣
常见皮瓣修复口腔颌面部缺损的研究进展
常见皮瓣修复口腔颌面部缺损的研究进展现今口腔颌面部良恶性肿瘤的发病率愈来愈高，治疗方法多以手术和放化疗为主，然而肿瘤切除的同时所遗留的大面积组织缺损需要及时修复。
皮瓣手术始于公元前6～7世纪，20世纪60年代出现了显微外科且大大促进了皮瓣的发展，此后皮瓣移植越来越复杂，皮瓣移植要求移植皮瓣高质量的存活，受区与供区血管的精确吻合，对组织损伤小，节省时间，费用低，因此如何选择正确的皮瓣移植，熟悉各种皮瓣的利弊显得格外重要。
游离组织瓣手术成功的最关键因素是受区与供区血管的精确吻合从而保证游离组织瓣血液循环通畅[1]。
目前，应用到口腔颌面外科的游离组织瓣有背阔肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣、前臂皮瓣等[2]。
肌皮瓣是一种复合组织瓣，利用肌肉为蒂，连同其浅层的皮下组织、皮肤一并切取，转移入缺损区[3]，其优点是血运供应充沛、组织量丰富，抗感染能力强，愈合快，安全，易成活，并发症少[4]。
常用的带蒂皮瓣有胸大肌皮瓣，岛状颏下皮瓣，额部岛状瓣等。
然而在临床工作中很多医生很难抉择哪种皮瓣最适合患者，本文将介绍临床常用的游离皮瓣与带蒂皮瓣在手术中的利与弊以及修复原则，为患者制定出最佳的治疗方案。
1 各种皮瓣的特点1.1 背阔肌肌皮瓣：属于游离皮瓣。
由Tansini在1896年首次报道，Quillen 首次用于颌面部缺损的修复。
是移植范围最广，功能最多的皮瓣之一。
可分为背阔肌岛状瓣，游离背阔肌肌瓣，胸背动脉穿支皮瓣。
该瓣是一个扁平三角形肌肉，主要由胸背动脉供血，胸背神经支配，优点是供吻接的血管分布恒定，胸背动静脉外径大（1.5～2mm以上）、蒂长（6～8cm），移植范围广，面积大。
该瓣还可用于乳房再造，肩部和上臂部的缺损，小儿巨大胸部缺损的治疗。
缺点是对脊柱稳定、臂的内收内旋及辅助呼吸产生影响，因此，有肺部疾病及体力劳动者慎用此瓣。
1.2 带蒂胸大肌皮瓣：属于轴型皮瓣。
由Ariyan在1979年首次用于头颈颌面恶性肿瘤术后的修复，胸肩峰动脉是营养该瓣的主要血管，其体表投影易定位。
优选带蒂皮瓣的设计与移植
与扁平皮瓣属同一类的 皮瓣有： 局部转移皮瓣 局部推进皮瓣 V---Y皮瓣 “Z”形皮瓣
管状皮瓣：它是将扁平皮瓣卷起 形如管状 它可为单蒂或双蒂
管状皮瓣的剥离方法：
皮瓣移植的操作技术
它属於修复再造一类的手术，手术操作 要求高，如果设计潦草，操作粗糙， 轻者会影响皮瓣移植的质量和效果， 重者会导之手术失败。
皮瓣的设计与移植
皮瓣的用途：
1、修复有肌腱、骨、关节软骨面、大的 血管或神经干等组织裸露的创面
2、准备将来在植皮下面修复深部组织 3、手指再造 4、改善局部血循环及感觉功能
皮瓣的种类：---按形状分类
1、扁平皮瓣： 分为单蒂双蒂
2 、管状皮瓣：
扁平皮瓣：
扁平皮瓣可取自：
吻合血管或带血管蒂的皮瓣移植
吻合血管或带血管蒂的皮瓣移植小腿外侧皮瓣小腿外侧皮瓣，是以腓动脉为血管蒂的皮瓣。
由腓动脉发出的皮支多数穿过小腿外侧肌间隙浅出供养皮肤。
因此，此皮瓣亦属于肌间隙动脉供养的皮瓣。
该皮瓣作为移植时常以腓动脉为血管蒂。
也可以切取皮支血管蒂皮瓣，小腿的血供影响较胫动脉为小，但血管口径较细，吻合较困难。
顾玉东于1986年报道首先采用小腿外侧逆行岛状皮瓣修复足部创面5例均获得成功。
目前，小腿外侧皮瓣亦是常用皮瓣供区之一，它既可作为吻合血管的游离皮瓣移植，又可行带血管蒂的皮瓣转移修复小腿和足部创面。
小腿外侧是非持重部位，也较为隐蔽，切取皮瓣后对功能和外观影响较上肢小。
【应用解剖】小腿外侧部皮瓣的血供来源于腓动脉，然而腓动脉发出的皮支和肌皮支的形式有所不同，因此，根据其皮支的形式，腓动脉可分3种类型：1.I型腓动脉起端发出的皮支,经过小腿外侧肌间隙而直接进入小腿外侧皮肤。
此皮支血管口径较细约为0. 3mm。
2.II型腓动脉在进人跗长屈肌肌腹前由主干发出比目鱼肌肌皮支，此分支在比目鱼肌肌腹内常分为两支出比目鱼肌筋膜，然后进人小腿外侧皮肤。
此肌皮支血管口径一般在0.5? lmm。
3.III型腓动脉主干进入跗长屈肌肌腹后，在小腿中1/3段中点附近,及小腿下1/3段分别由主干发出跗长屈肌肌皮支，皮支与肌腹呈垂直方向，穿出肌筋膜后进入小腿外侧皮肤。
但作为小腿外侧皮瓣血供者主要有2支，它们进人皮下之点分别位于腓骨小头下13?17cm和18? 21cm间，外径为0. 2?0. 5mm;皮动脉蒂长为4? 5cm。
伴行静脉外径为0. 4?0.1mm。
排动脉远侧穿出深筋膜点，在外踝之上6?8cm处，然后形成两条主要终支一为外錁后动脉，自外踝上方的后内侧向外侧走行;另一为穿动脉，向前穿过骨间膜至外踝上方的前内侧。
而且腓动脉主干在踝关节平面与胫前胫后动脉均有较粗的交通支相吻合。
这就为小腿外侧部皮瓣采用游离移植，或顺行或逆行转移提供了解剖学依据。
皮瓣移植
皮瓣移植一皮瓣移植的概念皮瓣移植（transplantation of flaps）也称皮瓣转移（flap transfer）。
皮瓣是由皮肤的全厚层及皮下组织所构成。
与游离皮片移植不同的是，皮瓣必须有由与机体皮肤相连的蒂，或行血管吻合，血循环重建后以供给皮瓣的血供和营养，才能保证移植皮瓣的成活。
前者称为带蒂皮瓣移植（pedicle flap transfer）；后者则称为游离皮瓣移植（free flap transfer），或血循重建游离皮瓣移植（revascularized free flaptransfer）。
皮瓣移植是整形外科最基本也是最常用的操作技术之一，有着广泛的用途。
二分类与特点1.带蒂皮瓣带蒂皮瓣在临床上还可分为若干类，自前较常用的是按转移形式与血供来源分类。
（1）随意皮瓣（random flap）：也称皮肤皮瓣（skin flap）。
此类皮瓣的特点是：由于没有知名的血管供血，故在设计皮瓣时，其长宽比例要受到一定限制。
在肢体与躯干部位，长宽之比以1.5：1为最安全，最好不超过2：1；在面部，由于血循丰富，根据实际情况可放宽到2-3：1，在血供特别丰富的部位可达4：1.随意皮瓣目前均属近位带蒂转移。
按转移形式又可分为：1）移位皮瓣：又名对偶三角交叉皮瓣或“Z”字成形术。
是由皮肤三个切口连接成“Z”字形而构成两个相对的三角形皮瓣彼此交换位置后缝合。
两皮瓣的侧切口与中切口所形成的角度，一般以60°为常用，此时三个切口的长度应基本相等，在两个三角形组织瓣交叉转移换位后，可增加其中轴的长度的75%，从而达到松解挛缩、恢复功能的目的，故这种皮瓣多应用于狭长形的索状瘢痕挛缩；也可用于恢复错位的组织或器官的正常位置与功能；以及用于长切口的闭合以预防术后瘢痕挛缩。
此外尚可根据治疗的需要考虑做多个附加切口，设置成连续的多“Z”形对偶三角瓣。
2）滑行皮瓣：又名推进皮瓣。
滑行皮瓣具有一个蒂部。
在接近缺损部位设计一个皮瓣，分离后，利用组织的弹性，将其滑行到缺损部位以整复创面。
带蒂穿支皮瓣在乳房再造术中的应用
带蒂穿支皮瓣在乳房再造术中的应用陈明华;曾昂【摘要】与游离穿支皮瓣相比,带蒂穿支皮瓣分离技术更加简单,安全系数更高,而且供区畸形更小.近年来,应用带蒂穿支皮瓣技术已经成为乳房再造手术一种新的选择,甚至是一些患者的首选方案.常用的带蒂穿支皮瓣有胸背动脉穿支皮瓣、肋间动脉穿支皮瓣(外侧肋间动脉穿支皮瓣、前侧肋间动脉穿支皮瓣)等,其他可用的选择包括前锯肌动脉穿支皮瓣,腹壁上动脉穿支皮瓣,胸外侧动脉穿支皮瓣等.为了提高手术设计的精确性,术前需要评估穿支血管的质量,并对其定位穿支.皮瓣的设计相比游离皮瓣手术而言,显得更加重要.虽然带蒂穿支皮瓣在乳房再造领域的作用尚不能取代游离皮瓣的金标准地位,但随着"损伤最小化"重建概念的日渐推广,带蒂穿支皮瓣将会成为乳房再造领域里的一种新的趋势.%Comparing with free perforator flap, pedicled flap is a relatively simpler and safer technique, with lesser donor site morbidity. In recent years, the application of pedicled perforator flaps has emerged as a new option for breast reconstruction. Those pedicled perforator flaps include thoracodorsal artery perforator flap, intercostal artery perforator flap (lateral intercostal artery perforator flap, anterior intercostal perforator flap) etc. Serratus anterior artery perforator flap, superior epigastric artery perforator flap, and lateral thoracic artery perforator flap can also be raised technically. To enhance surgical accuracy, it is necessary to evaluate the location and quality of perforator vessels preoperatively. Proper flap design is of more importance for pedicled flap when compared with it's free flap counterpart. Although free flap approach remains the golden standard in breast reconstruction when consideringautologous tissue transplantation, pedicled perforator flap has the apparent merits of minimized surgical trauma, less time-consuming and less stress for reconstructive surgeons.【期刊名称】《中国癌症杂志》【年(卷),期】2017(027)008【总页数】8页(P626-633)【关键词】带蒂穿支皮瓣;乳房再造;穿支皮瓣;胸背动脉穿支皮瓣;肋间动脉穿支皮瓣;前锯肌动脉穿支皮瓣;腹壁上动脉穿支皮瓣;胸外侧动脉穿支皮瓣【作者】陈明华;曾昂【作者单位】北京协和医院整形外科,北京 100730;北京协和医院整形外科,北京100730【正文语种】中文【中图分类】R739.63曾昂，医学博士，北京协和医院整形外科副教授，硕士研究生导师。
吻合血管或带血管蒂的皮瓣移植
吻合血管或带血管蒂的皮瓣移植第二节吻合血管或带血管蒂的皮瓣移植一、脐旁部皮瓣脐旁部皮瓣，是以腹壁下血管为蒂，该皮瓣1983年Tayloi?首先报道临床应用成功，称之为扩大的腹壁下动脉皮瓣。
由于腹壁下血管在脐旁发出许多肌皮支分布于皮肤，并有较粗的肌皮支在胳旁穿过腹直肌鞘后走向外上方，指向肩胛下角方向。
加之血管蒂均采用腹壁下血管，且常常带一定的血管周围部分腹直肌肌袖，故有人称之为腹直肌皮瓣或胸脐皮瓣。
王成琪认为，不论是切取脐旁部皮瓣，还是延伸至胸肋部皮肤,虽然切取皮瓣的范围可大可小，皮瓣轴心及皮瓣形式有所不同，但均为腹壁下血管为蒂作为移植或转移，并且供应皮瓣的血管多在脐旁穿过腹直肌前鞘分布于皮肤，故其命名以脐旁皮瓣为宜。
如果携带腹直肌作为移位或填充而用的皮瓣，仍应称之为腹直肌皮瓣，否则，携带少量肌袖或切取单纯皮瓣，以采用皮肤为主要用途的皮瓣，不论皮瓣为斜行的扩延至胸肋部的脐胸部皮肤，还是以横行的到脐腰部皮肤以及纵行的腹前部皮肤，均称之为脐旁皮瓣，更符合皮瓣以主要部位并兼顾主要血管而命名的原则。
【应用解剖】脐旁皮瓣的血供解剖学研究，早在1974年Taylor在研究腹直肌皮瓣时，从腹壁下动脉注射墨汁，就发现皮肤染色可达胸肋部，脐旁有许多皮支血管穿出腹直肌前缘供养皮肤。
并以主要的皮穿支血管的走行设计了从脐到肩胛下角连线为轴线的皮瓣。
其远端可达腋中线。
国内齐增智等于1986年亦进行该皮瓣血供的解剖学研究,其结果与Taylor相似。
他在34具尸体腹壁下血管的解剖中发现，跻旁有较粗的皮穿支血管，向上指向肩胛骨下角走行。
1.腹壁下动脉腹壁下动脉多数起于髂外动脉的前壁，少数起于股动脉。
起点在腹股沟韧带上方者占60%，距腹股沟韧带0. 7cm;平腹股沟韧带者占31%;在腹股沟韧带下方者占8%,平均距腹股沟韧带1. 3cm。
(1)腹壁下动脉的行程：自起点发出后，经腹股沟韧带内2/5与外3/5交界处，斜向内上行，经腹直肌外侧缘至腹直肌后方，继续向上行5cm，经半环线的前方进人腹直肌鞘内，在腹直肌鞘后叶与肌之间上升至脐部或其附近形成终末支。
3种不同类型的带蒂穿支皮瓣在修复膝下软组织缺损中的应用价值
《当代医药论丛》Contemporary Medical Symposium 2020 年 第 18 卷 第 15 期 ·论 著·2线中点上方的2 cm处寻找最佳的血管蒂。
3）根据患者创面的轮廓绘模，选取的皮瓣应较创面的周缘适当放大。
4）切开患者患肢一侧的皮肤至深筋膜下，分离肌肉的表面寻找腓动脉肌皮穿支或肌间隙皮支，确定优势穿支后，切开对侧的皮肤，放松止血带，观察皮瓣的血运情况，在确定移植皮瓣无异常后，旋转皮瓣将其覆盖在创面上。
1.2.3 移植胫后动脉穿支皮瓣的方法 1）用超声检测仪对患者的胫后粗大血管蒂进行定位。
在做逆行胫后动脉穿支皮瓣时，可在患者内踝上方的3～8 cm内进行超声定位，该范围内穿支的位置恒定、口径细、蒂较短。
在做顺行胫后动脉穿支皮瓣时，可在患者内踝上方的10～16 cm内进行超声定位，该范围内穿支起始的口径粗且蒂较长。
2）根据患者创面的轮廓绘模选取的皮瓣，皮瓣的面积应较创面的周缘适当放大。
3）切开患者供区一侧的皮肤至深筋膜下，寻找至术前定位的穿支，确定优势穿支后，切开对侧的皮肤，放松止血带，观察皮瓣的血运情况。
4）在患者腓肠肌的内侧缘与趾长屈肌的间隙内将整个穿支游离至合适的长度，将皮瓣旋转后覆盖在创面上，剔除其皮瓣蒂部周围深层粗大的脂肪，并保证血液循环能够从穿支进入真皮下的血管网层供应至全皮瓣[10] 。
1.2.4 移植胫前动脉穿支皮瓣的方法 1）术前，用超声定位患者胫前的粗大血管蒂，选取胫骨粗隆和腓骨头连线的中点与内外踝中点的连线作为胫前动脉的体表投影。
2）对患者踝上8～15 cm的体表投影范围进行超声定位。
3）根据患者创面的轮廓绘模选取皮瓣，皮瓣的面积应较创面的周缘适当放大。
4）在患者胫骨嵴的内侧缘切开一侧皮肤至深筋膜下，在胫骨前肌与踇长伸肌之间寻找至术前定位的穿支，确定的优势穿支后，切开对侧的皮肤，放松止血带，观察皮瓣的血运情况。
5）在患者的胫骨前肌、踇长伸肌及踇长伸肌与趾长伸肌之间游离胫前动静脉，并保护腓深神经，将整个穿支游离至合适的长度后，将皮瓣旋转后覆盖在创面上。
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桡神经浅支：
在鼻烟窝处发出支配虎口周围 及示中指背侧皮肤。
桡动脉腕背支：与尺动脉背支 行成腕背动脉弓，有皮支与神 经相伴。
皮瓣切取：
点：掌指关节近1厘米，取桡神经不 超过指间关节。 线：神经走向，所带皮蒂1.5厘米内。 面：包括深筋膜，必要时带皮桥。
二 、指背筋膜岛状皮瓣：
动脉：近节指背近三分之一远 有指背动脉发出终末指形成指 背动脉网并与指端动脉弓吻合， 指背动脉走行于指背腱膜两侧。
指背静丰富交通支且与指动脉伴行静脉交 通
皮瓣静脉回流方式： 直接回流和迷宫式回流
点：不超远指背横纹， 线：以指背神经走向为轴线 面：在指背深筋膜浅层分离
三 掌背神经营养皮瓣：
Masquelet通过对前臂皮神经解剖得出：任何 一条皮神经均有相应的微小动脉轴形相伴。 Bertelli发现：伴行微小动脉一般一到两条，口 径0.2至0.4毫米，并通过连续切片神经内存在 微细动脉，它与伴行动脉交通，而伴行动脉又 发出较多穿支与皮下血管网交通并认为皮神经 旁五毫米范围血管网丰富。 钟世镇院士1999年解剖表明：皮神经旁血管网 及皮神经内血管网链状吻合，是皮瓣远距离血 供的主要渠道。
三种常用带蒂皮瓣的 解剖基础和临床实践
西宁恒生骨伤专科医院 唐兴林
80年代后相继开发出主干动脉皮瓣， 逆行岛状皮瓣，穿支皮瓣，静脉皮瓣 等 其中带蒂皮瓣有较大优势： 1 .不需吻合血管 2 操作简便损伤少 3 安全，成功率高
已成为外科皮瓣最主要的方法
皮瓣成活与生长三个重要因素：
1 良好的动脉血供 2 顺畅的静脉回流
掌背静脉：掌背的知名静脉和深静脉网
皮瓣的静脉回流：掌背神经伴行动脉旁 的微小静脉和皮下与掌侧深静脉网交通， 无静脉瓣，保证回流。 争论：结扎回流静脉或吻合皮瓣与受区 静脉
常用神经：
尺神经背侧支：腕豆骨近5厘米处发 出，在尺骨茎突上2.5厘米处转向手 背，分内外侧支，支配环小指。 尺动脉背支：在腕豆骨近4厘米处发 于尺动脉，与尺神经背支相伴，于4、 5掌指关节近0.8厘米处形成血管丛与 掌背动脉吻合。
静脉：
指固有动脉旁无知名静脉回流， 临床所见有一或两根，近来有学 者认为指固有动脉旁的脂肪颗粒 有参与静脉回流。
指背神经：
恒定发自近节指骨基底，投影 于掌侧中外三分之一至近侧指 间关节背外侧及和甲根外侧的 连线。
点：指腹远指间关节近两毫米 线：沿指固有动脉Z字切口，带指背神经 面：比创面大两毫米，不超过指背、腹中线
3 神经支配
熟悉所切取皮瓣部位的血管与神经基 础对熟悉操作与提高皮瓣成活质量有 极大帮助。
一 、指固有动脉岛状皮瓣
指固有动脉：
走行于指固有神经后外侧
白志刚等通过解剖得出：每条指固有动脉 在手指每节发出约四条掌皮支，营养手指 掌侧与部分背侧皮肤，在远指间关节处有 恒定的交通支，包括关节支，而投影于甲 半月的指动脉弓组成交通。