人工跖趾关节置换术临床应用
人工跖趾关节置换术的围手术期护理
步操作 ， 只需 １个护士 ， 故 所用 时间较短 ， 护理人员 自我感
觉较轻松 。 ２组患者体位摆 放时机不 同 ， 对照组患者 已进入全 身麻醉状态 ， 知觉 丧失 ， 肉松弛无力 ， 护性反射作用减 弱 肌 保
人 工跖趾 关节置换 术的 围手术期 护理
崔伟 张竞
人Ｔ跖趾关节置换术（ ＭＰ 是指手术切除晚期跖趾关节 Ｔ Ａ）
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中国实用护理杂志 ２ ０ 年 ３ １日第 ２ 卷第 ３ 上旬版 ０７ 月 ３ 期
Ｃ ｉ Ｊ ｒ Ｎ ｒ， ａｃ ｓ ２ ０ ， ｏ ２ ， ｏ Ａ ｈ Ｐａ ｕ Ｍ ｒ ｔ ０ ７ Ｖ １ ３ Ｎ ． ｎ ｃ ｓ ｈ１ ．一般资料 。本组 ３ ． Ｏ例 ４ ７趾患者 中， １ 例 １ ， 男 １ ６趾 女
１例 ３ 趾， ９ １ 年龄 ３ ７ ３— ７岁 ， 平均年龄 ６ ． ２５岁。第一 、 、 、 二 三
四跖趾关 分别为 ３ 趾 、１ ２ 、趾。 ３ １ 趾、 趾 １ 类风湿性关节炎 ７
趾 ， 僵硬 ５ ， 外翻畸形伴严重骨性关节 炎 ２ 趾 ， 躅 趾 躅 １ 第二跖 骨头坏死 ６趾 ， 陈旧性脱 位 ６ ， 趾 蹰外翻术后 ２趾。 ２ 方法 。 ． 采用腰麻 或硬 膜外 麻醉。患者仰 卧位 ， 如置换 第
一
跖趾关节则取背内侧切 口， 其他跖趾关节采用背侧切 口。 切 跖趾关 节置换 时 ， 松解并切断躅 内收肌及关节囊外侧部位 ，
疾 患， 通过人工跖趾关节置入 ， 达到切除病灶 ， 消除疼痛和恢 复
关节功能 目的的一种外科治疗方法。 目前 ， 新一代 Ｔ Ｐ Ｍ Ａ在 国 内才刚刚起 步 ，０ ２年 ３ 一 ０ ５年 ３ ， ２０ 月 ２０ 月 我科采用 Ｔ Ａ治 ＭＰ 疗跖趾关节骨 胜关节炎、 类风湿性关 节炎 、 僵硬 、 翻畸形 躅 蹲外 伴严重骨性关节炎以及跖骨头坏死 ３ ０例（ ７趾）近期疗效满 ４ ， 意 ｌ］ １ 对此类患者的围手术期护理问题 ， 国内尚无报道 ， 。 目前 现 报道如下。
手术讲解模板：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
注意事项：
4.在第2跖趾关节切取术中，若拟保留第2 足跖，必须保护好第2趾腓侧的趾固有动 脉，否则第2足趾可能发生坏死，继而使 植骨失败。手术的要领是，解剖第2跖趾 关节腓侧时，尽量靠近关节囊，做到既不 损伤关节周围血管网，又不切断趾固有动 脉。
手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
手术步骤：
膜关节囊瓣的游离端缝合在对侧关节囊里 面，使关节面隔离，并起衬垫作用。盐水 冲洗切口，放入庆大霉霉素16万U，缝合 深筋膜和皮肤，用纱布条垫在 趾与第2足趾之间，小腿石膏将 趾固定在正常轴线上，并塑出脚的横弓和 纵弓（图3.14.1.1.2-7）。
手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
并发症：
表直接了解移植体血循状况，对血管吻合 口 进行探查有时很难下决心，特别是血管蒂 位于下颌骨深面时。探查时机的掌握与术 者的经验有很大关系，但应遵循尽早探查 的原则。
手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
并发症：
4.第2趾坏死 原因是术中切断了第2趾腓 侧趾固有动脉。第2趾坏死可继发感染， 导致植骨失败。术中发现损伤了第2趾腓 侧趾固有动脉，应放弃植骨，改行第2趾 切除、第2跖间隙关闭术。已发生第2趾坏 死，应清除坏死组织，摘除植骨块，控制 感染，择机行第2跖间隙关闭术。
术前准备： 7.备血600～900ml。
手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
术前准备： 8.应用抗生素预防感染。
手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
手术步骤： 1.切口 第1跖趾关节内侧切口（图 3.14.1.1.2-4）。
手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
手术讲解模板：第一跖趾关节融合术
手术资料：第一跖趾关节融合术
术后处理：
第1跖趾关节固定术术后用“人”字形弹 力绷带包扎固定，患肢抬高，术后3～4d 可下地行走，但不负重。6周后可负重行 走。关节融合牢固后将螺丝钉去除。
手术资料：第一跖趾关节融合术
并发症：
第1跖趾关节固定术主要并发症是固定跖 趾关节的位置不合适，以致影响踇趾的外 形和功能。因骨端接触紧密，加上螺丝钉 固定牢固，关节不融合机会很少。
第一跖趾关节 融合术
手术资料：第一跖趾关节融合术
第一跖趾关节融合术
科室：骨科 部位：足部
手术资料：第一跖趾关节融合术
麻醉： 采用硬脊膜外麻醉或腰麻。
手术资料：第一跖趾关节融合术
概述：
踇僵硬是指踇趾的跖趾关节活动受限，且 主要是背伸受限和疼痛，以至影响正常行 走。其发病原因可能为外伤，剥脱性软骨 炎或骨软骨炎，旋前足和第1跖骨过长等。 治疗方法较常用的有Keller手术、第1跖 趾关节固定术、第1跖骨头骨赘切除术和 近节趾骨背侧楔形截骨术等。Keller手术 能有效的矫正畸
手术资料：第一跖趾关节融合术
术后护理： 清淡饮食。
谢谢！
手术步骤：
1.做第1跖趾关节内侧纵行皮肤切口，起 自踇趾近节中部，向后延伸，止于第1跖 骨干中远1/3交界处。切开关节囊和骨膜， 显露出近节趾骨近侧1/2和第1跖骨远侧 1/2。将近节趾骨近端和第1跖骨远端向内 侧脱位。用骨刀将跖骨远端修整成锥形， 骨端直径约为1cm。用手钻在近节趾骨基 底部钻孔，深约
手术资料：第一跖趾关节融合术
手术步骤： 3.按层次缝合切口。
手术资料：第一跖趾关节融合术
注意事项：
修整跖骨远端和近节趾骨基底的骨洞要互 相适应，使嵌入后能紧密接触。同时，必 须注意跖趾关节的固定位置，一般认为男 性固定在背伸15°～20°，女性固定在背 伸15°～25°比较适宜，并应用螺丝钉做 牢固固定。
人工跖趾关节置换术
尿病伴神经关节病 。
疼痛消失 ， Ｖ Ｈ Ａ从术前 ４￣ ４减少到术后 ｌ。无假体断裂 以及假 ｌ， 体周 围骨吸 收或 硬 化。Ｇ ｕ ［ 报道 ２ ｏｌ ７ ｄ］ ０例 Ｒ Ａ患 者行 ４ ０次 Ｔ Ａ 随访 ３ 年疗效满意 ， ＭＰ ， ～５ 未见 １ 例并发症 ， 与其他手术方 法比较 ， 具有很好 的关 节稳定性 和动力性。Ｓｂｌ ５认为 ， ｅｏ ｄ等ｌ Ｊ ＴＰ Ｍ Ａ可改善关节功能 ， 保护屈拇 短肌 ， 复籽骨的位置 ， 恢 从而 降低了转移性跖痛 症的发生率。ｃａ出 ０ 【 报道跖侧胼胝发 ｒ ｃ ｌ３ ０３ 生率从术前 ５ ％降低到术后 ２％ ， ０ ６ 术后无一例转移性跖痛症。
母 外翻手术失败者 ；６ 适用 于行跖 趾关 节融合 或关节 切除 （）
成形术的患者 ； ） （ 无感染及周 围神经血管病变 。 ７
２２ 手术禁 忌证 （） ． １ 先天 性跖趾 关节脱 位 ；２ 穿较 高高 （） 跟鞋 （ 大于 ５锄 ） 的患 者 ；３ 严 重 的骨质疏 松症 ； ４ 严 重糖 （） （）
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墨目囵
（ｅｃＪｒｌ ｔ Ｃｎｅｅｌ ｍｄｏｅｏｅ Ｖ ． ． ０—０ 版 Ｍ ｉ ｕａｆｅｈｅ ｏｅＡ ｅＰｉＦｃ）ｏ１Ｎ １２７ １出 ｄａｏｎ ｈ ｉｓＰｐ ｒ ｌ ｒ １ 关 节 置换 术
的疗效 ， 但它对 手术技术 、 内固定类 型的要求极 高， 术后恢 复 时间较长 ， 导致邻近关节应力增加并发疼痛 ， 鞋类 型也 并且 穿 受 到很大限制 。因此 ， 患者接受此手术相当困难。
１ 人 工 跖 趾 关 节 置 换 术 的 现 状
第 １ 趾关 节置 换术 的临床 研究 已有 ５ 年 的历史 。 跖 ０多 １５ ，ｗ ｎｏ 开始金属人工跖骨 头的研究 ， ９２年 Ｓ ａｓｎ 假体 采用髓 内 柄固定 ， 由 于假 体 周 围 的骨 吸 收 而放 弃。 １６ 但 ９７年 ，ｗ ｎ Ｓ ａ．
手术讲解模板：趾关节置换术
手术资料：趾关节置换术
术前准备： 2.向病儿及其家属谈清，术后有复发的可 能，可能要做多次手术或因畸形复发严重 而须做趾列切除术。
手术资料：趾关节置换术
手术步骤： 1.切口
手术资料：趾关节置换术
手术步骤：
在拟要切除的趾列上，从趾端到跖骨基底 画出切除皮肤的轮廓，在跖趾关节表面做 背侧及跖侧切口，与相邻趾蹼切口相连。 向近端切开，包括向背侧及跖侧延长，直 到要切除的跖骨基底（图12.27.5.2-1）。
趾关节置换术
手术资料：趾关节置换术
趾关节置换术
科室：骨科 部位：趾 麻醉：硬膜外腔阻滞麻醉
手术资料：趾关节置换术
概述： 第二跖趾关节清理术用于第二跖骨头骨软 骨病的手术治疗。
手术资料：趾关节置换术
适应证： 1.趾骨及软组织明显增大畸形严重者。
手术资料：趾关节置换术
适应证： 2.巨趾行并趾成形或软组织切除后严重复 发病例。
手术资料：趾关节置换术
手术步骤：
2.趾列切除
手术资料：趾关节置换术
手术步骤： 切除跖骨及相连的趾骨，以及周围肥大软 组织。仔细保护供给邻趾的血管神经束。
手术资料：趾关节置换术
手术步骤： 3.关创
手术资料：趾关节置换术
手术步骤：
适当切除软组织后，分层间断缝合闭合切口（图12.27.5.2-2）。
手术资料：趾关节置换术
并发症： 伤口感染和部分缝线松脱，伤口裂开。
手术资料：趾关节置换术
术后护理： 术后采用短腿管型石膏固定，2周拆换石 膏，拆除缝线。术后6周拆除石膏。
谢谢！手术ຫໍສະໝຸດ 料：趾关节置换术注意事项：
1、 术者必须熟悉第2跖趾关节及其血管的解 剖，切取时应尽可能完整地保留血管蒂与 关节囊的联系，勿使分离过多。应当知道， 吻合血管的关节游离移植术同时也 是一种吻合血管的骨移植术，尽可能多地 保持血管蒂与第2跖骨的联系，不仅有利 于保持关节的正常结构，防止关节变性， 而且有利于骨愈合，防止感染和骨不连。
手外科跖趾关节及趾间关节移植术技术操作规范
手外科跖趾关节及趾间关节移植术技术操作规范【适应证】1.因外伤致掌指及指间关节缺损，关节强直或关节成形、关节融合、关节置换失败而肌腱及皮肤基本完好者。
2.先天性关节缺如，难治的关节畸形者。
3.指间关节及掌指关节肿瘤切除造成关节缺损者。
【禁忌证】1.全身情况不能耐受手术者。
4.供受区皮肤软组织严重损伤，导致血管、神经及肌腱损伤者。
5.局部有感染灶，术后可能发生感染者。
【操作方法及程序】1.麻醉及体位同本章第一节“多指缺损再造术”。
6.受区准备受指关节侧方做纵形或弧形切口，切开皮肤松解远近端指伸肌腱及指深屈肌腱；近端找出损伤的指神经或指神经背侧支，于背侧找出较粗的浅静脉，掌侧找到指固有动脉或指总动脉，截断远近端相应铁度的指骨和掌骨，形成骨两端之间缺损。
7.供区（以切取第2跖趾关节为例）按第2趾带跖趾关节游离移植切取操作方法，分离解剖跖背静脉、足背静脉弓、足背动脉、足底动脉深支及第1跖背（底）动脉；分离两侧趾底神经，注意保留上述血管神经的跖趾关节支。
量取受指的骨两端之间的缺损距离，于跖趾关节两端在各保留相应骨长度后截断跖趾骨。
8.关节移植根据受区血管情况决定供区血管断蒂平面，跖趾关节移至受区。
根据跖趾关节整体长度及受区关节缺损间隙做骨修整，使跖趾关节恰好能纳人关节缺损间隙区，在认定移植关节的正确位置后，两端采用合适的内固定方法固定（手）指（足）趾及跖骨掌骨，。
依次修复骨膜，伸屈指肌腱，两侧或一侧（足）趾（手）指神经，最后修复静脉及动脉，重建移棺关节血液循环。
9.供区创面处理要求保留足趾者可将截除的掌指关节或切取骼骨植入跖趾关节间；切取的跖趾关节范围较大或远侧趾血液供应较差菩，可切除第2趾。
【注意事项】1.趾间关节移植的手术切取，基本与本节“跖趾关节移植术”，仅解剖分离以保留趾间关节为主的血管神经支。
2.关节移植后骨两端采用不贯穿关节的内固定方法，以便充分发挥移植关节的优点及术后功能恢复。
3.移檀关节的神经支应予以修复，以减少术后并发失神经Charcot关节病变。
临床锤状趾疾病发生机制高发年龄临床表现与评估及治疗措施技巧
临床锤状趾疾病发生机制、高发年龄、临床表现与评估及治疗措施技巧锤状趾（hammertoe）畸形主要发生在矢状面。
疾病早期表现为近侧趾间关节（P1P）异常屈曲，这种屈曲畸形可为僵硬性或柔韧性,疾病晚期畸形严重者可表现为近侧趾间关节屈曲和跖趾关节（MTP）背屈（过伸）。
锤状趾发生率在2%~20除且畸形的发生率与年龄呈线性正相关,发病率的高峰在50~70岁。
锤状趾发病原因锤状趾发病原因较多，常见病因包括：①多数与穿鞋有关，特别尖头高跟鞋，使足趾紧紧挤在一起，致跖趾关节过伸;②神经肌肉性疾病③第2跖趾序列过长时，第2趾前端超出足尖平面，如此时穿着较小的鞋，则第2趾受到鞋前端的推挤导致趾间关节屈曲、跖趾关节背伸，形成锤状趾。
④蹲趾外翻畸形时，外翻的趾占据第2趾的位置，将第2趾向背侧顶起形成锤状趾；⑤有的与外伤有关;⑥结缔组织疾病；⑦先天性锤状趾等。
临床表现与评估1女性多见，可达患者群体的85队2•锤状趾畸形最常见于第2趾，其次是第3趾和第4趾，也可同时累及多个足趾。
3.局部疼痛：常见3个部位可出现疼痛。
最常见的部位是近端趾间关节背侧,该处可出现由鞋尖或鞋面压力引起的硬月并胭；远端趾间关节处于屈曲位置或趾尖负重位置时，则在足趾末端的跖侧面会出现痛性肌胀，即末梢月并服；如果近节趾骨向背侧半脱位，则最终会在跖骨头下方出现痛性脱4.可伴有胸外翻畸形。
锤状趾的临床评估比较简单，但有几点需要注意：①评估锤状趾畸形的僵硬程度。
为指导治疗应将锤壮趾畸形分为柔韧型与僵硬型两类。
柔韧型锤状趾是指畸形尚未固定，可以主动或被动矫正者；锤状趾僵硬型指畸形固定，不能被动矫正者。
检查锤状趾畸形的僵硬程度：A.僵硬性畸形；B.柔韧性畸形②评估跖趾关节（MTP）的位置和状态;MTP关节不稳的抽展试验:A,蹲趾和第2趾之间握住足趾;B.背向用力，尝试将MTP关节半脱位。
如MTP关节不稳定的，跖侧支撑结构引出疼痛;③评估跟腱的紧张程度；④评估所有足趾趾长屈肌腱的紧张程度；⑤评估整体足趾排布及畸形趾的复原空间;今井■外■"用，第缜无宣位空间.I1要同可新正牌外・•寿⑥如为术后患者，需评估早期手术的入路及疤痕情况；⑦对于神经病变导致的畸形，还应检查足趾的感觉状态。
第一跖趾关节融合术与第一跖趾关节置换术治疗进展性[足母]僵硬的meta分析
![第一跖趾关节融合术与第一跖趾关节置换术治疗进展性[足母]僵硬的meta分析](https://img.taocdn.com/s3/m/407b79f602020740bf1e9b55.png)
第一跖趾关节融合术与第一跖趾关节置换术治疗进展性僵硬的Meta分析潘旭月1，王梅青2，陶经纬1，陈兆军1，马占华1，马玉峰1，张雪键1（1.北京中医药大学第三附属医院手足外科，北京 100029；2.北京清华长庚医院感控科，北京 102218）[摘要]目的 采用Meta分析的方法比较第一跖趾关节融合术与第一跖趾关节置换术治疗僵硬的有效性和安全性。
方法 系统检索PubMed、Embase、Cochrane library及CNKI数据库，检索时间为2000年1月—2020年1月。
制作森林图对比术前和随访末期两种术式的AOFAS评分、VAS评分、患者满意率、返修率及并发症发生情况。
结果 共纳入6篇RCT，结果显示关节融合组临床疗效评分（AOFAS、VAS）及随访末期患者满意率优于跖趾关节置换组，术后返修率及并发症发生率低于跖趾关节置换组。
结论 第一跖趾关节融合术治疗进展性僵硬比第一跖趾关节置换术更有优势。
[关键词]僵硬；跖趾关节置换术；跖趾关节融合术；Meta分析；对照研究[中图分类号]R683.4 [文献标识码]AMeta-analysis of first metatarsophalangeal joint arthrodesis and first metatarsophalangeal joint replacement in the treatment of progressive hallux rigidusPan Xuyue1,Wang Meiqing2,Tao Jingwei1,Chen Zhaojun1,Ma Zhanhua1,Ma Yufeng1,Zhang Xuejian1(1.Hand foot surgery,The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing,100029;2.Sense control department,Tsinghua University Affiliated Beijing Tinghua Changgung Hospital,Beijing,102218)[Abstract]Objective To compare the effectiveness and safety of the first metatarsophalangeal joint arthrodesis with the first metatarsophalangeal joint replacement in the treatment of progressive hallux rigidus by meta-analysis.Methods The databases of PubMed,EMBASE,Cochrane Library and CNKI were systematically searched from January 2000 to January 2020. Forest map was made to compare the AOFAS score, VAS score, patient satisfaction rate, repair rate and complications of the two types of operation before and at the end of follow-up.Results A total of 6 controlled trial studies were included. The results showed that the AOFAS and VAS scores and the satisfaction rate of patients in the joint fusion group were better than those in the metatarsophalangeal joint replacement group, and the postoperative repair rate and complication rate were lower than those in the metatarsophalangeal joint replacement group.Conclusion The first metatarsophalangeal arthrodesis is superior to the first metatarsophalangeal arthrodesis in the treatment of progressive hallux stiffness.[Key words]hallux rigidus;metatarsophalangeal joint arthrodesis;the first metatarsophalangeal joint replacement;Meta-analysis;controlled trial僵硬是足踝领域一种常见的疾病，其临床表现以疼痛、跖趾关节背伸活动受限及关节退行性病变为主，发病原因有遗传、创伤及医源性第一跖骨抬高等[1]。
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术后平均91（67～90）分
其中 优32足（86.5％），良3足 （8.1%）
中1足（2.7％），差1足（2.7％）
手术优良率 94.6％
并发症
伤口延迟愈合 2足 拇外翻畸形复发 反应性滑膜炎 1足 假体位置不良 1足
讨论
治疗跖趾关节疾患的手术方法：
1. 关节切除成形术 2. 关节融合术 3.人工跖趾关节置换术（）
人工跖趾关节置换术临床应用初步报告
北京大学第四临床医学院 北京积水潭医院矫形骨科 李为、周一新、周乙雄、蒋毅
文献
1967年，首次用单柄硅胶假体置换术后 缺损的近节趾骨基底。
1979年，采用新型双柄铰链式硅胶假体 治疗跖趾关节疾患。
医院 优良率达87%
文献
1985年，带金属垫圈（）的双柄铰链式 假体应用临床。
不适于
从事跑跳、慢跑、网球的职业患者 穿后跟高度>5的高跟鞋
结论
维持关节间隙及力线
防止关节间隙变窄 保持关节的活动度和稳定性 改善步态
结论
改善足部外观 保持拇趾长度和拇趾力线 增加关节活动度
THANK YOU
资料与方法
2002年3月～2003年3月 24例（38足）
（美国公司生产）
男 10例（15足）
女 14例（23足）
其中双侧13例（27足）
年龄 33～77岁，平均62.5岁
资料与方法
4足
第二跖骨头坏死
4足
5足
跖趾关节陈旧脱位
5足
伴严重
18足
拇外翻术后复发
2足
资料与方法
和患者
30.5º～68º，平均40.5º 19º～20º， 平均19.5º 第一跖趾关节28足 第二跖趾关节 7足
病例1
病例2
病例3
病例4
病例5
病例6
与术比较
保护屈拇短肌，恢复籽骨的位置 降低转移性跖痛症的发生率 具有良好的关节稳定性和动力 保持足趾的长度
讨论
本组： 术前平均40.5º
术后平均16.6º
术前平均19.5º
术后平均8º
术前平均35.5º
术后平均44.5º
未见一例转移性跖痛症
形术
第一跖骨基底截骨术
结果
23例（37足），门诊随访 随访时间为3～15个月，平均6.5个月 负重位X线片测量： 10º～33º 平均 16.5º 6.5º～10º 平均 8º
第一跖骨基底截骨术
术前
术后
结果
美国足踝外科协会跖趾关节百分评分系 统
本组 术前平均72（55～82）分
手术
拇趾短缩 肌力减弱 推进动力降低 转移性跖痛症 跖间关节畸形
关节融合术
对手术技术、内固定类型的要求高 术后恢复时间长，下地活动晚 邻近关节应力增加，关节疼痛 穿鞋类型受到限制
人工跖趾关节置换术（）
缓解疼痛 增加关节活动度 改善步态 改善足外观 术后恢复较快，下地活动早
第三跖趾关节 2足 第四跖趾关节 1足
手术适应症
类风湿前足畸形 拇僵症 严重老年性拇外翻畸形 跖骨头坏死 拇外翻手术失败者 适用于行跖趾关节融合或关节切除成形
术的患者
手术方法
松解挛缩的软组织 恢复足趾的力线 矫正其它足趾的畸形 若第一、第二跖间角>15º，可行第一跖
骨基底截骨术 若伴有其他足趾畸形，可行跖趾关节成