Swanson人工跖趾关节置换术
足踝外科手术操作与技巧-目录
足踝外科手术操作与技巧-目录《足踝外科手术操作与技巧》目录第一章足踝外科手术基础第一节手术器械及其使用一、足踝外科常用手术器材二、足踝外科常用固定器材三、其它辅助设备第二节足踝外科手术几项基本技术一、踝部Esmarch绷带止血带二、肌腱穿过骨孔的技术三、跟骨取骨技术四、低应力植骨技术五、足踝部神经阻滞麻醉技术第二章拇外翻常用手术第一节骨赘切除及软组织手术一、第一跖骨头内侧骨赘切除术二、第一跖趾关节软组织手术第二节第一跖骨头、颈部截骨术一、Chevron截骨术二、Reverdin截骨术三、Mitchell截骨术第三节第一跖骨干和基底截骨术一、 Ludloff截骨术二、Scarf截骨术三、第一跖骨基底闭合性楔形截骨术第四节拇趾近节趾骨截骨术第五节 Keller手术第三章拇僵直症常用手术第一节第一跖骨头背侧骨赘切除术第二节近节趾骨基底楔形截骨术第三节跖骨远端截骨术第四节改良Juvara截骨术第四章拇趾其它手术第一节拇趾籽骨切除术第二节医源性拇内翻的软组织平衡手术第三节拇趾Jones手术第五章锤状趾、槌状趾、爪形趾和跖痛常用手术第一节趾间关节成形术第二节趾间关节融合术第三节跖趾关节软组织松解术第四节 Weill截骨术第五节跖骨近端楔形截骨术第六节屈趾长肌腱移位术第七节伸肌腱移位治疗交叉趾畸形第八节跖骨髁部分切除术第六章第五趾畸形和小趾滑囊炎第一节小趾背侧内翻畸形的手术治疗一、DuVries手术二、Wilson手术三、Lapidus手术第二节 Thompson手术纠正小趾跖侧内翻畸形第三节 Ruiz-Mora手术治疗小趾仰趾畸形第三节四、五趾并趾术第四节小趾滑囊炎的手术治疗第七章类风湿性关节炎前足重建术第八章平足症手术第一节先天性足副舟骨切除术第二节屈趾长肌腱移位术第三节跟骨内移截骨术第四节足外侧柱延长术第五节跗骨联合骨桥切除术第九章关节融合术第一节第一跖趾关节融合术第二节内侧跖楔关节融合术第三节三关节融合术第四节踝关节融合术第五节锁定髓内针固定融合胫距跟关节第十章足踝人工关节置换术第一节 STAR人工踝关节置换术第二节 Swanson可屈曲双柄铰链式人工跖趾关节置换术第十一章踝关节韧带修复重建术第一节Bröstrom-Gould手术第二节改良Chrisman-Snook手术第十二章肌腱手术第一节新鲜和陈旧跟腱断裂修复手术一、跟腱断裂的直接修复术二、跟腱腱膜“V-Y”滑移修复术三、拇长屈肌腱移位修复跟腱第二节止点性跟腱炎手术第三节跟腱及腓肠肌延长术第四节腓骨肌腱脱位、半脱位修复手术一、腓骨上支持带直接修复术二、Thompson腓骨外踝窝加深术三、Jones跟腱瓣修补术四、外踝骨阻挡术第五节胫前肌腱断裂修复手术一、肌腱直接缝合术二、胫前肌腱延长缝合术三、腓骨短肌腱移植术修复胫前肌腱四、伸拇长肌腱移位修复胫前肌腱五、胫前肌腱固定术第六节肌腱移位术一、胫前肌腱移位术二、胫后肌腱移位术三、腓骨肌腱移位术第十三章神经卡压减压术第一节踝管切开松解术第二节跖间神经瘤切除及松解术第十四章足踝部骨折手术第一节新鲜跟骨骨折手术第二节陈旧跟骨骨折手术一、跟骨丘部重建距下关节融合术二、保留距下关节的跟骨截骨矫形术第三节 Lisfrac 关节损伤手术第四节距骨骨折手术一、距骨颈骨折手术二、距骨体骨折手术三、距骨软骨损伤手术四、马赛克骨骨软骨移植术治疗慢性距骨骨软骨损伤第四节 Pilon骨折手术第五节足部急性骨筋膜室综合征减压术第十五章足踝关节镜手术第一节踝关节镜基本手术原则第二节踝关节滑膜疾病活检、切除术第三节踝关节不稳的关节镜手术第四节前踝撞击症的关节镜手术第五节骨软骨损伤的关节镜手术第十六章足踝部外固定技术第一节骨外固定现状第二节适应证与禁忌证第三节基本操作技术第四节临床应用一、治疗足踝部骨折二、关节加压融合术三、足踝畸形矫正第五节并发症的防治第六节规范使用骨外固定技术第十七章足踝部软组织损伤的修复第一节足部皮肤软组织缺损的修复一、足跟皮肤软组织缺损的修复二、足背皮肤缺损的修复三、足底全部或大部皮肤软组织缺损的修复四、前足套状及全足皮肤软组织缺损的修复五、踝部皮肤缺损的修复第二节跟腱缺损的显微修复一、吻合血管大收肌腱组织瓣移植二、吻合血管髂胫束移植修复三、带血管蒂趾伸肌腱移植修复四、吻合血管腹直肌前鞘皮瓣移植修复第三节合并骨骼缺损的足部软组织缺损修复一、肩胛复合瓣修复前足内侧缺损二、小腿外侧复合瓣修复前足外侧缺损三、带血管蒂皮瓣联合髂骨瓣修复前足缺损第四节小腿外侧腓骨皮瓣修复足跟缺损第十八章足踝部截肢术第一节足踝部截肢术的适应症第二节足踝部截肢术的术前准备第三节足踝部截肢术的并发症第四节足部截肢术一、足趾截肢术二、近节趾骨基底部截肢三、跖趾关节离断术四、第一趾或第五趾列截肢术五、中间趾列截肢术六、经跖骨截肢术七、经跖跗关节截肢术八、中跗关节截肢术第五节踝部截肢术一、Syme截肢术二、两阶段Syme截肢术三、Boyd截肢术。
手术讲解模板：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
注意事项：
4.在第2跖趾关节切取术中，若拟保留第2 足跖，必须保护好第2趾腓侧的趾固有动 脉，否则第2足趾可能发生坏死，继而使 植骨失败。手术的要领是，解剖第2跖趾 关节腓侧时，尽量靠近关节囊，做到既不 损伤关节周围血管网，又不切断趾固有动 脉。
手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
手术步骤：
膜关节囊瓣的游离端缝合在对侧关节囊里 面，使关节面隔离，并起衬垫作用。盐水 冲洗切口，放入庆大霉霉素16万U，缝合 深筋膜和皮肤，用纱布条垫在 趾与第2足趾之间，小腿石膏将 趾固定在正常轴线上，并塑出脚的横弓和 纵弓（图3.14.1.1.2-7）。
手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
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并发症：
表直接了解移植体血循状况，对血管吻合 口 进行探查有时很难下决心，特别是血管蒂 位于下颌骨深面时。探查时机的掌握与术 者的经验有很大关系，但应遵循尽早探查 的原则。
手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
并发症：
4.第2趾坏死 原因是术中切断了第2趾腓 侧趾固有动脉。第2趾坏死可继发感染， 导致植骨失败。术中发现损伤了第2趾腓 侧趾固有动脉，应放弃植骨，改行第2趾 切除、第2跖间隙关闭术。已发生第2趾坏 死，应清除坏死组织，摘除植骨块，控制 感染，择机行第2跖间隙关闭术。
术前准备： 7.备血600～900ml。
手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
术前准备： 8.应用抗生素预防感染。
手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
手术步骤： 1.切口 第1跖趾关节内侧切口（图 3.14.1.1.2-4）。
手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术
第2足趾游离移植拇指再造术(标准版)
第2足趾游离移植拇指再造术【适应证】拇指缺损或先天性拇指缺如，第2足趾完好．同意施行足趾移植拇指再造者。
【禁忌证】1．全身情况不能耐受手术者。
2．局部有感染灶，术后可能发生感染者：3．第2趾因创伤、手术及其他疾病影响移植者：4．因职业需要，不宜采用足趾移植再造拇指者：【操作方法及程序】1．麻醉根据供区和受区需要选用合适的麻醉方式：2．体位平卧位，上肢外展位。
3．根据拇指缺损程度及局部情况，采用不同切口切开皮肤，向两侧掀起并充分松解。
于掌侧找到两侧指神经瘤并分离至正常指神经；于指背及掌侧分别锐性松解拇长伸肌腱及拇长屈肌腱，以恢复正常肌腱弹性：咬除指骨或掌骨残端硬化骨并开通髓腔；于鼻烟窝做横切口，显露头静脉及桡动脉腕背支。
与拇指残端间贯通皮下隧道。
4．据受区不同切口，第2趾背侧和跖侧采用相应的切口．并向足背延长切口。
5．切开皮肤，自远向近分离与第2趾相连的跖背静脉、足背静脉弓及大隐静脉，切断结扎与上述静脉无关的分支并游离之。
6．十字韧带下切开足背动脉鞘．切断短伸肌腱．沿足背动脉由近向远分离至第1跖骨间隙近端，小心切断结扎与足底深支相伴的静脉，沿足背动脉走向找到足底深支及第l跖背动脉并分离之。
切开第1趾蹼，切断结扎分向趾腓侧的趾背动脉、趾底动脉及相伴的静脉，以保持第1跖背动脉，第2趾胫侧趾背动脉及趾底动脉的连续性及完整性。
7．切开第2趾蹼皮肤，切断结扎第2和第3趾间动脉及静脉交通。
8．高位切断第2趾趾长伸肌腱及趾短伸肌腱，分离切断第1及第2趾背侧骨。
9．第2趾跖侧做“v”形切口，切断结扎两侧静脉，掀起“V”形皮瓣，找到两侧趾底神经，并向近端分离趾总神经至足够长度切断并标记之。
10．于跖趾关节离断或第2跖骨适当平面截断跖骨，切开趾屈肌腱鞘管，尽高位切断趾屈肌腱，充分游离第2趾组织，在保护足背动脉、第1跖背动脉连续性的前提下切断结扎足底深支，此时除足背动脉及大隐静脉相连外，其余组织均已离断。
松开止血带，沿上述血管外敷罂粟碱或利多卡因，足趾用温水湿敷，约经10min趾体恢复血液循环。
拇外翻分型及治疗
拇外翻的概念
• 50年代：拇趾斜向外侧 • 70年代：拇趾向外倾斜，伴有第一跖骨内收 • 80年代：拇趾过度外偏，第一跖骨头向内侧移位高起，
前足增宽，前横弓减弱或消失。
• 90年代以后：IMA（第I、II跖骨间角）10~12°，
HVA（拇外翻角） 20 °，伴有明显 拇趾外翻畸形或拇囊炎。
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Austin(1981)手术：
• 在跖骨头颈交界处作侧 方的V形外移截骨
• 同时纠正IMA及PASA角 • 短缩仅1mm，需内固定
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Chevron截骨术
• 与Austin手术区 别是不做内侧楔 形截骨
• 只改善ＩＭＡ角
• 目前应用广泛
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垂线与其纵轴线之夹角 • 正常6~15°
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X 线片测量
• 跖骨内收角 • Metatarsal Adducent Angle MAA • 在跗骨内外侧缘的连线上各作中点
；然后把两点连成线，在此线上作 垂线；垂线与第二跖骨纵轴延长线 之夹角 • 正常8~12°
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Mc Bride手术（1928年）：应用广泛
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Hiss手术（1931年） • 切除内侧骨赘与滑囊
• 把拇展肌腱止点从跖侧抬高 移止背外侧
• 同时切断拇内收肌腱。
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Dalton手术（1993年）
• 实际是改良McBride手术
• 拇内收肌腱切断
除HVA外，负重位IMA等均大于非负重位。
人工关节置换术后康复-PPT课件
• 多孔表面骨长入型假体，则至少在术后６周 才能开始步行练习。有大粗隆截骨、术中股 骨骨折的病人，行走练习更应根据X线片情况， 推迟到术后至少２月。
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将手术腿移到床下，防止手术髋外旋
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术后第3天：
• 应加强其主动锻炼。指导患者进行直腿 抬高运动，但高度不应高于30 cm，每5 个1组，每天完成3 ～ 6组。方法是先用 力使脚背向上勾，再用力将腿绷直，然 后将整条腿抬高，维持3～5 s后将腿放 下，并完全放松。
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术后4 ～ 6 d：
• 压膝练习，此练习主要是针对患膝不能伸直的 患者。方法：将患肢尽量伸直放于床上，将足 跟用软垫垫起5～10 cm，用双手将患膝用力 下压，力度应以患者能忍受痛疼为宜，每次 3～5 min，每3次为1组，每天做5组。压腿练 习，方法：开始时可在床边进行，患者坐于床 边，双腿借重力作用自然垂到床下，然后用健 侧小腿将患侧小腿用力向后压，用力大小以患 者能够忍受为宜，并保持2～3 min,每10次为1 组，每天做3～5组，以增加屈膝角度。
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将步行器放在手术侧的腿旁，向床边移动身体
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健腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立
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4、如何站立练习
后伸术侧下肢，抬头挺胸，作拉伸髋关节和 屈髋肌群, 外展术侧下肢，拉伸髋关节内收外 展肌
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屈髋练习，抬高患肢，放在矮凳子上，上身用力前倾
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5、如何用步行器迈步行走
先用习步架辅助行走，待重心稳定， 先将步行器摆在身体前20厘米处， 先迈出手术的腿，再将未手术的腿跟上。如此循环。
人工跖趾关节置换结合截骨矫形治疗前足畸形
人工跖趾关节置换结合截骨矫形治疗前足畸形李盛杰,王宇飞∗,周立(云南省第三人民医院,大理大学第二附属医院创伤外科,云南大理㊀６５００１１)㊀㊀摘要:目的㊀探讨论S w a n s o n人工跖趾关节置换术结合P e t e r s o n截骨矫形术治疗严重足母外翻合并小趾内翻㊁锤状指㊁痛风性关节炎㊁骨囊肿等前足畸形的临床疗效.方法㊀采用S w a n s o n人工跖趾关节置换结合P e t e r s o n截骨矫形术对１５例(１７足)前足畸形患者实施手术治疗,其中男５例(６足),女１０例(１１足);年龄５２~７４岁,平均年龄６７岁.其中单纯足母外翻２足,足母外翻伴小趾内翻５足,足母外翻伴锤状指６足,创伤性关节炎３足,足母外翻伴骨囊肿㊁痛风性关节炎１足.使用美国足踝外科协会(A m e r i c a no r t h o p a e d i c f o o t a n da n k l e s o c i e t y,A O F A S)评分及视觉模拟评分(v i s u a l a n a l o g u e s c a l e,V A S)评分对手术前后行走功能㊁疼痛感㊁能否穿鞋㊁跖趾关节活动度等方面进行评价.结果㊀患者均进行６~２４个月随访,术后行走功能恢复,其中１３足疼痛基本消失,４足疼痛明显缓解.患者均未出现假体松动,截骨移位,感染等情况.A O F A S评分由术前(５０．６ʃ５．５６)分增加至术后(８０．２３ʃ４．３６)分,差异有统计学意义(t＝－２６．２５,P＜０．０５).结论㊀S w a n s o n人工跖趾关节置换术结合P e t e r s o n截骨矫形术治疗前足复杂畸形的疗效显著.关键词:S w a n s o n人工跖趾关节置换;P e t e r s o n截骨矫形术;前足畸形㊀㊀常见的前足畸形包括:足母外翻㊁小趾内翻㊁锤状趾㊁爪形趾等,此类畸形的发生与生活模式及体质关系密切.人类在没有穿鞋的历史记录中少有前足畸形的记载,但自从穿着尖头鞋及高跟鞋后,前足畸形发生率显著上升.我国前足畸形患者多为中老年人,常并发痛风㊁骨囊肿㊁类风湿性关节炎㊁足底胼胝形成等,或多种畸形集于一足,给临床治疗带来极大困难.我们在临床中,总结出个体化的手术方案,特别是运用S w a n s o n人工跖趾关节置换术结合P e t e r s o n截骨矫形术治疗严重足母外翻合并小趾内翻㊁锤状指㊁痛风性关节炎㊁骨囊肿等前足畸形,取得了满意的临床疗效.１㊀资料与方法１．１㊀一般资料㊀本组１５例(１７足),男５例(６足),女１０例(１１足);年龄５２~７４岁,平均年龄６７岁.其中单纯足母外翻２足,足母外翻伴小趾内翻５足,足母外翻伴锤状指６足,创伤性关节炎３足,足母外翻伴骨囊肿㊁痛风性关节炎１足.术前行足部正斜侧位X线片㊁负重位正侧位X线片㊁足部C T检查,画线测量足母外翻角(h a l l u xv a l g u sa n g l e,HV A),跖骨夹角(i n t e r m e t a t a r s a l a n g l e,I MA),关节匹配角等,完善手术计划.１．２㊀手术方法１．２．１㊀足母外翻合并小趾内翻畸形先行小趾跖趾关节置换术㊀麻醉起效后,患者取仰卧位,常规消毒铺巾,双下肢缠气囊止血带,予小趾跖趾关节背侧约４c m切口,暴露关节囊,切开关节囊适当剥离骨膜,第５跖趾关节电刀划线后截骨,小趾跖趾关节近端截骨,近端扩髓后远端髓腔开槽并扩髓,远㊁近端髓腔分别戴试模,检查试模匹配,选取对应硅胶假体植入,完成小趾跖趾关节置换,缝合关节囊,关闭术口.足母外翻为轻度的,同期行M c B r i d e矫形克氏针固定术.１．２．２㊀重度足母外翻行跖趾关节置换术同期行第１跖骨基底部P e t e r s o n截骨矫形,钢板固定植骨术㊀取足足母趾跖趾关节内侧切口６c m,先行跖趾关节面截骨后,行第一跖骨基底内侧P e t e r s o n楔型截骨,安放固定矫形钢板后植骨;第一跖趾关节电刀划线后截骨,行第一跖趾关节近端截骨,远㊁近端扩髓开槽,分别戴试模匹配,选取对应硅胶假体植入,完成足母趾跖趾关节置换,缝合关节囊,关闭术口.１．２．３㊀若患足合并骨囊肿,同期行骨囊肿刮除植骨术.１．３㊀术后处理㊀术后抬高患肢３~５d,抗炎,预防深静脉血栓,消肿,减轻足部肿胀,术后３d开始足趾伸屈活动,术后１周穿前足免负重鞋行走,术后３周可部分负重行走,术后６周穿宽松鞋行走.采用美国足踝外科协会(Am e r i c a no r t h oＧp a e d i c f o o t a n da n k l e s o c i e t y,A O F A S)评分及视觉模拟评分(v i s u a l a n a l o g u e s c a l e,V A S)对患者手术前后进行行走功能㊁疼痛感㊁能否穿鞋㊁跖趾关节活动度等方面的评价.１．４㊀统计学处理㊀运用S P S S２３．０软件进行统计学分析.A O F A S评分及V A S评分以( xʃs)表示,比较采用配对t检验,P＜０．０５为差异有统计学意义.２㊀结㊀㊀果对患者均进行随访,时间为６~２４个月,术口均为I期/甲级愈合.术后行走功能均得到恢复,运动范围用测角仪进∗本文通讯作者:王宇飞李盛杰,王宇飞,周立．人工跖趾关节置换结合截骨矫形治疗前足畸形[J]．实用骨科杂志,２０１９,２５(４):３７６Ｇ３７７;３８４．６７３ ㊀J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l．２５,N o．４,A p r．２０１９㊀行评估.跖屈运动范围术前５ʎ~３５ʎ,平均(２８．００ʃ１．０５)ʎ,术后３５ʎ~５０ʎ,平均(４６．００ʃ２．１６)ʎ;背伸运动范围术前１０ʎ~２５ʎ,平均(１６．６０ʃ１．１３)ʎ,术后２０ʎ~３５ʎ,平均(２５．２０ʃ１．２５)ʎ.患者均未出现假体松动㊁截骨移位㊁感染等情况.疼痛感明显改善,其中１３足疼痛基本消失,４足疼痛明显缓解.手术前后A O F A S评分及V A S评分比较,差异有统计学意义(t＝－２６．２５,P＜０．０５,见表１).表１㊀手术前后A O F A S评分及V A S评分比较( xʃs,分)时㊀间A O F A S总评分V A S评分术㊀㊀前５０．６０ʃ５．５６５．０ʃ１．９术后１个月６５．５６ʃ５．６２４．９ʃ１．１术后３个月７０．４５ʃ６．３０４．６ʃ１．５术后６个月７５．３４ʃ４．８２３．４ʃ１．８术后１２个月７８．８３ʃ６．４２２．７ʃ１．１术后２４个月８０．２３ʃ４．３６２．０ʃ１．２㊀㊀典型病例为５８岁男性患者,有糖尿病和痛风病史,双足疼痛不适１０年余,活动时症状加剧,术前X线和C T提示双足足母外翻并骨囊肿和小趾内翻㊁锤状指畸形,经评估采用S w a n s o n人工跖趾关节置换结合P e t e r s o n截骨矫形术对患图１㊀术前X线片示双足足母外翻并骨囊肿㊁小趾内翻㊁锤状指畸形图２㊀术后X线示未出现假体松动㊁截骨移位者实施手术治疗,术后半年进行复查,患者疼痛明显缓解,躯体功能恢复正常(见图１~２).３㊀讨㊀㊀论跖趾关节对足的稳定和推动起重要作用,因创伤或退变㊁类风湿性关节炎以及严重的足母外翻所致跖趾关节破坏,需要手术治疗[１].基本手术方式为K e l l e r关节成形术㊁截骨矫形术㊁跖趾关节融合术㊁跖趾关节置换术.虽然S t e v e n s 等[２]认为关节融合术在改善前足畸形的临床效果和减轻疼痛方面更为优越.但目前全球足踝外科的主要共识仍然为,跖趾关节置换术可不缩短足趾,又保留关节活动,可提供更好的临床疗效[１０].D y g r y n o v a等[３]也指出,跖趾关节置换术是较不活跃的中老年前足畸形患者更好的解决方案,可提供承重,无痛和活动的关节.若患者患足母外翻畸形,同时伴有前足的其他畸形,如小趾内翻㊁锤状趾,或伴有痛风性关节炎㊁骨囊肿㊁糖尿病等并发症时,对于临床骨科医师处理起来相对比较棘手.单纯的软组织手术＋截骨矫形仅仅能纠正畸形,无法同时解决患者关节软骨退变及关节炎,骨囊肿等疾患[４];因此,我们选择行人工跖趾关节置换,必要时同时行第１跖骨基底P e t e r s o n截骨楔形截骨矫形.我们选择先行跖趾关节面截骨,否则有可能破坏P e t e r s o n截骨面的稳定性.跖骨头截骨应适当,以保持跖骨头的负重.P o p e l k a等[５]认为:选择正确的假体和良好的植入技术可以产生理想的临床结果,我们认为人工假体应适当向跖骨的背侧放置,有利于足的背伸活动.适当松解关节周围软组织,尤其是近节趾骨和跖骨头内侧的关节囊㊁足母收肌等,跖趾关节若松解适当,术后在不影响假体稳定性的同时,可最大限度保留跖趾关节的活动度.在安放钛垫圈时,特别注意安装方向,应将浅边的一侧向背侧.如果两边超过跖骨头或跖骨基底的骨质,可用专用剪切除多出部分[４].人工跖趾关节置换术的适应证[６]:a)稳定期的类风湿性关节炎所致跖趾关节破坏;b)严重的老年性足母外翻患者;c)继发于退行性变或创伤后关节炎.禁忌证:a)感染;b)肢体血运不良者;c)年轻需穿高跟鞋的患者;d)对于功能要求较高,活动较多者;e)严重骨质疏松患者.过去的３０年,全球已有２００万个跖趾关节硅胶假体在临床使用,W a s s i n k等[７]近年来指出虽然人工跖趾关节存在一些缺点,如组织适应性㊁假体疲劳断裂㊁铰链应力集中等问题,但其优点更为明显,即不缩短足趾,又保留关节活动,维持前足正常行走状态,若假体失效,U s u e l l i等[８]认为也可运用假体翻修㊁取同侧跟骨自体骨移植融合等方法进行补救.(下转第３８５页)７７３㊀实用骨科杂志㊀第２５卷,第４期,２０１９年４月㊀预防下肢深静脉血栓方面,与国内不尽相同:关节置换患者非手术侧下肢术前一律给予外用弹力袜㊁术中间歇加压装置预防术中早期D V T发生.抗凝治疗同国内指南一样,采取一般预防(弹力袜等)㊁物理预防(间歇充气加压治疗等),术后常规操作.下肢关节置换患者的抗凝治疗与国内不同,一般只给予小剂量阿司匹林(８１m g,每天２次)口服６周的治疗,结合弹力袜㊁间歇充气挤压装置等治疗,通常不会常规应用低分子肝素而增加出血风险.但是对于那些血栓风险高危的患者,如下肢深静脉血栓㊁肺栓塞病史㊁家族史㊁体重指数＞４０k g/m２等患者,他们会给予常规低分子肝素预防血栓.J I S团队进行了大宗病例研究并发表论文,应用阿司匹林和依诺肝素预防D V T,血栓风险发生率差异无统计学意义.人工智能的广泛应用使日间关节置换手术的运行和加速康复外科的应用更为安全㊁高效,患者的术前评估㊁术后上传伤口训练㊁自我评分和下肢深静脉血栓及感染预警㊁皮肤清洁乃至睡眠指导等都在患者主动参与下经人工智能和手术医师完成互动.目前国内所有医院均无法做到日间关节手术,但加速康复外科和人工智能的应用这一定是未来医疗发展的方向.而且在我们国家未来将实行按病种付费制度,在保证患者安全的情况下尽量加快病床轮转㊁创造更多利润可能是将来医院和医疗发展的必然要求.加速康复外科是关节外科学科发展的方向,除了提高医师的手术技术水平外,同样离不开麻醉科㊁疼痛科和康复科等科室的参与.麻醉科术前和围手术期参与患者的加速康复外科治疗,包含液体复苏㊁超前镇痛㊁多模式镇痛,术中患者体温和血压稳定㊁处于 冬眠状态 ,减少了围术期输血率;围手术期的镇痛方案均采用多模式镇痛㊁多阶梯镇痛的方法.麻醉及镇痛均采用全麻＋神经阻滞(股神经阻滞㊁收肌管阻滞㊁膝关节后囊阻滞)＋局部c o c k t a i l(鸡尾酒)注射的方法进行.患者术后锻炼发生严重疼痛时,疼痛科医师会再次给予神经阻滞.术前给予口服药物超前镇痛,术后会根据患者具体情况,给予非甾体抗炎药㊁曲马多㊁奥施康定等多阶梯镇痛治疗.关节置换的患者围手术期疼痛不明显,康复锻炼依从性较好.术后康复治疗在医院的N o v e c a r e中心进行,包括冷敷㊁物理治疗㊁超声治疗及其他康复治疗,一般在４周左右.通常,患者出院后由随访医生开具康复治疗计划,包括物理疗法㊁冷热敷㊁功能锻炼㊁超声治疗等措施.患者一般不进行持续被动训练,仅关节黏连较为严重的患者在手术当天实施持续被动训练.收稿日期:２０１８Ｇ１２Ｇ０５作者简介:王国伟(１９７９－),男,副教授,山东省立第三医院关节外科,２５００３１.(上接第３７７页)综上所述,我们选择S w a n s o n人工跖趾关节置换术结合P e t e r s o n截骨矫形术治疗严重足母外翻合并小趾内翻㊁锤状指㊁痛风性关节炎㊁骨囊肿等前足畸形,虽然对手术医师的技艺提出挑战,但手术创伤小,术后患者功能恢复良好,可在临床上进行推广.参考文献:[１]张建中．足踝外科学精要[M]．北京:北京大学医学出版社,２０１３:１２６Ｇ１３０．[２]S t e v e n s J,d eB o tR T A L,H e r m u s J P S,e t a l．C l i n i c a l o u t c o m e f o l l o w i n g t o t a l j o i n t r e p l a c e m e n t a n da r t hＧr o d e s i sf o rh a l l u xr i g i d u s:as y s t e m a t i cr e v i e w[J]．J B J SR e v,２０１７,５(１１):e２．[３]D y g r y n o váM,U víz l M,G a l l oJ．S h o r tＧt e r m r e s u l t s o f s u r g i c a l t r e a t m e n t o f p a t i e n t sw i t hh a l l u xr i g i d u s[J]．A c t a C h i r O r t h o p T r a u m a t o l C e c h,２０１７,８４(４):２７９Ｇ２８４．[４]潘竹,蒋逸秋,李杨,等．S w a n s o n人工关节置换术治疗伴有轻㊁中度跖趾关节炎的足母外翻２２例[J]．中国中医骨伤科杂志,２０１７,１０(２５):５６Ｇ５９．[５]P o p e l k aM l S,H r o mád k aR,B a r tákV,e t a l．O u r e xＧp e r i e n c ew i t h t h e t o t a l r e p l a c e m e n t o f t h e f i r s tm e t aＧt a r s o p h a l a n g e a l j o i n t b y m e d i n P HＧf l e x[J]．A c t aC h i rO r t h o p T r a u m a t o l C e c h,２０１７,８４(５):３８０．[６]王正义．足踝外科学[M]．北京:人民卫生出版社,２０１４:２２６Ｇ２２８．[７]W a s s i n kS,B u r g e rB J,S a r a g a sN P,e t a l．A p r o s p e cＧt i v e２４m o n t h sf o l l o wＧu p o f a t h r e e c o m p o n e n tp r e s sＧf i t．p r o s t h e s i s f o r h a l l u x r i g i d u s[J]．F o o tA n k l eS u r g,２０１７,２３(３):１５７Ｇ１６２．[８]U s u e l l i F G,T a m i n i J,M a c c a r i oC,e ta l．B o n eＧb l o c ka r t h r o d e s i s p r o c e d u r e i nf a i l u r e so f f i r s tm e t a t a r s oＧp h a l a n g e a l j o i n tr e p l a c e m e n t[J]．F o o tA n k l eS u r g,２０１７,２３(３):１６３Ｇ１６７．[９]T e rK e u r s E W,W a s s i n k S,B u r g e rB J,e ta l．F i r s t m e t a t a r s o h a l a n g e a l j o i n t r e p l a c e m e n t:L o n gＧt e r mr eＧs u l t s o f ad o u b l es t e mm e df l e x i b l es i l i c o n e p r o s t h eＧs i s[J]．F o o tA n k l eS u r g,２０１１,１７(４):２２４Ｇ２２７．收稿日期:２０１８Ｇ０５Ｇ０５作者简介:李盛杰(１９８５－),男,主治医师,云南省第三人民医院,大理大学第二附属医院创伤外科,６５００１１.４８３ ㊀J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l．２５,N o．４,A p r．２０１９㊀。
第一跖趾关节Swanson人工假体置换术及其疗效评价
作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院骨科・论著・第一跖趾关节S wans on人工假体置换术及其疗效评价金今 李其一 林进 李佳忆 邱贵兴 【摘要】 目的 评价S wans on双柄硅胶人工铰链式假体第一跖趾关节置换术的疗效。
方法 使用S wans on双柄硅胶人工铰链式假体实施第一跖趾关节置换术10例13个关节,其中老年骨关节炎拇外翻8例10足,类风湿关节炎1例2足,创伤性关节炎1例1足。
结果 全部病例获得随访,随访时间12个月～38个月,平均25个月。
8例患者获得了完全满意的效果,1例病人部分满意。
不满意的1例患者是因为关节置换术后3年跖趾关节截骨面出现了较严重的骨质增生而引起疼痛的症状。
有2例出现硅胶假体周围明显的骨溶解,但无症状,未作特殊处理。
结论 S wans on双柄硅胶假体第一跖趾关节置换术能够保留关节活动度及趾长度,从而维持前足正常的行走功能,达到消除跖趾关节疼痛、改善功能、矫正畸形等理想的效果,是重建跖趾关节的有效方法。
【关键词】 跖趾关节; 足畸形; 关节成形术; 假体植入Swan son double2ste m sili cone i m pl an t arthropl a sty of f i rst m et a t arsopha l angea l po i n t J I N J in,L I Q i2yi,L I N J in,L I J ia2yi,Q I U Gui2xing1D epart m ent of O rthopedic Surgery,Peking U nion M edical College Hospital,Peking U nion M edical College,B eijing100730,China【Abstract】 O bjecti ve To evaluate the curative effectiveness of S wans on double2ste m silicone i m p lant arthr op lasty on the reconstructi on of first metatars ophalangeal j oint1M ethods S wans on double2ste m silicone i m p lant arthr op lasty was perfor med on10patients,2males and8fe males,aged60(57～75), suffering fr om diseases of first metatars ophalangeal j oint with13diseased j oints,including hallux valgus with geriatric osteoarthritis(8cases,10j oints),rheu mat oid arthritis(1case,2j oints),and trau matic arthritis (1case,1j oint)1A ll patients were foll owed up for an average of25months(12～38months)1Results Eight patients felt comp lete satisfacti on with the operati on,1patient showed satisfacti on t o s ome extent,and 1patient was not satisfied because of pain of the first matatars ophalangeal j oint due t o severe hyper osteogeny surr ounding the cut bone face3years after the operati on1O steolysis ar ound the silicone i m p lant occurred in 2cases without clinical sy mp t om s,and no s pecial treat m ent was given1Conclusi on W ith the advantages of alleviating pain,p reserving the length and align ment of great t oe,i m p r oving the functi on of walking,and correcting the def or m ity,S wans on double2stem silicone i m p lant arthr op lasty is effective on reconstructi on of the first metatars ophalangeal j oint1【Key words】 Metatars ophalangeaal j oint; Foot defor m ity; Anthr op lasty; Pr osthesis 如果第一跖趾关节受到严重破坏、足趾畸形、关节活动受限、疼痛等,会影响整个足的功能。
人工跖趾关节置换术患者的护理
人工跖趾关节置换术患者的护理跖趾关节疼痛是一种常见症状，几乎全部是由于关节面异常引起半脱位和关节囊与滑膜的撞击，最终导致关节软骨的破坏（退行性关节病[1]）。
此种半脱位见于下述患者：前段僵硬和僵直、锤状趾畸形、空凹足或高弓形足.f/ET关节过度外翻（踝向内转，即旋前）和rW#F翻畸形（腮囊炎）。
由于趾重叠于其他趾的结果，腮囊炎的患者常有外伤性半脱位与第2跖趾关节疼痛。
跖趾关节的疼痛性半脱位也可能由关节疾病（类风湿关节炎）引起。
人工跖趾关节置[2]换术是指手术切除晚期跖趾关节疾患，通过人工跖趾关节置入，达到切除病灶、消除疼痛和恢复关节功能为目的的一种外科治疗方法。
临床常采用人工跖趾关节置换术治疗跖趾关节骨关节炎、类风湿关节炎、僵硬、外翻畸形伴严重骨关节炎以及跖骨头坏死。
标签：人工跖趾关节置换；护理跖趾关节无明显发热、肿胀，一般可排除炎性关节病。
关节痛而无烧灼感、无麻木或刺麻感，可与趾间神经的神经瘤或神经痛相鉴别。
做关节触诊并使关节活动时，通常在关节的背侧面和足底面均可出现压痛，而神经痛的症状则往往限于足底面。
由此可鉴别跖趾关节脱位与其它疾病。
通过影像学检查（如X线检查、CT检查、MRI检查）可更好的显示病变的部位，关节病变的程度以及周围软组织的情况等。
治疗跖趾关节疾患的手术方法通常包括：1.关节切除成形术，但可造成趾短缩，肌力减弱，引起推进动力降低，发生转移性跖痛症以及趾间关节畸形。
2.关节融合术虽有良好的疗效，但对手术技术，内固定类型的要求極高。
3.新一代人工跖趾关节置换术在我国才刚刚起步，用于治疗类风湿前足畸形、僵症、老年性外翻畸形伴有严重的骨关节炎以及跖骨头坏死、外翻手术失败者，也适用于行跖趾关节融合或关节切除成形术的患者而无感染及周围神经血管病变。
与其他手术方式比较，新一代人工跖趾关节置换术在改善步态（活动能力）、改进足外观（足趾长度）、维持力线、便于术后康复以及减少转移性跖痛症等方面优势明显。
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5.左足第一跖骨头部骨囊肿 6.痛风性关节炎 7.糖尿病
治疗方案
1.左足小趾跖趾关节置换术 2.左足拇趾McBride矫形克氏针固定术 3.右足小趾跖趾关节置换术 4.右足拇趾跖趾关节置换术 5.右足第1跖骨基底部楔形截骨矫形， 钢板固定植骨术 6.右足第1跖骨头骨囊肿刮除植骨术
发展史回顾
1951年Ender首先使用丙烯酸假体置换近节 趾骨近端(由于组织和材料的不相容性而宣 告失败)
1952年Swanson使用金属假体置换跖骨头 (由于并发假体周围的骨吸收而宣告失败) 1965年Swanson使用硅胶替代金属并设计了 趾骨近端假体以填充Keller术后趾骨的缺损
发展史回顾
术中C臂透视
右足术后外观
右足术后X片（正位）
右足术后X片（斜位）
右足术后X片（侧位）
左足术后X片（侧位）
左足术后X片（斜位）
右足拇趾矫形小趾关节置换术后
左足拇趾小趾关节置换术后
拇趾小趾关节置换手术前后
术中注意要点
拇外翻患者，第1，2跖骨间夹角＞15°，需要同时行 第1跖骨基底截骨。此时要先行跖趾关节面截骨，否则 ，有可能破坏基底截骨面的稳定性 跖骨头截骨要适当，以保持跖骨头的负重 假体适当向跖骨的背侧放置，有利于足的背伸活动 适当松解关节周围软组织，尤其是近节趾骨和跖骨头 内侧的关节囊、拇收肌等，跖趾关节松一些，术后活 动可能更好 安放钛垫圈时，注意方向，将浅边的一侧向背侧。如 果两边超过跖骨头或跖骨基底的骨质，可用剪刀切除 多出部分
右足直立位观
左足直立位观
足底外观
右足X片（正位）
左足X片（正位）
右足轴位CT
右足轴位CT
右足冠状位CT
诊断
1.双足拇外翻并拇囊炎形成 2.双足小趾内翻畸形并滑囊炎形成 3.双足2、3趾爪型趾畸形
（患趾的跖趾关节背伸，近节趾间关节屈曲 ）
4.双足第4趾锤壮趾畸形
（患趾的跖趾关节中立位或背伸，近节趾间关节屈曲 ，远节趾间关节中立位或背伸 ）
并发症
1、感染 2、假体断裂 3、假体松动或脱出 4、异位骨化 5、滑膜炎或骨溶解 6、转移性跖骨痛
术后处理
术后抬高患肢3—5天，减轻足部肿胀 术后3天开始足趾伸屈活动 术后1周穿前足免负重鞋行走 术后3周可部分负重行走 术后6周穿宽松鞋行走
谢谢！
近端髓腔开槽（0号）
近端髓腔开槽（2号）
近端髓腔安装试模
小趾跖趾关节试模安装
冲洗创口及髓腔
准备安装假体
安装假体完成
关闭创口
右足拇趾切口
第一跖骨基底内侧楔型截骨
安放矫形钢板
固定矫形钢板
截骨后刮除跖骨头部骨囊肿
近端扩髓
冲洗创口
安装假体
截骨固定、关节置换完成
术中C臂透视
Swanson人工跖趾关节置换术 在前足畸形矫形中的临床应用
昆明医科大附属甘美医院 昆明市第一人民医院 骨科足踝组 张云峰教授 李盛杰医师
概述
跖趾关节对足的稳定和推动起重要作 用 因创伤或退变、类风湿性关节炎以及 严重的拇外翻所致跖趾关节破坏，需 要手术治疗
治疗常用的三种手术
Keller关节成形术 跖趾关节融合术 跖趾关节置换术：不缩短足趾，又保 留关节活动，可提供更好的效果
1974年Swanson设计出双柄铰链式假 体 1985年Dow Corning设计了钛金属锁环 与此假体相匹配 （防止骨端与假体接触、切割和磨损， 减少了植入物周围的骨溶解，提高了 假体使用寿命）
发展史回顾
过去的30年，全球已有200万个硅胶假 体在临床使用
适应症
1、类风湿性关节炎所致跖趾关节破坏 2、严重的老年性拇外翻 3、继发于退行性变或创伤后关节炎
Байду номын сангаас
左足小趾切口
左足小趾跖趾关节截骨划线
小趾跖趾关节近端截骨
近端扩髓（0号）
近端扩髓（2号）
近端扩髓（3号）
远端髓腔开槽并扩髓
远端髓腔试模
近端髓腔试模
假体试模安装完成
准备关节假体安装
小趾跖趾关节置换完成
左足拇趾切口
切除骨赘，拇内收肌切断， 克氏针固定
术中C臂透视
右足小趾跖趾关节远端髓腔开槽 扩髓
禁忌症
1、感染 2、肢体血运不良者 3、年轻患者 4、对于功能要求较高，活动较多者
典型病例
患者男性，58岁，退休篮球运动员， 身高190cm，鞋码48码，双足疼痛不 适10年余，活动时加剧，所穿皮鞋磨 破数10双。 有5年糖尿病史，3年痛风病史。
双足正位外观（正俯视）
右足侧位观
左足侧位观