主动脉内球囊反搏(IABP)
主动脉球囊反搏(IABP)术后护理
主动脉球囊反搏(IABP)术后护理护理IABP术后主动脉球囊反搏（IABP）是一种机械循环辅助方法，通过动脉系统植入一根带气囊的导管到左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内。
在心脏舒张期，气囊充气，在心脏收缩前，气囊放气，达到辅助心脏的作用。
IABP放置位置：导管应放置在左锁骨下动脉以下1-2厘米和肾动脉开口上方的降主动脉内。
通过胸部X光片观察导管尖端是否位于第2-3肋间来确定导管位置。
如果放置位置过高，气囊可能会阻塞左锁骨下动脉开口，导致左上肢灌注不足。
如果放置位置过低，气囊可能会阻塞肾动脉开口，导致肾动脉灌注不足和尿量减少。
IABP的工作原理和生理效应：首先，球囊在心脏收缩、主动脉瓣开放前迅速完成放气，使主动脉内瞬间减压，降低左心室射血阻力（左心室后负荷），从而增加心排血量。
其次，当心脏舒张时，主动脉瓣关闭，球囊立即充气，由于球囊的挤压产生反搏作用，将主动脉内的血逆流向挤压至主动脉根部，使近端主动脉舒张压力增高，而舒张期冠脉阻力最小，舒张压升高后，缺血心肌的供血得到改善。
此外，主动脉内球囊反搏可使全身的重要脏器血流灌注得到改善，循环稳定，周围血管收缩状况得到缓解，尿量明显增加。
随着左心室功能的改善，心排血量增加，右心室前后负荷也降低。
IABP的适应症：在心脏外科围手术期应用，包括术前预防应用危重搭桥患者、急性心梗行急诊搭桥患者、晚期风心病患者级血流动力学不稳定、手术危险性大的复杂患者；心脏直视术后脱机困难，左心衰，急性心肌梗死的患者，复跳后血压无法维持、需要人工心肺机辅助的患者；心脏移植手术的辅助治疗，术前心脏功能差及无供体心脏，术后心功能差需进一步辅助；人工心脏的过渡治疗。
在心内科应用，包括急性心肌梗死并发心源性休克、不稳定型或变异性心绞痛持续24小时、急诊行心导管检查及介入治疗心功能差、血流动力学不稳定患者、顽固性严重心律失常药物治疗无效患者、难治性左心衰或弥漫性冠状动脉病变不能做搭桥患者。
2024版主动脉内球囊反搏(IABP)课件
主动脉内球囊反搏(IABP)课件•主动脉内球囊反搏(IABP)概述•IABP设备结构与功能•IABP操作技巧与注意事项•IABP并发症预防与处理•IABP在心血管疾病治疗中的应用•IABP未来发展趋势及挑战01主动脉内球囊反搏(IABP)概述定义与原理定义主动脉内球囊反搏（IABP）是一种通过向主动脉内插入一个可充气的球囊，在心脏舒张期充气、收缩期放气，以增加心脏输出量和改善组织器官灌注的辅助治疗手段。
原理在心脏舒张期，球囊充气，使主动脉内压力升高，从而增加冠状动脉和脑动脉的血流灌注；在心脏收缩期，球囊放气，降低主动脉内压力，减少心脏后负荷，从而增加心脏输出量。
发展历程及现状发展历程主动脉内球囊反搏技术自20世纪60年代问世以来，经历了多次技术改进和临床验证，已成为一种广泛应用于心血管危重症患者的有效辅助治疗手段。
现状目前，主动脉内球囊反搏技术已广泛应用于急性心肌梗死、心源性休克、顽固性心绞痛等心血管危重症患者的治疗。
随着技术的不断发展和完善，其适应症范围也在不断扩大。
适应症急性心肌梗死合并心源性休克或泵衰竭；顽固性心绞痛经药物治疗无效；高危PCI患者的辅助治疗；心脏手术后低心排综合征；其他需要改善心脏输出量和组织器官灌注的情况。
禁忌症主动脉夹层动脉瘤；严重的主动脉瓣关闭不全；严重的周围血管病变；凝血功能障碍或血小板减少等出血倾向；其他不适合使用主动脉内球囊反搏的情况。
02IABP设备结构与功能置于降主动脉内，通过充气和放气来增加心脏输出量和改善冠状动脉血流。
主动脉内球囊用于控制球囊的充气和放气，监测患者的心电图和动脉压力波形。
控制主机用于连接主动脉内球囊和控制主机，确保充气和放气的顺利进行。
导管和连接管设备组成及作用工作原理及操作过程工作原理在心脏舒张期，球囊充气，增加主动脉内舒张压，从而提高冠状动脉的血流灌注。
在心脏收缩期前，球囊放气，降低主动脉内收缩压，减少心脏后负荷，从而增加心脏输出量。
2024主动脉内球囊反搏(IABP)的原理和护理
2024主动脉内球囊反搏(IABP )的原理和护理基本概念主动脉球囊反搏(intra-aortic balloon pump , IABP )是将一球囊通过股动脉穿刺方法置入到降主动脉与肾动脉之间，由主动脉球囊反搏泵驱动和控制，在心脏舒张期开始充气，在心脏舒张期末放气，从而达到增加冠状动脉灌注，降低心脏负荷目的的一种治疗方法。
心脏的冠状动脉供血主要在舒张期，冠状动脉血流量取决于舒张期的时间长短和灌注压力，换句话说，主动脉根部舒张压和心率是冠状动脉供血的重要影响因子。
另外，冠状动脉功能和病变以及心室末压也影响冠状动脉供血。
增加心肌耗氧量的因素包括心率、心肌顺应性和心肌收缩力，心肌顺应性可以理解为心腔舒张末或心脏前负荷，心肌收缩力可以理解为心脏后负荷。
临床实践中冠脉供血减少的常见原因包括：严重的冠状动脉狭窄病变或阻塞情况，如血栓或冠状动脉痉挛；左心功能不全，左心室舒张末压增高；严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全；高血压引起的心肌肥厚；心率过快引起心肌舒张期相对缩短；交感神经张力增高引起心脏后负荷增高；各种原因引起的水钠潴留致心脏前负荷增加。
IABP目前已经广泛用于临床，是抢救急危重症心脏病患者的重要治疗手段。
工作原理在心脏舒张期开始，主动脉瓣关闭的瞬间，球囊被迅速充气，使主动脉根部舒张压增高，冠状动脉的灌注压增高，脑、上肢动脉的供血增加，肾动脉及下肢动脉的供血也增加；在下一个心脏收缩期前，球囊被迅速抽空，使主动脉根部形成相对负压状态，左心室射血阻力降低，心脏后负荷下降, 提高左心室排出量，同时左心室舒张末压下降，心肌耗氧量下降。
总之，IABP的血流动力学效应是改善冠脉供血、降低心脏后负荷和室壁张力、中等程度增加心排血量、维持血压等。
组成部分IABP主要由主动脉球囊导管和驱动控制系统两部分组成。
球囊导管置于患者体内，驱动控制系统在患者体外，两者通过气导管和中心压力管相连接。
IABP通过中心腔压力管检测主动脉根部压力，通过体表心电图获取患者信息，控制球囊的充气和放气时相。
主动脉内球囊反搏泵IABP培训PPT课件
IABP主要用于治疗心源性休克、顽固性 心绞痛、高危PCI及CABG围术期辅助等， 可有效改善患者的血流动力学状态，降 低死亡率。
工作原理简介
ห้องสมุดไป่ตู้
球囊在心脏舒张期充气，增加 主动脉舒张压，提高冠脉灌注 压和心肌供氧。
球囊在心脏收缩期放气，降低 主动脉收缩压，减轻心脏后负 荷和心肌耗氧。
通过控制台设置触发模式（如 心电触发、压力触发等），使 球囊充放气与心动周期同步。
包括心率、血压、中心静脉压、心输出量等，以及IABP相关的参数如反搏压、反搏 波形等。
监测意义
通过实时监测这些指标，可以及时了解患者的病情变化和IABP的治疗效果，为调整 治疗方案提供依据。
异常情况识别和处理
异常情况识别
包括识别IABP相关的并发症如肢体缺 血、血栓形成等，以及识别患者病情 恶化的迹象。
加强护理和监测
定期观察穿刺点情况，及时发现并处理并发 症。
规范操作流程
确保穿刺、置管、拔管等操作规范，减少损 伤。
设备维护和检查
定期检查球囊反搏泵设备，确保其处于良好 状态。
处理方法和经验分享
肢体缺血处理
穿刺部位出血和血肿处理
调整球囊位置，减轻对下肢血管的压迫；必 要时行血管重建术。
重新压迫止血，局部加压包扎；如血肿较大， 可考虑手术清除。
适应症与禁忌症
适应症
心源性休克、急性心肌梗死合并机 械并发症、高危PCI围术期辅助、 CABG围术期辅助等。
禁忌症
主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层、 严重凝血功能障碍、严重外周血管 病变等。
临床应用价值
改善血流动力学 IABP能有效提高主动脉舒张压，增 加心输出量和改善组织器官灌注。
主动脉内球囊反搏名词解释
主动脉内球囊反搏名词解释
主动脉内球囊反搏（Intra-Aortic Balloon Pump，IABP）是一种机械辅助循环的方法，通过物理作用，提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心肌功能。
已广泛应用于心功能不全等危重病患者的抢救和治疗。
具体来说，IABP是在主动脉内植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，在心脏舒张期气囊充气，在心脏收缩前气囊排气，从而起到增加心肌血供、减少心肌耗氧量的作用。
IABP的应用使得危重冠心病患者明显获益。
大量研究显示，IABP 不仅增加冠状动脉的氧供，同时使心排血量增加0.5～1.0L/min，最高增加约30%，能有效改善左心室功能，所以IABP也是治疗低心排血量综合征的有效手段之一。
以上信息仅供参考，如有疑问或需要了解更多信息，建议咨询专业医生。
主动脉内球囊反搏泵IABP培训课件
主动脉内球囊反搏泵IABP
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IABP 并发症
• 下肢缺血-由于经皮穿刺，损伤小，无鞘导管的应用，这类 并发症已属少见
• 血栓形成-应保持血栓形成时间(ACT) 在150-180秒 • 主动脉内膜损伤，动脉破裂 • 球囊破裂 • 血小板减少 • 气栓 • 感染，败血症
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IAB 导管结构
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• 自动触发模式的选择
• 从6种触发模式中自动选择合适的触发模式 • 由病人可以使用的信号来决定在
ECG/AP/PACER 触发模式间转换
• 根据 ECG 信号情况自动在ECG和AP 触发间 转换
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• 充放气时机的自动调整
• 根据信号选择模式 • 自动选择合适充放气点 • 在心律不规则时R 波自动放气 • 早搏后长间歇自动补偿
心脏收缩前一瞬间（主 动脉开放时），球囊放 气，降低主动脉内舒张 末压，减少左心室做功， 降低后负荷，减少心肌 耗氧
心脏舒张前一瞬间（主 动脉关闭时），球囊充 气，增加舒张期冠脉灌 注压力，增加心肌供氧
主动脉内球囊反搏泵IABP
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IABP技术的实现需要： IABP机器+IAB导管+压力换能器 机器对球囊进行自动充放气循环 IAB球囊与心脏周期同步工作
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导管包装
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主动脉内球囊反搏泵IABP
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主动脉内球囊反搏泵IABP
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主动脉内球囊反搏泵IABP
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机器操作 ---三步式一键操作
一、链接电源线，打开电源开关
二、导管、心电导联、氦气管路与机器相连
IABP课件
IABP课件一、IABP简介IABP（Intra-AorticBalloonPump，主动脉内球囊反搏）是一种心脏辅助装置，通过在主动脉内植入一个球囊，与患者的心脏跳动同步地进行充气和放气，从而达到改善心脏功能的目的。
IABP主要用于治疗心衰、心肌梗死、心绞痛等心脏疾病，具有操作简便、创伤小、并发症少等优点。
二、IABP的工作原理IABP的工作原理是基于反搏效应。
在心脏舒张期，球囊迅速充气，提高主动脉内压力，从而改善冠状动脉的血液供应；在心脏收缩期，球囊迅速放气，降低主动脉内压力，减轻心脏负担。
通过这种周期性的充放气，IABP能够有效地提高心脏的泵血功能，改善患者的心脏症状。
三、IABP的适应症和禁忌症1）急性心肌梗死伴心源性休克；2）心衰伴严重心绞痛；3）心脏手术后低心排综合征；4）高危PCI（经皮冠状动脉介入治疗）患者。
1）主动脉瘤；2）主动脉夹层；3）严重出血倾向；4）严重感染；5）预期生存时间极短的患者。
四、IABP的并发症及处理虽然IABP具有创伤小、并发症少等优点，但在实际操作过程中，仍可能出现一些并发症，如：1）穿刺部位出血或血肿；2）感染；3）球囊破裂；4）下肢动脉栓塞；5）主动脉损伤等。
对于这些并发症，医护人员需要密切关注患者病情，及时发现并处理。
例如，对于穿刺部位出血或血肿，可采取压迫止血、调整抗凝药物等措施；对于感染，可给予抗生素治疗；对于球囊破裂等严重并发症，需立即停止IABP治疗，并进行相应的处理。
五、IABP的护理要点1）密切观察患者病情，包括生命体征、心脏症状、球囊工作状态等；2）保持穿刺部位的清洁、干燥，观察有无出血、渗血等情况；3）合理调整抗凝药物，预防血栓形成；4）预防感染，严格执行无菌操作原则；5）加强心理护理，缓解患者紧张、焦虑情绪；6）健康教育，指导患者正确使用IABP，并告知注意事项。
六、IABP的展望随着心脏疾病发病率的逐年上升，IABP在心脏疾病治疗中的应用越来越广泛。
主动脉内球囊反搏(IABP)护理常规
主动脉内球囊反搏（IABP）护理常规IABP是临床上应用较广而有效的机械性辅助装置。
对抢救急性心肌梗死所致的心源性休克、难治性心绞痛及顽固性心衰疗效显著。
原理：将一根特制的带有球囊的导管插入降主动脉内，与反搏泵装置相接，舒张期早期球囊充气，增加冠脉灌注，收缩期球囊排空，减少左室做功，降低心肌氧耗，改善心功能。
一、护理评估1.评估患者精神意识状态、生命体征及心功能分级情况。
2.辅助检查：超声心动图、胸片、实验室检查等。
3.心理社会因素：病情危重易出现恐惧、焦虑等心理反应。
二、护理问题1.舒适的改变与术后长期卧床、肢体制动有关。
2.知识缺乏缺乏手术相关知识。
3.潜在并发症出血、血肿、术肢缺血、感染、球囊破裂。
4.紧张、焦虑与担心疾病预后及治疗费用有关。
5.皮肤完整性受损与长期卧床、限制体位有关。
三、护理措施（一）术前护理1.心理护理：向患者及家属讲解手术的必要性及安全性，减轻紧张、焦虑心理，必要时使用镇静药。
2.协助完成必要的实验室及其他相关检查，检查双侧足背动脉搏动情况。
3.建立静脉通道，做好手术区域皮肤清洁：双侧腹股沟及会阴部。
4.训练床上大小便，必要时留置导尿。
5.连接 IABP泵压力装置、心电监护，检查反搏球囊是否漏气、驱动是否正常。
6.备齐手术用物，备好抢救物品、药品、器械。
（二）术后护理1.绝对卧床，取平卧位或床头抬高小于30°，保持术侧伸直，避免屈膝、屈髋而引起的球囊导管打折。
2.观察反搏效果，严密观察压力波形的变化、生命体征、尿量、血氧饱和度及患者自觉症状等，如有异常，及时通知医生。
3.妥善固定球囊导管，防止导管移位、打折、脱落。
4.严格无菌操作，观察穿刺处敷料情况，如有渗血，及时更换。
5.密切观察左桡动脉搏动情况及术肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况，与对侧肢体比较，并记录。
6.持续肝素盐水冲管，遵医嘱使用抗凝剂，观察有无血尿、黑便、皮肤瘀斑等出血倾向。
7.心理护理：给予患者精神上的安慰和鼓励，消除紧张、焦虑情绪。
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主动脉球囊反搏(IABP)主动脉球囊反搏(IABP) 主动脉球囊反搏（IABP）一、概述主动脉球囊反搏(IABP) 是目前心脏血管疾病临床应用的广泛而有效的辅助装置之一。
1958 年 Harken 首先提出了主动脉反搏的概念， 1967 年Nantrowitz 首次在临床上应用并获成功。
美国著名 IABP 专家 Bregman 教授对 IABP 技术进行了长期的精心研究，机械装置不断更新换代，质量有所改善，并发症发生率也显著下降，抢救成功率不断提高。
IABP 现在已经成为公认的抢救心衰的重要方法之一，成为医院急诊室、手术室、监护室及救护车的必备装置。
IABP 导管经皮穿刺，由股动脉置入，置于距左锁骨下动脉开口远端 1～2cm 的胸降主动脉。
心室舒期球囊充气，主动脉舒压增高，使冠状动脉血流增加，改善心肌的供血和供氧。
在左室收缩期气囊放气，主动脉压力骤降，使左心室射血阻力降低，减轻左心室的后负荷，减少心脏作功，从而改善心室功能。
二、术前准备 1．物品准备． (1) 球囊导管：球囊导管是由高分子材料聚氨酯制成，囊壁薄而透明，但弹力好且较牢固。
细导管由球囊通过，导管上有多个小孔与球囊相通，以利于气体进出的均匀分布。
球囊导管有不同型号，从儿童到成人有不同容积的球囊，应按照年龄和体重挑选适当型号的导管应用，成年男性多选 40mL，成年女性多选 30~35 mL，儿童根据体重酌情选择。
． (2) 反搏泵：包括电源系统、驱动系统、监测系统、调节系统和触发系统。
检查气体是否充足，连接好电源，遵医嘱确定触发模式(心电触发、压力触发和触发) 、触发频率、反搏时相，在反搏泵运行时也可根据病情遵医嘱进行调节，部分反搏泵可跟踪心电图自动调节反搏时相。
2．患者准备 (1) 备皮。
(2) 遵医嘱应用镇静、止痛、局麻药物。
(3) 监测血流动力学变化及心电图变化。
三、适应证 1．心脏手术前心功能差，血流动力学不稳定，心功能Ⅳ级，左室射血分数(EF) 30％者。
2．心脏直视手术后难以脱离体外循环机或出现产重低心排综合征，平均动脉压50 mmHg，左房压20 mmHg，心脏指数2． 0 L／ (min ㎡， ) 心静脉压15 cmH2O, 尿量＜0. 5ml/(kg. h) 应用正性肌力药物两种以上，血压仍有下降趋势者。
3．不稳定性心绞痛，大面积心梗、室间隔穿孔心源性休克，以及乳头肌断裂、严重二尖瓣关闭不全者。
4．心脏移植前需要用 IABP 辅助循环支持等待供心。
\四、禁忌证 1．主动脉瓣关闭不全者。
2 主动脉夹层动脉瘤或主动脉窦瘤，包括弓做过手术和(或) 有主动脉损伤者。
3．主动脉或股动脉有严重病理变化如严重的动脉粥样硬化或钙化狭窄者。
4．不可逆的脑损伤者。
5．严重的凝血机制障碍者。
五、护理要点 1．准确记录生命体征，如心律(率) 、体温、呼吸频率、血压、心排量、心脏指数(CI) 、尿量，以评估 IABP 的效果。
2．置人 IABP 导管后即时及每日照 X 线胸片，以确定球囊在动脉的位置球囊的顶端应位于第 2～3 肋间(主动脉弓降部下1cm 处) 。
球囊位置过高，可阻塞左锁骨下动脉开口，过低可阻塞肾动脉开口，造成肾脏缺血，肾功能不全，应观察病人左侧桡动脉搏动及尿量。
观察病人是否有腹痛症状，听诊肠鸣音，如出现严重腹痛或没有肠鸣音可能是球囊道管阻塞了肠系膜动脉，应及时报告医生。
3．遵医嘱每 4～6 小时监测激活全血凝固时间(ACT) 1 次，使 ACT、值保持在 150～180秒，根据． ACI、值遵医嘱调整肝素的剂量。
监测血小板计数，注意观察有无出血及血栓形成的征象。
4．观察 IABP 反搏时相及反搏效果配合医生逐渐调整IABP 的各种参数，以获得最佳辅助效果(血压稳定，收缩压90 mmhg、 CI2． 5 L／ (min ㎡) 尿量大于 1mI，／ (kg. h) 正性肌力药物用量逐渐减少，末梢循环温暖) 。
5．随时观察球囊导管外鞘管有无血液流出，以及时发现球囊破裂的征象。
一旦发生球囊破裂，应立即告知医生拔除 IABP 导管，如需要继续辅助支持则应重新置管。
6．遵医嘱定时监测肾功能如尿素氮(BUN) 、肌酐肌酸清除率(Cr) ，及时发现肾功能不全征象，如有必要及时应用肾透析(CRRT) 治疗。
7．观察球囊导管置人侧肢体皮肤温度、色泽，扪查足背动脉及胫后动脉搏动，必要时可用多普勒探测血流量并记录。
尤其应观察有无因大血管受压、缺血等原因造成的骨筋膜室综合征，如出现下肢肿胀，应定时定位测量腿围，小腿从髌骨下缘 15 cm、大腿从膑骨上缘 20 cm 处测量腿围。
观察记录变化，及时报告医生以便尽早切开减压。
8．加强基础护理用 IABP 的病人病情较重，卧床制动，要加强基础护理，预防褥疮的发生，被动肢体活动以减少血栓的产生。
置管侧肢体髋部制动，可适当加大置管侧肢体膝以下的自主活动围。
保持半卧位30，尽量避免屈髋卧位，以防止球囊导管打折，臀部弯曲也可使球囊向主动脉弓部移动而伤害主动脉弓。
9．心理护理 IABP 患者活动受限，生活不能自理，易产生焦躁不安的情绪，因此应适时给予解释和安慰，使患者更好地主动配合治疗。
10．撤除 IABP 撤除 IABP 可通过不同的方式完成，指导原则是逐步降低辅助条件，并在每一次变动后对血流动力学结果进行评估。
撤除 IABP 导管时应先逐步递减正性肌力药物的剂量，如病情稳定不变可减少 IABP 反搏频率， 1：2、 1：3 间隔反搏，也可以降低反搏压力，同时观察血流动力学指标，如病情平稳才可考虑拔除球囊导管。
拔管时应让少量血液从穿刺口处喷出，以冲出可能存在的血栓栓子，然后压迫穿刺部位 30 分钟，再用沙袋加压包扎 4～6 h，平卧 12～24 h。
观察局部有无出血渗血情况，观察下肢血运情况并监测血流动力学变化 MbLaK9J8I7H6G5F4E 3D3C2B1A0z+y-x) w(v*ut%s $s!r#q ZpYoXn WmVlUkTjSiRhRgQfPeOdNcMb LaK9J8I7H6G6 F5E4D3C2B1A0z+y-x) w(v*v u%t$s!r#qZpY oXnWmVlUkTjTiShRgQfPeOdN cMbLa K9J8I8H 7G6F5E4D3C2B1A0z+y-x) x(w *vu% t$s! r#q ZpYoXnWmWlVk UjTiShRgQfPe OdNcM bLbKaJ9I8H7G6F5E4D 3 C2B1A0A+z-y) x(w*v u%t$s! r#qZpZoYnXmWlVkUjTiShRgQ fPeOeN dMcLbK aJ9I8H7G6F5E4D3D2C1B0A+z -y) x(w *vu%t $s$r!q#pZoYnXmWlVkUjTiSh RhQgPf OeNdMc LbKaJ9I8H7G6G5F4E3D2C1B0 A+z-y ) x(w*v* ut%s$r!q#p Z oYnXmWlVkUkT jSiRh QgPfOeN dMcLbKaJ9J8I 7H6G5F4E3D2C 1B0A+ z-y-x) w (v*ut %s$r!q#pZoYnXnWmV lUkTjSiRhQgP fOeNdMcMbLaK9J8I7H6G5F4E 3D2C1B 1A0z+y -x) w(v*ut%s$r!q#qZpYoXn WmVlUk TjSiRh QgPfPeOdNcMbLaK9J8I7H6G5 F4E4D3C2B1A0 z+y-x) w(v*u t%t$s!r#qZpY oXnWmVlUkTjS iShRgQfPeOdNcMbLaK9J8I7H 7G6F5E4 D3C2B 1A0z+y-x) w(w*vu%t$s!r#q ZpYoXnW mVlVk UjTiShRgQfPeOdNcMbLaKaJ9 I8H7G6F5E4D3 C2B1A0z+z-y) x(w*vu%t$s! r#qZpY oYnXmW lVkUjTiShRgQfPeOdNdMcLbK aJ9I8H 7G6F5E 4D3C2C1B0A+z-y) x(w*vu%t $s!r!q #pZoYn XmWlVkUjTiShRgQgPfOeNdMc LbKaJ9I8H7G6 F5F4E3D2C1B0A+z-y) x(w*v ut%s$r !q#pZ oYnXmWlVkUjTjSiRhQgPfOeN dMcLbKaJ9I8I7H6G5F4E3D2 C 1B0A+z-y) x) w(v*ut%s$r! 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