高血压常见不合理用药案例
临床常见不合理处方评析15
处方点评处方评析，是药剂科开展的对用药的适宜性和合理性进行审核，是临床药学工作中的关键环节。
处方评析工作能够改进医疗质量，提高药品临床管理和临床药物治疗水平，促进医院的医疗管理制度优化，降低患者的医药负担。
今天，咱们就分享临床上常见的5个处方评析案例。
第1题/共5题案例信息患者信息：男，67 周岁临床诊断：DKD3a期,高血压3级注释：无1.格列美脲片（2mg*30片）用法：poqd(1日1次)1次4mg2.盐酸可乐定片（75ug*100片）用法：potid(1日3次)1次0.15mg3.苯磺酸氨氯地平片（5mg*21片）用法：pobid(1日2次)1次5mg4.达格列净片（10mg*14片）用法：poqd(1日1次)1次10mg正确答案1.剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定(1)格列美脲片剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定解析：格列美脲片的用法有误。
（错误点）患者DKD3a期，使用格列美脲没有进行剂量调整。
（错误原因）建议减少单次用药剂量，或更换成格列喹酮片。
（正确使用）（3分）(2)苯磺酸氨氯地平片剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定解析：苯磺酸氨氯地平片用法有误。
（错误点）氨氯地平半衰期长，每天给药一次即可。
本品治疗高血压的起始剂量为 5 mg，每日一次，最大剂量为10 mg，每日一次。
（错误原因）老年患者因从小剂量开始服用，每日一次。
（正确使用）（3分）2.有相互作用情况(1)格列美脲片、盐酸可乐定片有相互作用情况解析：格列美脲与可乐定联合使用存在药物相互作用。
（错误点）可乐定可以改变糖代谢，使血糖升高，低血糖时肾上腺素反向调节作用会减弱或缺乏，从而掩盖格列美脲引起的低血糖症状。
（错误原因）建议更换其他降压药联合控制高血压。
（正确使用）（4分第2题/共5题案例信息患者信息：男，45 周岁临床诊断：精神分裂症,青光眼注释：无1.葡萄糖氯化钠注射液（250ml）用法：静脉推注qd(1日1次)1次500ml2.盐酸氯丙嗪注射液（1ml:25mg）用法：静脉推注qd(1日1次)1次25mg正确答案1.选用剂型与给药途径不适宜(1)盐酸氯丙嗪注射液选用剂型与给药途径不适宜解析：盐酸氯丙嗪注射液应缓慢静脉滴注，不宜静脉推注。
抗高血压药物治疗中不合理用药案例分析
万方数据 万方数据中国执业药师成胎儿发育受损、畸胎甚至死亡。
噻嗪类利尿剂可引起胎儿宫内缺氧、窒息。
两类药妊娠期禁用。
蓬）２００７欧州高血压指南对妊娠妇女高血压推荐长效钙通道阻断药。
可使用左旋氨氯地平２．５ｍｇ，ｐｏ，ｑｄ。
７药物选用不恰当病例１０：男性，５６岁，慢性肾功能不全，肾性高血压。
ＢＰ：１９０／１００ｍｍＨｇ，蛋白尿（＋），尿素氮１５．６ｍｍｏｌ／Ｌ，尿酸４４０ｐ，ｍｏｌ／Ｌ，肌酐３５０ｐ，ｍｏｌ／Ｌ，医嘱给予美托洛尔５０ｍｇ，ｐｏ，ｂｉｄ，厄贝沙坦１５０ｍｇ，ｐｏ，ｑｄ，速尿片２０ｍｇ，ｐｏ，ｂｉｄ，三药联合降压，血压在１５０～１６０／９０～９５ｍｍＨｇ左右，控制不良。
用药分析：①对发生肾衰／蛋白尿的患者首选ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、袢利尿剂。
美托洛尔为１３受体掰ｉ断药，可使心肌收缩力减弱，心率减慢，外周血管收缩，存在增加心脏后负荷，减少肾血流灌注，对糖、脂代谢有不利影响，对肾性高血压控制不利。
②药师建议停用美托洛尔，改用钙离子拮抗剂左旋氨氯地平５ｍｇ，ｑｄ或Ｏｔ、１３受体阻断药卡维地洛。
③钙离子拮抗剂扩张外周血管作用强，降压确切，可减少肾钙化和肾小球硬化，改善健存肾单位高代谢状态。
由于左旋氨氯地平半衰期长，起效较慢，先开始可用尼群地平１０ｍｇ，ｒｉｄ，加强降压，待患者血压下降至１４０／８５ｍｍＨｇ后改长效左旋氨氯地平。
④卡维地洛克服了传统Ｂ受体阻断药对心肾及糖脂代谢的不良效应，作用时间持久，在有效降压的同时还能维持肾血流量，减少蛋白尿，对肾脏有保持作用。
⑤医师采纳前者建议，Ｉ周后血压控制在１３０／８０ｍｍＨｇ，肾功能得到改善。
病例１ｌ：男性，７ｌ岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿。
医嘱给予地高辛０．１２５ｍｇ，ｑｄ，普萘洛尔２０ｍｇ，ｐｏ，ｔｉｄ，双氢克尿噻２５ｍｇ，ｐｏ，ｔ／ｄ，三天后患者呼吸困难加重。
８用药分析：①老年心衰、ＣＯＰＤ患者，静息状态下端坐呼吸，伴肺淤血体征，血流动力学不稳定。
高血压不合理用药分析
高血压患者不合理用药案例分析病例1：男性患者，63岁，就诊时血压180/115毫米汞柱，心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8毫摩尔/升，尿常规蛋白(+)，尿酸410微摩尔/升，低密度脂蛋白3.1毫摩尔/升。
患者嗜烟酒，体重指数（BMI）29.50千克/米2。
医生开具处方：倍他乐克25毫克，口服，每日两次；氢氯噻嗪25毫克，口服，每日两次。
用药后患者血压控制不理想，仍在150/100毫米汞柱左右；1周后查空腹血糖6.8毫摩尔/升，尿酸460毫摩尔/升，低密度脂蛋白3.40毫摩尔/升，均有升高。
用药分析：(1)β-受体阻滞剂美托洛尔（倍他乐克）、利尿剂氢氯噻嗪，两者均能影响糖、脂代射以及诱发高尿酸血症，联用后会引起血糖、血脂升高及高尿酸血症、肾脏病变，且降低人体对胰岛素敏感性，增加体重。
尤其对老年人以及合并上述症状时，应慎用β受体阻滞剂与利尿剂。
β受体阻滞剂对老年高血压疗效较差，在2009年版加拿大高血压指南中明确指出，若无强制性适应证，β受体阻滞剂不应作为60岁以上高血压患者的首选治疗。
在此应停用β受体阻滞剂，首先选择噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、长效钙离子拮抗剂（CCB）。
(2)对于此类高危患者，应针对性应用耐受性较好的长效ARB类药物，疗效可维持24小时。
它既可减轻左心室肥厚，保护心、肾和减少蛋白尿，不影响对糖、脂代谢，同时又能改善胰岛素敏感性，延缓糖耐量异常向糖尿病发展。
对此患者，宜首选该类药物中的氯沙坦50毫克，每日1次，可一举多得，即降血压、降尿酸、护心、改善左室重构、减少蛋白尿。
(3)噻嗪类利尿剂对老年高血压患者可以大幅降低其心血管事件发生率与死亡率，但应严格掌握使用剂量。
在此，氢氯噻嗪应改用小剂量12.5毫克/天。
小剂量（小于25毫克/天），对糖脂代谢无影响。
由于氯沙坦降压作用起效缓慢，与其联用为最佳搭配，降压效果可翻倍。
(4)可合用钙离子拮抗药硝苯地平缓释片20毫克，口服，每天两次。
不合理用药的典型案例
不合理用药的典型案例不合理用药的典型案例引言随着医疗技术和医疗水平的提高，药物治疗也越来越得到广泛应用。
但是，由于各种原因，有些患者在用药过程中存在不合理用药的情况，这不仅会影响治疗效果，还可能会对患者造成严重的健康危害。
本文将从一个典型案例入手，探讨不合理用药的原因和预防措施。
案例描述某市一家三口前往一家大型医院就诊，父亲患有高血压、糖尿病等多种慢性病，母亲患有风湿性关节炎和胆结石，女儿则是一名孕妇。
在就诊过程中，医生为父亲开了降压药、降糖药、维生素等多种药物；为母亲开了抗风湿药、消炎药、解热镇痛剂等多种药物；为女儿开了孕期维生素等多种药物。
这些药物加起来共有二十多种，每天服用的药物数量也非常惊人。
分析这个案例中存在不合理用药的情况有以下几个方面：1. 多病共治导致药物过多：父亲患有高血压、糖尿病等多种慢性病，医生为其开了多种降压药、降糖药等，但是这些药物可能会相互作用导致副作用增加。
母亲同样患有多种疾病，医生为其开了抗风湿药、消炎药等多种药物，但是这些药物也可能会相互作用导致副作用增加。
女儿虽然是孕妇，但是医生还是为其开了孕期维生素等多种药物，这些药物可能会对胎儿造成影响。
2. 医生开的药品过于复杂：医生为父母女三人开了二十多种不同的药品，每天服用的数量非常惊人。
这些过于复杂的治疗方案可能会导致患者出现混淆、忘记或误服等问题。
3. 患者自行购买或添加其他未开药品：在治疗过程中，患者可能会自行购买或添加其他未开药品，这些药品可能会与医生开的药品相互作用，导致不良反应。
预防措施为了避免不合理用药的情况发生，我们可以从以下几个方面入手：1. 建立慢性病管理机制：针对患有多种慢性病的患者，建立起科学、规范、有效的慢性病管理机制，由专门的医生负责对患者进行全面、系统的治疗和管理。
2. 优化治疗方案：在制定治疗方案时，应该尽量简化治疗方案，减少药物种类和数量。
同时，在选择药品时应该考虑到其相互作用和副作用等因素。
5例不合理用药实例评析
3.有重复给药情况(1)注射用头孢呋辛钠、头孢呋辛酯片有重复给药情况解析：注射用头孢呋辛与头孢呋辛酯联合使用，属于重复用药。 头孢呋辛静脉与口服制剂具有相同的药理成分，相同的作用机制，不宜同时使用，同时使用属于重复用药。
3.注射用帕瑞昔布钠剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定解析：患者使用帕瑞昔布剂量过大。对于体重<50kg的老年患者，本品的使用剂量应减至常规推荐剂量的一半，且每日最高不超过40mg。建议按照说明书20mg q12h。
不合理用药实例分析
四、不合理用药实例四
患者信息：男 ，3 周岁临床诊断：化疗后骨髓抑制注释：16kg，粒细胞及血小板IV度降低1.聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液（3mg）用法：皮下注射st(立即)1次0.5mg
3.有用药禁忌(1)氯沙坦钾氢氯噻嗪片有用药禁忌解析：氯沙坦钾氢氯噻嗪对于糖尿病患者选药不适宜。噻嗪类药物治疗会降低糖耐量、使血糖升高。增加降糖药的剂量，定期监测血糖。
不合理用药实例分析
二、不合理用药实例二
患者信息女 ，35 周岁临床诊断：骨折术后感染注释：无1.注射用头孢呋辛钠（0.75g/支）用法：静脉滴注qd(1日1次)1次3g每日2.氯化钠注射液（0.9%）用法：静脉滴注qd(1日1次)1次100ml每日
3.有用药禁忌(1)左氧氟沙星氯化钠注射液有用药禁忌解析：选用左氧氟沙星不适宜，患者年龄为15岁，喹诺酮类禁用于18岁以下患者的治疗，应停用左氧氟沙星，调整为其它抗感染药物。
使用药物剂量不当导致事故的典型故事
使用药物剂量不当导致事故的典型故事使用药物剂量不当导致事故的典型故事导语：药物是一种我们日常生活中常常接触到的物质，它们可以治疗疾病、缓解症状，并提高生活质量。
然而，当药物剂量不当使用时，其效果可能完全相反，甚至会引发严重的事故。
本文将通过讲述一些典型故事，来探讨药物剂量不当使用所导致的危险。
1. 项目1：安眠药导致交通事故案例：小王是一位忙碌的上班族，工作压力大常常导致他失眠。
为了解决这个问题，他开始服用一种市售的安眠药。
起初，这种药物的确帮助他入睡，但随着时间的推移，小王逐渐依赖药物，并逐渐增加剂量以获得相同的效果。
一天晚上，他在服用过量安眠药后开车回家，结果不幸发生了交通事故。
解析与教训：这个案例告诉我们，药物剂量不当使用可能会导致严重的后果。
在小王的情况中，他过度依赖并滥用安眠药，药物的负面影响逐渐显现。
合理的做法是在医生的指导下使用药物，并且严格遵守使用的剂量和时间。
2. 项目2：心脏药物误用导致健康风险案例：李先生是一位患有高血压和心脏疾病的患者。
他每天定时服用心脏药物以维持健康。
然而，由于他疏忽了药物说明书上的剂量指导，误用了心脏药物。
结果，他的血压骤降，导致他晕倒并被送往医院紧急救治。
解析与教训：这个案例告诉我们，药物的正确用法和剂量非常重要。
我们必须仔细阅读药品说明书，并咨询医生或药剂师的建议，以确保正确使用药物。
与医生保持良好的沟通，定期复查并进行必要的调整，才能更好地控制疾病并避免副作用。
3. 项目3：止痛药导致药物滥用案例：小李是一位经常患有偏头痛的大学生。
为了缓解头痛，他常常大剂量地服用止痛药。
然而，渐渐地，小李发现他需要越来越高的剂量才能达到止痛的效果。
他陷入了药物滥用和依赖的困境。
解析与教训：这个案例告诉我们，药物滥用是一种严重的问题，可能导致长期的身体和心理健康问题。
正确使用和控制药物剂量至关重要。
如果你患有慢性疾病或需要长期使用药物，请与医生合作，制定个性化的治疗方案，并遵循医嘱来避免药物滥用。
护理不良事件经典案例
护理不良事件经典案例在医疗护理领域，护理不良事件时有发生。
这些事件不仅对患者的健康造成了影响，也给医护人员和医疗机构带来了挑战。
以下将为您介绍几个经典的护理不良事件案例，并对其进行分析和总结，以从中汲取教训，提高护理质量和安全水平。
案例一：用药错误一位患有高血压的老年患者，医嘱要求每日服用一次降压药。
然而，护士在执行医嘱时，误将药物剂量加倍给予了患者。
幸运的是，患者在用药后出现了头晕、低血压等症状，及时被发现并得到了相应的治疗，最终没有造成严重的后果。
分析：这起用药错误事件的发生，主要原因在于护士在执行医嘱时没有仔细核对药物剂量。
可能是由于工作繁忙、疲劳或者疏忽大意，导致了这一失误。
此外，药房在发放药物时，也没有明确标注药物的剂量和使用方法，这也在一定程度上增加了出错的风险。
教训：为了避免类似事件的发生，护士在执行医嘱时应严格遵守“三查七对”制度，认真核对患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间和用法。
同时，药房在发放药物时，应清晰标注药物的相关信息，为护士的工作提供便利。
此外，医疗机构应加强对护士的培训和教育，提高其专业素养和责任心。
案例二：管路滑脱一位术后患者带有胸腔闭式引流管，在翻身时由于护士没有妥善固定引流管，导致引流管滑脱。
这不仅给患者带来了痛苦，还增加了感染的风险。
分析：这一事件的发生，主要是因为护士在护理操作过程中没有严格按照操作规程进行。
可能是对管路固定的重要性认识不足，或者是操作方法不正确。
同时，在患者翻身时，没有给予足够的关注和协助。
教训：护士应熟练掌握各种管路的固定方法和操作规范，并在护理过程中严格执行。
对于带有管路的患者，在进行翻身等操作时，应提前做好准备，妥善固定管路，并密切观察患者的情况。
此外，医疗机构应定期对护士的操作技能进行考核和培训，确保其能够正确、熟练地进行护理操作。
案例三：压疮发生一位长期卧床的患者，由于护士没有按时为其翻身，导致患者骶尾部出现了压疮。
分析：压疮的发生，反映了护士对患者的评估不足，没有根据患者的病情和卧床时间制定合理的翻身计划。
不合理用药分析
不合理用药分析例1：患者，男，65岁，支气管哮喘伴高血压、冠心病、糖尿病。
处方：0.9%生理盐水100ml;氨茶碱注射液0.25g;地塞米松注射液5mg静滴;特布他林片25mg bidpo。
分析：①地塞米松可致血糖、血压升高，且血浆半衰期长，对垂体-肾上腺轴的抑制作用大；特布他林是β2-R激动剂会产生血糖和乳酸过多的症状，二药均可导致药源性血糖血压升高，糖尿病、高血压患者忌用。
②对支气管哮喘患者GINA全球哮喘防治指南采用吸入性的糖皮质激素ICS与吸入性的长效β2R激动剂（LABA）及白三烯受体拮抗剂联用。
吸入性的糖皮质激素ICS可吸入给药，以较高浓度作用于靶器官、局部抗炎作用强,所用药量远小于全身用药量且通过消化道和呼吸道进入血液的药物大部分被肝脏灭活，全身性不良反应少。
β2-R 激动剂吸入剂也是直接作用于气道而产生支气管扩张，两者都具有作用直接方便、起效迅速、用药剂量小，不良反应小等特点。
LABA和CSs在分子、受体和细胞水平上有互补作用，联合运用具有协同的抗炎和平喘作用，可进一步减少糖皮质激素的用量，尤适合于中～重度哮喘的长期治疗。
③建议使用必可酮气雾剂与特布他林气雾剂联用（用后注意嗽口，防治口腔真菌感染），可大大降低二药的使用剂量和对患者血糖、血压的不利影响，有效控制哮喘发作。
④另外患者哮喘合并高血压和缺血性心脏病，不宜用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）来降压，可考虑用钙通道阻滞剂和α受体阻滞剂、ARB来替代。
例2：患者女，35岁，妊娠高血压（３月），高脂血症，感冒伴痛风。
处方：阿司匹林500mg，qd×10d；依那普利20mg,Bid×10d；辛伐他汀20mg,qd×10d。
分析：①妊娠期高血压能否得到及时诊断和合理治疗，直接关系到孕妇和胎儿的安危。
一般应将血压控制在１７．３～１８．７／１０．７～１１．３Kpa （１３０～１４０／８０～８５mmHg）为宜。
高血压用药指导案例分析
高血压用药指导案例分析案例1：患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。
查体：血压180/112 mmHg。
心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。
心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38 mm,室间隔（IVS）13 mm,后壁（PW）11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。
尿常规（-）。
血脂血糖均在正常范围内。
诊断：高血压3级、高危处方：卡托普利（国产）25 mg Tid;治疗：双氢克尿噻25 mg Qd, 1周后改为12.5 mg Qd;硝苯地平缓释片（国产）10 mg Bid；1周后加用阿司匹林100 mg Qd。
1周时复测血压110/70 mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适调整：将硝苯地平缓释片改为5 mg Bid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmHg。
再调整：待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10 mg Bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持长期治疗。
1年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药同前。
每天治疗费用1元左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间，无任何不适。
分析：（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该<120/80 mmHg。
（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。
（3）目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。
处方分析：（4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。
常见不合理用药案例解析
奥硝唑 0.5g，静滴，st，2d 用药3d后手术 术后：氨曲南 1g，静滴，bid，8d
奥硝唑 0.5g，静滴，st，1d后再连 用 2d，隔3d后再用1d
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28
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8
案 患者男性，26岁，饮酒过多致酒精中毒昏迷不
出院后即出现不间断的耳鸣、反复感冒、头痛 以及尿血等症状。
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2
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2008年1月28日，王玉明委托兰州法医学鉴定 中心进行伤残等级鉴定，确定为8级伤残。后王玉 明向法院提起诉讼，要求兰州大学第一医院赔偿其 各项损失共计15.40万元，并承担今后继续治疗的 费用。
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过敏性休克一旦发生，必须就地抢救。
全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉 痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素 脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。
青霉素不用于鞘内注射。
青霉素钾盐不可快速静脉注射。
本类药物在碱性溶液中易失活。
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12
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使用头孢菌素注意事项
例
醒，送医院急诊室急救，为保护患者胃粘膜，医 师为其开具处方：
5％葡萄糖注射液250ml+西咪替丁0.6g ivdri p qd
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29
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9
案 男性，52岁，糖尿病伴心功能不全，医师为其开 例 具了以下处方：
辅酶Q10氯化钠注射液5mg ivdrip qd
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9
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高血压常见不合理用药案例病例1：患者，男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。
处方：尼群地平10 mg，口服，每日三次；福辛普利10 mg，口服，每日一次；吲达帕胺2.5 mg，口服，每日一次。
三周后随访，血压140/76 mmHg，HR 82次/分；活动后气急。
分析：①2009年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）《成人心力衰竭诊疗指南更新》再次建议β受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰患者。
除非有禁忌证，该患者应该加用β受体阻滞剂。
②二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）对心衰患者并不适应，甚至相对禁忌，如作为降压治疗必须继续使用时，可选用长效制剂，并联合使用β受体阻滞剂。
病例2：患者，女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史，高脂血症，曾查出餐后2小时血糖9.2 mmol/L。
处方：长期服用倍他乐克25 mg每日二次+氢氯噻嗪25 mg每日二次，血压150-170/80-90 mmHg波动。
颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。
24小时尿蛋白定量186 mg。
分析：①该患者有糖脂代谢异常，长期合用大剂量β受体阻滞剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应，该患者不适合采用这种联合用药方案进行治疗。
而且，β受体阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。
②钙拮抗剂（CCB）+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是适合该患者的联合方案，CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展，ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。
研究表明，ACEI同样适用于老年高血压患者。
如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂。
病例3患者，男性，70岁，诊断为原发性高血压10年、2型糖尿病6年，尿蛋白阴性，否认痛风史。
既往服用多联降压药，血压控制欠佳。
处方：目前服用药物贝那普利10 mg，每日一次；硝苯地平缓释片20 mg，每日两次；替米沙坦40 mg，每日一次；可乐定75 μg，每日三次。
血压仍在160~170/70~80 mmHg波动，且伴有双踝部水肿。
分析：①ONTARGET研究显示，对于高危心血管疾病患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的心血管益处并不优于单用ACEI 或ARB，但不良反应的危险增加255%。
基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI+ARB联合治疗。
该患者没有必要同时应用这两类药物。
②糖尿病患者联用药物，血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应该加用利尿剂治疗。
为使该患者血压达标，须加用小剂量利尿剂。
诊治经过：调整治疗方案，加用小剂量利尿剂（吲达帕胺）后，血压稳定在140-145/65-70 mmHg。
老年人合理用药分析老年医疗保健已成为社会广泛研究并日益重视的问题。
老年人由于各种生理机能减退，器官结构发生变化，五官、躯干及四肢的功能也逐渐下降，身体功能也随着年龄的增长而减退，老年人往往一人多病，同时使用多种药物治疗的情况很常见。
现将老年人合理用药体会总结如下。
1老年人的药代动力学特点1．1 药物吸收首先要了解老年人的生理特点，因其自然衰老，机体器官功能状态、生理机能已发生变化：(1)消化道蠕动减慢；(2)肠黏膜萎缩，细胞数量减少，胃酸分泌下降；(3)供应肠道的动脉硬化使血运减少。
这些因素可影响药物的吸收，使药物滞留时间长，胃肠道不良反应增加。
1．2药物代谢肝脏是药物代谢的重要器官，老年人的肝血流量减少，致使药物代谢缓慢，半衰期延长，血药浓度增加，不良反应增强，如奎尼丁、氨茶碱、地西泮等。
用药时要注意减少剂量或延长用药间隔时间。
1．3药物排泄药物80-90％从肾脏排泄，而老年人的肾单位随年龄的增加而减少，70岁左右的老年人肾小球滤过率减少50％，而>80岁的老年人仅为青少年的1／3。
代谢减慢使药物在体内滞留时间延长，血药浓度升高，易造成蓄积中毒，如青霉素、氨基苷类药物、地高辛等也要注意减少用量或延长间隔时间。
1．4药物相互作用老年人常常一人多病，同时使用多种药物治疗的情况很常见。
多种药物同时使用，相互作用影响治疗效果，甚至产生严重的不良反应。
有关资料表明，同时使用2种药物的潜在药物相互作用发生率为6％，5种药物为50％，8种药物增加到100％。
2老年人的用药原则2．1 选择最合适的药物严格掌握用药指征，用药应少而精，针对主要疾病选择药物，既要考虑到疾病的性质，又要考虑全身器官的功能状态。
2．2选择最恰当的剂量由于老年人药物耐受性差，半衰期长，老年人用药应遵循小剂量原则。
老年人除维生素、微量元素和消化酶等药物可用成人剂量外，其他所有药物都应低于成人剂量，通过增加至个体最适合的获得满意疗效的治疗剂量。
2．3掌握最佳的用药时间掌握好用药最佳时间可提高疗效，减少不良反应的发生。
一般口服药可在饭后服用，尤其是对消化道有不良反应的药物，如铁剂、某些抗生素等。
但某些药物要需餐前服用，如健胃药、抗酸药等。
降糖药(如拜糖平)则需与第一口饭同时嚼服。
口服药的吸收、代谢、排泄与血药浓度等可由本身的昼夜节律改变而造成药物作用节律性变化。
因此，了解药物节律改变，掌握最佳给药时间是提高药物疗效，减少不良反应的重要措施。
高血压合并糖尿病的药物治疗高血压与糖尿病紧密相关。
高血压患者发生心血管疾病的风险是血压正常者的2~4倍，2型糖尿病又是高血压人群心血管风险的2倍，因此，糖尿病合并高血压患者发生心血管疾病的风险是正常人的4~8倍。
约75%的糖尿病患者血压高于130/80 mmHg，这部分患者是心血管死亡的高危人群。
ACEI/ARB作为糖尿病合并高血压首选的降压药物或基础用药关于糖尿病合并高血压的降压药物选择，美国糖尿病学会（ADA）2011年指南建议如下：①对于收缩压为130~139 mmHg或舒张压为80~89 mmHg的患者，单独生活方式治疗3个月，如果不能达标即开始药物治疗；②对于收缩压为140 mmHg或舒张压为90 mmHg的患者，建议通过药物治疗+生活方式干预进行治疗；③生活方式干预包括减肥、饮食控制（低钠，适当高钾），适量饮酒，增加体力活动；④药物治疗推荐肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂（ACEI或ARB），如果其中一种患者不耐受，可以换另一种；⑤为了血压达标可以加用利尿剂：根据肾小球滤过率（GFR）选择不同利尿剂：GFR (eGFR) ≥30 ml/min/1.73 m2，加用噻嗪类利尿剂；GFR (eGFR) ≤30 ml/min/1.73 m2，加用袢利尿剂；⑥提倡不同作用机制的2个和2个以上多药联合获得达标治疗；⑦应用ACEI 或ARB，或利尿剂时，应常规定期检测肾功能和血钾水平。
美国高血压学会（ASH）的指南则推荐，对于血压＞130/80 mmHg,eGFR≥50 ml/min/1.73 m2的糖尿病患者，当收缩压高于目标血压20 mmHg以内，首选ARB或ACEI，滴定加量；2~3周复查，如果血压未达标（130/80 mmHg），加噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂（CCB）；2~3周复查，如果血压仍未达标，考虑加用醛固酮受体拮抗剂，如已服用CCB，加用其他类CCB，如未服用扩血管的β受体阻滞剂，可加用α受体阻滞剂，4周复查，如血压仍未达标，建议咨询临床高血压专家。
当收缩压高于目标血压20 mmHg以上，首选ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB，2~3周复查，如血压未达标，加用CCB或β受体阻滞剂，2~3周复查，如果血压仍未达标，考虑加用醛固酮受体拮抗剂，如已服用CCB，加用其他类CCB，如未服用扩血管的β受体阻滞剂，可加用α受体阻滞剂，4周复查，如血压仍未达标，建议咨询临床高血压专家。
高鑫教授强调，当联合应用三个以上降压药仍然不能使血压达标时，应该考虑继发性高血压的诊断和鉴别诊断，尤其要重视内分泌高血压的筛查，当临床医生遇到这种情况，应该与内分泌科医生共同讨论诊疗方案。
由此可知，各国指南一致推荐，将ACEI/ARB作为糖尿病合并高血压首选的降压药物或基础用药。
这些建议的提出主要基于可靠的循证依据。
分别与2005年和2007年发表在《柳叶刀》杂志的荟萃分析结果显示，各种降压药物均有不同程度的减少新发糖尿病风险的作用，其强度依次为ARB＞ACEI＞CCB＞安慰剂＞β受体阻滞剂＞利尿剂；而且，RAS抑制剂较其他降压药物在保护肾脏和延缓肾病进展方便更有优势。
高血压合并糖尿病患者应将血压降至什么水平？虽然国际上多个学术组织的指南中建议高血压合并糖尿病患者须降至<130/80 mmHg，但是2009年欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）提出，糖尿病患者血压≥140/90 mmHg时通常必须开始降压治疗。
在正常高值血压范围开始降压治疗并未得到终点试验证据的支持，传统推荐的糖尿病患者血压目标值<130/80 mmHg也未得到终点试验证据的支持。
根据现有的数据，对所有高血压患者，推荐将血压降至130-139／80-85 mmHg范围内并尽可能接近130/80 mmHg可能是审慎的。
2011年ADA指南“糖尿病高血压/血压控制”一节中也强调了“对糖尿病合并高血压患者制定个体化血压目标的重要性”。
有研究证据显示，2型糖尿病患者脑血管自动调节功能受损，为达到最佳的心血管获益，2型糖尿病患者应在发生高血压早期、大脑自动调节功能足以抵消灌注压下降的影响时开始强化降压治疗。
对于合并血管并发症的患者，降压治疗应强调个体化，以使血压的下降和脑局部血流速度（CBFV）的维持达到平衡状态，达到“最佳”血压优于“血压越低越好”。
对此，ADA2011年指南指出：对于个体患者，根据其对治疗的反应、治疗耐受性和个体特征，制定较＜130/80 mmHg更严格或更宽松的收缩压目标值可能是合理的。
需要谨记，大多数分析提示，收缩压＞140 mmHg时患者预后更差。
结语总之，糖尿病合并高血压患者接受降压治疗，进行药物选择时应全面考虑降压目标、代谢影响、心肾保护作用以及药物安全性及患者耐受性等。
对于高血压患者，应重视早期干预糖代谢异常。
高血压一旦合并糖尿病即为高危/极高危患者，心血管事件风险极高。
临床应将积极筛查糖尿病患者的高血压，尽早诊断、尽早治疗，降低心血管疾病和肾病的风险。