影像引导肝脏肿瘤热消融治疗技术临床规范化应用专家共识(最全版)

合集下载

影像引导肝脏肿瘤热消融治疗技术临床规范化应用专家共识(最全版)

影像引导肝脏肿瘤热消融治疗技术临床规范化应用专家共识（最全版）肝脏肿瘤热消融是指通过热效应原位灭活肝脏肿瘤的局部治疗方法，包括射频消融(radiofrequency ablation, RFA)、微波消融(microwave ablation, MWA)、冷冻消融(cryoablation, Cryo-A)、激光消融(laser ablation, LA)、超声消融(ultrasound ablation)等。

多在影像引导下经皮穿刺实施，具有操作简便、微创、精准、疗效确切等优点，也可在腹腔镜下或开放术中完成，临床应用日益广泛。

肿瘤消融在我国属于限制临床应用的医疗技术，为规范肝脏肿瘤热消融技术操作，确保医疗安全，国家卫计委委托中国医师协会组织国内肿瘤消融治疗领域的多学科专家共同参与，认真讨论，最终形成本共识。

本共识以射频消融为代表，同样适合于微波消融，并可为其他消融治疗方法提供参考。

一、适应证[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12](一)肝脏恶性肿瘤1．完全消融(complete ablation)：(1)原发性肝癌：单发肿瘤，直径≤5 cm；多发(数目≤3)肿瘤，最大直径≤3 cm。

(2)肝脏转移瘤：原发病灶已得到有效控制、无肝外其他部位转移或肝外转移灶稳定、肝内病灶预期能完全消融。

2．姑息消融(palliative ablation)目的在于最大限度消减肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的症状和改善患者生活质量，延长生存期。

(1)原发性肝癌：无法完全消融、无消融治疗禁忌证，射频消融可单独应用，也可联合其他疗法进行综合治疗。

(2)肝脏转移瘤：存在肝外其他部位转移时可在全身治疗的同时行肝内病灶消融。

(二)肝血管瘤直径>5 cm、有临床症状。

二、禁忌证[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]1．肿瘤弥漫分布。

2．侵犯邻近空腔脏器。

3．肝功能Child-Pugh C级。

4．无法纠正的凝血功能障碍。

影像学引导下不可逆电穿孔消融治疗肝脏恶性肿瘤专家共识(2022版)

[第一作者]魏颖恬(1989 ),女,河北秦皇岛人,硕士,主治医师㊂研究方向:介入诊疗㊂E -m a i l :w e i y i n g t i a n 301@163.c o m [通信作者]肖越勇,中国人民解放军总医院第一医学中心放射诊断科,100853㊂E -m a i l :c j r .x i a o y u e y o n g @v i p .163.c o m 王忠敏,上海交通大学附属瑞金医院放射科,200025㊂E -m a i l :c j r .w a n g z h o n g m i n @v i p.163.c o m [收稿日期]2022-03-21 [修回日期]2022-04-11㊃规范与标准㊃E x p e r t s c o n s e n s u s o f i m a g e -g u i d e d i r r e v e r s i b l e e l e c t r o po r a t i o n a b l a t i o n f o rm a l i g n a n t h e pa t i c t u m o r (2022E d i t i o n )W E IY i n g t i a n 1,X I A OY u e y o n g 1*,WA N GZ h o n g m i n 2*;C h i n e s e S o c i e t y o f I n t e r v e n t i o n a l a n d M i n i m a l I n v a s i v eT h e r a p y ,C h i n e s eM e d i c a lE d u c a t i o nA s s o c i a t i o n (1.D e p a r t m e n t o f R a d i o l o g y ,t h e F i r s tM e d i c a lC e n t e r o f C h i n e s eP L A G e n e r a lH o s pi t a l ,B e i j i n g 100853,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f I n t e r v e n t i o n a lR a d i o l o g y ,R u i j i nH o s pi t a l ,S c h o o l o f M e d i c i n e ,S h a n g h a i J i a oT o n g U n i v e r s i t y ,S h a n gh a i 200025,C h i n a )[A b s t r a c t ] I r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a t i o n (I R E )i s a n a b l a t i o n t e c h n i q u e t h a t p a r t i c u l a r l y su i t a b l e f o r a b l a t i o n o f s o l i d t u m o r s l o c a t e d i n s o m e v i t a l a r e a s ,b e i n g a b l e t o p r o t e c t b l o o dv e s s e l s a n db i l i a r y t r a c t f r o md a m a g ed u r i n g a b l a t i o no fm a l i g n a n t l i v e r t u m o r s .R e c e n t y e a r s ,C h i n e s e e x p e r t sh a v e e q u i p p e dw i t hm a t u r e e x p e r i e n c e s i n t r e a t m e n t o f l i v e r t u m o rw i t h I R E .I no r d e r t om a x i m i z e t h e t h e r a p e u t i c a d v a n t a g e s o f I R E ,s t a n d a r d i z e c l i n i c a l o p e r a t i o n s a n d a v o i d I R E -r e l a t e d c o m p l i c a t i o n s t o t h e g r e a t e s te x t e n t ,t h er e l e v a n te x p e r t sw e r es p e c i a l l y c o n v e n e dt od i s c u s sa n df o r m u l a t et h i sc o n s e n s u sf o rc l i n i c a l r e f e r e n c e .[K e yw o r d s ] l i v e r n e o p l a s m s ;i r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a t i o n ;a b l a t i o n t e c h n i q u e s ;i m a g i n gg u i d e d ;e x p e r t c o n s e n s u s D O I :10.13929/j.i s s n .1672-8475.2022.05.001影像学引导下不可逆电穿孔消融治疗肝脏恶性肿瘤专家共识(2022版)魏颖恬1,肖越勇1*,王忠敏2*;中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会(1.中国人民解放军总医院第一医学中心放射诊断科,北京 100853;2.上海交通大学附属瑞金医院放射科,上海 200025)[摘要] 不可逆电穿孔(I R E )为消融治疗肿瘤技术,尤其适用于特殊部位实体肿瘤,可不损伤血管及胆道等肿瘤周围结构,常用于消融治疗肝脏恶性肿瘤㊂近年来国内专家对于I R E 消融治疗肝脏肿瘤已获得了成熟经验㊂为更好发挥I R E 优势和规范临床操作㊁最大限度避免相关并发症,特召集国内相关专家讨论制定此共识,供临床参考㊂[关键词] 肝肿瘤;不可逆电穿孔;消融技术;影像学引导;专家共识[中图分类号] R 735.7;R 815 [文献标识码] A [文章编号] 1672-8475(2022)05-0257-06肝癌居癌症相关死亡原因的第四位,每年新增约70万患者,且2030年将有超过100万患者死于肝癌[1-2]㊂目前临床对原发性肝癌仍以外科手术治疗为主,对转移性肝癌或多发肝肿瘤则可选择介入治疗或联合放射治疗㊁化学治疗㊁靶向治疗及免疫治疗等㊂随着微创治疗技术的不断成熟,介入方法已逐渐成为治疗肝癌的一线方案,尤其对于无法接受外科手术者,介入治疗已成为首选局部治疗方法,常用方法包括温度㊃752㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第5期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r ,2022,V o l 19,N o 5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.消融(微波消融㊁射频消融㊁冷冻消融)及T A C E等;但温度消融用于肝脏特殊部位(如靠近第一㊁二肝门部及胆囊)肿瘤易损伤血管㊁胆管及胆囊且常因热沉效应致消融不彻底,用于肝脏边缘贴近结肠的肿瘤可能造成结肠穿孔等严重并发症,对于邻近膈肌㊁特别是突出于肝脏轮廓之外的肿瘤则易引起膈肌损伤及膈疝;而T A C E适用于治疗供血动脉明确的肿瘤,对乏血供肿瘤则难以获得满意疗效㊂不可逆电穿孔(i r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a t i o n, I R E)又称纳米刀,是一种新兴消融治疗肿瘤技术,利用高压电脉冲在细胞膜上打出纳米级不可逆孔隙,使细胞内外离子交换失衡,细胞内环境稳态受到破坏而最终死亡[3];其最大优势在于治疗过程中不产生明显温度变化,可实现选择性消融㊂高压电脉冲仅对细胞膜脂质双分子层产生作用而血管及胆管结构保留完整,对胃㊁肠道等脏器同样具有保护作用,且消融效果不受热沉效应影响,适用于消融治疗靠近肝门㊁胆囊㊁膈肌和结肠等肝脏特殊部位的肿瘤[4],且已被证实安全㊁有效[5-11]㊂目前有关I R E选择适应证㊁操作标准以及合理应用参数等尚无统一标准㊂为更好地发挥I R E 治疗优势㊁规范操作及最大限度避免并发症,特讨论制定此共识㊂1适应证与禁忌证1.1适应证 ①经影像学或病理确诊的肝脏恶性肿瘤,直径ɤ5c m且病灶数ɤ3个,不伴远隔部位淋巴结及其他部位转移;②患者年龄18~80岁,性别不限,可耐受全身麻醉;③无法进行外科手术或患者拒绝外科治疗;④术前影像学检查显示肿瘤邻近但未侵犯至胆囊㊁肠管腔内;⑤预计生存期ȡ3个月,K a r n o f s k y功能状态量表(K a r n o f s k yp e r f o r m a n c e s t a t u s s c a l e,K P S)评分>50㊂1.2禁忌证 ①肝脏多发病灶(>3个)或伴远隔部位淋巴结转移,或单个病灶直径>5c m;②严重心律失常㊁心脏起搏器置入病史,近期发生大面积心肌梗死;③心㊁肺功能无法耐受全身麻醉;④肾功能不全或因其他原因无法接受增强C T/M R扫描;⑤术前1周内血常规检查血红蛋白<70g/L或血小板计数<80ˑ109/L,或近1周内口服抗凝药及凝血功能异常;⑥病变侵犯胆囊壁㊁肠管管壁全层;⑦妊娠㊁精神异常或其他原因不能自主配合者㊂2术前准备2.1影像学检查①术前1个月内行增强M R/C T 检查,明确病变与周围毗邻结构的关系,必要时行P E T/C T检查明确病变侵犯范围;病变与胆囊㊁肠管或周围血管结构侵犯关系不清时,应慎重选择经皮I R E,避免消融术后由于肿瘤成分坏死引起管壁结构缺失;②术前行常规心电图㊁胸部X线及超声检查㊂2.2血液学检查术前1周内行血常规㊁凝血功能㊁血生化㊁乙肝抗原抗体等血清学检查,以及肿瘤标记物等检查㊂2.3术前常规准备 ①对胆道梗阻者植入胆道支架或行经皮胆道穿刺引流,预计支架将处于距离消融区域1c m范围内时,建议选用非金属支架[12-13];②术前1周内禁止使用抗凝药物(短效抗凝药物如低分子肝素㊁利伐沙班㊁达比加群酯等术前应停药至少48h);③术前1天行麻醉访视评估;④术前1天口服导泻药物,保证术前肠道清洁;术前常规禁食㊁禁水至少6h;留置胃管及导尿管;⑤对患者进行心理疏导,告知患者及家属手术风险,签署知情同意书㊂3I R E操作原则及步骤3.1I R E麻醉方式及注意事项应于全身麻醉下行I R E消融㊂于手术室外麻醉时,环境中应具备:①可靠的供氧设备;②吸引装置;③废气清除装置;④满足基本麻醉监测标准的监测仪及人工复苏球囊;⑤安全插座;⑥配有蓄电池且能清楚显示患者和麻醉设备的照明装置;⑦宽裕空间,可供麻醉师活动;⑧配备除颤仪㊁急救药及其他急救设备的急救车;⑨具备有效沟通及协同救助条件;⑩设备使用安全规范㊂行常规诱导麻醉㊁气管插管后,持续行桡动脉动态血压监测,发现I R E致血压升高时,及时予以降压药物,对持续性血压升高可予艾司洛尔㊁尼卡地平等起效快且作用时间短的药物,遇血压变化难以纠正时,应停止释放电脉冲㊂术前应特别注意应用肌松药物,避免电脉冲刺激引起局部肌肉组织收缩或发生癫痫症状;多采用非去极化型神经肌肉阻滞剂,如罗库溴铵,常规以0.6m g/k g体质量进行麻醉诱导,术中根据释放脉冲时局部肌肉收缩情况适当进行调整肌松药物或增减剂量,建议维持肌松监测仪所示4个成串刺激(t r a i n-o f-f o u r,T O F)值为0㊂肌肉收缩过强会引起I R E电极针空间移位,消融邻近重要脏器及血管的病变时,针㊃852㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第5期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o5Copyright©博看网. All Rights Reserved.尖摆动可能造成脏器及血管机械性损伤㊂I R E 术中心律失常多为室性心动过速或动脉血压一过性升高,多可于停止释放电脉冲后自行缓解[14-16]㊂3.2 影像学引导方式 C T 和超声均可引导经皮I R E ㊂M R I 亦可用于引导经皮I R E ,但因现阶段市场尚缺乏I R E 磁兼容设备而应用较少㊂3.2.1 C T 引导优点:①扫描速度快;②分辨率高,显示腹腔脏器等结构清晰;③支持三维重建,以明确病灶与周围结构及消融针的关系;④可灵活调整进针方向㊂缺点:①术中多次扫描增加患者辐射剂量;②为清晰显示血管结构,需行增强扫描㊂3.2.2 超声引导优点:①使用方便㊁快捷;②无辐射;③术中显示肝脏血管及胆道较为清晰;④可实时监测进针角度及深度㊂缺点:①全麻下进针受患者体位及呼吸影响,对于膈顶部病灶需采用人工液胸技术;②同时使用ȡ4支消融针时,布针及测量针距受到一定限制㊂3.2.3 M R I 引导优点:①病灶边界显示清晰;②无辐射;③可多角度㊁多层面成像;④可灵活调整进针方向;⑤多参数扫描即时评估消融效果;⑥M R I 透视可实时引导穿刺进针㊂缺点:①扫描速度慢;②目前缺乏I R E 磁兼容设备㊂3.3 术前计划与布针原则术前应根据病变位置及大小㊁形态,适当选择2~6支电极针(表1㊁图1)㊂I R E 消融时为两两电极针间序贯脉冲放电,故应至少保证电极针之间的有效消融间距为1.5~2.2c m 且相互平行,尽量使消融范围覆盖全部病灶且超过病灶边缘约0.5c m ㊂对形态不规则病灶应在尽量避开其他脏器及血管的前提下沿其长轴布针,一次消融结束后可退针继续消融,重叠消融区域不应过大,且同一区域消融次数尽量不超过3次,避免发生热损伤㊂病变靠近血管㊁胆囊或肠管等其他重要结构时,应尽量避免电极针针尖垂直接触上述结构,以防释放脉冲时引起机械性损伤㊂以电极针穿刺时,应避免紧贴血管壁,以免电极针表面温度过高引起热损伤[17]㊂于C T 引导下穿刺时,应采用步进式进针,避免穿过胸腔而引起肺部组织损伤;以超声引导时,应以术中超声造影(c o n t r a s t -e n h a n c e du l t r a s o u n d ,C E U S )确定病灶范围,在超声实时引导下经皮穿入电极针㊂表1 病灶大小与I R E 术中建议电极针数病灶大小(最大径D )建议电极针数D ɤ2c m 2~3支2c m<D ɤ3c m 3~4支(如病灶周围结构复杂,穿刺风险较高时可考虑采用2支电极针)3c m<D ɤ4c m 3~5支4c m<D ɤ5c m4~6支3.4 操作步骤及选择消融参数根据术前计划适当选择患者体位,于体表贴定位栅(C T 引导时),按照术前计划将电极针穿刺至病灶边缘,全部到位后测量针尖距离,根据电极针有效消融间距选择消融参数,并进行测试㊂肝脏含水量丰富㊁质地相对均匀,针尖初始裸露端可设定为2c m ;肝门部脉管丰富㊁结构不均匀,建议调节电极裸露段为1.5c m ,以免电场不均匀而影响消融效果㊂肝脏主要位于右侧肋缘下,受限于肋骨,穿刺布针时无法保证全部电极针平行,但至少应使电极针两两平行,以实现序贯消融㊂肝内门静脉存在癌栓时,可将电极针置于门静脉两侧实施消融㊂消融参数中,电场强多选择1500~2800V /c m ,可根据针尖距离进行调整;脉冲数70~100个,脉宽70~90μs ㊂测试10~20个脉冲后,观察电流走势,如电流在25A 以上并呈逐渐上升趋势且不超过45A ,提示参数选择较为合理,可正式释放脉冲,否则应予以调整后再次测试,直至满意为止㊂采用C T 引导时,每消融1个循环后均需行C T 扫描,根据消融区域内病灶密度的变化确图1 俯视图显示I R E 术中以3~6支(A~D )电极针布针时,电极针与肿瘤及血管的关系㊃952㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第5期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r ,2022,V o l 19,N o 5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.定消融区覆盖病灶程度,如仅为部分覆盖,应调整消融参数再次消融,如覆盖理想,则继续进行下一段消融;发现消融区域密度减低并出现少量电离气体影后结束消融㊂采用超声引导时,应根据病灶实时变化调整消融参数;消融结束后超声图像可见消融区域由低回声逐渐向高回声转变,C E U S动脉期及门静脉期消融区无明显强化,消融区周围可见环状强化㊂术后即刻行增强C T扫描或C E U S,评价消融灶覆盖情况㊁有无血管及其他重要结构损伤㊂4术后护理患者复苏后由麻醉医师护送返回病房,予以心电监护㊁常规抗生素及营养支持治疗,酌情使用镇痛药物;如术后6h无腹腔内出血,建议予低分子肝素皮下注射,以预防消融区域血管内血栓形成㊂5并发症的预防及处理5.1心律失常I R E释放高压电脉冲致消融区域内细胞膜穿孔而形成大量离子通道,跨膜电势改变引起人体生物电紊乱而诱发心律失常;刺激神经肌肉组织则可引起重度肌肉收缩和癫痫㊂研究[18]表明,I R E用于邻近心脏的病变时更易引发心律失常,故对距离心脏ɤ1.7c m的病灶行I R E消融时应十分谨慎㊂I R E 设备配备同步心电监护装置,可识别心动周期的绝对不应期,以确保在不应期释放电脉冲㊂但对于有心律失常病史或病灶位于膈下患者,应注意I R E引起心律失常的风险可能增加并做好相应准备㊂5.2静脉血栓形成对邻近门静脉或下腔静脉病变,应严格把控适应证;病变完全包绕血管可致管腔受压狭窄(>70%)㊁血流减慢,I R E术后消融区局部水肿可进一步加重管腔狭窄㊂此外,I R E消融虽不会对血管结构产生不可逆破坏,但可引起血管内皮可逆性损伤,使血液流速减慢而易形成血栓,引起腹腔积液㊂建议对I R E消融术后患者以常规剂量低分子肝素进行抗凝治疗,消融区域内含管径较细的血管时,尤应注意预防血栓形成[19-23]㊂5.3出血主要原因:①电极针穿刺机械性损伤血管结构,术中或术后C T及超声均可显示,必要时可行介入栓塞;②术前肿瘤侵及血管壁全层,消融在导致肿瘤坏死的同时造成血管结构损伤而引起出血;③消融使部分受肿瘤侵犯的血管管壁的完整性遭到破坏而形成假性动脉瘤,常于术后2~4周出血,故应于术后1个月行影像学复查㊂5.4热损伤I R E虽为常温消融技术,但以过多脉冲消融时,邻近电极针组织可发生凝固性坏死,故布针时应尽量避免电极针过于靠近血管等重要结构[17]㊂合理选择消融参数㊁避免对同一区域进行多次消融,对于预防热损伤具有更重要意义㊂释放脉冲时,如消融区内存在金属植入物,易影响电流走向,导致电场不均匀㊁消融不彻底或周围重要组织损伤[12-13]㊂5.5感染I R E消融肝脏肿瘤时,电极针须穿过肝组织,可致胆道损伤,使胆汁漏入腹腔,增加术后腹腔感染风险㊂肿瘤侵犯肠管全层时,消融后脱落的肿瘤坏死组织可使部分肠管壁结构缺失㊁肠内容物漏入腹腔㊂对胆肠吻合术后患者行I R E消融,发生肝脓肿的风险增加[7-8]㊂术前进行充分㊁详细的影像学评估及合理规划穿刺路径有助于规避感染风险㊂5.6其他肝脏肿瘤位置较高㊁邻近膈顶时,以电极针穿刺可能经过胸腔,造成气胸或肋间动脉损伤等㊂术中应由麻醉医师以呼吸机配合患者呼吸,减少进针时呼吸引起的膈肌运动㊂6术后评价及随访I R E消融后,应于术后1周内㊁1个月㊁3个月和6个月复查肿瘤标志物和影像学检查,病情稳定后每6个月随访1次㊂影像学检查以增强C T和M R为主,以便于对照;术后6个月建议行P E T/C T检查㊂评价消融疗效标准:①完全消融(c o m p l e t e a b l a t i o n, C A),随访影像学增强检查显示肿瘤完全坏死㊁无强化,肿瘤消融率(a b l a t i o n r a t e,A R)为100%;②不完全消融(i n c o m p l e t e a b l a t i o n,I A),A R不足100%,与术前相比病灶灭活情况分为3度,Ⅰ度75%ɤA R<100%,Ⅱ度50%ɤA R<75%,Ⅲ度A R<50%㊂7个体化治疗方案选择及I R E应用前景I R E消融用于治疗肝脏肿瘤,对于直径ɤ2c m病灶的消融效果明显优于>2c m且ɤ3c m者,而对直径>3c m病灶的消融效果较差[11,23-25]㊂对于直径ɤ3c m且靠近肝门部等重要结构的肝脏肿瘤,I R E可作为治疗首选㊂对原发性肝癌可采用I R E或其他消融方式进行原位消融;对多发肝转移癌,推荐以I R E联合靶向治疗㊁化学治疗或免疫治疗㊂I R E可以作为治疗不能手术切除的肝门部胆管癌的方法㊂临床研究[26]显示,I R E术后胆道梗阻患者症状减轻㊁生活质量明显改善,且远期生存率有望提高㊂目前免疫治疗㊃062㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第5期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o5Copyright©博看网. All Rights Reserved.联合I R E正成为新的研究方向,越来越多的实验研究证实,I R E不仅引起肿瘤细胞凋亡,而更多地引起细胞坏死性凋亡或细胞焦亡[27]㊂I R E消融或有利于程序性死亡(蛋白)-1(p r o g r a m m e dd e a t h-1,P D-1)配体(P D-L1)及免疫细胞表达,对重塑肿瘤微环境也具有一定作用[28-31]㊂目前I R E联合免疫治疗仍处于探索阶段,临床可根据病情合理选择免疫治疗药物,但对于药物种类㊁给药时机㊁剂量及频次等尚无统一标准㊂合理把握适应证,结合消融技术优势及病情进行个体化选择,有助于提升治疗的安全性㊁有效性及经济性[32]㊂除联合治疗外,I R E用于肝移植术前桥接治疗及移植术后肝肿瘤复发也取得了一定进展,未来或可成为治疗移植肝肿瘤的新的辅助手段[33-34]㊂随着I R E 技术不断更新,高频I R E的问世,有望在未来数年内克服I R E术中需要全麻及肌松药的不足,实现单针消融更大区域,在更安全㊁更简便的消融环境中获得更多治疗收益㊂[编委(按姓氏拼音顺序):陈永亮(中国人民解放军总医院第一医学中心),丁晓毅(上海交通大学附属瑞金医院),郭彦伟(郑州大学第一附属医院),韩玥(中国医学科学院肿瘤医院),胡效坤(青岛大学附属医院),黄学全(陆军军医大学西南医院),蒋天安(浙江大学医学院附属第一医院),匡铭(中山大学附属第一医院),郎旭(天津医科大学总医院),李成利(山东省立医院),黎海亮(河南省肿瘤医院),李家平(中山大学附属第一医院),李茂全(上海市第十人民医院),马洁(北京医院),倪才方(苏州大学附属第一医院),牛洪欣(山东省肿瘤医院),牛立志(广州复大肿瘤医院),宋伟(山东省立医院),孙军辉(浙江大学医学院附属第一医院),唐喆(浙江大学医学院附属第二医院),田锦林(中国人民解放军第二五二医院),王理伟(上海交通大学附属仁济医院),王忠敏(上海交通大学附属瑞金医院),吴沛宏(中山大学肿瘤医院),肖越勇(中国人民解放军总医院第一医学中心),谢晓燕(中山大学附属第一医院),许林锋(中山大学附属第一医院),杨坡(哈尔滨医科大学附属第四医院),翟博(上海交通大学附属仁济医院),张立成(威海市立医院),张彦舫(深圳市人民医院),赵颖(中国人民解放军总医院第一医学中心),周志刚(郑州大学第一附属医院),朱晓黎(苏州大学附属第一医院)][参考文献]1 V I L L A N U E V A A H e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a J NE n g l JM e d 2019380151450-14622S A G N E L L IE MA C E R A M R U S S O A e t a l E p i d e m i o l o g i c a l a n d e t i o l o g i c a l v a r i a t i o n s i n h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a JI n f e c t i o n20204817-173 R U A R U S A H B A R A B A S C H A C A T A L A N O O e t a lI r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a t i o n f o r h e p a t i c t u m o r s P r o t o c o l s t a n d a r d i z a t i o nu s i n g t h e m o d i f i e d D e l p h i t e c h n i q u e J J V a s cI n t e r vR a d i o l202031111765-1771e154 C A N N O N R E L L I S S H A Y E S D e ta l S a f e t y a n d e a r l ye f f i c a c y o fi r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a t i o n f o r h e p a t i c t u m o r s i n p r o x i m i t y t ov i t a l s t r u c t u r e s J JS u r g O n c o l20131075 544-5495 D O L L I N G E R M MÜL L E R-W I L L E R Z E MA N F e t a lI r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a t i o n o f m a l i g n a n t h e p a t i c t u m o r s A l t e r a t i o n si n v e n o u s s t r u c t u r e s a t s u b a c u t e f o l l o w-u p a n d e v o l u t i o na t m i d-t e r m f o l l o w-u p J P L o S O n e 2015108e01357736 D O L L I N G E R M Z E MA N F N I E S S E N C e ta l B i l e d u c ti n j u r y a f t e r i r r e v e r s i b l ee l e c t r o p o r a t i o no fh e p a t i c m a l i g n a n c i e s E v a l u a t i o no fM Ri m a g i n g f i n d i n g sa n dl a b o r a t o r y v a l u e s J J V a s c I n t e r vR a d i o l201627196-1037 N I E S S E N C B E Y E R L P P R E G L E R B e ta l P e r c u t a n e o u sa b l a t i o no fh e p a t i ct u m o r su s i n g i r r e v e r s i b l ee l e c t r o p o r a t i o n A p r o s p e c t i v e s a f e t y a n dm i d t e r me f f i c a c y s t u d y i n34p a t i e n t s J J V a s c I n t e r vR a d i o l2016274480-4868 D O L L I N G E R M B E Y E R L P H A I M E R L M e ta l A d v e r s ee f f e c t so fi r r e v e r s i b l ee l e c t r o p o r a t i o no f m a l i g n a n tl i v e rt u m o r s u n d e rC Tf l u o r o s c o p i c g u i d a n c e As i n g l e-c e n t e re x p e r i e n c e JD i a g n I n t e r vR a d i o l2015216471-4759 T H OM S O N K R C H E U N G W E L L I SS J e t a l I n v e s t i g a t i o n o f t h e s a f e t y o f i r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a t i o n i nh u m a n s J JV a s cI n t e r vR a d i o l2011225611-62110 C H E U N G W K A V N O U D I A S H R O B E R T S S e t a l I r r e v e r s i b l ee l e c t r o p o r a t i o nf o r u n r e s e c t a b l e h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a I n i t i a le x p e r i e n c e a n dr e v i e wof s a f e t y a n do u t c o m e s J T e c h n o lC a n c e rR e sT r e a t2013123233-24111 F R E E MA N E C H E U N G W K A V N O U D I A S H e t a lI r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a t i o n f o r h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m aL o n g e r-t e r m o u t c o m e s a t a s i n g l e c e n t r e J C a r d i o v a s cI n t e r v e n tR a d i o l2021442247-25312 C H A N P M C L E A N C C HA N S e t a l T h ei n t e r a c t i o nb e t w e e n i r r e v e r s i b l e e l ec t r o p o r a t i o n t h e r a p y I R E a n de m b o l i z a t i o n m a t e r i a l u s i n g a v a l i d a t e d v e g e t a l m o d e l A ne x p e r i m e n t a ls t u d y J D i a g nI n t e r v R a d i o l 2019254304-309㊃162㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第5期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o5Copyright©博看网. All Rights Reserved.13 B E N-D A V I DE A HM E D M F A R O J A M e ta l I r r e v e r s i b l ee l e c t r o p o r a t i o n T r e a t m e n t ef f e c t i s s u s c e p t i b l e t o l o c a le n v i r o n m e n t a n d t i s s u e p r o p e r t i e s J R a d i o l o g y20132693738-74714 N I E L S E N K S C H E F F E R H J V I E V E E N J M e t a lA n a e s t h e t i c m a n a g e m e n t d u r i n g o p e n a n d p e r c u t a n e o u si r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a t i o n J B rJ A n a e s t h20141136985-99215 A L-K H A D R A A N I K O L S K IV E F I MO VIR T h er o l eo fe l e c t r o p o r a t i o n i n d ef i b r i l l a t i o n J C i r c R e s 2000879797-80416 N I K O L S K IVP E F I M O VIR E l e c t r o p o r a t i o no f t h eh e a r t JE u r o p a c e20057S u p p l2146-15417v a nd e rB O SW S C H E F F E R HJ V O G E L JA e t a l T h e r m a le n e r g y d u r i n g i r r e v e r s i b l ee l e c t r o p o r a t i o na n dt h ei nf l u e n c eo fd i f fe r e n t a b l a t i o n p a r a m e t e r s J JV a s c I n t e r vR a d i o l2016273433-44318 D E O D HA R A D I C K F E L D T S I N G L E G W e t a lI r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a t i o n n e a r t h e h e a r t V e n t r i c u l a ra r r h y t h m i a sc a nb e p r e v e n t e d w i t h E C G s y nc h r o n i z a t i o n JA J R A mJR o e n t g e n o l20111963W330-W33519 T AMU R A M P E D E R S O L IF S C HU L Z E-H A G E N M e t a lP r e d i c t o r s o f o c c l u s i o no f h e p a t i cb l o o dv e s s e l s a f t e r i r r e v e r s i b l ee l e c t r o p o r a t i o nof l i v e r t u m o r s J JV a s c I n t e r vR a d i o l202031122033-2042e120魏颖恬肖越勇张肖等C T引导下经皮纳米刀消融治疗局部晚期胰腺癌相关并发症初步分析J中华放射学杂志2018527528-53221魏颖恬肖越勇张肖等C T引导不可逆电穿孔消融术治疗局部晚期胰腺癌的有效性和安全性J中华放射学杂志20165010789-79322中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会影像学引导胰腺癌不可逆电穿孔消融治疗专家共识2018版J中华医学杂志201898393148-315223 Z I MM E R MA N A G R A N D D C H A R P E N T I E R K PI r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a t i o no fh e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a P a t i e n ts e l e c t i o na n d p e r s p e c t i v e s J JH e p a t o c e l l C a r c i n o m a2017449-5824 P OM P I L I M F R A N C I C A G I r r e v e r s i b l ee l e c t r o p o r a t i o nf o rh e p a t i c t u m o r s J JU l t r a s o u n d2*******-325魏颖恬肖越勇张肖等胰腺癌纳米刀消融参数的设置原则与临床应用J中国介入影像与治疗学2017144252-25526 MA R T I NEK B HU T I A N IN E G G E R M E e t a l S a f e t y a n de f f i c a c y o f i r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a t i o n i n t h e t r e a t m e n t o fo b s t r u c t i v e j a u n d i c ei na d v a n c e d h i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a JH P B O x f o r d201820111092-109727 L O P E Z-I C H I K A W A M V U N K N I J A G A L A e t a lN e u t r o p h i l sa r ei m p o r t a n tf o rt h e d e v e l o p m e n to f p r o-r e p a r a t i v e m a c r o p h a g e s a f t e r i r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a t i o n o f t h e l i v e r i nm i c e JS c i R e p20211111498628 G E B O E R SB T I MM E R F E F v a nd e n T O L P M e ta lI r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a t i o n L o c a l t u m o r a b l a t i o nw i t hs y s t e m i ci m m u n e e f f e c t J N e dT i j d s c h rG e n e e s k d2021165D550629 H EC S U NS Z HA N G Y e ta l I r r e v e r s i b l ee l e c t r o p o r a t i o np l u s a n t i-P D-1a n t i b o d y v e r s u s i r r e v e r s i b l ee l e c t r o p o r a t i o na l o n ef o r p a t i e n t s w i t h l o c a l l y a d v a n c e d p a n c r e a t i c c a n c e r J JI n f l a m m R e s2021144795-480730 E R E S E N A Y A N G J S C O T T I A e ta l C o m b i n a t i o n o fn a t u r a l k i l l e r c e l l-b a s e d i m m u n o t h e r a p y a n d i r r e v e r s i b l ee l e c t r o p o r a t i o nf o r t h e t r e a t m e n t o f h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a JA n nT r a n s lM e d2021913108931 WH I T ESB Z H A N G Z C H E NJ e ta l E a r l y i m m u n o l o g i cr e s p o n s e o f i r r e v e r s i b l ee l e c t r o p o r a t i o nv e r s u sc r y o a b l a t i o ni na r o d e n tm o d e lo f p a n c r e a t i cc a n c e r J J V a s cI n t e r v R a d i o l 201829121764-176932肖越勇张肖张金山积极稳妥地开展纳米刀肿瘤消融新技术J 中国介入影像与治疗学2015125257-25833 C A N N O N R M B O L U S D N WH I T E J A I r r e v e r s i b l ee l e c t r o p o r a t i o n a s a b r i d g e t o l i v e r t r a n s p l a n t a t i o n J A mS u r g2019851103-11034 A K HA N O S A R K A Y A Y K K S A L A e ta l I r r e v e r s i b l ee l e c t r o p o r a t i o nof r e c u r r e n th e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m aa f t e r l i v e rt r a n s p l a n t a t i o n R e p o r to f t w oc a s e s J C a r d i o v a s cI n t e r v e n t R a d i o l2021441807-811㊃262㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第5期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o5Copyright©博看网. All Rights Reserved.。

肝肿瘤热消融的规范化治疗陈敏华

［１３］３８．３％，高于常规超声引导治疗（１９．３％，Ｐ＜０．００１）。热消
融治疗肝肿瘤在临床应用越来越广泛。我国著名肝癌治疗权威汤钊猷院士曾发表论述， “ 肝癌既要尽可能消灭肿瘤，又要最大限度保存机体。而以ＲＦＡ为代表的局
６］部治疗更符合这个‘ 微创’ 的原则，是有发展前景的［ ” 。
围结构，针对相邻区域肿瘤设计布针方案等技术提高灭活率并减少周围脏器灼伤。有条件者行开腹术中或腹腔镜下ＲＦＡ，有利于上述肿瘤以及肝表面大肿瘤得到妥善治疗。对富血供肿瘤治疗策略，采用ＴＡＣＥ治疗１２次，控制肿瘤
６］血供后行ＲＦＡ可有效提高疗效［；对ＴＡＣＥ效果不满意、血供仍
订消融定位模式及合理的消融程序。影像引导下按方案消融大肿瘤，易获得整体灭活。近几年来，一种新型双电极冷循环电消融系统，可根据肿瘤大小、形状，同时采用２３支电极针，流在有效距离电极间交替循环对流，一次性完成大肿瘤适形凝固消融。一项多中心联合研究对经皮消融难以灭活、手术难以ＦＡ切除或切除后易造成肝储备功能不足的大肿瘤，行开腹Ｒ或肝动脉插管化疗栓塞（ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｒｔｅｒｉａｌｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＣＥ）后开腹ＲＦＡ，初步治疗结果证实安全有效；也有报
陈敏华．肝肿瘤热消融的规范化治疗
５６１

!"#$%&'()*+,
陈敏华
（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所超声科，北京１００１４２）

肝血管瘤的射频消融治疗(国内)专家共识

资料。此后，国外医师也开始尝试应用ＲＦＡ治疗肝
血管瘤。２００４年，美国学者Ｚａｇｏｒｉａ等¨４ｏ报道在ＣＴ引导下经皮穿刺ＲＦＡ治疗１例肝血管瘤（５．０ｃｍ）患者。２００６年，Ｆａｎ等¨刊首次报道了腹腔镜路径ＲＦＡ治疗２７例患者５０个肝血管瘤（５．５
４－２．０
况：瘤体巨大难以手术切除，肝血管瘤破裂、出血，合
（３２０６７５００７１３１、３２０６７５０１２０７）
１．病理学特点：肝血管瘤可分为海绵状血管
瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤。临床上以海绵状血管瘤多见。肝血管瘤外观呈暗红色、界限清晰，切面呈海绵状，可见不规则的纤维性包膜。瘤体主要由网格状、大小不等的血管腔重叠构成；血管腔大小不等，内壁衬有单层扁平内皮细胞；血管腔之间存在纤维组织。随着瘤体内血管腔扩张，瘤体膨胀式增大，血管腔内可形成血栓、坏死、瘢痕及钙化¨…。２．生长特点：大多数肝血管瘤生长缓慢，甚至
Ｘｕｅｎｖｅｉ，ＷａｎｇＳｈａｏｈｏｎｇ，ＳｏｎｇＪｉｎｇｌｉｎｇ，ＺｈａｉＢｏ，ＮｉｎｇＣｈｕｎ— ｍｉｎ，ＧｕｏＳｈｉｇａｎｇ，ＸｉｎＹｏｎｇｈｏｎｇ，ＬｕＪｕｎ，
ＺｈｕＨｕａｑｉａｎｇ，ＳｕｎＷｅｎｂｉｎｇ．＋Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ
ｏｆ
Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ，
１４％患者瘤体增大超过１ｃｍ，１８％患者发现新生肝血管瘤。当肝血管瘤增大到一定程度时，通常会引起明显且持续的症状。Ｈａｓａｎ等。３１在１０年问随访
到破坏血窦内皮细胞和闭塞瘤体血窦的目的。需要临床治疗的较大肝血管瘤多数为多支动脉供血，部
分供血动脉在造影时不易被发现，且栓塞供血动脉后易形成侧支循环，导致肝血管瘤复发。如果过度栓塞瘤体，则可能导致肝功能异常、肝内胆管损伤或异位栓塞等严重并发症。因此，ＴＡＥ难以被广泛接受和应用ｐＭ８Ｉ，仅作为辅助治疗手段或备选治疗方案‘３７删。四、肝血管瘤ＲＦＡ治疗的原理肝血管瘤ＲＦＡ治疗的原理是通过射频电流产生足够的热量（消融电极周围温度可高达１０５℃），

2020版：聚焦超声消融手术临床应用技术规范专家共识(全文)

2020版：聚焦超声消融手术临床应用技术规范专家共识（全文）聚焦超声消融手术（focused ultrasound ablation surgery，FUAS）是一项非侵入性局部热消融技术，是我国具有原创性、领先性的治疗技术[1,2,3]。

FUAS率先在中国用于临床，从1997年开始，经过多年的临床研究及实践，该技术已日趋成熟并越来越广泛地用于各种实体肿瘤及一些器官的良性疾病的治疗。

基于临床研究和临床实践的证据，经广泛讨论，形成以下共识。

一、临床意义FUAS是指通过高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）治疗系统进行的消融治疗技术，也称之为聚焦超声消融（focused ultrasound ablation，FUA）[4]。

FUAS治疗的主要目的是使病灶组织产生整块的凝固性坏死，适用于治疗组织器官的实体良恶性肿瘤以及子宫、前列腺等器官的良性疾病，是对传统外科手术治疗的有效补充[5,6,7]。

在FUAS恶性肿瘤治疗中，根据肿瘤的分期及超声通道条件，应尽可能对肿瘤实施完全消融，也可用于恶性肿瘤的局部姑息治疗[5,8]。

在子宫、前列腺等器官的良性疾病治疗中，通过消融病灶，达到缓解症状的目的[6,7,8]。

二、技术适应证及非适应证1．技术适应证：是指FUAS从技术层面能够治疗的病灶范围。

即经定位、图像融合及实时评估系统能够显示并消融的直径≥1 cm的病灶[8]。

2．技术非适应证：是指FUAS从技术层面目前暂时不能治疗的病灶，但随着技术的改进将来能够治疗的病灶[8]。

包括以下几个方面：（1）病灶位于超声换能器焦点不能到达的位置；（2）FUAS的声通道被骨性结构或重要脏器遮挡，导致无安全声通道或无有效声通道者；（3）病灶不能被焦域有效覆盖者。

三、仪器设备必须使用经国家食品药品监督管理局批准的FUAS治疗设备，即高强度FUAS系统。

该系统通过超声换能器将电能转变成声能，并将换能器发出的超声波聚焦于靶区组织进行治疗；能量输出及运动控制系统完成治疗计划的制定及治疗过程的实施、控制和协调；定位及实时评估系统依靠影像确定治疗靶区的解剖位置、毗邻关系，根据治疗中影像的变化实时评价疗效、反馈调节治疗剂量，并监控治疗过程；运动控制系统通过床体固定装置维持患者的体位，带动超声换能器运动，对不同部位的肿瘤或病灶实施治疗。

冷热多模态消融治疗肝脏恶性肿瘤操作规范专家共识

冷热多模态消融治疗肝脏恶性肿瘤操作规范专家共识
目录
• 引言 • 冷热多模态消融治疗概述 • 操作规范 • 安全性和有效性 • 病例分享 • 结论和建议
01
引言
背景介绍
肝脏恶性肿瘤是全球范围内的高发疾病，具有较高的致死率。
冷热多模态消融治疗是一种新兴的肝脏恶性肿瘤治疗方法，具有创伤小、恢复快等优点。
制定治疗方案
根据患者的具体情况，制定个性化的冷热多模态消融治疗方案，包括治疗方式、治疗范围和预期效果等。
术前准备
进行必要的术前准备，如备皮、禁食、灌肠等，确保手术顺利进行。
手术过程
麻醉与体位
根据患者的具体情况选择合适的麻醉方式，并确保患者处于舒适的体位。
冷热多模态消融治疗
按照治疗方案，使用冷热多模态消融技术对肝脏肿瘤进行消融处理。
成熟的治疗方法。
目前，该技术已经在多个国家和地区得到广泛应用，并取得了良
好的治疗效果。
随着技术的不断改进和优化，冷热多模态消融治疗在肝脏恶性肿瘤的治疗中具有广阔的应用前景
。
03
操作规范
术前准备
评估患者情况
对患者进行全面的病史询问、体格检查、实验室检查和影像学评估，以确定肿瘤的位置、大小、数量和与周围组织的毗邻关系。
合评估治疗效果。
05
病例分享
病例一：早期肝癌治疗
总结词
早期肝癌患者通常采用冷热多模态消融治疗，以彻底清除肿瘤并降低复发风险。
详细描述
早期肝癌患者通常肿瘤体积较小，边界清晰，无转移。通过冷热多模态消融治疗，可以直接对肿瘤进行热消融和冷冻消融，使肿瘤组织坏死并逐渐被吸收。治疗过程中需严格监控患者的生命体征，确保安全。

2023年CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识最全版

2023年CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识（最全版）摘要为了规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术,融合国内外先进的〃精准医学〃概念和适应影像引导下热消融（IGTA）治疗肿瘤技术的发展，提高肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的规范和发展提供参考。

一、前言原发性肝癌是目前我国第5位常见恶性W瘤及第2位W瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1,2,3原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatoce11u1arcarcinoma,HCC,以下简称肝癌）、肝内胆管癌（intrahepaticCho1angiocarcinoma,ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combinedhepatoce11u1ar-cho1angiocarcinoma）三种病理学类型，其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%[4],本专家共识中的〃肝癌〃仅指HCC o肝癌患者如果能获得治愈性治疗,术后预期生存期›5年，肝癌治愈性治疗技术包括肝切除术、肝移植术和肝癌消融术[1,5]O肝癌消融治疗的主要影像引导方式有CT引导、超声引导、MR1引导等，为了规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术融合国内外先进的精准医学"概念和适应影像引导下热消融（image-guidedtherma1ab1ationJGTA）治疗肿瘤技术的发展，提高肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的规范和发展提供参考。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

多在影像引导下经皮穿刺实施，具有操作简便、微创、精准、疗效确切等优点，也可在腹腔镜下或开放术中完成，临床应用日益广泛。

本共识以射频消融为代表，同样适合于微波消融，并可为其他消融治疗方法提供参考。

(2)肝脏转移瘤：原发病灶已得到有效控制、无肝外其他部位转移或肝外转移灶稳定、肝内病灶预期能完全消融。

2．姑息消融(palliative ablation)目的在于最大限度消减肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的症状和改善患者生活质量，延长生存期。

(1)原发性肝癌：无法完全消融、无消融治疗禁忌证，射频消融可单独应用，也可联合其他疗法进行综合治疗。

(2)肝脏转移瘤：存在肝外其他部位转移时可在全身治疗的同时行肝内病灶消融。

(二)肝血管瘤直径>5 cm、有临床症状。

二、禁忌证[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]1．肿瘤弥漫分布。

2．侵犯邻近空腔脏器。

3．肝功能Child-Pugh C级。

4．无法纠正的凝血功能障碍。

5．合并活动性感染，尤其是胆系感染等。

6．顽固性大量腹水、恶液质。

7．心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭。

8. ECOG分级>2级(表1)。

表1ECOG体力状况分级9．意识障碍或不能配合治疗。

三、消融手术室要求与布局[13](一)要求1．清洁整齐，遵循无菌原则，严格区分清洁区、无菌区和污染区。

2．配备射频消融相关专业技术人员、相关设备、器材及药品。

3．相关专业技术人员：射频消融医师、护士、超声医师、影像技师(CT 技师、MRI技师)及射频消融设备操作/维护人员等。

4．相关设备、器材及药品：超声扫描仪/CT机/MRI机等影像设备，射频消融治疗仪及相应射频电极针，心电监护仪，电除颤仪，气管插管设备，供氧设备，吸氧装置，负压吸引装置，抢救车及常用急救药品等，必要时配备麻醉机(MRI引导须采用磁兼容耗材及监护、抢救设备)。

(二)布局建议划分家属等候区、术前准备区、手术治疗区、术后观察区、抢救区、清洗区、物品存放区、医务人员准备区、医务人员休息区等多个功能区。

(三)总原则人员配备、设施、物品供应、占地面积，区域分布等可根据实际情况因地制宜，但应遵循以下原则：1．人员专业化：射频消融医师须具备扎实的影像诊断、射频消融相关知识，娴熟的穿刺、射频消融技术及正确处理围手术期并发症、各器官系统急症的急救能力；护士应熟悉射频消融操作过程及术中紧急情况的急救流程；影像技师应熟练掌握相应设备的日常操作与维护并熟悉射频消融相关知识；此外，还应配备掌握射频消融治疗仪日常操作与维护的专(兼)职人员。

2．设施、物品完善化：无论规模大小，设施物品配备均应完善，尤其是急救设备及药品必须充分，因为射频消融治疗不等于低风险治疗，在某些情况下其风险甚至高于开放式外科手术。

3．占地面积适宜化。

4．区域分布合理化。

四、术前准备1．设备和器材：影像引导设备、射频消融治疗仪、射频电极针、活检针，抢救车，电除颤仪等(建议经验欠丰富者选配穿刺架/定位导航系统等辅助设备增加穿刺精准度)，确保上述设备/器材工作正常。

2．术前检查：术前2周内的血、尿、大便常规，肝肾功能，凝血功能，肿瘤标志物，血型，感染筛查(HIV，HBV，HCV，梅毒)，心电图，X线胸片，肝脏超声造影/增强CT/增强MRI等。

3．药品准备：麻醉、镇静、镇痛、止吐、止血等常规药品及急救药品。

4．患者准备：(1)向患者及家属(被委托人)交代手术风险，签署手术知情同意书。

(2)麻醉科会诊。

(3)局麻前4 h禁食水，全麻前12 h禁食、前4 h禁水。

(4)根据情况，必要时手术区备皮。

(5)建立静脉通路。

五、麻醉方案[1,2,3,6]参照美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)的病情分级标准(表2)进行麻醉前评估，病情分级≤Ⅲ可进行消融治疗。

表2美国麻醉医师协会病情分级标准1．全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)：即在静脉麻醉诱导后采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或持续静脉注射法维持麻醉；TIVA为无创伤性麻醉，具有诱导快速、患者术中无痛感、术后苏醒快等优点。

2．镇静、镇痛联合局部麻醉：多数患者可通过穿刺点局部麻醉联合术中镇静、镇痛完成消融治疗；1%利多卡因局部麻醉至肝包膜；术中视患者治疗反应可适量追加镇痛、镇静药物。

3．全身麻醉：不适合上述两种麻醉方法者可考虑全身麻醉。

六、操作步骤[1,2,3,6,7]1．体位选择：根据术前影像资料及术中影像所见确定。

2．呼吸屏气训练：根据影像引导方式，必要时进行呼吸屏气训练。

3．确定皮肤穿刺点及穿刺路径：根据术前及术中影像所见确定皮肤穿刺点及穿刺路径，穿刺路径须避开大血管、胆管及其他重要脏器并尽量经过部分肝组织。

4．实施麻醉。

5．穿刺部位消毒、铺巾，根据射频电极针类型必要时皮肤穿刺点做小切口。

6．射频电极针穿刺：(1)穿刺前核实射频消融治疗仪、射频电极针工作正常。

(2)超声/CT/MRI引导射频电极针穿刺，直至其活性端到达预消融区。

7．消融治疗：(1)根据患者肝功能、体能状况、耐受情况及肿瘤大小、数目、部位、与周围结构毗邻关系等确定消融策略，建议多发肿瘤及大肿瘤分次消融。

(2)消融条件一般从低温度/小功率开始逐渐升至预定参数。

(3)肿瘤邻近重要器官、结构(膈肌、胆囊、胃肠道、肝脏内外较大脉管等)，术中须注意避免上述器官、结构损伤，可联合化学消融或采取水/气体分离等辅助措施予以保护；也可于腹腔镜下进行射频消融。

8．术中注意事项：(1)尽量减少穿刺次数，以降低出血及肿瘤沿针道种植转移风险。

(2)射频电极针活性端已进入肿瘤但需调整位置时应原位消融后再调整。

(3)射频电极针需在肝实质内调整位置或需更换皮肤穿刺点重新穿刺，均须充分消融针道后再行调整/穿刺。

9．撤针：确认消融完成后边充分消融针道边缓慢撤出射频电极针(注意避免皮肤烫伤)，再行影像检查观察有无出血、气胸等并发症。

10．即刻疗效评价：建议有条件者术后即刻行肝脏超声造影/增强CT/增强MRI检查评价消融疗效，如肿瘤残余可予以补充消融。

七、术后处理[1,2,3,6,7]1．术后无菌纱布覆盖皮肤穿刺点，卧床6 h以上、心电监护12～24 h，必要时可延长。

2．术后常规禁食水4 h，肿瘤邻近胃肠道者应适当延长。

3．术后3 d内复查血常规，肝肾功能等实验室检查。

4．予适当补液、保肝、对症治疗，必要时应用抗生素。

八、并发症防治[1,2,3,6,7,14]并发症按严重程度分为轻度(A、B级)及重度(C～F级)。

A级：无需治疗，无不良后果；B级：需要治疗，无不良后果，包括仅需1夜的观察；C级：需要治疗，住院时间<48 h；D级：需要治疗，增加了医护级别，住院时间>48 h；E级：导致了长久的后遗症；F级：死亡。

按照发生时间可分为即刻(术后24 h内)并发症、围手术期(术后24 h～术后30 d)并发症及迟发(术后30 d以上)并发症。

1．疼痛：术中疼痛多呈轻～中度，持续数天～2周，予止痛治疗多可缓解；术后疼痛多为轻度，很少出现中度以上疼痛，中、重度疼痛在排除急腹症、出血等情况后应给予充分镇痛。

2．消融后综合征：指消融后一过性出现的低热、乏力、全身不适、恶心、呕吐等表现，多呈自限性，其严重程度及持续时间与消融体积大小呈正相关，但也存在个体差异；一般持续2～7 d，消融体积较大者可持续2～3周；必要时给予对症处理。

3．胆心反射：(1)原因：手术操作或热能刺激胆系而兴奋迷走神经导致心率减慢、血压下降，严重者可致心肌缺血、心律失常，甚至心跳骤停等。

(2)治疗：立即停止治疗并加强镇静、镇痛，必要时予相应紧急处理。

(3)预防：术前对肿瘤邻近胆系者可应用药物降低迷走神经兴奋性；术中充分镇静、镇痛；消融条件宜从低温度/小功率开始，逐渐升至预定参数。

4．心包填塞：(1)原因：射频电极针、活检针等穿刺损伤心包。

(2)治疗：少量(<100 ml)心包积液应密切观察，如有增多趋势应紧急行心包穿刺引流；中量以上(>100 ml)心包积液应紧急行心包穿刺引流。

(3)预防：肿瘤邻近心脏，须分步进针穿刺，防止误穿。

5．胆汁瘤：(1)原因：消融体积较大时可形成胆汁瘤，继发细菌感染即为肝脓肿。

(2)治疗：无症状者无需处理，胆汁瘤持续增大或形成肝脓肿须穿刺抽吸/置管引流；肝脓肿应在引流的同时应用抗生素(根据脓液培养结果选择敏感药物)。

(3)预防：严格无菌操作，存在感染危险因素(糖尿病，有胆管、胰腺手术史，尤其胆肠吻合、十二指肠乳头切开术、胆管支架植入术等)及消融体积较大者根据实验室结果合理应用抗生素。

6．肝功能衰竭：(1)原因：单次消融体积过大、感染、大量出血、二级以上门静脉和(或)胆管分支损伤等。

(2)治疗：积极保肝、营养支持，及时处理并发症(抗感染、脓肿引流、止血、扩容、胆管引流等)。

(3)预防：术前制定个体化消融计划、控制单次消融范围、术中避免损伤肝内较大胆管及血管，术后密切监测病情，早期发现并及时处理并发症。

7．肝内血肿、肝包膜下和(或)腹腔出血：(1)原因：肝包膜/肝实质撕裂，肿瘤破裂、血管损伤、针道消融不充分等。

(2)治疗：少量出血保守治疗；动脉活动性出血、大量出血应及时行动脉栓塞或消融止血；失血性休克应积极抗休克治疗，同时行动脉栓塞，必要时手术探查。

(3)预防：避开较大血管穿刺肿瘤，尽量减少穿刺次数，肝内调整射频电极针位置或离开肝包膜重新穿刺及术毕撤针时均须充分消融针道。

8．气胸：(1)原因：穿刺损伤脏层胸膜或肺组织。

(2)治疗：少量气胸保守治疗，中～大量气胸应穿刺抽气或行胸腔闭式引流。

(3)预防：增加穿刺精准度，必要时术前对患者进行呼吸屏气训练。

影像引导肝脏肿瘤热消融治疗技术临床规范化应用专家共识(最全版)