肾小管酸中毒

II型肾小管性酸中毒 －－诊断
1. 具有上述临床表现
2. 疑诊病例需作尿ＨＣＯ３－重吸收试验
口服或静点碳酸氢钠，直至血浆CO2结合力正常，然后测定血浆和尿的ＨＣＯ ３－及肌酐（Cr)；
3. 计算式：尿ＨＣＯ３－排泄分数＝HCO3-＝（尿HCO3×血肌酐）/（血HCO3-×尿肌酐） 4. 正常情况下，尿ＨＣＯ３－ 为0，尿ＨＣＯ３－ 排泄分数亦 为0；Ⅱ型尿ＨＣＯ３－ 排泄分数＞15％；Ⅰ型＜5％；Ⅲ 型5～10％
肾小管酸中毒
概
念
因远端肾小管管腔与管周液间氢离子梯度建立 障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子重 吸收障碍导致的酸中毒，即为肾小管酸中毒 （RTA）
部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床 尚无酸中毒表现，此时称不完全性RTA
分
按病因和发病部位

类
原发性、继发性 近端肾小管型、远端肾小管型
Ⅰ型RTA －－临床表现
二、电解质紊乱:
尿钙增多，常致血钙降低，可引发甲状旁腺机 能亢进，促进对骨的消溶速率，且酸中毒的存 在，骨中碱性矿盐被吸收，加重骨质脱钙，常 表现为纤维性骨炎，骨质疏松，甚至出现病理 性骨折。尿钙排泄增多，肾小管泌H＋功能低 下，肾内易有钙结石形成，若引起梗阻，将加 剧肾小管酸中毒的程度。
根据发病机理：遗传性与获得性 按年龄：成人型、婴儿型
分 类
目前大都将肾小管酸中毒分为4型： Ⅰ型：低血钾型远端肾小管酸中毒 Ⅱ型：近端肾小管性酸中毒 Ⅲ型：混合型肾小管性酸中毒 Ⅳ型：高血钾型远端肾小管性酸中毒
Ⅰ型RTA
远端肾小管功能缺陷，不能在肾小 管腔液与管周液之间建立起有效的 PH梯度，泌氢及生成氨减少，使氢 离子滞留体内，致产生酸中毒
HCO3 回吸收减少
-
近曲管中 Na-H 交换减少
大量 HCO3-排出 血 HCO3-降低 代酸 生长迟缓
尿钠增多 血钠降低 刺激醛固酮分泌
尿钾增多
脱水
血氯增多
低 K 症状
II 型肾小管性酸中毒 原发病因
可分为散发性及遗传性。有家族遗传 性，多为常染色体显性遗传，可能是因 为HCO3-重吸收功能不成熟或成熟延迟 有关，因部分患儿随年龄增长自而愈。
II 型肾小管性酸中毒 继发病因
1.合并于其他近端肾小管遗传性功能障碍 特发性Fanconi综合症 、胱氨酸病 、遗 传性果糖不耐受 等 2.药物及毒素 碳酸酐酶抑制剂 、甲基-３-色酮、链脲 佐菌素、丙戊酸 、过期四环素、庆大霉 素、重金属（铀、铅、汞、镉）
３.其他 原发及继发性甲状旁腺功能亢进，维 生素D缺乏或维生素D抵抗、干燥综合症， 髓质囊肿病，肾病综合症，肾淀粉样病， 阵发性睡眠性血红蛋白尿，骨硬化病， 肾纤维瘤，肾移植排异反应，高钾血症， 慢性活动性肝炎等
II型肾小管性酸中毒 治疗
纠正酸中毒：碳酸氢钠6-12g/d或枸橼酸 与枸橼酸钠合剂 补充钾盐 利尿剂（双克）
1）使细胞外液容量减少，反馈性促进肾小管对HCO3-盐的重吸收 2）肾小管对钙的重吸收增加而提高血钙，抑制甲状旁腺激素的分 泌，增加肾小管对HCO3-的再吸收。
混合型RTA
远端RTA + HCO3-丢失；
周期性麻痹
多饮多尿
发育障碍
尿钙溶解度下降
PTH 升高
Ⅰ型RTA 原发性病因
原发性、家庭性及散发性：多为常染色 体显性遗传，亦有隐性遗传或特发性病 例。多为先天性肾脏酸化功能缺陷，无 明显系统疾病。
原发性RTA-I型的临床特点
可任何年龄发病，2岁以后症状明显 多为散发，女孩多见 呕吐、厌食、生长落后 多饮、多尿、烦渴、便秘、脱水等表现 佝偻病、骨软化、骨龄延迟、病理性骨 折、骨痛等 肾钙化（最早出现在1月婴儿） 、肾结石 不全型：仅有低血钾、肾结石等，无酸 中毒。NH4Cl负荷试验阳性。
II 型RTA
近端肾小管重吸收ＨＣＯ３－ 功能减退，致 血中该盐降低，呈现高氯性酸中毒 近端肾小管对葡萄糖．磷酸盐，尿酸．氨 基酸重吸收也可下降，而表现为范可尼综合 征（Fanconi Syndrome)
II型RTA可能发病机制
1.近曲小管管腔中碳酸酐酶活性低下
2.氢离子分泌泵障碍
3.近曲小管H离子排泌的调节机制异常
II型肾小管性酸中毒 －－临床表现
1. AG正常的高血氯性代谢性酸中毒 2. 本征在酸中毒时，尿可呈酸性(PH< 5.5)，可滴定酸及NH4+， 尿中HCO3- 增多 3. 虽酸中毒可致骨质脱钙，尿钙排泄，但引起骨损害及肾石 症者少见 4. 因到达远端肾小管的离子增多，与钾交换增多，仍可出现 低钾症。 5. 典型患者尿中尚可有葡萄糖、氨基酸、尿酸及磷酸排泄增 加，而表现为范可尼综合征。
3. 有高氯性酸中毒及持续性高钾血症，二氧化碳 结合力多在20～30mmol/l，血清钾水平多在 5.5～6.5mmol/L，重者在7mmol/L以上。 4. 尿铵盐浓度减少，血肾素活性及醛固酮含量减 低。
IV 型肾小管性酸中毒 －－诊断
具有上述临床表现者可确诊。
但在诊断时须注意，有些药物如巯甲丙脯酸 长期应用，由于肾素－血管紧张素－醛固酮 系统被抑制，可有类似表现，需鉴别。
IV 型肾小管性酸中毒 －－治疗
1. 目前多采取对症处理，以小剂量碳酸氢钠纠正酸中 毒及促进排钾；限钾摄入；有低肾素、低醛固酮血 症者可给予氟氢考的松；速尿有助排氢排钾；但严 重高钾血症，常需作透析法方可缓解 2. 继发者，应针对原发症治疗
Ⅰ型RTA继发性病因
药物所致：两性霉素B、锂、甲苯及氨氯 吡咪。 钙代谢紊乱：特发性尿钙增多症、甲状 旁腺机能亢进、维生素D过多等。
Ⅰ型RTA继发性病因
自身免疫性疾病：原发性高丙种球蛋白血症、 系统性红斑狼疮、干燥综合征、桥本氏甲状 腺炎、肝硬化。 肾间质疾患：梗阻性肾病、肾移植排斥反应、 海绵肾、即原发于肾小管氢泵功 能衰竭，不能泌氢以建立梯度 2.远端小管泌氢功能正常，但因细胞膜的 渗透性有变化，已分泌入管腔的H离子 很快扩散返回细胞内，因而不能保持梯 度
泌 H+障碍 Na-K 交换增多 尿 K 增多 低 K 血症 失 K 性肾病 肾浓缩功能差 Na-H 交换减少 尿 Na+、 HCO3 增多 细胞外液减少 醛固酮增多 Na+、 Cl-回吸收多 动员骨 Ca、 P 入血缓冲 佝偻病、骨软化 血钙低 肾结石、肾钙化 尿 Ca、 P 增多 血 H+增多 代酸（高氯） 尿 H+减少 碱性尿
临床特点 症状出现早，可发生于生后1个月内； 症状同远端RTA ，不能酸化尿； 多尿明显 FE HCO3- ；= 6~10%
混合型RTA的治疗
一、纠酸： 二、必要时补钾 三、适量补充钙及维生素D制剂，以纠正佝 偻病。
IV 型肾小管性酸中毒
高血钾型远端肾小管性酸中毒，系远端肾小管 “阳离子交换段” 泌钾，泌氢功能障碍，同时又 有醛固酮缺乏或对醛固酮反应低下，致产生高血钾 型肾小管酸中毒，但其发病机理仍不明了。
Ⅰ型RTA －－临床表现
一、代谢性酸中毒：
可有厌食、恶心、呕吐、心悸、气短、乏力等症 状，婴儿型则生长发育迟缓
Ⅰ型RTA －－临床表现
二、电解质紊乱:
远端肾小管泌H＋能力障碍，尿NH4＋及可滴定 酸排出减少，尿PH值不能降至5.5以下，尿钾、 钠、钙排出增多，患者常有烦渴、多尿、及失 水等症状。 尿钠排泄增加，血钠降低，为增加钠的回吸收， 醛固酮分泌增多，加剧钾从尿中排出，易发生 低钠，低钾血症，患者常出现肌无力及软瘫现 象，严重时常影响呼吸及导致心律失常。
Ⅰ型RTA －－诊断
1. 具有下列特征可诊断
1) AG正常的高血氯性代谢性酸中毒
2) 低血钾症
3) 尿可滴定酸或（和）NH4＋减少，尿PH>5.5
4) 低血钙、低血磷、骨病、肾结石
Ⅰ型肾小管性酸中毒 －－诊断
氯化铵负荷试验: 遇有不典型或不完全性肾
小管性酸中毒给予氯化铵0.1g/kg体重， 3小时后每小时留尿1次，共5次，尿PH值 不能降至5.5 以下则有诊断价值；亦可 将上述剂量，连续服3天，第3天测尿PH 值，尿PH值＜5.5，亦为阳性结果。
Ⅰ型RTA －－治疗
1. 防止诱发本病加剧的因素 2. 纠正酸中毒及电解质紊乱
a) 补碱可口服碳酸氢钠1～4g，每日3次； b) 亦可给复方枸橼酸钠（枸橼酸钠98g、枸橼酸140g ，加水至1000ml)50～100ml/d，分次服。
3. 补充钾盐：10％枸橼酸钾(每1000ml蒸馏水中 加枸橼酸钾及枸橼酸钠各100g)60～100ml/d 4. 防治肾结石、肾钙化及骨病：骨化三醇（1.25 羟基维生素D3），0.25μ g/d，需注意血钙变 化
高血钾性RTA的分类
一、原发性：幼儿期一过性 二、继发性： 伴慢性肾疾患的低肾素低醛固酮症（成人多 见），占70% 肾小管对醛固酮效应减弱（假性醛固酮低下） 肾上腺疾患致醛固酮缺乏 药物诱发（环孢素、肝素、消炎痛等）
IV 型肾小管性酸中毒 －－临床表现
1. 多为中老年患者
2. 轻中度肾功能不全的肾脏患者：DM、梗阻性肾 病、慢性间质性肾炎