乙肝病毒的变异及临床意义
乙型肝炎病毒基因型及其临床意义
别 ，是影 响病 情进 展 、预 后及 对 治疗 反应 的重要 因 素 。 Ｖ基 因型 的差异 是病 毒 变异 的结果 ，目前 发 ＨＢ 现 的 ８种 ＨＢ 基 因型 （ Ａ、Ｂ、ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ Ｖ 即 、 Ｇ、Ｈ）可 以呈现 一 定 的地 理 区域性 分 布特 征 ，我 Ｊ 国北方 以 Ｃ 型 为主 ，南方 以 Ｂ型为 主 ，Ｄ 型一 般见 ‘ 于 西藏 、新 疆 、宁夏 等少数 民族 地 区 。Ｈ Ｖ 基 因 Ｊ Ｂ
ｉ ｅｔ ｕ ｉ ａｅ Ｇ ａ ｇ ｉ ｉｚｏ ｉｔ ｅ ｔ ｌ ｓｉ ｌＬｕｈ ｕ ４ ０ ７ Ｃ ｉａ ｎ ｃ ｏ ｓ ｓ ｓ， ｕ ｎ ｘ ｕｈ ｕ ｕｉｃｎｒ ｐｔ ， ｉｚｏ ５ ０ ， ｈｎ ） ｆ ｉ ｄｅ Ｌ Ｌ ｅ ａ Ｈｏ ａ ５
Ａｂ ｔ ａ ｔ ｓ ｒ ｃ ：Ｈｅ ａ ｔｓＢ ｉｕ ｓ ｔ ｅ ｇ ｏ ａ ｏ ｔ ｇ ｏ ｓ ｄ ｓ ａ ｅ ａ ｄ ｓ ｒｏ ｓｙ ｈ ｚ ｒ ｈ ｅ ｐ ｅ Ｓ ｈ ａ ｔ ．Ｔ ｅ ｐ ｔ ｖ ｒ ｓｉ ｈ ｌ ｂ ｌｃ ｎ ａ ｉ ｕ ｉｅ ｓ ， ｎ ｅ ｉ ｕ ｌ ａ ａ ｄ ｔ ｅ ｐ ｏ ｌ ’ ｅ ｌ ｉ ｉ ｈ ｈ
一
直ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ研 究 的热 点 ，涉 及 到含有 Ｃ基 因 区变异 的慢
基 因 型 的 不 同亚 型 在 毒 力 和 临 床 表 现 上 也有 区
性 乙肝 的治疗 及 其 重型肝 炎 、肝癌 的关系 ；Ｐ 区是
最 大 的开放 读框 ，其 分 为 Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ和 Ｅ ５个 区， 其 中 以 Ｃ 区 （ ＭＤ Ｙ Ｄ）变 异 最 多见 ，也可 变异 为
型 与其 自然 病 史 、病 毒 复制 、肝病 的严 重 程度 ，抗
乙肝五项临床意义
急性或慢性乙肝患者体内可查出e抗原，它的阳性说明乙肝病毒在体内复制活跃，传染性强。
4. e抗体(抗HBe或HBeAb)：
阳性表明患者的传染性降低，病毒复制降低或缓解。也有个别人e抗体阳性，病情迁延不愈，多为感染了变异的乙肝病毒所致。
“大三阳”携带者就是乙肝病人吗?
经研究证明，如果被检查者的血液检查为“大三阳”，但他(她)没有临床症状，肝功能也正常，那么他(她)就不能被称为乙肝病人，而只能说是乙肝病毒携带者。也许有人奇怪，“大三阳”携带者体内既然有大量的乙肝病毒繁殖，可为何不发病呢?这是因为乙肝的发病，必须有免疫细胞参予，即乙肝病毒进入感染者体内，如果被免疫细胞识别出来，乙肝病毒便要受到攻击。当免疫细胞攻击肝细胞内的乙肝病毒时，肝细胞就会受到了破坏，那么感染者就会出现肝炎的临床症状，而成为乙肝病人。但是，如果感染者体内的免疫细胞不去识别侵入肝脏内的乙肝病毒，那么肝细胞就不会受到攻击，肝脏内也就不会发生炎症反应，这就是乙肝病毒携带者。
另一种是肝功异常的患者,这些患者不但传染性强,而且已有了较明显的肝脏损害。对这样的患者首先要积极治疗肝功能异常,可在保肝功物的基础上加用免疫调节治疗,而且要注意休息。如果没有很好的治疗,患者则容易发展为肝硬化。其次,在肝功能稳定的情况下,由医生决定是否应用抗病毒药物。还有,由于其传染性强,密切接触的亲属、配偶、子女也应注射乙肝疫苗。
“大三阳”携带者能发展成肝硬化、肝癌吗?
“大三阳”携带者是否会发展为肝硬化、肝癌是许多人所关心的问题。应当知道，肝硬化是在肝炎的基础上发生的，而肝癌多是在肝硬化的基础上发生的。“大三阳”携带者不是肝炎病人，因此绝大多数不会直接发展为肝硬化或肝癌。
“大三阳”的传染性有多强?
血清HBV标志及临床意义
• 乙肝核心抗体 （抗-HBc HBcAb）
包括乙肝核心抗体 和乙肝核心抗体 ， HBV感染后，在多数人血清中能检出此抗体，是 一种敏感的血清学标志。
HBcAg在HBV感染中占有重要地位，存在于细 胞核内，血液中不易检测。
但是他能反映血清中：可与其他的HBV血清学标 志物起互相配合和互相补充的作用。
只是由于其抗体和抗原（HBcAg 与HBcAb）具 有很强的亲和力，能迅速地与血清中的HBcAg结 合，形成免疫复合物，因而难以在血清中测得游离 的HBcAg。要用去垢剂处理才能分离出HBcAg， 然后用放免法测定其含量）
(1)既往感染未能测出抗-HBs；(2)恢复期HBsAg已消， 抗-HBs尚未出 现；(3)无症状HBsAg携带着。
5-10%
+
(1)既往感染过HBV；(2)急性HBV感染恢复期； (3)少数标本仍有传染 性。 ①HBV感染已过；②抗HBs出现前的窗口期
2-10%
- (1)注射过乙肝苗有免疫；(2)既往感染；③假阳性
慢性乙型肝炎患者该指标可持续阳性。
乙肝表面抗体 （抗-HBs HBsAb）： 是一种保护性抗体，也是一种中和性抗体。 这是乙肝病毒表面抗原刺激人体免疫系统后产
生的抗体，它能中和掉乙肝病毒的感染力，保护 人体免受乙肝病毒再度袭击。
在HBV感染恢复期或注射乙肝疫苗后出现。 乙肝表面抗体（HBsAb）于6-12月达高峰，以 后逐渐下降，10年内转阴（有时转阴很快）。
-
HBV感染后已恢复。
+
乙肝五项临床意义
HBV DNA:位于HBV核心部位,是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。慢性HBV感染时候可以整合到肝细胞基因组中，称为整合型HBV DNA。
01
02
*
乙肝五项的临床意义
*
序号
HBsAg
抗-HBs
HBeAg
抗-HBe
抗-HBc
临床意义
1
-
-
-
-
-
过去和现在未感染过HBV。
2
-
-
-
-
+
(1)既往感染未能测出抗-HBs；(2)恢复期HBsAg已消， 抗-HBs尚未出现；(3)无症状HBsAg携带着
5
-
+
-
+
+
急性HBV感后康复。
6
+
—
—
—
+
(1)急性HBV感染；(2)慢性HBsAg携带者；(3)传染性弱。
序号
HBsAg
抗-HBs
HBeAg
抗-HBe
抗-HBc
临床意义
7
-
+
-
-
+
既往感染，仍有免疫力。HBV感染，恢复期。
8
+
-
-
+
+
(1)急性HBV感染趋向恢复；(2)慢性HBsAg携带者； (3)传染性弱。即俗称的“小三阳”。
*
急性乙肝五项标志图表
*
1 2 3 4 5 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 1 潜伏期 + + + 2 急性期 + + + 3 空窗期 + + 4 恢复早期 + + + 5 恢复期 + + 6 恢复后期 + 7 HBV携带 + + +
乙肝五项各指标的变化与临床意义
乙肝五项各指标的变化与临床意义引言乙肝病毒感染是全球范围内广泛存在的一种病毒性肝炎疾病。
乙肝五项指的是血清中的五个关键指标，包括乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（HBeAb）和乙肝核心抗体（HBcAb）。
这些指标的变化在乙肝病毒感染的不同阶段具有重要的临床意义。
乙肝五项指标的解析1. 乙肝表面抗原（HBsAg）HBsAg是乙肝病毒感染者体内最早出现的抗原之一，也是乙肝病毒的外壳蛋白。
它的检测可以用于乙肝病毒感染的筛查和诊断。
乙肝病毒感染者如果长期持续阳性，说明病毒仍在体内大量复制，可能存在活动性乙肝病毒感染。
而如果HBsAg转阴，则说明病毒复制减少或停止，表示病情有所好转。
2. 乙肝表面抗体（HBsAb）HBsAb是乙肝表面抗原的抗体，通常在乙肝病毒感染过程中，与HBsAg同时存在。
当HBsAg消失，体内产生HBsAb，表示机体对乙肝病毒产生了免疫反应，具有抗体防御功能，也被认为是乙肝病毒感染的恢复期标志。
3. 乙肝e抗原（HBeAg）HBeAg是乙肝病毒感染早期出现的抗原，它表示乙肝病毒复制活跃，并且有传染性。
当HBeAg阳性时，说明乙肝病毒具有高传染性，易于通过血液、性接触、母婴传播等途径传播。
当HBeAg转阴，即HBeAg消失，转为HBeAb阳性时，表示乙肝病毒复制减少或停止，传染性降低，病情好转。
4. 乙肝e抗体（HBeAb）HBeAb是针对乙肝e抗原产生的抗体，出现在HBeAg消失之后，通常与HBeAg不能同时存在。
HBeAb阳性时，表示机体对乙肝病毒的免疫反应发生转变，病情好转。
HBeAb的出现也意味着病毒的复制能力下降，传染性较低。
5. 乙肝核心抗体（HBcAb）HBcAb是乙肝病毒的核心抗体，对乙肝病毒感染的早期和慢性感染有重要意义。
乙肝病毒感染者一般都会产生HBcAb，而且可以持续存在。
HBcAb可进一步分为IgM型和IgG型。
乙型肝炎病毒基因型检测的临床意义
乙型肝炎病毒基因型检测的临床意义乙型肝炎病毒（HBV）基因型分为A～H八个型，不同基因型与病情的严重程度、预后、抗毒治疗效果等方面都可能有一定的相关性[1-3]。
本文对上海市165例乙肝患者的HBV基因型布及与病情严重程度的关系，进行了初步的研究。
另外，HBV的前C区变异会影响抗病毒药物选择及治疗的效果，本文就HBV基因型与这些变异及病毒的复制能力是否相关，进行了探讨。
材料与方法 1. 研究对象：165份血清标本来自上海市传染病医院的住院和门诊乙肝患者包括114例慢性乙型肝炎（CHB），26例慢性重型乙型肝炎（CHG），22例肝硬化（LC），2例性乙型肝炎（AHB），1例肝癌（HCC）。
疾病的诊断依据2000年全国病毒性肝炎和肝病会议拟的方案。
并从上述收集的部分标本进行HBV血清学标志物、前C区1896位变异及HBV DNA定检测。
2. 方法：HBV基因型检测：以特异性引物套式PCR法检测不同的HBV基因型[4]取部分不同基因型的扩增产物进行测序分析，证实二种分型方法的结果一致。
前C 变异检测：以特异性引物PCR法进行检测，部分结果也经测序证实。
HBV DNA载测定：以TaqMan探针实时荧光PCR法定量检测。
3. 统计学处理：用卡方检验分析所得数据。
结果 1. HBV感染者的基因型分析结果：从表1可以看出，A型1例（0.6%），型55例（33.3%），C型105例（63.6%），D型2例（1.2%）A/B和B/C混合型各1例（0.6% 0.6%），没有发现E、F、G、H型及其混合型。
基因型在不同临床型患者中的分布情况其总体成比中，LC与CHB患者的基因型分布有统计学差异，C型在CHB和LC患者中所占百分比明高于B型，分别为61.4%比36.8%（P<0.01）和90.9%比9.1%（P<0.001）。
CHG患者的基型分布无显著差异。
因HCC 、AHB患者病例数少难以进行统计学分析。
乙肝基因分型意义
乙肝基因分型一：乙肝HBV基因分型检测1、全面型别分析采用Sanger测序法对乙肝病毒进行分型基因检测。
通过提取慢性乙型肝炎患者血液中的病毒DNA，利用特异性引物对HBV DNA中的基因进行PCR扩增。
通过对扩增后的目的基因进行测序，将测序信息与NCBI中标准株的序列信息进行比对，可一次性检出慢性乙型肝炎病毒A、B、C、D、E、F、G、H八种基因型别，针对性的为慢性乙型肝炎的治疗、预后、病理分析等提供更多参考依据。
二：乙肝HBV基因分型检测临床意义1、有助于预测慢性乙肝进展、判断乙型肝炎病程及转归慢性乙型肝炎感染不仅会引发肝纤维化、肝硬化，更加会引发肝细胞癌的发生、发展有着密切的关系。
通过HBV基因分型检测技术可精准、精确的检测出HBV的复制情况、患者自身病情恶化程度及病情的恢复状况。
2、判断乙型肝炎病毒致病性由于我国慢性乙型肝炎的基因型有A、B、C、D、E、F、G、H八种，其致病变异性也是有所不同，通过HBV基因分型检测技术可精准地针对八种类型分析出相对应的致病变异性。
3、判断病毒复制活跃程度及突变发生率情况如：与HBV-B型相比，C型复制活跃，不易发生HBeAg血清转换;HBV-B型易发生前C 区突变，C型核心启动子区变异发生率更高，与重型肝炎发病机制密切相关，可作为肝癌高危指标之一。
通过HBV基因分型检测，可指导临床治疗方案制定，实现个体化诊治。
更大程度上提高患者的生活质量。
4、帮助乙型肝炎患者选择治疗方案HBV基因分型检测技术可针对性的检测出乙型肝炎患者属于哪种基因型，如：α-干扰素只对乙型肝炎基因型A的治疗效果比基因型D/E好;基因A型使用拉夫米定发生耐药的危险是基因D型的20倍等等，由此，HBV基因检测技术都可以检测出来，从而针对性调整治疗方案，避免盲目用药、漏诊现象出现，大幅度提高乙型肝炎治疗有效性。
以下内容摘自：《HBV基因分型的临床意义》不同基因型HBV与抗病毒治疗也有一定的关系。
乙型肝炎的实验检查及其临床意义
8 Piccinino F, Sagnelli E, Pasquale G, Giusti G. Complications following percutaneous liver biopsy. A multicentre retrospective study on 68,276 biopsies. J Hepatol 1986;2:165-173
9 Zakaria N, Knisely A, Portmann B, Mieli-Vergani G, Wendon J, Arya R, Devlin J. Acute sickle cell hepatopathy represents a potential contraindication for percutaneous liver biopsy. Blood 2003;101:101-103
聂青和． 慢性乙型病毒性肝炎的诊断与治疗
777
抗 －ＨＢｓ 为 ＨＢＶ 抗体系统中唯一的中和抗体 对 ＨＢＶ 有保护性免疫作用 主要见于乙肝恢复期 痊愈 期或疫苗接种后 慢性乙肝患者抗 －ＨＢｓ 出现后仍可有 ＨＢＶ 复制 但通常在 １ 内 ＨＢＶ－ＤＮＡ 滴度逐渐下降 至消失 ＨＢｓＡｇ 和抗 －ＨＢｓ 通常不同时存在 但当 ａ 决 定簇变异时 ＨＢＶ 能逃避抗 －ＨＢｓ 的中和并表达变异株 的 ＨＢｓＡｇ 出现 ＨＢｓＡｇ 和抗 －ＨＢｓ 的共存现象［４］ 此 外，临床上也会遇到抗 －ＨＢｓ（＋）而 ＨＢｓＡｇ（－），但病情仍继续发 展的情况 也是由于 ａ 决定簇变异所致 需引起注意［５］ １．１．２ ＨＢｅＡｇ 和抗 －ＨＢｅ ＨＢｅＡｇ 是 Ｃ 区编码的核壳蛋白 的分泌型 由前 Ｃ 蛋白在肝细胞内转移过程中 经氨基 端与羧基端分别去除 １９ 和 ３３ 个氨基酸的修饰加工 分 泌到肝细胞表面和血液中形成 ＨＢｅＡｇ［６］ ＨＢｅＡｇ 是临床 上简便实用的判定ＨＢＶ复制的血清标志物 ＨＢｅＡｇ存在于 ＨＢＶ感染早期 如持续存在常提示慢性化 在慢性ＨＢＶ相 关肝病中 ＨＢｅＡｇ 的存在多伴有病变活动和 ＡＬＴ 波动 抗 －ＨＢｅ 阳性常提示 ＨＢＶ 复制减少或停止 病变趋 向稳定 但其并非保护性抗体 血清 ＨＢｅＡｇ／ 抗 －ＨＢｅ 转换被认为是 ＨＢＶ 感染过程的转折点 即由免疫耐受 转为免疫激活 ＨＢＶ 由复制活跃转为相对静止 但当 出现 ＨＢＶ 前 Ｃ 区和 Ｃ 区基因突变时 ＨＢｅＡｇ 不能表达， 此时尽管 ＨＢｅＡｇ（－） 仍有 ＨＢＶ－ＤＮＡ 复制［７］ 且可能 使其致病力增强 这就是临床上常见到的 ＨＢｅＡｇ（－） 抗 －ＨＢｅ（＋）患者仍有高滴度 ＨＢＶ－ＤＮＡ 存在的原因 １．１．３ ＨＢｃＡｇ 和抗 －ＨＢｃ ＨＢｃＡｇ 为 ＨＢＶ 的核壳蛋白 并不能直接在血清中检出 通常用去垢剂除去血清中 Ｄａｎｅ 颗粒外壳或将 ＨＢｃＡｇ与抗 －ＨＢｃ 免疫复合物离解时 才能测到［８］ 其存在也是 ＨＢＶ 复制的标志之一 但并 不列为常规检测项目 不在乙肝五项检测项目之中 抗 －ＨＢｃ 为 ＨＢＶ 的另一种非保护抗体 与抗 －ＨＢｓ 相比 其产生更早，滴度更高 且存在更久 高滴度
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• • • • • •
一、乙肝病毒的研究简史 二、乙肝病毒的结构及复制 三、病毒变异: S、C、P、X区 四、病毒耐药的概念和危害 五、常用抗病毒药的耐药位点 六、预防和监测
一、乙肝病毒的研究简史
• • • • 1965年Blumberg发现澳大利亚抗原 1967年发现其与肝炎相关，称为肝炎相关抗原 1970年Dane发现HBV完整颗粒 1972 WHO将澳大利亚抗原命名为乙型肝炎表面 抗原（HBsAg) • 1979年Galibert完成了HBV全基因测序 HBsAg的发现曾获诺贝尔医学奖
• 举例2、举例3：略
• 恩替卡韦耐药位点：P区的184、202和250位点发生氨基 酸的置换变异，认为与发生恩替卡韦耐药有关，使其对 药物易感性降低<10倍。在原有拉米夫定耐药患者中，病 毒对恩替卡韦的感性降低8～30倍。恩替卡韦属于高基因 屏障药物，耐药方式：rtL180M+rtM204V耐药位点再出 现rtT184，或S202，或M250位点改变，也就是必须同时 出现3个耐药位点。
• 替比夫定耐药位点：其抑制HBV复制的活力较拉米 夫定强，但二者有交叉耐药，对有M204I变异或 L180M/M204双重变异的拉米夫定耐药患者，替比 夫定的敏感性也同样降低1000倍以上；但替比夫定 对单独M204变异株仍有抑制作用，其易感性仅降 低1～2倍。对阿德福韦耐药株A181的易感性降低 3～5倍，但对N236T变异株仍敏感。
介于≥300和 <104copies/ml 部分病毒学应答
≥ 104 Biblioteka opies/ml 病毒学应答不好继续原方案治疗每6个 月监测一次
初始选择低耐药基 初始选择高耐药基因 因屏障药物：加用 屏障药物：每3个月 不同变异位点的药 监测一次，持续超过 物 48周
初始选择抗病毒疗 效弱药物：每3个月 监测一次，持续至 48周
加用第二种药物
48周时完全应答，继续 治疗
Keeffe EB, et al. Clinical Gastroenterol Hepatol 2007;5:890–897.
48周时不完全应答，加 用疗效更强并且不交叉 耐药的药物
• 治疗期间病人监测的目的是评估药物的安全性、依从性和 有效性。特别是早期病毒学的应答状况对发现原发性治疗 失败和预测长期疗效非常有价值，可以预测长期治疗可能 发生组织学改善、减少肝病进展和/或耐药。 • 第一个监测点是在治疗12周时，如果血清HBV DNA下降小 于1 log10 IU/ml或50 copies/ml，称为原发性治疗失败。原 发性治疗失败是罕见的，如果不是因为病人依从性问题， 对于原发性治疗失败的病人应当改变治疗方案。 • 第二个监测时间点是治疗24周时病人的血清HBV DNA水平。 24周时的疗效分为完全应答、部分应答或不充分应答。
• (2)免疫预防失败：使用野毒株HBsAg制备的血源性 或基因过程乙肝疫苗所产生的抗HBs对一些变异株的 HBsAg的亲和力和中和作用明显下降，从而可使乙肝 疫苗阻断母婴传播和乙肝免疫球蛋白预防移植肝再感 染乙肝病毒失败。
• (3) 致病性的改变：S基因变异株在乙肝病毒无症 状携带者、急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎、肝 硬化和肝癌患者体内均有发现，使病变程度加重， 范围增加。 • (4) HBsAg亚型的改变：由于核苷酸序列发生变 异，会引起HBsAg亚型的改变，使病情复杂化。
六、预防和监测
• 抗病毒治疗期间所达到的病毒抑制程度，既是 决定预后最重要的指标，也是预测耐药发生的 好方法。近年来，路线图的概念是为了预测疗 效及耐药而提出来的。
Roadmap预测的概念
开始治疗
12周检测最初无应答
病毒学应答 依从性良好 24周检测早期应答
早期治疗失败 依从性不好
PCR 检测阴性 完全病毒学应答
• 1、S基因区变异
S基因区可分为：前S1、前S2和S区， 分别编 码preS1、preS2和HBsAg。前S蛋白免疫原性很强， 可与肝细胞的受体结合，是HBV具有嗜肝性的重要 原因。 由于S基因编码HBsAg，所以其变异会产生如下 不良临床结果：
• (1) HBsAg阴性的乙肝病毒感染：S基因变异后所表达 的HBsAg不能被现在的普通检查方法检测到，致使乙 肝病毒仍然存在，却不被发觉。对这种情况，应该结 合HBeAg检查和乙肝病毒的基因检查技术，方可得出 正确的结果。
二、乙肝病毒的结构及复制
• 乙型肝炎病毒属于嗜肝DNA病毒科 ，HBV基因组由
不完全的环状双链DNA组成，长的为负链、短的为
正链，负链含3200bp，正链长度约为负链的50-80%。
• HBV有四个 ORF均位于负 链，分别称作s 区、C区、X区 和P区，分别 编码外膜蛋白、 核心蛋白、X 抗原和DNA多 聚酶 。
乙肝病毒的变异及临床意义
艾迪康竭诚为您服务
• 乙型肝炎病毒感染引起的慢性乙型肝炎以及相关 的肝硬化、肝细胞癌和肝功能衰竭是全球范围内 重要的医学和公共卫生问题。抗病毒治疗是这一 类慢性肝病的根本治疗方法。干扰素α和核苷 （酸）类似物（NA)是两类主要的抗病毒治疗药 物。但长期使用NA，耐药是一个突出的问题。所 以，认识耐药、防范耐药具有重要的临床意义。
• 出现机体耐药可能与中和抗体的产生有关。
• 病毒对不同抗病毒药物的“基因屏障”是不同的， 因此药物的耐药发生率也不同。所谓病毒对药物的 基因屏障是病毒变异或逃逸药物选择造成病毒耐药 的阈概率。有高耐药基因屏障的药物，病毒耐药的 危险性较低；而低耐药基因屏障的药物，病毒耐药 的危险性较高。
•
图2. 各种抗病毒药物的耐药发生率
核苷类似药物的作用机制
与DNA-P结合抑制HBV-DNA复制
• 图. 抗病毒治疗后HBV从病毒变异到临床耐药
• 为了准确地反映这种病毒变异到临床耐药的过程， 我们把病毒变异后的耐药分为基因耐药、病毒学耐 药和临床耐药三个阶段—— • 基因耐药：在抗病毒治疗过程中体内乙肝病毒基因 组产生了变异，形成新的耐药性病毒基因序列，对 药物易感性降低，但这种耐药病毒株在体内的量很 少，只能通过病毒基因的检测查到变异病毒株。 *（表型耐药）
• 3、X基因突变 X基因突变编码154个氨基酸的X蛋白，X蛋白可激 活乙肝病毒基因的复制过程，是乙肝病毒基因组内结构
和功能重叠最明显的区域。因此，X基因在乙肝病毒复
制、表达及致病中起关键作用。近年来还发现乙肝病毒
X基因变异及其产物HBxAg与乙肝病毒的致癌密切相关。
• 4、P基因变异 P基因主要编码DNA多聚酶，是最长的开放读框， 与C、S与X基因重叠。该基因共分成5个区(A、B、 C、D和E)。这些区域是较保守的，参与核苷酸或模 板结合，并且具有催化活性。近10多年来，在用核 苷类药物治疗患者中，出现了P基因突变，体内外 试验表明这些突变株与药物耐药相关。
三、病毒变异
• 病毒变异是生物遗传进化的必然，乙型肝炎病毒(HBV) 变异是在慢性感染过程中为适应生存环境而自然发生的。 在外来压力的作用下，HBV常发生选择性变异，一些 特异性HBV突变株被选择出来。HBV DNA每个复制循 环中每10000个碱基对可发生1个核苷错误，每天产生 3.2×1010个点突变。HBV逆转录过程中缺乏校正机制 是HBV容易耐药的根本原因。
• 前C区/C区突变检测的临床意义 判断e抗原下降代表病毒复制能力下降的诊断是否可靠
判断乙肝病毒是否为特殊的e抗原阴性病毒类型
慢性重症肝炎、肝硬化失代偿、原发性肝癌与C区位点 突变有关 对判断疾病预后, 调整抗病毒治疗方案具有一定的参考 价值
是否是真的血清学转换
C区变异使得细胞毒T淋巴细胞(CTL）效应降低
四、病毒耐药的概念和危害
• 在核苷(酸)类似物治疗过程中，从病毒变异到临床 耐药是一个逐渐发生的过程。最初，体内可能有少 量变异的病毒株。尽管这些病毒对药物抵抗力强， 但其复制数量比野生病毒株少。因此，体内的野生 病毒株仍占“优势” ，但随着治疗时间延长，野 生病毒株被药物抑制住以后，耐药的变异病毒株被 “筛选”出来，得到复制的机会，并逐渐增多，成 为体内的“优势”株，这时便出现耐药。
• 举例1：略
• 阿德福韦耐药位点：主要为N236T(苏氨酸置换门冬 酰胺)或A181/T(缬氨酸/苏氨酸置换丙氨酸)。体外检 测，这些变异株对阿德福韦的易感性降低3～10倍， 具有这些变异株的患者可伴有病毒学反弹、肝炎发 作和肝功能失代偿。其他的耐药株有215、237和 238位点变异，但需进一步确定这种变异的临床意义。
• HBV进入肝细胞后，病毒核酸进入细胞核并转换成 cccDNA(共价闭合环状DNA), 以此为模板，转录成 四种HBV RNA,其中只有3.5kb的mRNA含病毒DNA 序列上的全部遗传信息，因此也称为病毒前基因组 RNA。它与病毒聚合酶一起被核壳蛋白包裹，包装 成病毒核心。在病毒核心内的前基因组RNA通过逆 转录合成负链DNA，再以负链为模板合成正链DNA， 一部分再进入细胞核补充消耗的cccDNA,另外一部 分则在内质网中装配包膜，形成成熟的病毒颗粒向 细胞外分泌。
• 病毒学耐药：在基因耐药的基础上继续发展，变异 病毒株逐渐增多，HBV DNA水平反弹，一般在 (1×103)～(1×106)拷贝/毫升之间，还没有造成肝 功能异常和明显的肝脏组织学损伤。病毒学耐药也 称为病毒学反弹。2006年美国NIH会议建议其定义 为：治疗后达到应答，但在继续治疗过程中HBV DNA比达到的最低值一致性地超过1 log10拷贝/ml 时，称为病毒学反弹。 • 临床耐药：病毒学耐药继续发展，HBV DNA水平上 升至1×106拷贝/毫升以上，最终出现ALT升高、肝 脏组织学损伤，并可能有临床症状。
病 毒 耐 药 对 临 床 的 影 响
耐药病毒的出现使后续治疗的药物疗效降低
耐药病毒的出现使后续治疗的药物选择减少
耐药病毒的出现抵消了之前获得的临床益处 病毒反弹, 血清转氨酶升高, HBeAg血清转换率降低