意识障碍、休克、昏迷、晕厥
意识障碍和昏迷诊疗常规
意识障碍和昏迷诊疗常规意识是中枢神经系统对内外环境刺激所作出的有意义的反应，缺乏这种反应能力即为意识障碍，严重的称为昏迷。
意识障碍和昏迷约占全部急症病例的3%左右，应积极诊治和抢救。
【临床分类】在临床上，多把意识障碍和昏迷根据意识障碍的程度，分成下述几类。
一、啫睡状态。
二、昏睡状态。
三、浅昏迷状态。
四、深昏迷状态。
【病史采集】诊治意识障碍或昏迷病人，必须第一时间向周围人群详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。
一、意识障碍和昏迷的特点（一）发病的急缓：1．发生急骤的意识障碍或昏迷，多为意外原因所致，如中毒、服毒、低血糖等；但也可见于慢性疾患所引起的急性并发症，如高血压动脉硬化引起的急性脑血管病，阿-斯综合征，又如颅内肿瘤引起的脑疝等；2．渐进加重的意识障碍或昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染等。
这些患者在意识障碍前多半有原发病的症状，如慢性肺、肝、肾病，糖尿病等，且原发病随着意识障碍的加重而加重。
（二）意识障碍的过程：症状时轻时重，病情波动性大，以中毒性或代谢性脑病居多。
头部外伤后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，要考虑硬膜外血肿的可能性。
（三）意识障碍前或发生意识障碍时的伴随症状；要注意有无发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化，尿便异常，抽搐等，以及这些症状与意识障碍的先后次序。
二、既往有无慢性病史及其药物治疗情况。
三、环境和现场的特点【体格检查】在意识障碍或昏迷的情况下，体格检查不可能做得面面俱到，但应当强调快而准确。
一、首先要把握和分析生命体征：1．体温增高：提示有感染性疾患。
过高：提示脑干损伤、中暑。
过低：提示休克、第三脑室肿瘤等。
2．脉搏不齐：可能为心脏病。
微弱：提示休克、内出血。
过速：提示休克、心衰、甲危。
过缓：提示颅压增高、阿斯综合征。
3．呼吸深快：提示酸中毒。
浅快：提示休克、心肺疾患、中毒。
潮式或点头呼吸：提示脑内疾患。
4．血压过高：提示颅压高、高血压病。
昏迷的诊断和急救
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六、昏迷判别诊疗
动作不能性缄默症（akinetic mutism）
感觉和运动通路保持完整，但对刺激无反应，无欲望，患者对本身和
环境记忆仍存在，亦被称为意志缺乏（abulia）。多见于双侧额叶 病变，第三脑室囊肿。
闭锁综合症（locked-in syndrome）
皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损引发患者几乎丧失全部运动功 效，仅能睁闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知功效完全正常。
谵妄状态：表现为意识内容清楚度降低，伴有睡眠—觉 醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之 外。还有显著幻觉、错觉和妄想。
昏迷的诊断和急救
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四、诊疗思绪
昏迷本身并不是一个疾病，而是某种致病原因或 各种致病原因所致一个危急状态，临床上，必须快速 而正确地作出诊疗，争分夺秒抢救和处理。
是否为昏迷？ 昏迷程度怎样？ 引发昏迷病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？ 若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系不 足病变，它是位于幕上还是幕下？详细病因是什么？ 若是全身性疾病，详细病因是什么？
Ⅰ颅内疾病
不足或破坏性病损
脑血管病：脑出血、脑梗死、TIA等 颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉 芽肿、脑寄生虫等
颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。
弥漫性疾病
颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、 颅内静脉窦感染等。
弥漫性颅脑损伤
SAH、脑水肿、EP连续状态，高血压脑病。 脑变性及脱髓鞘性病变
昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间一个意识障碍。昏睡时觉 醒水平、意识内容及随意运动均减至最低程度。
浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应， 各种生理反射存在，生命体征平稳。
眩晕、晕厥意识障碍、抽搐与惊厥、瘫痪
意识障碍及其解剖学基础
意识的维持 上行网状激活系统 大脑半球 意识障碍包括 意识水平受损 意识内容改变
病因
●颅内疾病
颅内感染性疾病（脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等）、 脑血管疾病、脑占位性疾病、颅脑损伤、癫痫等
4、其他少见原因
偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕
5、功能性眩晕：
植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见， 常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。
临床特点： 1）主要表现眩晕，可伴有恶心、呕吐。 2）眩晕多呈发作性，可持续数小时到数天。 3）常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无
神经系统器质性体征。
眩晕
眩晕的定义
眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。 病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾
斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。前庭 系统病变引起。 临床工作中须与头晕和头昏相鉴别。
头晕
常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和 摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或 用眼时加重。不伴有恶心、呕吐、眼球 震颤等症状。
临床表现: 剧烈咳嗽后发生晕厥 6、舌咽神经痛性晕厥：疼痛刺激迷走神经反射
7、其他因素：剧烈疼痛、下腔静脉综合征、食管、 纵隔疾病、胸腔疾病等可引起迷走神经兴奋
发生机制及临床表现
●心源性晕厥
某些心脏病：a.心肌收缩力↓→心排出量↓→脑缺 血↓；b.心脏停搏→心排血停止→脑供血↓
临床表现：有心脏病史、晕厥、抽搐、偶伴大小 便失禁。
门诊如何诊断眩晕患者
1. 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕 还是头昏、头晕。
2. 眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中 枢性还是周围性。
眩晕、晕厥、意识障碍
周围性眩晕病因与临床表现
内耳药物中毒：常由基甙类药物中毒性损害所致。水杨 酸制剂、奎宁、某些镇压静安眠药（氯丙嗪、哌替啶） 也可引起眩晕。多为渐进性伴耳鸣、听力减退，常先有 口周及四肢发麻等。药物中毒性眩晕恢复较慢，需数月 或数年之久，有时前庭功能呈永久性损害。
位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球 震颤，多娄不伴耳鸣及听力减退。可见于迷路和中枢病 变。
昏 迷（coma）
严重意识障碍 任何刺激不能唤醒 无自主活动
昏迷三阶段
、轻度昏迷：对疼痛刺激有躲避反应 或痛苦表情，反射存在，眼球可转动
、中度昏迷：剧烈刺激可有防御反 应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼 球无转动
、重度昏迷：全身肌肉松驰， 对各种刺激全无反应，深浅反射均消失， 生命体征不平稳
谵妄
时间 30分钟 讲授：何禹 参考：《诊断学》第7版 陈文彬 潘祥林主编
意识定义
是大脑高级神经中枢功能活动的综合表 现
是人对周围环境及自身状态的识别和察 觉能力
意识组成：觉醒和精神活动
觉醒状态:对外界及自身的认知状态（投射系功能） 内容（精神活动）:思维、情感、记忆、意志等 心理过程（皮层功能）
意识维持
迷路炎：由于中耳病变（胆脂瘤、炎症性肉芽组织 等）直接破坏迷路的骨壁引起，少数是炎症经血行 或淋巴扩散所致。
药物中毒：由于对药物敏感、内耳前庭或耳蜗受损 所致。
分类
周围性眩晕（耳性）：内耳前庭至前庭神经 颅外段之间的病变所引起的眩晕。
中枢性眩晕（脑性）：前庭神经颅内段、前 庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑病变所 引起的眩晕。
临床表现与发生机制
1、血管舒缩障碍 (2)颈动脉窦综合症
表现 发作性晕厥伴抽搐。 原因 颈动脉窦附近的病变。 诱因 手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧。 发生机制 颈动脉局部动脉硬化、动脉炎、淋巴结
常见急症ppt课件
休克现场救护原则
一 恰当体位，下肢略抬高15-20度，头胸抬高 20-30度
二 保持呼吸道通畅
三 注意低体温保暖，高热给予物理降温，有外 伤出血性休克，给予止血
四 注意病人生命体征 五 有条件吸氧 六 迅速拨打急救电话 七 有条件快送医院
第三节 晕厥
晕厥（昏厥） 因一时性大脑缺血缺氧而导致的瞬间的意
识丧失为晕厥。 晕厥是可逆性意识丧失。
发病机制
人脑占体重2%，对血液需求占心搏出量的 1/6, 耗 氧 量 占 全 身 耗 氧 量 20%, 脑 组 织 能 量来源是葡萄糖代谢所提供.
脑储氧约10ml，脑血流中断10秒，则储氧 耗尽，5分钟ATP耗尽．
因此，脑在血流中断几秒，即可出现意识 丧失，甚至发生惊厥．
糖尿病分类 一 胰岛素依赖型糖尿病 二 非胰岛素依赖型糖尿病
糖尿病急性并发症
一 高渗性非酮症性糖尿病昏迷 １ 多见于50岁以上中重15%以上，表现皮肤弹
性降低、眼眶凹陷、脉细速、血压下降。 ３ 起病隐袭，先表现烦渴多饮、厌食乏力、头
痛，逐渐出现神经精神症状，嗜睡、幻觉、癫 痫样抽搐、昏迷。
发作期后期 病人苏醒后，可有一段时间 意识浑浊状态
晕厥的现场救护原则
一 平卧、头部可略低位 二 注意有无外伤 三 保持呼吸道通畅、室内空气流通 四 有条件吸氧，监测呼吸循环 五 经上述处理不见好转，应迅速拨打急
救电话
第四节 急性冠脉综合症
冠状动脉 营养心脏的血管
动脉粥样硬化 动脉发生了非炎症性退行性和增 生的病变，导致管壁增厚，失去弹性和管腔缩 小。
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试述意识障碍的分级及鉴别要点三基考试
试述意识障碍的分级及鉴别要点三基考试意识障碍是指个体对周围环境及自身状态的感知能力出现障碍。
根据意识清晰度下降的程度，可以将意识障碍分为以下几个级别，以及相应的鉴别要点：
1.嗜睡：这是意识障碍的早期阶段，患者睡眠时间增多，但仍然能够被唤醒，醒后能够配合回答一些简单的问题。
鉴别要点在于嗜睡患者虽然入睡较多，但仍可被外界刺激唤醒。
2.昏睡：昏睡是比嗜睡更严重的一种状态，患者无法通过正常的外界刺激唤醒，需要高声呼唤或疼痛刺激才能唤醒。
此时，患者对反映问题的回答能力明显下降。
鉴别要点在于昏睡患者无法在无外界强烈刺激的情况下唤醒。
3.昏迷：昏迷是最严重的意识障碍状态，患者完全失去对周围环境的感知能力，无法被唤醒。
鉴别要点在于昏迷患者无法感知外界刺激，也无法做出任何反应。
除了根据意识清晰度下降的程度进行分类外，意识障碍还可以根据病因进行分类，如颅内疾病、全身性疾病、药物或毒素等引起的意识障碍等。
对于意识障碍的鉴别诊断，需要根据患者的病史、体格检查和必要的辅助检查进行综合分析。
同时，需要注意与其他疾病进行鉴别，如癫痫、晕厥、休克等。
总之，对于意识障碍的分级和鉴别诊断需要综合考虑多个因素，包括患者的症状、体征、病史和实验室检查结果等。
正确的诊断和治疗对于患者的康复至关重要。
护理学基础知识：意识障碍的分度
护理学基础知识：意识障碍的分度
护理学是医疗事业单位考试的重要考察内容，帮助大家梳理护理学基础知识：意识障碍的分度，以便大家更好地复习和记忆。
意识障碍概述
意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。
根据其轻重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄。
谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。
意识障碍的分度
1.嗜睡
最轻的意识障碍，病人持续处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激去除后很快又入睡。
2.意识模糊
意识水平轻度下降，病人对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。
3.昏睡
接近于不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即进入熟睡。
4.昏迷
严重的意识障碍，可分为三种情况：
(1)轻度昏迷
意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声、光刺激无反应，对强烈刺激可有痛苦表情及躲避反应。
角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。
生命体征一般无变化，可有大小便失禁或潴留。
(2)中度昏迷
对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈刺激可出现防御反应。
角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。
(3)重度昏迷
意识完全丧失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，深、浅反射均消失。
在意识障碍中要注意嗜睡和昏睡的区别，重点就是在睡眠状态中被唤醒后能否正确回答问题，能正确回答问题的就是嗜睡，反之就是昏睡。
在复习中我们要找出规律，这样才能达到事半功倍的
效果。
常见急症
糖尿病昏迷
糖尿病－由于体内胰岛素的绝对或相对分泌不 足而引起的以糖代谢紊乱为主的全身性疾病。 WHO资料：2000年世界糖尿病患者为1.75亿、 预测2010年达到2.39亿。 我国糖尿病现状：1980年糖尿病患者700万， 1995年增加了3倍，目前已超过4000万,占世界 糖尿病病人的1/5，并以每年120万人的速度递 增。 分型：胰岛素依赖型糖尿病（Ⅰ型）约占5% 非胰岛素依赖型糖尿病（Ⅱ型）约占 90%-95%
常见急症
中国红十字会总会训练中心
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节
意识障碍 休克 晕厥 急性冠脉综合征 猝死 脑血管意外 糖尿病昏迷
意识障碍
意识—意识是机体对自己和周围环境的感 知，并对内、外环境的刺激作出有意义的 应答。 意识障碍—这种应答能力的减退或消失就 产生不同程度的意识障碍。 昏 迷—是最严重的意识障碍。
提示：注意病人头部有无外伤
现场救护原则
拨打急救电话 保护呼吸道畅通； 吸氧； 迅速送医院抢救。
休
克
休克是一种急性循环功能不全综合征。 是由多种病因作用引起有效循环血量不足, 全身组织和脏器灌注不良,导致组织缺血缺 氧、代谢紊乱及脏器功能障碍为特征的临 床综合征。
休克分型
心源性休克 感染性休克 低血容量性休克 过敏性休克
意识障碍的分级
分 级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 神 志 嗜 睡 昏 睡 浅昏迷 深昏迷 状 态 能唤醒 需强刺激 疼痛有反应 无 反 应 有反应 反应少
生命体征平稳 生命体征 有改变
症状
剧烈头痛
低
热
高 热
精神症状
现场检查
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晕厥应急救护
1、仰卧于通风处抬高下肢，清醒后喝热糖 水或淡盐水。
晕厥应急救护
2、按压：人中、内关、百会、涌泉；
3、经处理仍不见好转，应立即呼叫急救中心
出现心脏骤停时，立即心肺复苏
休克
休克是一急性的综合征。系各种强烈致病因素作用
行恢复
晕厥分类
体位性晕厥 心源性晕厥 血管反射性晕厥 血源性晕厥 脑源性晕厥 药物性晕厥
常见晕厥类型及因素
心源性晕厥:心脏射血功能障碍，常心跳骤停。
血管反射性晕厥:最常见，多见于年轻体弱女性，情
绪紧张、悲伤、惊恐、疼痛、饥饿、疲劳、闷热拥 挤、站立过久、看见出血等。 体位性晕厥
Ⅲ级
Ⅳ级
浅昏迷：对疼痛有反应
深昏迷：无反应
意识清醒程度评估
格拉斯哥昏迷指数(GCS)
睁眼反应 （E）
A-自动张合 V-需声音刺激 P-需痛觉刺激 4分 3分 2分
言语反应 （V）
有条理 混乱、错乱 5分 4分
动作反应 （M）
服从指示 认知刺激及抗拒 对刺激退缩 对刺激屈曲 对刺激强直 对刺激无反应 6分 5分 4分 3分 2分 1分
于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌
流严重不足，致重要生命器官机能、代谢严重障碍 的全身危重病理过程。
休克类型
心源性休克
休克类型
感 染 性 休 克 神 经 性 休 克 过 敏 性 休 克 低 血 容 量 休 克
休克的应急处理
取仰卧位头部和下肢略抬高10°- 30°
心源性休克半卧位
只能用单字回答 3分 无意义声音 2分 1分
U-对刺激无反应 1分
对刺激无反应
注明：15分：正常人；8分或以下：神志严重受影响的伤病者
意识及意识障碍
识别 处理
喂：你怎么啦？！
摆放成稳定侧卧位
呼救120
晕厥：一过性脑供血不足
定义：突然发生短暂意识丧失的一种综合症 特点：发生快，消失快，数秒后或调整姿势后可自
常见晕厥类型及因素
排尿性晕厥:多发生于16—45岁的男性，偶尔也可见
于老年人。
伤病员常在清晨、夜间或午睡后起床排尿时因意识 短暂丧失而突然晕倒。 建议平时不要储尿过久，尽量避免站立小便
常见晕厥类型及因素
颈动脉窦性晕厥:发生于颈动脉窦反射敏感者。伤病
员多为中老年男性，在急剧转头、低头、刮脸及衣
有呼吸
有脉搏
人人学急救，急救为人人
让心爱的人不再流泪
意识清晰应具备的基本条件
对外界环境的认知功能：即对时间、地点和人物的 定向力，在定向力完整的前提下，人们才能进一步
进行分析、综合、判断、推理等思维过程；
对自身的认知功能（自知力）包括：对自己的姓名 、性别、年龄、住址、职业等事项的确认
意识障碍分级
Ⅰ级 Ⅱ级
嗜睡：能唤醒，能用言语做出反应 昏睡：较强刺激，能唤醒
创伤性休克：止血 过敏性休克：脱离过敏环境 保持呼吸道通畅 注意保暖或降温
有条件的吸氧
拨打急救电话送医院抢救
总结
心脏骤停（三无） 无意识 无呼吸 无脉搏 休克（三有、一下降） 有意识、有呼吸 有脉搏 血压下降
（因心源性晕厥出现心脏骤停时，应立即 CPR）
晕厥（两有、一短暂） 短暂意识丧失 昏迷（一无、两有） 无意识 有呼吸 有脉搏
意识障碍的急救
本节授课内容
意识障碍及应急救护原则 晕厥的原因及处理原则 休克的种类及处理原则 总结
突发急症现场救护境中的刺激所做出 的有意义的应答能力。对声、光、痛、温度等感知
觉刺激信号发生反应对语言、文字等抽象的信号发
生反应 这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障 碍，严重的称为昏迷。