病理：多形性腺瘤
[腮腺病例专栏]多形性腺瘤！
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[腮腺病例专栏]多形性腺瘤！腮腺多形性腺瘤中国头颈部医学影像论坛感谢吴迪老师（赣医一附院）提供病例！卢绍辉老师（赣医一附院）主持读片！腮腺解剖结构腮腺位于外耳道的前下方，大致呈楔形，底朝外，富含脂肪(T1WI为高号)，腺体的大部分和腺体导管集中在浅叶。
腮腺本身由筋膜包绕，内有下动脉、面神经通过，其周围有三个主要间隙：前方为嚼肌间隙，内方为咽旁间隙，后方为颈动脉间隙。
另有一重要结构与腮腺紧邻，即二腹肌后腹，位于腮腺的内后方。
一、腮腺多形性腺瘤1）临床特点腮腺多形性腺瘤又名混合瘤，任何年龄均可发生，以30—50岁为多见，女性多于男性，生长缓慢。
常无自觉症状。
病理上肿瘤由肿瘤性上皮组织和黏液样或软骨样间质所组成。
据其成分比例可分为细胞丰富型及间质丰富型。
一般认为细胞丰富型相对较易恶变，间质丰富型较易复发。
手术采取剜除术则包膜易残留造成术后复发，术中瘤破裂往往造成种植性复发，故手术不采取病灶剜除术，而在肿瘤包膜外正常组织处切除肿瘤并保留面神经。
2）CT增强特征文献报道多形性腺瘤CT增强扫描早期不强化或轻度强化，表现为延迟强化，出现延迟轮廓现象；腮腺多形性腺瘤呈延迟性强化，动脉期强化较轻，出现延迟期廓清现象。
3）MRI征象因肿瘤组成成分多样且分布不均故MRI检查瘤体信号不均，TlWI 呈低信号，肿瘤黏液样组织丰富者T2WI信号明显增高，呈高信号。
瘤内可见低信号、条索状的胶原纤维间隔及极低信号钙化灶。
二、腮腺沃辛瘤1）临床特点又名乳头状淋巴囊腺瘤或腺淋巴瘤，为1972年WHO涎腺肿瘤组织学分类中的正式命名。
多数学者认为沃辛瘤不是一种真性肿瘤，而是一种炎症后迟发型过敏反应，有学者认为沃辛瘤为迷走于淋巴结的导管上皮异常增殖的结果，有学者认为沃辛瘤的发生可能是多因素作用的结果。
吸烟与沃辛瘤的发生密切相关。
临床上好发于40～70岁中老年，有消长史，绝大多数位于腮腺后下极，常呈多发性,约12％患者为双侧腮腺肿瘤，也可在一侧腮腺出现多个肿瘤，治疗为手术切除肿瘤以及周围0.5cm以上正常腮腺、腮腺后下部及其周围淋巴结，以免出现新的肿瘤。
口腔医师辅导精华之恶性多形性腺瘤的病理变化,腺泡细胞癌变的病理变化
恶性多形性腺瘤的病理变化-口腔医师以下是医学教育网搜集整理口腔医师考试相关的内容，供大家参考，详细内容如下：恶性多形性腺瘤又称为多形性腺瘤癌变，是来自多形性腺瘤上皮性成分的恶变，占唾液腺肿瘤的l.5%～6%，占其恶性肿瘤的15%～20%.多见于腮腺，其次为下颌下腺、腭及上唇，男性多于女性。
通常发生于50～70岁。
一般认为有3%～4%的多形性腺瘤发生恶性转化，尤其长期存在的多形性腺瘤癌变的危险性增高。
典型的临床表现是长期存在的肿块生长突然加快，如果浸润神经和周围组织，可伴有疼痛、面瘫、固定和溃疡形成医`学教育网搜集整理。
肉眼观察，肿瘤直径为1.5～25cm，平均大小约为多形性腺瘤的2倍。
形状不规则，表面呈结节状，部分有包膜。
剖面良性部分为乳白色或灰白色，组织致密，富有弹性，类似瘢痕；癌变部分组织呈污灰色或鱼肉状，组织松软易碎，常见出血及大片坏死，通常界限不清，并且有广泛浸润。
光镜观察，表现为多形性腺瘤组织学结构中有数量不等的恶性成分，恶性成分中最常见的是低分化腺癌（唾液腺导管癌或非特异性腺癌）或未分化癌而呈相应的结构特点，其他类型的癌如多形性低度恶性腺癌、黏液表皮样癌、肌上皮癌和腺样囊性癌等也有报道。
癌变部分仍停留在多形性腺瘤内者称为非侵袭性癌；癌细胞向周围组织浸润，侵等于或小于1.5mm者为微侵袭性癌；癌细胞侵入周围组织深度大于1.5mm者则称为侵袭性癌，侵袭性癌常发生淋巴结和肺、骨等远处转移。
长期存在的多形性腺瘤组织内如果观察到出血、坏死、严重的玻璃样变性和钙化等，应怀疑多形性腺瘤发生恶性转化。
腺泡细胞癌的病理变化-口腔医师为方便广大考生复习，医学教育网整理了口腔医师考试的相关内容，以供参考：腺泡细胞癌（acinic cell carcinoma）是唾液腺恶性上皮性肿瘤，构成肿瘤的细胞中至少部分肿瘤细胞含有酶原颗粒，呈浆液性腺泡细胞分化。
占唾液腺恶性肿瘤的5%.多见于腮腺，其次为小唾液腺、下颌下腺和舌下腺。
多形性腺瘤
L/O/G/O
多形性腺瘤】 。
恶性多形性腺瘤又称为多形性腺瘤癌变，是来自多形性 腺瘤上皮性成分的恶变，占唾液腺肿瘤的l.5％～6 腺瘤上皮性成分的恶变，占唾液腺肿瘤的l.5％～6％，占 其恶性肿瘤的15％～20％。多见于腮腺，其次为下颌下 其恶性肿瘤的15％～20％。多见于腮腺，其次为下颌下 腺、腭及上唇，男性多于女性。通常发生于50～70岁。 腺、腭及上唇，男性多于女性。通常发生于50～70岁。 一般认为有3％～4 一般认为有3％～4％的多形性腺瘤发生恶性转化，尤其 长期存在的多形性腺瘤癌变的危险性增高。典型的临床 表现是长期存在的肿块生长突然加快，如果浸润神经和 周围组织，可伴有疼痛、面瘫、固定和溃疡形成。 长期存在的多形性腺瘤组织内如果观察到出血、 坏死、严重的玻璃样变性和钙化等，应怀疑多形性腺瘤 发生恶性转化。
初步诊断
1
多形性腺瘤。
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2
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3
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肌上皮瘤
L/O/G/O
多形性腺瘤】 。
1、发病缓慢，表现为眼眶外上方相对固定包块。 发病缓慢，表现为眼眶外上方相对固定包块。
眼球受压向内下方移位，由于肿瘤生长缓慢，病人 眼球受压向内下方移位，由于肿瘤生长缓慢， 可无符视或疼痛。 可无符视或疼痛。 2、触诊时，局部可扪及实质性包块，无压痛。 触诊时，局部可扪及实质性包块，无压痛。 3、CT扫描可清楚显示肿瘤的大小以及泪乳窝 骨质侵蚀。 骨质侵蚀。 4、在高龄患者，压考虑恶性混合瘤，其生长 在高龄患者，压考虑恶性混合瘤， 较快，并有明确的骨质破坏，应注意鉴别诊断 较快，并有明确的骨质破坏，
腺淋巴瘤
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下颌下腺多形性腺瘤的一例报道
下颌下腺多形性腺瘤的一例报道发布时间：2023-02-03T01:18:17.203Z 来源：《科学与技术》2022年18期作者：杨思禹袁亦玮赵旺周奕丞冯燕妮[导读] 多形性腺瘤是唾液腺肿瘤中一种常见的良性肿瘤杨思禹袁亦玮赵旺周奕丞冯燕妮华北理工大学河北省唐山市063000【摘要】多形性腺瘤是唾液腺肿瘤中一种常见的良性肿瘤。
最常见部位是腮腺，其次为下颌下腺。
本文介绍1例患者的临床诊治过程，该患者发现右侧颔下区肿物约4个月余，术后常规病理结果回报：(右颌下腺及肿物)多形性腺瘤。
通过对相关文献学习归纳，分析该类病情特点。
【关键词】多形性腺瘤；下颌下腺；手术治疗多形性腺瘤呈膨胀性生长，其包膜薄且常不完整，肿瘤可浸润包膜，边缘常有伪足伸入周围腮腺，因此常将多形性腺瘤归为交界性肿瘤，这也是导致多形性腺瘤术后复发的组织学原因。
多形性腺瘤根据组织学结构常分为三型：1.黏液成分为主型；2.黏液基质与细胞平衡型；3.细胞为主型。
[1]目前，临床上手术治疗多形性腺瘤常用的方式有：1.单纯肿瘤切除2.全腺体切除。
本病例选用全麻下行右侧颌下区肿物及颌下腺切除术。
病例回顾：患者男，17岁。
主诉：发现右侧颌下区肿物约4个月余。
现病史：患者约4个月前患者无意发现右侧颌下区长一肿物，约“鹌鹑蛋”大小，无明显自觉症状，无进食性肿胀，自行口服消炎药(具体药名及用量不详)，有所缓解。
我院体表包块彩超显示：右侧颌下腺内不均匀中低回声---性质待定，建议进一步检查。
肿物缓慢生长，目前肿物约”栗子“大小，无疼痛、麻木等症状，无消长史。
患者为求进一步诊治，就诊于我院，我科门诊以”右侧颌下区肿物”收入院。
患者自发病以来精神状况良好，饮食睡眠佳，二便正常，无进行性消瘦症状。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病及糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核及伤寒等传染性疾病病史，否认外伤、手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾无特殊。
腺多形性腺瘤及病变的病理诊断
From John K.C. Chan
可能与恶变有关
年龄大 体积大 显著透明变 核分裂较多 富于细胞
引自（Head and Neck Pathol 2013,7,S68; Mod Pathol.1996 Jun;9(6): 652-7 ）
可能与复发有关
以黏液样物质为主 肿瘤有侵犯包膜的倾向 肿瘤出现包膜下裂隙 肿瘤结节穿破包膜
梭形细胞 嗜酸性透明物质
From John K.C. Chan
From John K.C. Chan
Plasmacytoid hyaline cells
Plasma cells
From John K.C. Chan
间质成分
• 酸性黏液物质 • 软骨 • 玻璃样物质
– 均质 – 纤维性
AIDS
涎腺肿瘤的发病率
(British Salivary Gland Tumor Panel, >3000 cases)
多形性腺瘤 Warthin 瘤 其它单形性腺瘤 嗜酸细胞瘤 癌在多形性腺瘤中 腺样囊性癌 各种腺癌 黏液表皮样癌 腺泡细胞癌
59.5% 11.2% 6.9% 0.7% 5.0% 4.5% 3.8% 2.6% 2.3%
腺多形性腺瘤及病变的病理诊 断
正常结构概述
涎腺又称唾液腺，除大涎腺（腮腺、下颌 下腺、舌下腺）外，还包括小涎腺（唇腺、 颊腺、腭腺、舌腺及磨牙后腺等）。
涎腺的组织结构
实质
分泌单位
腺泡 导管系统
闰管 分泌管(纹管) 排泄管
皮脂腺 肌上皮
间质
纤维结缔组织构成的被膜与小叶间隔 血管、淋巴管及神经
肌上皮/基底细胞 • Cytokeratin + • High M.W. cytokeratin + • p63 + • S100 protein -/+ • GFAP +/• Calponin, actin + (仅肌
腮腺多形性腺瘤的MRI诊断
2月，女
鉴别诊断
6、腮腺炎症性病变 临床病史。 影像表现：腮腺形态肿胀，T2WI上信
号增高，合并有脓肿形成时DWI上脓腔 呈高信号。
女，5y，左腮腺炎症并脓肿。
（右腮腺肿物）淋巴结慢性肉芽肿性炎症伴干酪样坏死，考虑结核。
小结
1、形态对良恶性诊断非常重要。 2、T2WI上的信号。 3、性别。 4、动态增强。
多形性腺瘤与腺淋巴瘤的鉴别点
性别 病灶数量 位置
T2WI T1WI+C
多形性腺瘤 女性 单发 多见
腺淋巴瘤 男性 可多发
浅叶多见 高信号 中度强化
大多位于 等或稍 轻度强化 浅叶后下 高信号 部
鉴别诊断
2、神经鞘瘤 源于面神经，位置比较固定。 信号与其他部位的神经鞘瘤一致。 增强扫描明显强化。
女，22岁
男，32岁
鉴别诊断
5、脉管畸形 淋巴管瘤。 婴幼儿多见，成人可因外伤等原因出现。 长T1长T2信号，多房状，增强后囊壁
及分隔可有轻度强化；以往有外伤或感 染者T1WI可呈高信号。
淋巴管瘤 2y，M
鉴别诊断
血管瘤 婴幼儿多见。 明显长T1长T2信号，瘤体内可见血管
流空信号影。 增强扫描明显强化。
不均匀，瘤体内可见条索状低信号的胶原 纤维间隔或低信号钙化灶。 T1WI上呈低信号，T2WI上信号明显增高 且信号不均匀是多形性腺瘤的特点。 增强扫描延迟强化是其特点。
多形性腺瘤
பைடு நூலகம்
右 侧 腮 腺 多 形 性 腺 瘤
右侧腮腺多形性腺瘤
多形性腺瘤强化特点：延迟强化
鉴别诊断
1、腮腺腺淋巴瘤 中老年男性，常有长期吸烟史，有消长史是
鉴别诊断
3、基底细胞腺瘤 影像学表现。 多单发，好发于腮腺浅叶。 边界清楚，包膜多完整。 结节一般较小，多小于3cm。 易出血、囊变。 MR上多表现长T1长T2信号，增强扫描呈明
腮腺常见良性肿瘤(多形性腺瘤、腺淋巴瘤)的影像诊断与鉴别诊断
a 浅叶：多呈三角形向前延伸， 覆盖于咬肌后份的浅面
b 深叶：下颌后窝及下颌支深面 ，向内深至咽侧壁
正常腮腺
腮腺为脂肪性腺体组织 CT：呈低密度,密度低于周围的肌肉 MRI：T1WI上呈高信号，压脂T2WI上呈稍高信号
良性腮腺肿瘤分类（WHO2017）
腺淋巴瘤（Adenolyphoma）
v 腺淋巴瘤，又名Warthin瘤或乳头状淋巴管囊腺瘤 ，是腮腺第二常见的良性肿瘤，发病率约6%-10% ，仅次于多形性腺瘤
v来源于腺体内的淋巴结或残存于淋巴结构内的异位 涎腺组织，腺淋巴瘤发生的位置较固定，好发于腮 腺浅叶后下极（淋巴结集中）；偶见于颌下腺、鼻 咽及口唇
鉴别诊断
混合瘤
腺淋巴瘤
发病年龄
位置、数 目
常见于30-40岁女性，若突然生长 加速伴疼痛、面神经麻痹等症状 ，应考虑恶变
病灶多位于腮腺浅叶、单发
好发于50岁以上男性，有长期吸烟史
病灶大多位于腮腺后下极，有多灶性 和双侧腮腺同时发病特点
坏死、囊 坏死多位于中心 变
囊腔样、裂隙状囊变
钙化
有
无
强化特点 “慢进慢出”
Ø 具有恶性肿瘤生长的特征（面神经受累，侵及周围组织，可 有颈部淋巴结肿大）
Ø 密度不均，信号多呈长T1稍长T2，囊变坏死明显 Ø 增强扫描多不均匀中-重度强化。动态呈“速升缓降”型 Ø DWI高，ADC低，但较Warthin稍高；
鉴别诊断-腮腺恶性肿瘤
影像学表现
• CT：密度与肌肉接近，囊变是腺淋巴瘤一个特点， 囊性成分表现为囊腔样、分隔状、裂隙征
• MR：T1WI低信号，T2WI多呈中等或稍高信号， 囊腔蛋白含量高时T1WI 及T2WI均呈高信号；因含 大量的淋巴组织和蛋白囊腔，肿瘤 DWI高信号， ADC低信号（鉴别点）
多形性腺瘤癌变的病理学观察
多形性腺瘤癌变的病理学观察摘要：涎腺肿瘤以良性混合瘤为多见，复发率虽高但恶变率较低。
关键词：腮腺肿瘤；多形性腺瘤；癌变我科近期诊断一例腮腺多形性腺瘤恶变，恶性成分为导管癌。
现报告如下：1 材料和方法：1．1 临床资料患者男性，56岁，发现右侧腮腺肿块10余年，近一年来明显增大，伴隐痛。
临床检查：右侧耳垂下方腮腺部位见一约5x4x3cm的肿块，质地中等，活动可，轻压痛，边界尚清，腮腺导管处按压未见脓性分泌物，未触及明显肿大淋巴结。
影像提示腮腺实性占位，混合瘤可能性大。
临床诊断右侧腮腺混合瘤。
行右侧腮腺及肿块切除加面神经解剖术，切除标本送病检。
1．2 方法：标本经4%磷酸缓冲中性甲醛固定，石蜡包埋，4um厚切片，HE染色，光镜观察。
免疫组化采用En Vsion两步法，DAB显色，苏木精复染，光镜观察。
一抗、二抗及DAB显色试剂盒均购自广州安必平医药科技有限公司。
2 结果2．1 大体检查：淡黄色腺样组织带灰白色肿块，总大小为8.7x6x4cm,肿块位于近一侧边缘部，大小为4.3x4.2x3cm，有包膜，切面实性，灰白色，质细，粘滑感。
2．2 镜下所见：粘液样和软骨样基质中有上皮细胞形成腺管样结构，管腔内有红染的分泌物，还可见成片的肌上皮细胞，上皮与间质缺乏明显分界，部分区域见腺上皮排列呈导管样、筛状及实性巢状、条索样结构，侵犯肿瘤间质及包膜，包膜外浸润范围未超过8mm。
细胞异形明显，胞浆红染，核分裂像多，并可见病理性核分裂，部分导管腔内有凝固性坏死物，部分区域坏死物有钙化。
免疫组织化学染色：CK7腺上皮阳性，P63肌上皮阳性，S-100间质和肌上皮阳性，P53+++，PR-,Ki67约10%。
2．3 病理诊断：（右侧）腮腺多形性腺瘤癌变，恶性成分为导管癌，浸润间质，突破包膜，包膜外浸润范围为4.5mm。
3 讨论多形性腺瘤是涎腺最常见的一种良性肿瘤，镜下组织形态较为多样化，有腺管样结构，肌上皮片块,粘液样基质和软骨样基质，上皮成分可有鳞化。
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图2、3右侧腮腺腺淋巴瘤。图2为CT平 扫，病灶位于腮腺后下象限，病灶密度 欠均，图3为增强扫描，病灶明显强化。
双侧腮腺腺淋巴瘤CT 增强扫描。 双侧腮腺多发病灶， 均位于腮腺后下象限。
图 1A ～ C 腮腺腺淋巴瘤。 A． 左侧腮腺内见一类圆形肿块影，密度均匀，大小约 3． 2 cm ×2． 5 cm，境界较清; B． 增强后早期明显均匀强化; C． 延迟期对比剂基本退出
两者鉴别：
位置 大小及密度
形态 强化方式
多形性腺瘤
非后下象限（以耳垂为 中心生长）
略大，两者密度大多均 匀，都可有大小不等的 囊肿；可有见斑点状或 较大钙化
多形性腺瘤的分叶状肿 瘤所占比例更高
腺淋 巴 瘤
后下象限（淋巴结位于 浅叶后下方）
略小，坏死灶呈裂隙样、 囊腔样，更低，而边界 相对清楚
圆形或类圆形、边缘光 整清晰
腮腺腺淋巴瘤
腮腺腺淋巴瘤又称为淋巴乳头状囊腺瘤/ Warthin 瘤，该良性肿瘤生长缓慢，通常来源于 涎腺的上皮，或 者 来 源 于 被 膜 内 淋 巴 结 内 发 生 异 位 的 腺体，这些上皮和淋巴样肿瘤组 织容易继发感染，经抗感染治疗可有所缩小，临 床表现为时大时小肿块，可伴局部疼痛，即所谓 消长史。病灶多呈圆形或类圆形，其直径一般 ＜ 3 cm，在肿瘤外部有较薄包膜，包膜完整或不完 整，肿瘤质地较软，肿物剖面呈实质性，囊变较 常见 ．好发于５０岁以上男性。
ＣＴ表现：
( 1) 病灶部位: 多发于腮腺非后下象限，可位于浅 叶或深叶。 ( 2) 形态表现: 病灶均边界清楚，多呈圆形或
类圆形，部分可见分叶。 ( 3) 病灶密度: 多表现为均匀高密度，部分有囊 变坏死区而呈类圆形低密度，有时可见斑点状或 较大钙化灶。 (4 ) 增强扫描: 病灶实质区呈缓慢渐进性强化．
图 7 左侧腮腺深叶粘液表皮样癌，部分 边界不清，包绕下颌骨，内可见强化血 管影。 图 8 右侧腮腺深叶多形性腺瘤恶变，密 度均匀，边界清楚，未见强化，病灶后 方小结节（黑箭），病理证实为淋巴结 转
Ｔ快出”
腮腺血管瘤
腮腺血管瘤（Parotid hemangiomas， PHS）是一种婴幼儿最常见的涎腺良性 肿瘤。
ＣＴ表现：可呈分叶状 ，实性肿块 ，可 占据整个腮腺区。 CT 表现为均匀软组 织密度，强化程度与血管相似．
a 为平扫 CT：左侧腮腺区见不规则形肿块，密度均匀，CT 值 36 HU，病灶边界清晰，局部舌样向外及向内咽旁间隙突出。 图 3b 为增强 CT：增强后上述肿块明显强化，CT 值 140 HU 。
ＣＴ表现：
1 ) 病 灶 部位: 多发于腮腺浅叶后部下方。
2) 形态表现: 肿瘤边界清楚，多呈圆形或类圆形，少 数因多发肿瘤而呈分叶状。
3) 病灶密度: 平扫多表现为均匀稍高密度，部分因坏 死囊变而致密度不均匀。
4 ) 增强扫描: 病灶早期不均匀或均匀强化，以明显强 化较为多见，部分中度强化; 延迟期对比剂迅速退出， 呈“快进快出”表现。
CT呈分叶、密度不均匀且内有囊性密度影、 边缘较清晰
CT呈分叶状密度不均匀，边缘模糊， 轮廓不清
图 2A ～ C 腮腺多形性腺瘤。 A．左侧腮腺浅叶后部下方见一类圆形稍高密度影，密度均匀，大 小约 1． 2 cm × 1． 6 cm，边缘光整; B． 增强后早期轻度均匀强化; C． 延迟期渐进性持续强化
腮腺恶性肿瘤：
低度恶性肿瘤表现为边界清晰或部分清晰、 形态较规则、常见小片状坏死区的肿块,强 化明显,较少累及两叶。 中高度恶性肿瘤表现为边界不清晰、形态 不规则、密度均匀或较大片的坏死区的肿 块,强化较明显,常累及两叶并浸润周围组织, 淋巴结转移多见。
图 5 右侧腮腺深叶基底细胞腺癌，部分边界不 清，内可见片状边界不清略低密度区，并可见强 化血管影。 图 6 右侧腮腺浅叶淋巴上皮癌，分叶状，边界不 清，环形强化，内可见大片状低密度区，侵犯皮 肤、腮腺浅筋膜、胸锁乳突肌。
患者 女 ５０岁 汉族 农民
主诉：右侧耳垂前下方无痛性逐渐增大 肿物近１０个月。
ＣＴ号：４３５８３８ 病理结果：多形性腺瘤
腮腺多形性腺瘤
腮腺最多见的良性肿瘤，约占腮腺良性肿瘤的 80%，多形性腺瘤是一种含有腮腺组织、黏液 和软骨样组织的腮腺肿瘤，故又称混合瘤。其 中的黏液和软骨样组织都是由腺组织蜕变而成 的，肿瘤外层是一层很薄的包膜，是由腮腺组 织受压后变形所形成，并非真性包膜，多形性 腺瘤成分较复杂，可伴囊变坏死及钙化，术后 复发率稍高．临床症状常呈无痛、缓慢生长性 肿块，病程短者数日或数周，长者数年或数十 年。３０－５０岁女性好发。