连续性肾替代的治疗
连续性肾脏替代治疗ppt
CRRT
3
概述
CRRT是近20年来血液净化领域最新成就 之一, 其应用范围已从肾脏疾病扩展到 SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性 充血性心力衰竭,挤压综合症等多种疾病，成 为危重病救治中重要的脏器支持手段，与机 械通气、全胃肠外营养具有同等重要的位置..
arteriovenous slow continuous ultrafiltration
venovenous slow continuous ultrafiltration
high volume hemodiafiltration
day-time continuous renal replacement therapy
CRRT
16
水和溶质清除的机制
清除水 清除溶质
CRRT
17
CRRT
18
CRRT
19
溶质的分子
CRRT
20
小分子物质
氯化钠 Sodium Chloide 尿素 Urea 磷酸 Phosphate Acid 肌酐 Creatinine 尿酸 Uric Acid 葡萄糖 Glucose 乳酸 Lactic Acid
❖ 设备可繁可简，适应不同层次的医院在急危重症时 的抢救治疗需要。
❖ 只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所以是目前 人工肾脏替代治疗中发展最快的领域。
CRRT
8
CRRT的缺点
❖ 单位时间内效率低
❖ 治疗时间长、间断性治疗会降低疗效
连续性肾脏替代治疗
连续性肾脏替代治疗一、定义及概述连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）即连续血液净化（continuous blood purification，CBP）是指一组体外血液净化治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，其主要原理为弥散、对流以及吸附。
传统CBP技术是指每天持续治疗24小时，临床常根据患儿病情适当调整治疗时间。
经过三十年的发展，CBP已经由原来的局限于替代肾功能受损，发展到非肾脏疾病的救治，更被重症医学界认为近年来的重要发展，成为各种危重病救治包括严重脓毒症、中毒、严重结缔组织病等最重要的支持措施之一，并与人工肝技术、体外膜肺技术合为多器官功能不全支持系统（Multiple Organ Support system，MOST）。
二、儿童CBP技术主要内容1.缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）将血液引入滤器或透析器后，单纯依赖增加透析膜跨膜压力差清除水分，控制容量；基本原理为对流方式，不补充置换液和透析液，对溶质的清除不理想。
主要用于清除过多液体如心脏病术后。
2.连续性静-静脉血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）通过弥散清除过量小分子物质，平衡电解质、酸/碱和过量液体。
主要用于高分解代谢需要清除小分子溶质。
3.连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）采用人工合成高通量膜，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足，是对流及弥散最优化结合，可清除大、中、小分子物质，相当于不需要置换液的CVVHDF；适合于高分解代谢伴全身炎症综合征，伴急性肾功能损伤。
4.连续性静-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）通过对流原理，主要清除体内中分子物质，尤其是炎症介质。
连续性肾脏替代治疗常用技术及护理
伴有MODS者，能够维持血浆BUN在25mmol ／L以下； ②每小时平衡液量降低。
连续性肾脏替代治疗常用技术及护理
第28页
CRRT原理－CAVHDF/CVVHDF
(四）连续性动(静) -静脉血液透析滤过 (CAVHDF与CVVHDF)
SCUF分为两种类型：
动脉—静脉迟缓连续性超滤(A—VSCUF)；
连续性肾脏替代治疗常用技术及护理
第13页
动脉端
CRRT原理－－SCUF
病人体内 血滤器
静脉端
SCUF模式图
滤过液
连续性肾脏替代治疗常用技术及护理
第14页
CRRT原理－－SCUF
（一）迟缓连续性超滤(SCUF)
2.标准：
①应用低通量透析器；
脉 ❖ “H、HD或HDF”指透析方式
H = HF = hemofiltration HD= hemodialysis HDF= hemodiafiltraion H 血 D 透 F 滤 U超
连续性肾脏替代治疗常用技术及护理
第9页
血液透析 Hemodialysis(HD)
弥散作用
弥散作用
超滤作用
连续性肾脏替代治疗常用技术及护理
第20页
CRRT原理－－CVVH
置换液
蠕动泵
血滤器
动脉端
静脉端
CVVH模式图
连续性肾脏替代治疗常用技术及护理
滤过液
第21页
CRRT原理－－CVVH
(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)
2.标准：
①应用高通量血液滤过器；
②中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路 ；
连续性肾替代治疗(CRRT).ppt (
各种碳酸氢盐置换液的成份
溶液 钠 钙 镁 氯化钠 碳酸氢盐 乳酸盐
*
Normocarb 碳酸氢盐 1 碳酸氢盐 2 碳酸氢盐 3 140 0 0.75 106.5 35 0 155 1.8 0.77 120 40 3.0 140 1.5 0.5 109 35 0 140 1.75 0.5 110 34.5 3.0
清除液体与心血管的不稳定性
* *
清除水份时必须保持心血管的稳定性。 IRRT时低血压的发生率25%-50%
延长肾脏恢复时间，增加死亡率
*
低血压是因超滤与再充盈之间的失衡
超滤速度是重要因素 再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮 细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压
100
低 80 血 压 60 发 生 40 率 %
医嘱—正确使用CRRT技术的关键
*
短期（24~48h）与长期的目标
*
*
置换液与透析液的组成与量
需要ICU、肾科、药理、营养医生和肾科及 ICU护士共同制定
确定液体平衡目标的依据
*
总体水（TBW）
危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、 短期内输入大量液体等影响。体重可供参考
*
循环容量（血管阻力与各室容量分布）
Palsson方法 用于CVVH
置换液 枸橼酸三钠 13.3mmol/L 氯化钠 氯化镁 葡萄糖 100mmol/L 0.75mmol/L 0.2%
静脉补钙 葡萄糖酸钙 20克+生理盐水 1000ml
概念的更新
*
80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和 利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进 行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。 重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局 部缺血。
连续性肾脏替代治疗CRRT的基本原理
连续性肾脏替代治疗CRRT的基本原理连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）是一种透析技术，用于治疗严重肾功能不全患者，以帮助维持体内液电解质平衡，并清除体内代谢产物和尿毒症物质。
CRRT的基本原理是通过连续的超滤和透析过程，将患者的血液引入一个滤器中，然后通过滤器膜，将血液分成两个部分：一个是超滤液（filtrate），包含细胞外液和一些溶质，另一个是滤后液（effluent），只包含溶质。
CRRT的最基本组成部分包括血液引流系统、超滤滤器、废液收集系统和溶质监测系统。
血液引流系统由静脉导管组成，它将患者的血液引入超滤滤器。
超滤滤器是CRRT系统中最核心的部分，它由多孔的滤膜组成，可以过滤掉血液中的大分子物质，例如尿素、肌酐和其他溶质。
超滤滤器同时也具有半透膜的功能，可以通过向滤液注入血液返回患者体内，以保持液体和溶质的平衡。
废液收集系统由一个聚合物袋组成，用于收集通过滤器的滤液。
这个滤液被认为是超滤液和滤过液的组合，其中超滤液是从患者体内去除过多液体的部分，滤过液则是返回体内的一部分。
废液收集系统还可以用于监测废液中的溶质浓度，以帮助医生调整CRRT系统的参数。
溶质监测系统则是通过不同的方法，如色谱法或光学测量法，监测废液中溶质的浓度。
这些方法可以根据溶质浓度的变化，实时调整CRRT系统的参数。
例如，如果患者的血尿素氮浓度过高，医生可以增加超滤滤器的流速，或者调整透析液的浓度，以达到废液中尿素的浓度降低的目标。
总的来说，CRRT的基本原理是通过超滤滤器将患者的血液分成超滤液和滤过液，以清除体内的代谢产物和维持体内液电解质的平衡。
废液收集系统和溶质监测系统则可以辅助医生对CRRT系统进行调整，以达到治疗目标。
CRRT具有连续性、温和性和精确性的特点，使其成为治疗严重肾功能不全患者的重要方法之一。
连续性肾脏替代治疗
连续动（ 连续动（静）静脉血液透析
continuous venous(arterio)-venous hemodialysis
连续动（ 连续动（静）静脉血液透析滤过
continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration
持续静-静脉高通量透析 持续静 静脉高通量透析
}
“middle”
100 50 10 5 0
Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Potassium (35) Phosphorus (31) Sodium (23)
}
“small”
血液透析hemodialysis（HD） 血液透析
血液透析是利用弥散作用， 血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定 成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、 成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电 解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡， 解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中 的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中， 的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质 弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（ 弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子 物质），补充体内所需物质的治疗过程。 ），补充体内所需物质的治疗过程 物质），补充体内所需物质的治疗过程。
Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996
发展概况
1977年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH） 年 最初创造了连续性动静脉血液滤过（ 最初创造了连续性动静脉血液滤过 ） 技术治疗急性肾衰竭， 技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血 液透析（ 液透析（IHD）所存在的“非生理性”治疗的缺陷，标志着 ）所存在的“非生理性”治疗的缺陷， 一种新的连续性血液净化技术诞生。 一种新的连续性血液净化技术诞生。 1982年，美国FDA批准 年 美国 批准CAVH可在重症监护病房（ICU）应用， 可在重症监护病房（ 批准 可在重症监护病房 ）应用， 从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（ ）、动静脉 从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（CAVHD）、动静脉 ）、 缓慢连续超滤（ ），连续性动静脉血液透析滤过 缓慢连续超滤（CAVSCUF），连续性动静脉血液透析滤过 ）， （CAVHDF）等技术 ）
连续性肾脏替代治疗
03 CRRT的主要设备包括血液透 析机、透析器、管路系统和 监控设备等。
04
CRRT的治疗方式包括连续性 静脉-静脉血液透析
（CVVH）、连续性静脉-静
脉血液滤过（CVVHF）、连
续性静脉-静脉血液透析滤过
（CVVHD）等。
治疗方法
连续性肾脏替代治疗（CRRT）：通过体外循环， 01 连续、缓慢地清除体内代谢废物和多余水分，维持
技术发展
连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术 起源于20世纪70年代
1977年，首次使用连续性肾脏替代 治疗技术成功治疗急性肾衰竭患者
20世纪80年代，连续性肾脏替代治 疗技术逐渐普及，成为急性肾衰竭的 主要治疗方法
21世纪初，连续性肾脏替代治疗技 术开始应用于慢性肾衰竭患者的治疗
市场前景
1
随着人口老龄化，慢性肾脏病 患者数量增加，市场空间扩大
2
随着医疗技术的进步，连续性肾 脏替代治疗的应用越来越广泛
3 政府对医疗行业的支持，政策 利好，市场前景看好
4 随着人们对健康意识的提高，对 连续性肾脏替代治疗的需求增加
技术挑战
01 设备成本高：连续性
肾脏替代治疗设备价 格昂贵，需要降低成 本以提高普及率
03 技术成熟度低：连续
性肾脏替代治疗技术 尚不成熟，需要进一 步研究和改进
导致的并发症风险。
导致的感染风险。
12
34
✓ 连续性肾脏替代治疗可以
✓ 连续性肾脏替代治疗可以
降低患者因肾脏功能衰竭
降低患者因肾脏功能衰竭
导致的心血管疾病风险。
导致的电解质紊乱风险。
提高患者生活质量
01 连续性肾脏替代治疗可以减 轻患者的痛苦，提高生活质 量。
连续性肾脏替代治疗和间歇性血液透析治疗急性肾损伤的效果及安全性比较
连续性肾脏替代治疗和间歇性血液透析治疗急性肾损伤的效果及安全性比较急性肾损伤（AKI）是一种常见的临床疾病，其治疗方法包括连续性肾脏替代治疗（CRRT）和间歇性血液透析（IHD）。
这两种治疗方式在临床应用中都有一定的效果，但它们的优缺点和安全性如何，一直备受关注。
本文将对CRRT和IHD治疗AKI的效果和安全性进行比较，以期为临床医生提供更科学的治疗选择。
一、CRRT和IHD的治疗效果比较1.1 CRRT的优势CRRT是一种持续性的肾脏替代治疗方式，能够更加有效地清除体内的毒素和废物，维持体内水电解质平衡。
由于治疗时间较长，CRRT可以持续地清除体内的毒素，其清除效果较为彻底。
CRRT还可以较好地维持患者的血容量，稳定血压，预防并发症的发生。
1.2 IHD的优势IHD是一种间歇性的血液透析方式，治疗时间较短，一般每周3次，每次3-4小时。
其优势在于治疗时间短，对患者的身体负担小，适用于一些病情相对轻的患者。
IHD的设备成本和治疗费用相对较低，更加适合一些经济条件相对较差的患者。
1.3 治疗效果比较对于治疗急性肾损伤，CRRT和IHD的治疗效果均得到了广泛的认可。
但在直接的治疗效果上，CRRT一般被认为更加彻底，能够更好地清除体内的毒素和废物；而IHD在治疗时间短、经济成本低等方面具有优势。
临床医生在选择治疗方式时，需要根据患者的实际情况综合考虑。
二、CRRT和IHD的安全性比较2.1 CRRT的安全性由于治疗时间较长，CRRT相对于IHD而言，对患者的身体负担较大。
CRRT需要定期更换滤器等设备，需要较高的操作水平和细致的护理，一旦出现问题，将可能带来患者的严重并发症。
CRRT的安全性在一定程度上受到了一定的限制。
2.2 IHD的安全性相对而言，IHD的安全性相对较高，由于治疗时间较短，对患者的身体负担较小。
IHD 的设备和操作相对简单，较少出现因为设备故障等原因而导致的并发症。
IHD治疗的间歇性也可能导致患者在治疗间隙出现一些并发症，需要临床医生和护理人员密切注意。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
此后派生出许多治疗方法，统称 为CRRT。
2021/3/10
4
连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）是 以缓慢的血液流速和/或透析液流速，通过 弥散和（或）对流，进行溶质交换和水分
清除，对脏器功能起支持作用的各种血液
净化方法的统称。
2021/3/10
11
CRRT的优势
（一）净化效应：清
除炎症介质、中分子 毒素及化学毒物。
溶质清除率高
IHD
小分子毒素
（二）维持内环境稳定
（三）调节免疫功能 单核细胞恢复数目 改善抗原提呈功能 逆转炎症因子分泌亢进
缓慢等渗清除， 血流动力学稳定
重建机体免疫 内稳态
对血流动力学 影响很大,不利 于危重病症合 并 ARF的治疗 和康复
➢ MODS病人，血流动力学不稳定，分解 代谢率高，液体过度负荷用CRRT，且选 用HDF；
➢ 病情稳定且需早期活动者用IHD。
2021/3/10
21
（二）感染性／ 严重炎症性疾病
2021/3/10
22
1 全身炎症反应综合症 (SIRS)
是机体的炎细胞被某些损害因子过度激活后，产生 大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引 起的一种临床综合症。符合下列2条可以诊断：
超滤量 置换液 Curea 费用
ml/min ml/min ml/min ml/h
L/d ml/min (1-4)*
SCUF 低通量 A—V — 50-100
—
2-5 3; 50-200
—
100
—
CAVH 高通量 A—V — 50-100
— 8-12 ≈600 ≈12 10.0
（1）体温>38°C或<36°C
（2）心率>90次/分
（3）呼吸>20次/分或PaCO2<47.7mmHg
（4）白细胞计数>12x109或< 4x109
2021/3/10
23
CRRT治疗ＳＩＲＳ的机制
（１）AN69膜的吸附、过滤性能: * AN69膜是磺化丙烯腈膜 * 均匀、致密、对称、强亲水性 * 具有强负电荷，吸附性强， * 膜孔径平均为29Å最大55Å，截留分子量35-40KD，
还是静脉至静脉 “H、HD或HDF”指透析方式
2021/3/10
7
血液净化观念的更新
传统：强大的净化效应 近代：调节内环境平衡 目前：肾脏替代治疗
与器官支持治疗 （organ support）。
2021/3/10
8
肾脏替代治疗的指征是： ➢ 危胁生命的指征
➢高钾血症 ➢酸中毒 ➢肺水肿 ➢ 尿毒症合并症 ➢ 控制溶质水平 ➢ 清除过度容量负荷 ➢ 调节电解质与酸碱平衡
2021/3/10
16
（一）复杂的急性肾衰
伴有： ➢ 心血管不稳定 ➢ 严重容量负荷过度 ➢ 脑水肿 ➢ 高分解代谢 ➢ 多器官功能障碍
2021/3/10
17
1.治疗目的 治疗时机选择
➢ 治疗ＡＲＦ（或ＭＯＦ中ＡＲＦ部分） ➢ 为其他器官损害的支持疗法创造条件
早期肾替代治疗
2021/3/10
18
连续性肾替代的治疗
内容提示
一、血液净化的新概念 二、CRRT治疗效应 三、CRRT的临床应用
2021/3/10
2
一、血液净化的新概念
2021/3/10
3
1977年Kramer首先应用连续性 动静脉血液滤过（CAVH）治 疗急性肾功能衰竭。
利用动静脉之间的压力递度差使 血液通过滤器产生一定的超滤 液，从而达到清除水分与溶质 的目的。CAVH需补充一定量 的置换液。
早、晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响
早期肾替代治疗组 晚期肾替代治疗组 P值
例数
15
17
疾病严重指数
APACHEⅡ
20.01±6.12
21.75±7.45
＞0.05
ATN-ISI
0.60±0.26
0.62±0.31
＞0.05
死亡率（%） 33.3
52.9
＜0.05
2021/3/10
20
2.根据不同病情、不同时间决定透 析方式：
➢CRRT常常作为一种辅助治疗手段， 而不是根治病因的治疗。
2021/3/10
14
CRRT临床应用涉及学科
肾内科 心内科 呼吸内科 血液科 消化科 神经内科 神经外科
泌尿外科 腹部外科 心胸外科 妇产科 烧伤科 老年科 感染科
2021/3/10
15
CRRT的指征
➢肾损害性疾病 ➢其他非肾性疾病 ➢严重水电解质和酸碱紊乱
(四）内皮细胞功能 （五）营养支持
（六）床旁方便治疗
2021/3/10
有利于ＭＯＦ 脏器功能恢复
需水处理系统， 无法在床边12治疗
内容提示
一、血液净化的新概念 二、CRRT治疗效应 三、CRRT的临床应用
2021/3/10
13
CRRT临床应用价值/理念
➢对于一些危重征患者，为后续的病 因治疗创造时间和空间，争取生命 的条件。
肾脏支持治疗的指征是： ➢ 营养补充 ➢ 充血性心衰时清除液体 ➢ 败血症时调节细胞因子 ➢ 肿瘤化疗 ➢ ARDS时治疗呼吸性酸中毒 ➢ 多脏器衰竭时调节液体平衡
CRRT不单纯是肾替代治疗 --连2021/3/续10 性血液净化治疗（ＣＢＰ）9
透析方式的比较
透析方式 透析器 血管通路 泵 血流量 透析液
2021/3/10
5
2
CRRT包括的各种治疗方法
CAVH或CVVH
连续动（静）静脉血液滤过
CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析
CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过
SCUF
缓慢连续超滤
CPFA
联合血浆滤过吸附
HVHF
大容量血液滤过
2021/3/10
6
“C”指治疗是连续的非间断的 “AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉
26.7
3
CVVHDF 高通量 V—V
+ 50-200 20-40 8-15 ≈800 16.8 30.0
4
HVHF
高通量 V—V
+ ＞250ml —
1.6-2.0m2
4-6L 250ml/分 清 除 中 分 4 子物质
* 1 最20低21，/34/1最0 高
10
内容提示
一、血液净化的新概念 二、CRRT治疗效应和优势 三、CRRT的临床应用
2
CVVH 高通量 V—V
+ 50-200
— 10-20 ≈1000 ≈24 16.7
4
CAVHD 低通量 A—V — 50-100 10-20 1-3
—
24.0
3
CVVHD 低通量 V—V
+ 50-200 10-30 1-3
—
24.0
4
CAVHDF 高通量 A—V — 50-100 10-20 8-12 ≈600 12