青蒿鳖甲汤

青蒿鳖甲汤? (《温病条辨》卷3) [异名] 青蒿鳖甲煎(《湿温时疫治疗法》)。

[组成] 青蒿二钱(6g) 鳖甲五钱(15g) 细生地四钱(12g) 知母二钱(6g) 丹皮三钱(9g) [用法]上药以水五杯(750m1)，煮取二杯(300m1)，日再服。

[功用] 养阴透热。

[主治] 温病后期，邪伏阴分证。

夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。

[病机分析] 本方所治乃温病后期，阴液已伤，邪热未尽，深伏阴分之证。

人体卫阳之气，日行于表而夜行于里。

阴分本有伏热，夜晚阳气人阴，两阳相加，阴不制阳，故人夜身热；白昼卫气外行于表，阳出于阴，则热退身凉。

然虽热退身凉，但邪热仍深伏阴分，不从表解，加之温邪久留，阴液耗伤，无源作汗，故热退而无汗。

正如吴瑭所说：“夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知；热退无汗，邪不出表．而仍归阴分更可知矣”(《温病条辨》卷3)。

舌红苔少，脉细数，皆为阴虚有热之象。

[配伍意义] 对此阴虚邪伏之证，不可纯用养阴之品，因邪热未尽，深伏于阴分，滋腻太过则恋热留邪；虽有发热，亦不得用苦寒之品，因阴液已伤，苦寒化燥则更伤其阴。

正如吴瑭所云：“邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴；又非壮火，更不得任用苦燥”(《温病条辨》卷3)。

因此，只能一面养阴，一面清热，使阴复则足以制火，邪去则其热自退，且因邪热深伏，故宜选用具有透达作用的清热药物，使之透出阳分而解。

方中鳖甲咸寒，直人阴分，既可滋补阴液，又善人络搜邪，清深伏阴分之热；青蒿味苦微辛而性寒，气味芳香，为清热透邪之要药，《本草新编》卷3称其“能引骨中之火，行于肌表”。

二药相伍，鳖甲专人阴分滋阴，青蒿可出阳分透热，使养阴而不恋邪，透热而不伤正，有相得益彰之妙，吴瑭自释：“此方有先人后出之妙，青蒿不能直人阴分，有鳖甲领之人也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”(《温病条辨》卷3)，共为君药。

生地甘凉，滋阴凉血；知母苦寒，滋阴降火，两药同为臣药，协助鳖甲养阴以退虚热。

丹皮辛苦而凉，可“治血中伏火，除烦热”(《本草纲目》卷14)，使火退而阴生，以助青蒿透泄阴分之伏热，用作佐药。

五药合用，滋、清、透并进，标本兼顾，有养阴退热之功。

[临床运用] 1．证治要点本方最宜于温热病后期余热未尽，阴液不足之虚热证。

以夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数为证治要点。

2．加减法若暮热早凉，汗解渴饮，去生地，加天花粉以清热生津止渴；治疗肺痨骨蒸，阴虚火旺者，可加沙参、旱莲草以养阴清肺；对于小儿夏季热属于阴虚有热者，酌加白薇、荷梗等以解暑退热；对于阴虚火旺者，加石斛、地骨皮、白薇等以退虚热。

3．本方现代常用于各种传染病恢复期低热、原因不明的发热、慢性肾盂肾炎、肾结核等属阴虚内热，低热不退者。

[使用注意] 青蒿不耐高温，用沸水泡服。

余药煎服。

[源流发展] 本方由《卫生宝鉴》卷5秦艽鳖甲散去秦艽、柴胡、当归、地骨皮、乌梅加生地、丹皮所组成。

秦艽鳖甲散主治素体阴虚，感受风邪，变生内热所致的阴虚伏热证。

本方为治疗温病后期，余热未尽而设，以阴虚重于邪热为主要特征。

故去柴胡、秦艽解表透邪之品，恐发汗伤阴；又去乌梅之敛汗，以防其收敛留邪；更去当归者，是因当归在秦艽鳖甲散中是为素体肝血不足而设，本方证为温病后期热伤阴液为主，故无须当归补血养肝，并防当归辛温助热，故去之而改用生地养阴、凉血、清热；另以善治无汗骨蒸之牡丹皮，代替秦艽鳖甲散中善治有汗骨蒸之地骨皮。

如此加减变化，青蒿鳖甲汤遂成为治疗温病后期，阴亏热伏，夜热早凉，热退无汗之良方。

本方现已成为治疗阴虚邪恋的主要方剂，可用于治疗各种感染性疾病后期低热不退、术后低热、小儿夏季热、阴虚感冒以及各种原因不明的低热等属阴虚内热者。

[疑难阐释] 1．有关本方的同名异方《温病条辨》青蒿鳖甲汤有两首方剂：出自下焦篇者即本方；出自卷2中焦者曰：“脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮，少阳疟偏于热重者，青蒿鳖甲汤主之。

”青蒿鳖甲汤方(苦辛咸寒法)：青蒿三钱，知母二钱，桑叶二钱，鳖甲五钱，丹皮二钱，花粉二钱。

水五杯，煮取二杯，疟来前，分二次温服。

此方比本书所选之青蒿鳖甲汤多桑叶、花粉而无生地黄，用量二方变化不大。

此方清透之力较强，治少阳疟气分之热较甚者。

而本书所选之方其养阴之力较强，治阴分之热较重者。

虽然二方在组成上有所差异，但暮热早凉之主症则一，且证候性质大体同类，是以组方用药大体相同，均有青蒿、鳖甲、知母、丹皮四药。

2．本方证的发病机制本方主治“夜热早凉，热退无汗”等症，乃温病后期，阴液耗伤，余热深伏阴分所致。

关于其发病机制，一种观点认为：人体卫阳之气，日行于表而夜行于里。

阴分本有伏热，夜晚阳气人阴，两阳相加，阴不制阳，故人夜身热；白昼卫气外行于表，阳出于阴，则热退身凉。

另一种观点认为：夜间为阴，阴分亏损之人，得自然之阴以助，能与邪热抗衡，故出现夜间发热；平旦则阳气转盛，阴气渐衰，无力与邪热抗衡，故平旦后则热退。

然虽热退身凉，但邪热仍深伏阴分，不从表解，故热退而无汗。

我们认为，以第一种观点较为合适．，考吴瑭原著曰：二夜行阴分而热。

日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知；热退无汗．，邪不出表而仍归阴分，更可知矣，故曰热自阴分而来，非上、中焦之阳热也”。

吴氏所谓“夜行阴分而热，日行阳分而凉”，应指阳气运行而言，即阳气入夜行于阴分与邪热两阳相加而见入夜发热。

[方论选录] 1．吴瑭：“夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知；热退无汗，邪不出表而仍归阴分，更可知矣，故曰热自阴分而来，非上、中焦之阳热也。

邪气深伏阴分，昆处于气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。

故以鳖甲蠕动之物，人肝经至阴之分，既能养阴，又能人络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出；细生地清阴络之热；丹皮泻血中之伏火；知母者，知病之母也，佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉。

再此方有先人后出之妙，青蒿不能直人阴分，有鳖甲领之人也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。

”(《温病条辨》卷3) 2．蔡陆仙：“治温病夜热早凉，热退无汗，热自阴分而发者。

夫邪自阴出阳，自内达外，则其内之阴已亏，而为伏热之根据地，既已自内达外，由阴出阳，而其热之仍留内不解者，则其阳气之被邪热遏于阴中，而不能泄越可知也。

惟其不能泄越，故用青蒿、丹皮之辛凉，以助阳气之起发于阴中，以逐邪外出也；惟其阴亏，邪热伏为根据，故用鳖甲、生地、知母之甘寒以养阴，搜捕其伏寇也。

合之为辛凉甘寒复法，而收内修外攘之功，岂不宜哉!”(《中国医药汇海．方剂部》) 3．秦伯未：“本方原治温病邪伏阴分，亦用于肝虚潮热。

因鳖甲人肝滋阴，丹皮凉肝，青蒿清透少阴之热，佐以生地、知母养阴退蒸，对肝虚形成的潮热，恰恰符合。

这种潮热多发于午后，伴见神疲汗出，形体消瘦，脉来细弱而数等。

”(《谦斋医学讲稿》) [评议] 吴氏乃青蒿鳖甲汤的制订者，故其方论对我们领会本方的主治证病因病机和配伍意义，均有助益。

蔡氏谓本方为辛凉甘寒复法，秦氏谓本方可治肝虚潮热，亦均具有临床参考意义。

[验案举例] 1．阴虚肺热《北京中医》(1994，6：34)：某女，52岁。

曾患肺炎已基本治愈，但半月以来低热不退，干咳少痰，声音嘶哑，便干尿黄。

查体：体温37．8℃，舌红少苔，脉象细数，血常规化验正常。

证属阴虚肺热，治宜养阴润肺。

采用青蒿鳖甲汤加味：青蒿lOg，鳖甲15g(先煎)，知母12g，生地20g，丹皮12g，麦冬18g，川贝lOg，沙参12g。

服药4剂后，体温下降，诸症减轻。

但时感心烦，故在原方中加用百合15g，既清心安神，又润肺止咳。

再进3剂，体温恢复正常，诸症消退。

按语：邪热蕴肺煎熬津液，肺失滋润而生燥热，故干咳无痰，声音嘶哑，便干尿黄，舌红少苔，均属阴虚有热之象。

治宜养阴清热为主，佐以润肺止咳，方用青蒿鳖甲汤加麦冬、川贝、沙参、百合以复其肺阴。

药证相合，诸症得痊。

2．阴虚内热《北京中医》(1994，6：34)：某男，68岁。

自述半月前患痢疾，经治疗后下痢已止，但是唯低热起伏不退已l周。

经用抗生素无效，腋下体温在37．5℃至38℃，自觉疲乏无力，渴而少饮，暮热早凉，且大便干燥，尿少色黄。

查体：体温37．8℃，面色潮红，舌质红而干，少苔，脉象细数。

大、小便常规化验正常，血象正常。

证属阴虚内热，治宜养阴透热。

予青蒿鳖甲汤加味：青蒿10g，鳖甲20g(先煎)，生地18g，地骨皮15g，知母10g，丹皮12g，银柴胡12g。

服药3剂后热势减退，效不更方，再进2剂，体温正常，诸证消除而告愈。

按语：该患者年老体弱，痢疾治愈后，余邪未尽，阴虚生内热，其病在阴分，故见低热不退。

此时，治疗若单纯清热，则更伤阴液，而只顾养阴，又容易滋腻恋邪。

故宜使用养阴透热之法，养阴、清热、凉血合而用之，使邪热清除而又不伤阴液。

3．急性血吸虫病发热《中国中医急症》(1994，4：170)：某男，32岁。

持续发热18日，每日傍晚发作，午夜增高，清晨热退后一如常人，发热前先寒颤，饮食及大便尚可，小便黄，疑为肺结核，予雷米封作诊断陆治疗半月无效，转延余治。

观其面其体瘦，精神疲惫，切其胸腹，无异常发现。

询其月前有血吸虫疫水接触史；遂作皮内试验和粪便沉孵，报告均为阳性，诊为急性血吸虫病。

投以青蒿鳖甲汤：鲜青蒿20g，鳖甲、生地各15g，知母、丹皮各log。

患者服完2剂则热瘥。

尔后继以吡喹酮根治病源而痊愈。

按语：血吸虫病其虫卵主要寄生于肝肠血脉之中为蛊作祟，引起以发热为主的一系列中毒症状，此与青蒿鳖甲汤证“邪气深伏阴分，混处气血之中”在机制上互通。

方中鳖甲人肝经至阴之分，既能养阴除热，又能人络搜邪，尤其软坚散结之功，更可阻止虫卵在机体组织中形成结节；青蒿味苦而不伤阴，性寒而不碍湿，气芳香而化浊，质轻清而透邪，不仅可清泄急性血吸虫病所致之肝胆虚热，亦能治疗因之而起的湿热留连，寒热交作，或暮热早凉日久不愈，与鳖甲合用，还可从少阳领邪外出；生地清阴络之热，丹皮泻血中之伏火，知母清热止渴，共佐鳖甲、青蒿而成搜剔邪热之功。

虽然方中无一味中药针对急性血吸虫病发热而设，但在病变过程中，以其常常出现类似温病余邪留伏阴分之夜热早凉症，是以用之获效。

此所谓有是证用是方也，亦所谓“异病同治”也。

4．热痹《辽宁中医杂志》(1986，7：35)：某男，32岁。

半月前突然发热，微恶风寒，咳嗽咽痒，右臀部和腰骶部酸痛。

次日右下肢酸软无力，膝关节红肿疼痛。

第三天相继出现左上肢肘关节红肿疼痛。

经某院检查诊断为急性风湿性关节炎。

治疗后仍发热不减，关节红肿疼痛，于]0月26日遂来我处诊治。

症见发热(体温39。

5℃)，不恶风，朝轻暮重，咽喉疼痛，左上肢肘关节和右下肢膝关节局部红肿灼热，痛不可触，屈伸活动不利，腰部酸痛，口渴咽苦，溲黄灼热，脉细滑数，舌红苔黄燥。

血沉115ram／h，抗链“0”700单位。

证属风湿热痹(急性风湿性关节炎)。