ARDS的机械通气治疗(教)
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常见呼吸衰竭的机械通气
常见呼吸衰竭的机械通气引言呼吸衰竭是指肺功能严重受限或呼吸肌力减退导致的呼吸功能障碍。
机械通气作为一种重要的呼吸支持措施，在呼吸衰竭患者中应用广泛。
本文将介绍常见的呼吸衰竭类型，并着重讨论机械通气在这些类型中的应用。
1. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的肺部疾病，其特点是肺组织广泛性弥漫性损伤，导致呼吸功能严重受限。
机械通气是ARDS患者常见的治疗手段之一。
1.1 ARDS的定义ARDS的定义根据以下标准来判断：•急性起病•双肺呈弥漫性浸润阴影•氧合指数（PaO2/FiO2）小于200mmHg，即呼吸功能显著受限1.2 ARDS的机械通气策略针对ARDS患者的机械通气策略如下：•高水平的氧合：给予高浓度氧气（FiO2）以维持正常氧合•低潮气量通气：以减少肺泡过度膨胀和气压伤害•正压通气策略：采用较高水平的呼气末正压（PEEP）以改善肺泡塌陷和氧合•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性发展的呼吸系统疾病，机械通气在COPD急性加重情况下的治疗中起着重要作用。
2.1 COPD急性加重的定义COPD急性加重的定义根据以下标准判断：•呼吸困难加重•咳嗽、痰液量或痰液性质改变•胸闷或胸痛加重2.2 COPD急性加重的机械通气策略针对COPD急性加重的机械通气策略如下：•低潮气量通气：以减少气压伤害•如果氧合不佳，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•个体化的PEEP水平：根据患者的情况调整PEEP水平以改善氧合和通气•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出3. 心源性肺水肿（Cardiogenic Pulmonary Edema）心源性肺水肿是心功能衰竭导致的肺部疾病，机械通气在心源性肺水肿的治疗中具有重要地位。
3.1 心源性肺水肿的定义心源性肺水肿的定义根据以下特点来判断：•心力衰竭•肺部出现充血现象•出现肺泡间质水肿3.2 心源性肺水肿的机械通气策略针对心源性肺水肿的机械通气策略如下：•依据患者的氧合情况，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•正压通气策略：通过调节PEEP水平以改善通气和氧合•低潮气量通气：以减少肺泡扩张和气压伤害•病因导向：根据心源性肺水肿的病因进行相应的治疗结论机械通气在常见的呼吸衰竭类型中起着重要作用。
ARDS的机械通气策略
传统通气：大潮气量（10-15ml/kg），高气道 压（＞40cmH2O），力求达到正常血气。 缺点：易致气体分布不均，不利于改善通气/血 流比值，而且气道压高和肺泡过度膨胀，发生 呼吸机相关肺损伤的机会高
ARDS通气策略的转变
肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg），限制
平台压在30-35cmH2O
呼吸机条件
PB-840呼吸机； 模式：PCV，PC 15 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FiO2 60% Vt 450-500ml，f 16-20次/分 2/8患者氧和指数仍无好转； 行肺CT检查
2/8行肺CT
肺复张操作
肺复张 模式选择: PCV法 参数设置: 开放压45 cmH2O PC 25 cmH2O, PEEP 20 cmH2O 持续时间: 2min PEEP 15 cmH2O 反应 氧合: SpO2 94% 100%
RM前后SpO2 变化
100% 99% 98% 97% 96% 95% 94% 93% 92% 91% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20 25
cmH2O
RM
15 10
SpO2 PEEP
5 FiO 40% 2 0
Time （minute）
7月
100
150
200
250
50
0
PEEP水平的设置
高PEEP还是低PEEP？ PEEP＞12cmH2O、尤其是＞16cmH2O可明显
改善患者的生存率； P-V曲线低位拐点以上2cmH2O？
PEEP与RM
充分复张塌陷肺泡是应用PEEP防止肺泡再次 塌陷的前提； 在RM之后应用PEEP，通过高于肺泡闭合的压 力，维持吸气项已经增加的肺容积，保持肺泡 开放。可以使PEEP发挥最大的作用；
ARDS通气策略的转变
肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg），限制
平台压在30-35cmH2O
呼吸机条件
PB-840呼吸机； 模式：PCV，PC 15 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FiO2 60% Vt 450-500ml，f 16-20次/分 2/8患者氧和指数仍无好转； 行肺CT检查
2/8行肺CT
肺复张操作
肺复张 模式选择: PCV法 参数设置: 开放压45 cmH2O PC 25 cmH2O, PEEP 20 cmH2O 持续时间: 2min PEEP 15 cmH2O 反应 氧合: SpO2 94% 100%
RM前后SpO2 变化
100% 99% 98% 97% 96% 95% 94% 93% 92% 91% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20 25
cmH2O
RM
15 10
SpO2 PEEP
5 FiO 40% 2 0
Time （minute）
7月
100
150
200
250
50
0
PEEP水平的设置
高PEEP还是低PEEP？ PEEP＞12cmH2O、尤其是＞16cmH2O可明显
改善患者的生存率； P-V曲线低位拐点以上2cmH2O？
PEEP与RM
充分复张塌陷肺泡是应用PEEP防止肺泡再次 塌陷的前提； 在RM之后应用PEEP，通过高于肺泡闭合的压 力，维持吸气项已经增加的肺容积，保持肺泡 开放。可以使PEEP发挥最大的作用；
呼吸窘迫综合征的紧急处理与机械通气
气道狭窄或阻塞，阻碍气体进 出肺部。
呼吸肌无力
呼吸肌无力，导致肺部通气不 足。
药物影响
某些药物会抑制呼吸中枢，导 致呼吸频率和深度降低。
应对呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒的原因
呼吸性酸中毒通常是由肺部通气不足导致的，例如肺部疾病、呼 吸肌无力或气道阻塞等。
呼吸性酸中毒的潜在后果
呼吸性酸中毒会导致一系列严重的并发症，包括呼吸衰竭、心血 管功能障碍和脑损伤，甚至危及生命。
面罩通气
面罩通气通过面罩提供持续气道正压，适用于鼻罩CPAP不能满足 需求的患者，提供更有效的呼吸支持。
使用呼吸机的指征
呼吸衰竭
1
无法维持足够氧气供应，血氧饱和度下降。
呼吸肌疲劳 2
过度用力呼吸导致呼吸肌无力。
气道阻塞 3
气道梗阻导致呼吸困难。
通气不足 4
肺部气体交换效率低下。
机械通气模式的选择
呼吸道阻塞
气管、支气管等呼吸道阻塞会阻碍气 体进入肺部，导致低氧血症。
贫血
血液中红细胞数量不足或血红蛋白含量不足，导致氧气携带 能力下降，造成低氧血症。
高海拔
海拔较高的地方空气稀薄，导致氧气浓度降低，容易引起低 氧血症。
应对高碳酸血症
肺部通气不足
肺部气体交换功能障碍，导致 二氧化碳排放减少。
呼吸道阻塞
呼吸窘迫综合征的原因
肺部感染
细菌、病毒或真菌感染导致肺部 炎症，进而影响气体交换。
吸入性损伤
吸入有害气体、烟雾或液体，造 成肺部损伤，影响氧气吸收。
创伤
胸部外伤导致肺部挫伤，或者肺 脏撕裂。
循环系统问题
心力衰竭导致肺部积液，影响气 体交换。
识别呼吸窘迫综合征的症状
呼吸肌无力
呼吸肌无力，导致肺部通气不 足。
药物影响
某些药物会抑制呼吸中枢，导 致呼吸频率和深度降低。
应对呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒的原因
呼吸性酸中毒通常是由肺部通气不足导致的，例如肺部疾病、呼 吸肌无力或气道阻塞等。
呼吸性酸中毒的潜在后果
呼吸性酸中毒会导致一系列严重的并发症，包括呼吸衰竭、心血 管功能障碍和脑损伤，甚至危及生命。
面罩通气
面罩通气通过面罩提供持续气道正压，适用于鼻罩CPAP不能满足 需求的患者，提供更有效的呼吸支持。
使用呼吸机的指征
呼吸衰竭
1
无法维持足够氧气供应，血氧饱和度下降。
呼吸肌疲劳 2
过度用力呼吸导致呼吸肌无力。
气道阻塞 3
气道梗阻导致呼吸困难。
通气不足 4
肺部气体交换效率低下。
机械通气模式的选择
呼吸道阻塞
气管、支气管等呼吸道阻塞会阻碍气 体进入肺部，导致低氧血症。
贫血
血液中红细胞数量不足或血红蛋白含量不足，导致氧气携带 能力下降，造成低氧血症。
高海拔
海拔较高的地方空气稀薄，导致氧气浓度降低，容易引起低 氧血症。
应对高碳酸血症
肺部通气不足
肺部气体交换功能障碍，导致 二氧化碳排放减少。
呼吸道阻塞
呼吸窘迫综合征的原因
肺部感染
细菌、病毒或真菌感染导致肺部 炎症，进而影响气体交换。
吸入性损伤
吸入有害气体、烟雾或液体，造 成肺部损伤，影响氧气吸收。
创伤
胸部外伤导致肺部挫伤，或者肺 脏撕裂。
循环系统问题
心力衰竭导致肺部积液，影响气 体交换。
识别呼吸窘迫综合征的症状
ARDS的机械通气治疗(RT培训)参考课件
Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.
20
ARDS与VALI
ARDS是VALI的高危因素 而VALI又促进ARΒιβλιοθήκη S病情的加重 形成恶性循环21
减少VALI —肺保护性通气的实施
限制潮气量和平台压 ，避免肺容积
和压力伤
潮气量的调节
16
呼吸机相关性肺损伤（VALI）
（肺容积伤） （肺萎陷伤）
（肺生物伤） （氧中毒）
（气压伤）
17
VALI对肺组织的影响
正常肺组织
峰压 45cmH2O，5min 峰压 45cmH2O，20min
Dreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.
RT培训课程
ARDS的有创正压通气治疗
北京朝阳医院呼吸重症监护病房（RICU） 呼吸治疗师 夏金根 2010-1-22
1
病例
患者，男，56岁 确诊急性白血病2个月，为行第3次治疗化疗入血液科 既往无心肺疾病 入院后间断发热，最高体温达39℃ 经痰培养、CT等检查考虑“肺真菌感染” 为进一步治疗于2009年6月19日入我科RICU
28
No of ventiltor free days
14
P=0.007
12
10
8
6
4
2
0 大潮气量组
小潮气量组
Breathing without assistance by day 28 (%)
80
P<0.001
70
60
50
40
30
20
急性呼吸窘迫综合征常规机械通气的
患者年龄和基础疾病
患者年龄和基础疾病是影响预后的主要因素，高龄和严重基础疾 病患者的预后较差。
病程和治疗时机
病程较长和治疗时机延误的患者预后较差。
机械通气参数调整
机械通气参数的合理调整有助于改善患者预后。
05
急性呼吸窘迫综合征常规机械通气的
护理与注意事项
机械通气治疗期间的护理措施
保持呼吸道通畅
定期吸痰，清除呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅，防止窒息
禁忌症
机械通气治疗并非适用于所有急性呼吸窘迫综合征患者。禁 忌症包括气胸、肺大泡、低血压、严重心律失常等。此外， 患者需具备清醒的意识状态和良好的咽喉保护功能，以适应 机械通气的治疗。
03
急性呼吸窘迫综合征常规机械通气的
方法
无创机械通气
无创机械通气
通过面罩或鼻罩等无创 方式连接呼吸机，为患
者提供呼吸支持。
根据患者的病情和治疗进展，定期评估机 械通气治疗的疗效，及时调整治疗方案。
患者及家属的教育与指导
介绍机械通气治疗的目的和必要性
向患者及家属介绍急性呼吸窘迫综合征常规机械通气的目的、作用和 必要性，让他们了解治疗的重要性。
指导患者及家属正确使用呼吸机
指导患者及家属正确使用呼吸机，包括如何适应呼吸机、如何处理常 见故障等，以提高治疗的依从性和效果。
选择原则
对于轻到中度呼吸衰竭、意识清醒的患者，优先选择无创机械通气；对于严重呼吸衰竭、 意识不清或无法配合的患者，应考虑有创机械通气。
注意事项
在使用机械通气过程中，应密切监测患者的生命体征和呼吸支持参数，及时调整呼吸机设 置，确保安全有效的通气治疗。同时，应积极预防和处理机械通气相关的并发症，如呼吸 机相关性肺炎等。
急性呼吸窘迫综合征常规 机械通气
患者年龄和基础疾病是影响预后的主要因素，高龄和严重基础疾 病患者的预后较差。
病程和治疗时机
病程较长和治疗时机延误的患者预后较差。
机械通气参数调整
机械通气参数的合理调整有助于改善患者预后。
05
急性呼吸窘迫综合征常规机械通气的
护理与注意事项
机械通气治疗期间的护理措施
保持呼吸道通畅
定期吸痰，清除呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅，防止窒息
禁忌症
机械通气治疗并非适用于所有急性呼吸窘迫综合征患者。禁 忌症包括气胸、肺大泡、低血压、严重心律失常等。此外， 患者需具备清醒的意识状态和良好的咽喉保护功能，以适应 机械通气的治疗。
03
急性呼吸窘迫综合征常规机械通气的
方法
无创机械通气
无创机械通气
通过面罩或鼻罩等无创 方式连接呼吸机，为患
者提供呼吸支持。
根据患者的病情和治疗进展，定期评估机 械通气治疗的疗效，及时调整治疗方案。
患者及家属的教育与指导
介绍机械通气治疗的目的和必要性
向患者及家属介绍急性呼吸窘迫综合征常规机械通气的目的、作用和 必要性，让他们了解治疗的重要性。
指导患者及家属正确使用呼吸机
指导患者及家属正确使用呼吸机，包括如何适应呼吸机、如何处理常 见故障等，以提高治疗的依从性和效果。
选择原则
对于轻到中度呼吸衰竭、意识清醒的患者，优先选择无创机械通气；对于严重呼吸衰竭、 意识不清或无法配合的患者，应考虑有创机械通气。
注意事项
在使用机械通气过程中，应密切监测患者的生命体征和呼吸支持参数，及时调整呼吸机设 置，确保安全有效的通气治疗。同时，应积极预防和处理机械通气相关的并发症，如呼吸 机相关性肺炎等。
急性呼吸窘迫综合征常规 机械通气
ARDS机械通气策略
36
2010年1项Meta分析结果提示高水平的PEEP可能会增加轻度ARDS患者住院病死率的风险，轻度ARDS患者 应避免使用高水平的PEEP治疗。
俯卧位通气
高频振荡通气（HFOV）
多项数据显示：HFOV未能改善ARDS病死率，而且会增加其相关并发症的发生，因此，HFOV不 能常规用于ARDS患者。尽管如此，多数研究显示HFOV能显著降低难治性低氧血症的发生，因 此，对于有丰富经验的单位，HFOV仍可以作为ARDS患者出现难治性低氧血症的补救措施。
病因
定义的转变
1914-1918 创伤相关性大片肺不张
1939-1945 创伤性湿肺、白肺
1961 1967
休克肺
Ashbaugh首先报道 acute respiratory distress syndrome in adult
1971
Petty首次提出 Adult Respiratory Distress Syndrome
有创正压通气
3项RCT研究
Rappaport等 Esteban等 Meade等
例数
VCV(11) PCV(16)
VCV(42) PCV(37）
VCV(508) PCV(475）
住院病死率
64% 56%
78% 51%
40.4% 36.4%
统计学意义 无 有 无
多因素回归分析：患者病死率主要由 于MODS和肾衰竭所至
200 mmHg <PaO2/FiO2≤300mmHg with PPEP≥5cmH2O 100 mmHg <PaO2/FiO2≤200mmHg with PPEP≥5cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg with PPEP ≥ 5cmH2O
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)一、前言和背景急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。
机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化[4]。
近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。
为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(下文简称"指南" )。
指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气(NPPV)、俯卧位通气、体外肺辅助(ECLA)技术、高频振荡通气(HFOV)和一氧化氮(NO)吸入等。
指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平。
但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。
二、指南制定的方法学1．指南制定委员会成员的组成：指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。
ARDS机械通气治疗策略
ARDS诊断的困惑
• 现行诊断标准的敏感性和特异性？
– 382例外科ICU中死亡的患者进行了尸体解剖 – 127例达到ARDS的临床诊断标准 – 临床标准诊断ARDS中度敏感(75%)和特异(84%) – 重症患者ARDS的临床标准和病理诊断存在差异 – Esteban A,etal. Ann Intern Med2004,141:440-445
肺保护性通气策略的应用
PEEP in ARDS-how much is enough?
Brower RG,et al.N Engl J Med2004,351:389
• 549 ARDS patients
– Keep VT<6ml/kg, Pplat<30cmh2O – High PEEP group 13.2+/-3.5cmH2O – Low PEEP group8.3+/-3.2cmH2O
要的过度治疗 • 对ARDS患者选择性进行开胸肺活检是可
以接受的一项检查
关于诊断的总结
• 现有的诊断标准有缺陷但尚在沿用 • 病因的复杂性决定了临床表现的多样性 • ARDS的病因诊断水平有限 • 病因的异质性决定了对治疗反应的不同 • 早期病因诊断决定治疗成败
一、ARDS病理生理
PEEP15cmH2O
53 ± 18 145 ± 61 10.3 ± 4.1 36 (63.2) 17 (29.8) 44 (77.2) 7 (1–48) 3 (0–25)
病理诊断
DAD
23
Acute phase
5
Fibroproliferative phase
18
Specific infection
8
Diffuse alveolar hemorrhage
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West China Hospital, Sichuan University
病理生理改变（Pathophysiology）
Influx of protein rich fluid into alveoli Ventilation-perfusion mismatch, physiological shunting, ↑ dead space and impaired lung compliance Patchy heterogeneous collapsed and flooding of alveoli
West China Hospital, Sichuan University
ARDS肺易致VILI的原因
剪切损伤
当肺被迅速充气到高跨肺泡压时，在可
活动的组织(通气的肺单位)和不活动的 组织(萎陷或实变的肺泡、远端传导气道) 接合处可产生强大的剪切力，可比吸气 末肺泡压(吸气平台压)大数倍的肺泡损 伤。
West China Hospital, Sichuan University
ARDS肺易致VILI的原因
肺泡表面活性物质失活
肺萎陷区反复开放和关闭除可引起牵拉
损伤外，还可对肺泡表面活性物质产生 ‘挤奶’样作用，促使其排出和被灭活。
West China Hospital, Sichuan University
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ARDS的常规治疗
抗感染
严重感染既是ARDS的致病因素，也是
ARDS最常见的并发症和死亡原因。 治疗宜尽早开始。 选用有效抗生素，并给予足够的剂量和疗 程。
West China Hospital, Sichuan University
病因（Causes of ARDS/ALI）
肺内原因（Direct Pulmonary injury）
吸入性肺炎（Pneumonia Aspiration of gastric contents） 肺挫伤（Pulmonary contusion） 脂肪栓塞（Fat emboli） 溺水（Near-drowning） 有毒气体吸入（Inhalation of toxic gases） 再灌注肺水肿（Reperfusion pulmonary oedema following dissolution of pulmonary emboli ）
ARDS的常规治疗
营养支持：ARDS病人机体处于高代谢状态， 恢复期的持续时间也往往较长，营养不良使 机体免疫防御功能下降，易致感染和影响肺 组织的修复，宜尽早加强营养。 并发症防治：对严重继发感染，休克、心律 失常、DIC、胃肠道出血，肝肾功能损害， 气胸等应积极预防，及时发现并给予相应的 治疗。
West China Hospital, Sichuan University
病因（Causes of ARDS/ALI）
肺外原因（Extrapulmonary injury）
脓毒血症（Sepsis）
严重创伤（Severe trauma）
大量输血（Massive transfusion of
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ARDS的常规治疗
正确治疗基础疾病：对可能迅速导致ARDS的 基础病应积极采取各种治疗措施，预防其发生 液体治疗：
维持适当的有效循环血量以保证肺和心、脑、肾等 重要脏器的血流灌注； 避免过多补液而加重肺水肿，允许适量的体液负平 衡。 胶体液的补充一般限于血浆低蛋白者，补充胶体液 后半小时或1小时，应使用利尿剂以促使液体排出。
West China Hospital, Sichuan University
ARDS肺易致VILI的原因
基础肺损伤的不均质性 ARDS早期，肺血管渗透性增加，肺组织 水肿液的积聚，增加了肺重量，通过静 水压力引起肺各区带沿垂直轴逐渐加重 的不张，只有非基底区的肺带充气较好。 常规大潮气量或高吸气压通气时，非基 底区其将承受几乎整个潮气量和较高的 气道压而使之过度扩张和局部通气过度。
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人工气道建立
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传统通气方法
特点：
超生理大潮气量，(10-15L/min) 慢通气频率，(10-15次/min) 生理性的吸呼比，(1:4-1:2)
急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 Acute Lung Injury and ARDS
康 焰
West China Hospital, Sichuan University
何为ARDS？
因各种原因引起的急性呼吸衰竭，具 有如下特征：
严重的低氧血症和肺顺应性减低； 胸片示弥漫性肺浸润影； 病理学表现：严重的肺水肿、肺血管充血伴 出血、肺泡微小萎陷和透明膜形成； 无心源性肺水肿的临床和血流动力学依据。
ALI
发 氧 合 胸部X 肺动脉楔压 病 片 急 PaO2/FiO2<300 正位胸片 <18mmHg 性 不管PEEP水平 可见两肺 或无左房高压
浸润 临床表现
ARDS 急 PaO2/FiO2<200 正位胸片 <18mmHg 性 不管PEEP水平 可见两肺 或无左房高压
浸润 临床表现
West China Hospital, Sichuan University
ARDS的常规通气方法
无创通气：仅适用于轻度或早期ARDS病人。 患者需神志清楚、能主动配合、气道分泌物 不多以及血流动力学稳定。 无创通气期间，应密切观察病人是否有吞气 症，预防呕吐和误吸的发生。严重腹胀者， 插鼻胃管进行吸引，吸出胃内容或咽入的气 体。 严密监测病人的反应，若严重缺氧或气体交 换情况无改善，神志状况有恶化趋势则应及 早进行气管插管，改行机械通气。
弃用传统的超生理大潮气量，应用小 潮气量(5-8ml/kg) 严格限制跨肺压，推荐平台压＜ 35cmHO2 加用适当的PEEP 容许性高碳酸血症
West China Hospital, Sichuan University
肺保护策略的实施
West China Hospital, Sichuan University
West China Hospital, Sichuan University
急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)推荐标准 （1994年北美及欧洲ARDS共识会）
Bernard GR et al., Am J Respir Crit Care Med 1994
肺泡腔重新分布到肺间质和肺泡外腔， 改善肺泡的顺应性 使肺实质毛细血管血流右、左的分流明 显减少
PEEP已成为ARDS通气治疗的基本参数
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通气机所致肺损伤
Ventilator induced lung injury,VILI
目的：
维持正常血气，(pH、PaCO2) 防止肺微小不张 加用PEEP的水平使PaO2＞60-70mmHg 吸入气氧浓度(FiO2)＜0.6为理想。
West China Hospital, Sichuan University
PEEP的作用
PEEP临床意义
增加肺容积，增加功能残气量(FRC) 复原萎陷肺泡单位，迫使血管外肺水从
通气目标的变化
肺保护性通气策略 Lung protection strategies 新的通气目标：从追求正常的血气 转移到实施肺保护和增加组织氧输 送(保护机体重要脏器功能)上来。
West China Hospital, Sichuan University
肺保护通气策略
Lung protection strategies
blood） 心-肺搭桥（Cardiopulmonary bypass） 药物过量（Drug overdose） 急性胰腺炎（Acute pancreatitis）
West China Hospital, Sichuan University
病理生理改变（Pathophysiology）
ARDS肺易致VILI的原因
ARDS晚期的肺结构改变
水肿液被逐渐吸收，在肺微小不张基础
上组织增生、纤维化，肺血管结构部分 闭塞。 气腔扩大伴气囊和气肿样病变形成，极 易导致气压伤(如气胸、纵隔气肿等)的 发生。
West China Hospital, Sichuan University
West China Hospital, Sichuan University
ARDS通气治疗的基本原则
提供病人基本氧合和通气需要
尽力避免通气机所致肺损伤 以最低的吸氧浓度，最小的压力或容 量代价来完成有效的气体交换
West China Hospital, Sichuan University
West China Hospital, Sichuan University
病理生理改变（Pathophysiology）
Clinical features: dyspnea, cyanosis, cough Laboratory findings: non-specific Hypoxaemia Elevated alveolar-arterial oxygen gradient
Inflammation of alveoli with diffuse alveolar injury Release of pro-inflammatory cytokines Recruitment of neutrophils to lung to release reactive oxygen species and protease Loss of barrier to alveolar oedema