周围神经损伤的分类和治疗原则
一文读懂！周围神经损伤的全套康复知识点，收好慢慢看！
一文读懂！周围神经损伤的全套康复知识点，收好慢慢看！周围神经损伤(Peripheral nerve injuries)是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。
损伤原因及发生率常见周围神经损伤原因有压砸伤、挤挫伤、牵拉伤、枪弹伤、切割伤、手术误伤、注射伤等。
周围神经损伤在平时战时均多见，与颅脑和脊髓损伤相比更为常见，例如12%的肱骨干骨折可伴有桡神经损伤，18%的膝关节脱位可致胫神经或腓总神经损伤。
据第二次世界大战战伤的一些统计，四肢神经伤约占外伤总数的10%，火器伤骨折中约有60%合并神经伤，上肢神经伤较下肢多，约占60～70%。
四肢神经伤最多见的为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经。
病理变化周围神经损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失，其最主要的病理变化是神经纤维受损造成断裂，远端轴索和髓鞘自近及远产生变性、碎裂，其后为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬，2-3周内变性过程完成，神经的兴奋与传导功能丧失。
如果神经膜未遭破坏，则逐渐形成空管。
其后从近端轴索形成轴芽，逐渐向远端延生，神经再生速度为1-2mm/d。
神经再生成完成后其功能将逐渐恢复，如果再生受阻，在半年后神经膜管会因周围组织的压迫而萎缩，再生无望。
分类根据外伤后神经组织遭破坏的程度不同，临床上常分为三类：神经失用症、轴索断裂、神经断裂。
•神经失用症神经无明显结构损伤，但有传导功能障碍，多为挤压或药物损害引起，一般在2～3周内自行恢复。
•轴索断裂指神经外膜仍连续，内膜可完整或损伤，但神经轴突部分或大部分断裂，常为挫伤或拉伤所致。
轴突可再生而自行恢复，但费时较久，恢复可能不完全。
•神经断裂神经部分或完全断裂，多为切割、开放性损伤或严重拉伤所致。
临床表现周围神经损伤后该神经支配的组织（皮肤、肌肉和骨关节）出现感觉、运动和植物神经功能障碍等症状和体征，具体表现为：①感觉障碍局部麻木、灼痛、刺痛、感觉过敏、实体感缺失等；②运动障碍软瘫、肌张力降低、肌肉萎缩；③植物神经功能障碍局部皮肤光润、发红或发绀、无汗、少汗或多汗，指（趾）甲粗糙脆裂等；④反射障碍深、浅反射减弱或消失。
周围神经损伤 ppt课件
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坐骨神经损伤
来自L4-S3 病因：髋关节后脱位、刀伤、手术伤、肌肉注射 临床表现： 屈膝不能 小腿、足运动全部消失 小腿后外侧、足感觉消失
治疗：早期探查修复或松解
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胫神经损伤
病因：股骨髁上骨折、膝关节脱位，多为挫伤
临床表现：足跖屈、内翻、足趾跖屈障碍＋小腿后侧、足底、 足背外侧、足跟外侧感觉消失 治疗：观察3个月－－手术探查
中指感觉消失 治疗
闭合性损伤：短期观察－手术探查
开放性损伤：一期修复
后期：肌腱移位修复
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尺神经损伤
症状：4、5指指深屈肌、拇内收功能障碍＋手部尺侧及尺侧
一个半手指感觉消失＋爪形手 治疗
早期神经修复
后期手内在肌功能重建
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桡神经损伤
多为肱骨骨折合并伤或医源性损伤
周围神经损伤
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1
神经损伤的分类
神经传导功能障碍——保守
神经轴索中断——保守/手术 神经断裂——手术
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2
损伤神经的变性和再生
施万细胞增生－－施万鞘－－髓鞘 轴索再生 定向生长 神经生长速度：1～2mm/d
可将神经纤维植入肌肉（运动）或皮下（感觉）来恢复功能： 鸡爪样植入
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3
临床表现及诊断
运动功能障碍：迟缓性瘫痪－－肌萎缩 感觉功能障碍：触觉（包括两点辨别觉）、痛觉、温度觉 神经营养性改变：皮肤菲报薄，指甲变形、生长缓慢，无 汗（碘淀粉试验、茚三酮试验）
叩击试验（Tinel征）
神经电生理检查：肌电图、体感诱发电位
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周围神经损伤的分类
周围神经损伤的分类
周围神经损伤的分类通常根据损伤的严重程度来划分。
以下是一些常见的分类：
1. 轻微损伤：包括轻微的张力或压力损伤，通常不会影响神经的结构和功能。
这种损伤可能会导致一些短暂的症状，如麻木、刺痛或轻微的肌肉无力，但通常会在几天或几周内自行恢复。
2. 中度损伤：包括神经的部分撕裂或断裂，可能导致神经的结构和功能的部分损失。
这种损伤可能会引起疼痛、肌肉无力、运动或感觉障碍等症状。
恢复时间可能需要几个月或更长时间。
3. 重度损伤：包括神经完全断裂或撕裂，导致神经的完全结构和功能丧失。
这种损伤通常需要手术修复，并可能需要进行康复治疗以促进神经再生和恢复功能。
恢复时间可能需要数月到数年。
4. 神经压迫损伤：当周围神经受到压迫或压迫时，可能会导致损伤。
这种损伤通常是由肿瘤、骨折、疝气或其他压迫因素引起的。
症状可能因神经的位置和严重程度而不同，可能包括疼痛、肌肉无力、感觉异常等。
此外，根据损伤的原因，还可以将周围神经损伤分为创伤性损伤和非创伤性损伤。
创伤性损伤通常由外部力量引起，如切割、挤压、拉伤或撞击。
非创伤性损伤可能由炎症、感染、肿瘤或长期的机械损伤等因素引起。
周围神经损伤的分类
周围神经损伤的分类周围神经损伤是指周围神经受到外界损伤或压迫而引起的神经功能障碍。
根据损伤的性质和程度，周围神经损伤可分为以下几类：1. 压迫性神经损伤压迫性神经损伤是指由于外界压力长时间作用于神经，导致神经受到压迫而发生损伤。
常见的压迫性神经损伤包括颈椎病、坐骨神经痛等。
颈椎病是由于颈椎间盘突出或骨质增生等原因导致颈椎神经根受压而引起的疼痛和运动障碍。
坐骨神经痛则是由于坐骨神经受到压迫或损伤而引起的臀部、腰部和下肢疼痛。
2. 切割性神经损伤切割性神经损伤是指神经被利器直接切断或撕裂，导致神经完全或部分断裂。
这种损伤常见于外伤事故，如车祸、刀伤等。
切割性神经损伤可导致神经传导功能完全丧失，严重影响周围组织的感觉和运动功能。
3. 拉伸性神经损伤拉伸性神经损伤是指神经受到拉力过大而发生损伤。
这种损伤常见于运动损伤、颈椎牵拉伤等。
拉伸性神经损伤可导致神经纤维的断裂或撕裂，进而影响神经传导功能。
4. 压迫性神经炎压迫性神经炎是指神经受到炎症或病变引起的压迫而发生损伤。
常见的压迫性神经炎包括肩周炎、跖筋膜炎等。
肩周炎是由于肩关节周围组织的炎症或病变导致相关神经受到压迫而引起的肩部疼痛和运动障碍。
跖筋膜炎则是由于足底筋膜的炎症或病变导致跖筋膜受到压迫而引起的足底疼痛。
5. 损伤后神经病变损伤后神经病变是指神经损伤后，由于神经再生和修复过程中的异常，导致神经功能障碍。
这种病变常见于神经损伤后的恢复期，如周围神经损伤后的肌肉无力、感觉异常等。
6. 神经创伤后疼痛综合征神经创伤后疼痛综合征是指神经损伤后，由于神经再生和修复过程中出现异常，导致患者出现持续性疼痛的症状。
这种综合征常见于周围神经损伤后的疼痛患者，如瘢痕神经痛、术后神经痛等。
周围神经损伤根据损伤的性质和程度可分为压迫性神经损伤、切割性神经损伤、拉伸性神经损伤、压迫性神经炎、损伤后神经病变和神经创伤后疼痛综合征等不同类型。
了解这些分类有助于医生进行正确的诊断和治疗，帮助患者早日康复。
(整理)第二十二章周围神经损伤的康复
第二十二章周围神经损伤的康复周围神经损伤是临床常见损伤之一，可导致严重的运动、感觉和自主神经功能障碍。
本章阐述了周围神经损伤的原因、分类、预后、常见康复问题、康复分期和适应证、康复治疗原理、特殊评定方法及康复治疗方案。
一．概述周围神经损伤（peripheral nerve injuries，PNI）是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。
周围神经多为混合神经，包括运动神经、感觉神经和自主神经。
损伤后的典型表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。
（一）损伤原因1．挤压伤其损伤程度与挤压力的大小、速度和神经受压范围等因素有关。
轻者可导致神经失用；重者可压断神经。
根据挤压因素不同，分为外源性与内源性两种。
前者是体外挤压因素致伤，如腋杖过高，压伤腋神经；头枕在手臂上睡觉，压伤桡神经和尺神经；下肢石膏固定过紧，压伤腓总神经等。
后者是被体内组织压伤，如肱骨骨折的骨痂压迫临近的桡神经等。
2．牵拉伤轻者可拉断神经干内的神经束和血管，使神经干内出血，最后瘢痕化。
重者可完全撕断神经干或从神经根部撕脱，治疗比较困难。
多见于臂丛神经，常由交通和工伤事故引起。
肩关节脱位、锁骨骨折，以及分娩，均可伤及臂丛神经。
另外肱骨外上髁骨折引起的肘外翻，可使尺神经常年受反复牵拉，引起迟发性尺神经麻痹。
3．切割伤神经可单独或与周围组织如肌腱、血管等同时被切断。
常见于腕部和骨折部位，损伤范围比较局限，手术治疗预后较好。
4．注射伤如臀部注射，伤及坐骨神经，腓总神经；上肢注射，伤及桡神经等。
5．手术误伤多见于神经鞘瘤剥离术及骨折内固定术等。
（二）损伤分类1．神经失用（neurapraxia）由于挫伤或压迫使神经的传导功能暂时丧失称为神经失用。
此时神经纤维无明显的解剖和形态改变，连续性保持完整，远端神经纤维无华勒变性（Wallerian degeneration）。
表现为肌肉瘫痪，但无萎缩；痛觉迟钝，但不消失；通常无自主神经功能丧失。
外科学：周围神经损伤
周围神经损伤第一节概述周围神经损伤的原因很多，常见有切割伤、挤压伤、牵拉伤、电灼伤和缺血性损伤等，常与机体其他损伤同时存在。
因此，在处理各类损伤时，应仔细检查神经功能，以防漏诊。
【神经损伤的分类】1神经传导功能障碍是神经损伤最轻的一种。
神经暂时失去传导功能，组织结构无明显改变。
临床上，有运动障碍而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失，电生理反应仍存在。
多在数日至数周内恢复，无后遗症。
2神经轴突断裂神经损伤后，神经轴突断裂，而神经内膜管保持完整。
伤后神经远端发生瓦勒（Waller）变性。
临床上该神经支配的感觉、运动功能完全丧失，肌电反应消失。
但多能自行恢复。
3神经断裂神经完全断裂，或虽然连续性存在，但有严重的束膜、内膜断裂。
临床上神经支配区感觉、运动功能丧失，肌电反应消失，需要手术修复。
【临床表现与诊断】1运动功能障碍受损神经支配的肌肉呈弛缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射均消失。
2感觉障碍受损神经支配的皮肤感觉消失或减弱。
3自主神经功能障碍支配区皮肤早期潮红、皮温增高；后期因血管收缩而出现温度降低、苍白、萎缩发亮、变薄、无汗等现象。
4神经干叩击试验（Tinel征）当再生的神经轴突尚未形成髓鞘时，外界叩击可产生疼痛或放射痛，Tinel征既可帮助判断神经损伤的部位，又可用于检查神经修复后再生神经纤维的生长情况。
5神经电生理检查利用电刺激观察受损神经所支配肌肉的电反应情况。
肌电图无动作电位引出，表现为纤颤电位和正相电位，神经传导速度减慢或消失。
【治疗】1非手术疗法主要适用于神经传导功能障碍及神经轴突断裂者。
多数闭合性神经损伤属此两种类型，因此原则上可非手术治疗观察3个月。
3个月后仍无神经再生表现，或虽然有一定程度的恢复，但停留在某一水平功能不再改善，且主要功能无恢复，应采取手术治疗。
非手术疗法主要包括针灸、理疗、体疗、电刺激及神经营养药物治疗等。
2手术治疗(1) 神经缝合术：适用于神经断裂伤。
切除两断端挫伤段或瘢痕后，精确对合断端，在没有张力的情况下进行缝合。
医院周围神经损伤康复诊疗常规
医院周围神经损伤康复诊疗常规周围神经损伤是指周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生损伤(如挤压伤、牵拉伤、挫伤、撕裂伤、火器伤、注射伤等)。
一、康复评定（一) 损伤严重程度的分类：根据外伤后神经组织遭破坏的程度不同，临床上常用Seddon与Sunderland分类法。
周围神经损伤分类（二）感觉检查：必须进行全部感觉检查包括冷热觉、针刺、轻触、本体、震动、皮肤书写觉等，确定范围和类型，绘于图上以确诊与对比。
（三）肌力检查：采用徒手肌力检查（见脊髓损伤康复）和器械检查(包括握力计、捏力计、张力计、背腿胸测力计等)。
（四）反射检查：包括肌腱反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射等)、浅表皮皮肤反射(腹壁反射、提睾反射学)及某些病理反射(如抓握，吸吮，掌、眉间反射，Babinski征等)。
（五）关节活度范围测定：见脑卒中康复。
（六) 日常生活活动能力评定：见脑卒中康复。
（七) 电生理学检查：1．直流感应电测定：见理疗操作规范。
2．强度一时间曲线检查：见理疗操作规范。
3．神经肌电图检查：见我院神经电生理室肌电图操作常规。
二、康复治疗（一）预防与治疗并发症：1．局部浮肿：（1) 抬高患肢；（2) 练习用弹力绷带；（3) 患肢被动运动或作轻柔的向心按摩；（4)理疗(热敷、温水浴、蜡疗、红外线、日光浴、超短波、短波等)。
2．肢体挛缩与变形：（1) 用三角巾、夹板、石膏托或矫形器，使受累肢体、关节保持在功能位。
（2) 对受累肢体施行温热疗法或柔和的按摩。
（3) 进行水中运动训练，无论是预防或治疗挛缩，均具有积极意义。
3．局部疼痛和炎症感染：可采用无热量超短波或微波治疗。
每日或隔日治疗1次，每次8～12min，8～12次为1个疗程。
对有表浅性化脓性感染创口可采用Ⅱ°～Ⅲ°红斑量紫外线照射，每日或隔日1次，8～12次为1个疗程。
4．瘢痕粘连：对于瘢痕粘连者，可采用超声波辐射治疗，剂量0．8～1．2W／cm2，时间5～8min，10～20次为1个疗程。
外科学064周围神经损伤(完整版)
检查患者深反射、浅反射等反射活动是否 正常。
肌电图检查
神经传导速度测定
通过测量神经冲动传导速度，判断神经损伤程度和部位。
肌电图描记
记录肌肉在静息、轻收缩和最大收缩状态下的电活动，以评估肌肉和神经功能。
影像学检查
X线检查
可排除骨折等骨骼损伤对 神经的影响。
CT或MRI检查
可清晰显示神经走行和周 围组织关系，有助于确定 神经损伤部位和程度。
诊断方法
根据患者的病史、临床表现和体格检查，结合神经电生理检查 （如肌电图、神经传导速度测定等）和影像学检查（如MRI、 CT等）进行诊断。
02
周围神经损伤评估
神经功能评估
感觉功能评估
检查患者触觉、痛觉、温度觉等感觉功能 是否受损。
运动功能评估
观察患者肌肉力量、肌张力、运动协调性 等运动功能表现。
06
总结与展望
当前存在问题和挑战
诊断困难
周围神经损伤的症状和体征多样， 且易受其他因素影响，导致诊断 困难。
治疗手段有限
目前的治疗手段主要包括手术修复 和药物治疗，但效果有限，且存在 并发症和副作用。
康复效果不佳
周围神经损伤后，患者往往出现不 同程度的运动和感觉功能障碍，康 复效果不佳。
未来发展趋势预测
超声检查
可实时观察神经结构和血 流情况，对神经损伤的诊 断和治疗具有指导意义。
03
周围神经损伤治疗原则
保守治疗措施
01
02
03
药物治疗
应用神经营养药物如维生 素B6、B12等，促进神经 生长与修复。
物理治疗
采用电刺激、激光、超声 波等物理治疗方法，改善 局部突破
个性化治疗方案的制定
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临床意义：确定有无损伤及程度
有助鉴别神经源性或肌源性损害
有助于观察神经再生情况
（2）诱发电位检查
临床意义：神经损伤的诊断
神经再生及预后的评估
对神经损伤的治疗有指导意义
周围神经损伤的治疗
非手术治疗
目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件。 1、解除骨折端的压迫 2、防止瘫痪肌肉过度牵拉：夹板、支具 3、保持关节活动度 4、物理治疗 5、体育疗法：按摩、电刺激 6、保护伤肢
四川大学华西医院骨科 池雷霆
概述
四肢的正常神经支配对肢体功能是 必要的，神经损伤如不能恢复，可使四 肢功能部分或完全丧失。
四肢神经损伤常见。二次大战战伤 统计，四肢神经损伤占外伤总数的10%， 在火器伤骨折中，约60%合并神经损伤。
周围神经损伤的原因
一、开放伤 （1）锐器伤：如刀、玻璃等切割伤 （2）撕裂伤：钝器损伤如挫伤、机器伤等 （3）火器伤：枪弹伤或弹片伤，常合并开
伤 足下垂→腓总神经损伤
周围神经损伤的检查
3、运动功能检查 6级法区分肌力
M“0”级：无肌肉收缩 M“1”级：肌肉稍有收缩 M“2”级：关节有运动 M“3”级：能对抗地心引力，但不能对抗阻力 M“4”级：能对抗阻力运动，但肌力较健侧差 M“5”级：正常
周围神经损伤的检查
4、感觉功能检查 6级法
S“0”级：完全无感染 S“1”级：深痛觉存在 S“2”级：有痛觉及部分触觉 S“3”级：痛、触觉完全 S“4”级：痛、触觉完全，且有两点区别觉，
缺损过大，可转移尺神经近段与正中 神经远程缝合，恢复正中神经。
周围神经损伤的治疗
（四）神经移植术
多采用自体次要皮神经修复较大神经，常 用腓肠神经、隐神经、前臂外侧皮神经、股外 侧皮神经、桡神经浅支，可取20-40cm。
单股神经游离移植法 电缆式神经游离移植法 神经束间游离移植法 神经带蒂移植术 带血管蒂神经游离移植法
放骨折
周围神经损伤的原因
二、闭合伤 （1）牵拉伤：神经弹性有限，超限牵拉
可引起神经损伤 （2）神经挫伤：钝性暴力引起 （3）挤压伤：止血带、小夹板、石膏
周围神经损伤的分类
1、神经断裂（neurotmesis）
神经发生完全或不完全断裂，多具 于开放伤。完全断裂者，临床表现为运 动、感觉完全丧失并伴有营养性改变。 不完全断裂多表现为不完全瘫痪。
周围神经损伤的分类
2、轴突断裂（axonotmesis） 鞘膜完整，表现为神经完全损伤，
有变性改变，可自行恢复。 多发生于挤压伤或较轻的牵拉伤，
多在数月内完全恢复。
周围神经损伤的分类
3、神经失用（neurapraxia） 神经轴突和鞘膜完整，但功能丧失，
表现为运动瘫痪和感觉减退，而电生理反 应正常，营养正常，因神经受压或挫伤引 起，大多可恢复。
但距离较大 S“5”级：感觉完全正常
周围神经损伤的检查
5、反射：腱反射减退或消失 6、营养改变：皮温低、无汗、光滑、萎缩、
指（趾）甲起嵴、溃疡、出 汗试验
周围神经损伤的检查
7、神经干叩击试验（Tinel征）： 放射痛和过电感 神经轴突再生快于髓鞘再生轴突外露
8、电生理检查
周围神经损伤的检查
（1）肌电图检查
2、神经内松解术 适应证：神经外松解后发现神经病变部 位较粗大、有硬结说明神经内 有瘢痕粘连
周围神经损伤的治疗
（二）神经吻合术
1、麻醉、体位、止血带 2、切除神经缺损方法 3、克服神经缺损方法 4、缝合方法：神经外膜缝合法
神经束组缝合法
周围神经损伤的治疗
（三）神经转移术
手外伤后，可利用残指神经修复其它 手指神经。
疗效评定标准
优：S3+M4以上，无畸形，功能正常或基本正常 良：S3M3，无畸形或轻度畸形，功能大部分正常 可：S2M2，中度畸形，关节活动度↓，功能部分保存，
有保护性感觉
差：S1M1，畸形明显，关节僵直，功能丧失
周围神经损伤的分类
4、神经刺激 为四肢神经受到不完全损伤所引起的
疼痛。多发生在正中神经及胫神经，可出 现灼性神经痛、四肢血管舒缩功能伤部检查：有无伤口、范围、深度、软 组织损伤情况及有无感染、 有无骨折及脱位
周围神经损伤的检查
2、肢体姿势：腕下垂→桡神经损伤 爪形手→尺神经损伤 “猿手”畸形→正中神经损
周围神经损伤的治疗
手术治疗
神经损伤的修复时机原则上越早越好。 神经修复的效果：青年人较老年人好
纯感觉和纯运动较混合型好 近末梢较近中枢好 早期修复较晚期修复好
周围神经损伤的治疗
（一）神经松解术
1、神经外松解术 适应证：神经被骨折端压迫或嵌入骨折端 神经周围因创伤、感染或压迫， 形成瘢痕、粘连
周围神经损伤的治疗