血液超滤治疗心力衰竭的临床应用进展

血液超滤治疗心力衰竭的临床应用进展摘要：充血性心力衰竭最主要的病理生理是钠水潴留，血液超滤治疗具有良好的减轻钠水潴留效果，能有效改善心衰症状，是心力衰竭的有效治疗手段。

现就血液超滤治疗心力衰竭的机制、临床应用、我国发展现状及未来展望做一综述。

关键词：血液超滤；心力衰竭；钠水潴留充血性心力衰竭（Congestive heart failure，CHF）是临床最常见的心血管疾病之一，是心脏终末期的失代偿表现，直接威胁人类生命，给全世界临床医生带来棘手问题。

随着社会人口老龄化加剧，心血管病的患病率持续升高，据调查2015年10月我国心血管病（CVD）死亡率已居首位[1]，其中心力衰竭死亡人数超过65%。

近20年的文献看出，心力衰竭的死亡模式已从猝死转变为泵衰竭，泵衰竭成为心衰患者主要的死亡原因[2]。

有研究报道，心力衰竭患者发病的主要原因是体内钠水潴留，减轻钠水潴留是控制心衰症状的治疗方向[3]。

目前国内外公认的治疗心力衰竭的黄金药物是利尿剂，利尿剂对改善心力衰竭患者的症状迅速而高效。

然而针对慢性严重心力衰竭患者，单纯利尿治疗无法改变患者体液潴留情况，长期应用过程中甚至出现利尿剂抵抗，大剂量利尿剂使用则会引起电解质紊乱、肾功能不全等并发症。

临床研究证实，血液超滤技术是减轻体液潴留的非常重要手段，超滤能够有效的将体内多余的液体去除[4]，进而明显的减轻心脏负荷缓解症状，成为治疗充血性心力衰竭的新模式。

在2016年10月欧洲心脏协会心力衰竭指南中[5]，对有超滤治疗适应症的患者，血液超滤技术已明确推荐使用（IIa，B级）。

现本文对血液超滤治疗进展进行综述。

1 血液超滤原理血液净化技术最初用于肾功能不全患者的肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析及发展的各种新型净化技术。

连续性肾脏替代治疗（CRRT），后更名为连续性血液净化技术（CBP），其作用就是清除机体中的部分溶质及水分，而清除溶质的原理包括弥散、对流和吸附作用。

血液超滤所利用的就是对流原理，其属于血液滤过的一种，当全血通过净化装置中的压力活性膜时，依赖对流作用将体内多余的水分和小分子溶质去除。

同时，超滤去除血浆中液体的速度与细胞间质中液体重吸收的速度一致，这样就避免了血管内容量的过多过快减少。

由于超滤去除的是等渗液，其优点是很少造成电解质紊乱，相反能很大程度上的滤过钠盐，减轻钠水潴留效果显著。

由于血液净化还具有清除各种炎症因子、内源性与外源性毒素、乳酸等作用，能够延缓这些炎症介质对机体的致病过程，维持内环境稳态。

随着医学研究的不断进步，多年来CBP已不再局限于肾脏替代治疗，其在非肾脏危重症领域也取得了良好的治疗效果，主要包括多脏器功能衰竭（MODS）、充血性心力衰竭、农药中毒或蛇咬伤、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症等[6]。

2 血液超滤技术2.1血液超滤在心力衰竭中应用血液超滤在充血性心力衰竭领域的探索已有30余年，临床研究最为广泛、深远。

心力衰竭患者常以呼吸困难、不能平卧、下肢水肿为主要临床表现，这些患者基本都是因液体潴留致容量负荷过重引起。

自20世纪中叶开始提出心脏容量负荷管理的理念，最初的药物主要就是利尿剂，但伴随利尿剂的长期应用，仍不能改善顽固性心力衰竭、容量负荷过重等患者的症状。

美国的一个研究机构报道[7]，给予长期利尿剂治疗的心力衰竭患者比没有长期治疗的患者死亡率高，住院时间延长。

最早在1974年，Silverstein等[8]最先提出通过超滤减轻钠水潴留的概念，但没有被大家重视。

直到80年代中期，有研究者开始将血液超滤技术治疗对利尿剂抵抗的心力衰竭患者，并且得到了肯定的疗效，超滤治疗充血性心力衰竭的手段才重新被大家认识。

在2003年，黄成文等[9]对19例药物治疗效果差的顽固性心力衰竭合并肾功能不全患者进行单纯的超滤治疗，回顾研究结果显示，全部患者的呼吸困难症状、血压有不同程度的改善，但心率、肌酐值变化不明显，其中有14例患者（74%）的心衰症状改善疗效被证实。

2005年凌龙等[10]对收集的12例诊断明确的难治性充血性心力衰竭患者进行超滤治疗，每次超滤时间为 2.5～3.5h，脱水量3500～4000ml，速率缓慢均匀，超滤间隔1天。

统计结果显示超滤前后患者的心率、血压、呼吸均有差异，后者明显降低，且具有统计学意义（P<0.05）。

其中11例患者在超滤3次以后心功能改善明显，代谢性酸中毒纠正，血钾降低至正常水平，治疗成功率高，仅有1例超滤患者于1周后死亡。

至2007年，拥有28个研究中心共同参与、规模较大的随机对照UNLOAD试验[11]完成，该试验共纳入了200例心力衰竭患者，随机分配到超滤治疗组和利尿剂治疗组，超滤组前48h不用利尿剂，利尿剂组患者利尿剂剂量提高2倍以上。

试验结果表明，早期超滤治疗的患者体重减少、液体清除量更为显著，且在90d的随访记录中超滤患者再住院率降低（p=0.037）、低钾血症发生率减少（p=0.018）。

UNLOAD试验有力的证实了在心力衰竭患者中，在患者脱水量、再入院率及并发症方面，超滤治疗是安全有效的，并且优于传统药物治疗。

最近的2015年，李双双等[12]对血液超滤治疗急性心力衰竭综合征进行了Meta分析，合计纳入14项研究，共755例患者，Meta分析结果显示血液超滤治疗与传统治疗两组方案在全因病死率、全因再入院率、肌酐清除率方面的差异无统计学意义（P>0.05），然而超滤对体重减轻、脱水量的疗效明显优于非超滤组（P<0.05）。

该研究再次得出结论，血液超滤能高效的减轻心力衰竭患者的液体潴留，改善心衰患者的症状，但尚不能认为血液超滤能明显降低患者病死率、改善肾功能及再住院率。

然而在大量文献证实血液超滤治疗心力衰竭有效的情况下，Bart等[13]发表的试验研究却得出了相反的结论，显得非常有意义。

该研究纳入了188例急性失代偿性心力衰竭合并肾功能恶化的患者，全部随机分配到超滤组和阶梯药物治疗组，研究以96h后患者的体质量、肌酐水平为评估点，结果显示两种治疗方案患者的体重减轻相近（P=0.58），超滤组患者的肌酐升高更明显（P=0.003）。

两组患者病死率和再入院率方面无差别，超滤组患者不良反应事件反而更多（72% vs 57%，P=0.03）。

该研究结果说明，血液超滤对心力衰竭合并肾功能进行性恶化的患者疗效并不优于普通药物治疗。

造成这一结果的原因，与该研究对象整体临床预后差有关，因疾病处于终末期阶段，超滤与非超滤的内科治疗方案已基本无效。

同时建议心、肾功能衰竭伴进行性恶化患者应早期进行血液超滤，而非作为对晚期患者的抢救性治疗。

2.2 血液超滤比利尿剂的优点如下（1）因超滤是依靠对流原理，超滤液体为等渗液，只能起到脱水作用，血液超滤的第一个优势就是较少造成电解质紊乱，这是以往单纯利尿剂治疗时不可避免的副作用。

另外血液超滤过程中减轻钠水潴留的作用非常安全、直观、迅速，俨然超过利尿剂的利尿效果，而且可以通过滤过仪器根据患者病情需要精准调节脱水量。

（2）血液超滤仪器装置中滤过膜属压力半透膜，在静水压和血浆渗透压共同作用下使水分及非蛋白的中小分子溶质组成的超滤液通过半透膜，同时组织间隙中的液体会及时回流至血管内，两者的速率大体一致，这样就不会引起过多血容量丢失。

（3）心力衰竭产生的其中一个重要机制就是神经内分泌系统的激活，这是心脏泵衰竭时血流动力学破坏的代偿表现，神经内分泌激素的产生加速了机体其余脏器的继发损害。

在Giglioli等[14]、冯新庆等[15]的研究中得出结论，血液超滤组患者短期内血流动力学指标均得到明显改善，不会引起神经内分泌激素如醛固酮、血管紧张素Ⅱ、内皮素等的激活，提高了心力衰竭患者的生物学效应。

2.3血液超滤的不足之处当然，血液超滤在临床应用过程中也出现了如下诸多问题：（1）前文提到，血液超滤有明显减轻患者体质量、纠正钠水潴留、短期改善心衰症状的作用，但不能够证实患者的病死率、心衰再发率、肌酐值等得到降低，在改善心力衰竭患者的预后转归上缺乏文献支持。

（2）当血液超滤建立体外循环后，可能由于血管调节功能差、脱水量过多、血容量不足等原因，低血压是最常见的并发症，低血压发生后约有10%～30%[16]的患者会出现面色发白、气喘加重、甚至猝死等风险，因此在血液超滤过程中必须加强个体化的血容量监测措施。

（3）与其他接受连续性血液净化治疗患者一样，常见的并发症还包括穿刺点感染、出血、管道血栓形成、低体温、空气栓塞、恶性心律失常及部分精神症状。

3 我国血液超滤技术的推广3.1 我国血液超滤技术现状虽然目前血液超滤对心力衰竭治疗的研究不断增多，在国内外知名杂志上也发表了诸多论文，但整体文献数仍偏少。

所进行的研究也大多是零散的、小范围的单中心研究，样本数少，缺乏随机对照试验，因而研究结果缺乏说服力。

历经多年的临床摸索，血液超滤疗效得到了国内外专家的共识，但事实上该项技术在我国推广力度较局限。

李雷雷等[17]调查了国内不同地区37家医院的连续性血液净化（CBP）开展情况，其中开展CBP的医院有24家（65%），而且救治病种仍局限在肾功能衰竭患者中，能将血液超滤模式应用于心力衰竭患者的医院数仅占24.2%。

3.2 血液超滤技术推广受限我国血液超滤技术开展的受限性有以下几个方面因素：①我国医疗资源主要集中在大、中等城市，CBP技术更主要集中在三甲医院开展，多数下级医院缺乏开展CBP的人力、物力条件，即便是在某些大型医院，血液超滤治疗也只是在ICU、血液净化室开展，做不到普通科室的普及；②多数地区或医院对该项技术缺乏认识高度，没有系统的、标准的、统一的血液超滤技术培训与管理；③血液超滤治疗的花费大，加重患者经济负担，部分患者因费用问题而中断治疗，临床工作中有待更多的研究来权衡血液超滤治疗带来的成本效益比。

3.3 血液超滤治疗个体化（1）血液超滤治疗对象的选择血液超滤治疗的心力衰竭患者（>18岁）需符合以下条件：①合并肾功能不全或利尿剂抵抗；②包括以下症状中的至少2项：颈静脉怒张、外周组织水肿、腹水、X线示肺水肿或大量胸腔积液、端坐呼吸、两肺可闻及湿啰音。

血液超滤治疗禁忌症：①已出现低血压、心源性休克表现；②患者处于高凝状态；③无法建立和维持外周静脉通道者；④终末期肾脏病需要透析或处于恶病质状态；⑤有大出血风险患者。

（2）血液超滤治疗时机的选择实际临床工作中，血液超滤治疗的方案完全由医师决策，其滤过时间、间隔时间都非常依赖医师的经验，强调个体化治疗，由医师评估患者的液体清除量及清除速率，而医师则根据患者水肿改善程度、颈静脉压是否下降、是否发生血液浓缩等指标及时调整方案。

4 血液超滤技术展望4.1 中西医结合随着中医理论不断的完善和进步，中西医结合治疗心力衰竭的理念[18]逐渐被重视。