手术讲解模板：血管化髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术

手术资料：血管化髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术
手术步骤：
管进入髂骨的小 分支完好无损。用骨刀由髂骨外侧皮质骨 从前向后、向内凿取所需大小的骨瓣，依 下颌骨缺损大小而决定切取髂骨瓣的长度， 其宽度以2.5cm左右为宜。凿骨时 不可用力太猛，在保护髂嵴内唇及髂骨内 侧骨膜、肌肉附着的前提下凿骨，骨刀的 深度以刚能凿透内侧皮质骨为度。将凿断 的髂骨瓣连
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概述： 收少；由于吻合血管的骨肌皮瓣依靠骨髓 供血，明显优于骨膜供血，因而其成活率 也明显高于带蒂复合骨瓣的移植。
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概述：
髂骨有多条血管供血，根据下颌骨缺损的 不同部位和不同的骨缺损量，这里介绍： 第一，吻合旋髂深血管的髂骨肌皮瓣移植 的下颌骨重建术；第二，吻合髂腰血管髂 支或第4腰动脉前支及旋髂深血管（以下 简称吻合两组血管）的髂骨肌皮瓣游离移 植的下颌骨重建术。
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概述：
组织缺损，这也是传统植骨法难以解决的 问题。采用带蒂复合瓣重建下颌骨，由于 移植骨的营养仅通过肌肉附丽或有限的骨 膜血供而获取，加之受蒂的长度及移位方 向的制约，只能作近距离的转移，在技术 上的成功率也是比较局限的。
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手术步骤：
腹横筋膜、髂筋膜连同腹膜一起推向内上，在骶髂关节平面的腰大肌外侧 沟显露髂腰血管髂支（图10.4.3.6.6.5-5）。当髂腰动脉髂支细小，并被粗 大的第4腰动脉前支所代替时，则要选用该血管，它可在髂嵴后份上2cm左 右的腰大肌外侧缘找到（图10.4.3.6.6.5-6）。
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概述：
旋髂深动脉在腹股沟韧带上方起源于髂外 动脉，或起源于股动脉，起点最高在腹股 沟韧带上方13mm，最低在韧带下方24mm， 半数以上是起源于腹股沟韧带上方。旋髂 深动脉起点处直径为2mm左右，在腹股沟 韧带上方，走向髂前上棘方向，在腹股沟 区，位于腹横筋膜与髂筋膜构成的纤维管 内，向外上方行走，
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概述：
这段长约5～7cm，但该管的解剖结构不甚 明显。旋髂深动脉抵达髂前上棘下方约 1～2cm处，有许多分支，其中有一大分支 称为腹壁外侧动脉，穿过腹内斜肌供应肌 肉及腹外侧部的皮肤， 与髂骨供血无关。旋髂深动脉主干在髂嵴 缘下方1～2cm穿过腹横筋膜沿着髂嵴内唇 下方向后分布，从髂前上棘开始向后
概述：
吻合血管的髂骨肌皮瓣游离移植，与传统 的单纯骨移植和带蒂复合骨瓣修复下颌骨 缺损相比，具有明显的优越性。它可同时 修复软、硬组织复合性缺损，即使洞穿性 大型缺损也可一期完成；不受植床条件的 限制，骨肌皮瓣可依赖自身供血而成活， 并能早期经受术后放疗；骨肌皮瓣类似骨 折的愈合过程，因而愈合快，吸
概述： 为1.4～2.0mm。血管蒂全长为6.5～8.5cm。 它的伴行静脉80%有2条，并位于动脉的两 侧。
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概述：
第4腰动脉在第4腰椎间孔前方距腰大肌外 缘约1cm处分为前支和后支。前支经腰方 肌外侧缘斜向外下，由髂嵴后份进入髂骨， 循髂骨内唇向前与旋髂深动脉、髂腰动脉 髂支吻合。第4腰动脉前支起始处外径为 1.0～1.8mm，血管蒂全长有4.7～8.7cm， 它有两条静脉伴行。
概述：
在髂嵴内唇及内侧，可见骨标本有许多小 骨孔。在灌注了红色乳胶的标本中，可见 到旋髂深动脉的许多小分支进入这些小骨 孔。旋髂深静脉在动脉的起始部附近有两 条，分别位于动脉的上、下方，称为旋髂 深静脉的上支和下支，此2支在汇入髂外 静脉之前，合为一条粗大的主干，其外径 有2.0cm左右。
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手术步骤：
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手术步骤：
4.切取髂骨瓣
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手术步骤：
根 据下颌骨缺损所需要修复的髂骨量而切取 髂骨瓣。先在髂嵴外唇下方1cm左右切开 髂骨外面的肌肉附着，在保护部分骨膜的 情况下，显露髂骨外侧面。在髂骨内侧 面，保护旋髂深血管或两组血管及其终末 支，在各血管分支的内侧切断肌肉，保留 在髂嵴内唇及髂骨内侧面附着的肌肉，以 保证旋髂深血管或两组血
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概述：
，该段血管长6～9cm，直接分支到髂 骨或通过髂肌的肌支抵达髂骨（图 10.4.3.6.6.5-1），在该区域内，旋髂深 动脉在距髂前上棘3.2～8.0cm处与髂腰动 脉的髂支，第4腰动脉 前支吻合。
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血管化髂骨肌皮瓣游 离移植下颌骨重建术
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血管化髂骨肌皮瓣游离移植下颌 骨重建术
科室：口腔科 部位：下颌 麻醉：全麻
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概述：
用于下颌骨肿瘤的手术治疗。 下颌骨肿 瘤切除后骨缺损重建的方法很多，最为常 用的是新鲜自体骨移植，尤以髂骨为佳。 髂骨为面积较大、供骨量较大的扁平骨， 是皮质-髓质骨型，髂嵴的前、中、后部 都有一定的厚度，并有一定的自然弯曲度， 且有丰富的骨松质。它既有较好的承重作 用，又易于切削成型而不易影
概述：
髂腰动脉自髂内动脉发出后，向后上走行， 初经闭孔神经与腰骶干之间，继而穿过腰 大肌深面，至小骨盆入 口以上分为腰支和髂支。髂腰动脉髂支经 腰大肌深面向外，出腰大肌外侧沟，经腰 肌筋膜与髂肌之间行向外上，末端与旋髂 深动脉，第4腰动脉前支吻合，并发出分 支至髂肌和髂骨内面。该动脉的起始处外 径
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概述：
m 者，仅用吻合旋髂深血管或臀上血管深上支进行髂骨肌皮瓣移植，则显得 供血不足。采用吻合两组血管的髂骨肌皮瓣移植，由于血供更加丰富，其 成活率则更高（图 10.4.3.6.6.5-2）。
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适应证： 1.下颌骨及口底恶性肿瘤联合根治术后， 有复合组织缺损，需采用骨肌皮瓣立即修 复者。
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适应证： 2.下颌骨放射性骨髓炎、术前放疗和受区 有慢性感染灶的病人，在行肿瘤切除之后， 需行下颌骨重建者。
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适应证：
3.下颌骨肿瘤切除后，有一侧下颌骨升支 和大部分下颌骨体复合组织缺损者，宜用 吻合旋髂深血管的髂骨肌皮瓣移植修复； 两侧下颌骨体及颏部复合组织或一侧下颌 骨升支、体部和颏部缺损者，宜用吻合两 组血管的髂骨肌皮瓣移植修复。
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手术步骤：
缺损范围的大小 而设计皮瓣切口线（图10.4.3.6.6.5-3）。 沿皮瓣设计线切口，并根据切取髂骨瓣长 度的需要，顺髂嵴向后延长切口，仔细分 离皮瓣。
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手术步骤：
3.显露供区血管蒂
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术前准备： 5.术前1～2d应用抗生素。
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手术步骤： 1.受区的准备
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手术步骤：
按无瘤原则切除肿瘤或进行联合根治手术。 解剖出用以 接受供区血管吻合的有关动脉和静脉。根 据骨缺损范围的大小，如供区仅提供一组 血管，则受区只游离出一侧的颌外动脉及 面前静脉备吻合；如供区提供两组血管， 则受区要游离出两侧的颌外动脉、面前静 脉或游离出一侧的颌外动脉、面前静脉及 同侧的颞浅动
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概述： 响血供，基本上能满足下颌骨任何部位骨 缺损的修复要求。髂骨的血运丰富，有多 条血管可供选作髂骨瓣游离移植的血管蒂。
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概述：
传统骨移植的成活，要依靠周围软组织的 早期血管化，因而要求受植床柔软，无感 染并含有健康的血管系统。由于肿瘤合并 感染或放射治疗后，在局部形成瘢痕组织， 可直接影响血运。在这种植床上植骨，要 成活是有困难的。而且，下颌及口底等处 恶性肿瘤广泛切除后，在修复下颌骨缺损 的同时，还要修复大面积的软
手术禁忌： 3.因周身疾病，或心、肺、肝、肾之一功 能不全而不能耐受全麻手术者。
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术前准备： 1.作好全身检查，了解心、肺、肝、肾的 功能，特别是要明确肿瘤是否转移，以决 定能否进行手术。
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术前准备： 2.详细检查肿瘤侵犯的范围，预测肿瘤切 除后复合组织的缺损量，为供区手术设计 提供依据。
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手术步骤：
检查局部伤口有无活跃出血（如有，应彻 底止血）， 有无神经损伤（如有，应予吻接）。修复 腹横筋膜及腹内、外斜肌，与髂肌筋膜及 臀大肌筋膜相缝合。在腹股沟内，将腹外、 腹内斜肌与腹股沟韧带相缝合，以修复 切断的腹股沟韧带。切取皮瓣后的软组织 创，于两侧皮下进行广泛的潜行剥离，放 置引流条后，通
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手术步骤： 、静脉，以备吻合。之后，在宿主骨残端 外侧造成 1.5cm×2cm之新鲜骨创。
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手术步骤： 2.供区手术切口
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手术步骤：
一 侧下颌骨升支、下颌骨体（含颏部）复合 组织缺损者，切取同侧的髂骨肌皮瓣；两 侧下颌骨体及颏部复合组织缺损者，切取 左侧或右侧的髂骨肌皮瓣均可。将旋髂深 动脉自腹股沟韧带处的起点标志为点a， 髂前上棘的标志点为b，ab连线是骨肌皮 瓣的纵轴，皮瓣设计在轴的两边，略偏外 上方，根据口内软组织