低位直肠癌保肛
中低位直肠癌患者的低位吻合保肛手术注意事项
中低位直肠癌患者的低位吻合保肛手术注意事项发布时间：2021-08-20T09:02:35.736Z 来源：《中国结合医学杂志》2021年5期作者：杨军[导读] 但整个手术创伤也比较小，出血少，同时手术之后的疼痛感相对比较轻等优势特点。
四川平昌县人民医院 636400直肠癌是消化道常见恶性肿瘤之一，在直肠癌当中，中低位直肠癌的发生率普遍比较高，在整个直肠癌当中的占比约70%。
临床上将直肠病变下缘距肛门5cm以内的称为低位直肠癌，直肠病变下缘距肛门5cm-10cm以内的称为中位直肠癌。
Miles在1908年，提倡以经腹会阴联合直肠根治术治疗腹膜返折以下的直肠癌，该手术一直到今天，一直在中低位的直肠癌患者治疗中被广泛应用。
随着科学技术的不断进步和快速发展，对直肠癌肠管远端浸润距离和直肠癌淋巴引流途径等有了更加深入的认识和了解，中低位直肠癌患者的保肛手术在目前临床上的整体应用效果普遍比较良好。
尤其是腹腔镜保肛手术逐渐取代传统手术的地位，腹腔镜手术在手术之后的死亡率、生存率等各方面，与开腹手术相比，效果基本一致，但整个手术创伤也比较小，出血少，同时手术之后的疼痛感相对比较轻等优势特点。
低位吻合保肛手术在中低位直肠癌患者中的手术方法与相关文献资料进行结合分析时，发现在二十世纪初期时候，Miles提出的腹会阴切除手术，可以被看作是直肠癌腹膜返折以下直肠癌根治的标准手术，同时也是当时最为常见的一种手术方式。
在1982年，Heald等提出全直肠系膜切除的在低位直肠癌根治术的应用，该手术方式简称TME。
TME仍需要遵循一定的手术原则：1、直视下在骶前间隙中锐性分离；2、保持盆筋膜脏层的完整无损；3、肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5cm，肿瘤远端肠管的切除至少为2cm。
只有这样才能够尽可能避免在手术中出现一系列的副损伤，不仅在实际应用中，有利于降低局部出现复发的概率，而且在淋巴结清扫时，可以尽可能避免对盆腔神经丛造成的损伤影响。
低位直肠癌保肛术90例临床治疗分析
２ １ 术后 并 发 症 ．
吻 合 口出 血２ ， 例 经止 血 及 引流 治愈 ， 腔 感 染２ ， 盆 例 经加 强抗
感染 及 引流治 愈 ； 合漏 ４ ， 吻 例 经换 药及 更 换 引流 后 ２ 周治 愈 ； ～６ 切
口感 染６ ， 换 药治 愈 ， 部 复 发 ｌ 。 例 经 局 例 ２ ２ 远期 随 访结 果 ． 本 组随 访 ８ 例 ， ３ 失访 ７ ， 访 率 ９ ． ％ ， 年 生存 率 ７ ． ％ ， 例 随 ２２ ２ ９５ ３
逆行扩散学说和 吻合器的应用 ， 用Ｔ 采 ＭＥ 术 的 直 肠 癌根 治 术 技
研究专家委 员会将直肠癌肿远端切除肠段的安全标准长度定为
２ｍ ， 传 统 将直 肠 癌 肿远 端 肠 段长 度 定 为＞５ｍ使 许 多直 肠 癌患 ｃ 故 ｃ 者 丧 失 了本 来应 有 的 保 肛 机 会 。 上 述病 例分 析 认 为术 前 检 查肿 经 瘤 距 肛缘 ５ ｃ ～６ｍ以上 者 保 肛可 能 性较 大 。 中肿瘤 位 于 直 肠后 壁 其 者可能性更大 ， 这与 游 离直 肠 后 ， 壁 直 肠 较 前 壁 有 更 大 的 延 长 后
５ 岁２例 ，５ ０ Ｏ ， ７ 岁 ｌ Ｉ ５ ６ ５ ～７ 岁５ 例 ＞ ０ 咧 均经手术 及病理学 检查确诊 。 癌 肿 下缘均距 肛缘 ７０ｍ以 内。 ｌ ｅｓ ．ｃ Ｄｌ ’ ｋ 分期 Ａ 例 ， 期 ６ 例， 期２ 。 期７ Ｂ ３ Ｃ 嗍
碍 等 。 合 口瘘 的 发生 原 因为 ：１术 前 肠道 准 备欠 缺 ； ） 肠近 端 吻 （） （结 ２ 肠 管血 供 不足 ，３吻 合 口处 张 力过 高 ， ） 前 引流 不畅 ， 吻 合 口 （） （骶 ４ 致 长 期 缦 泡 于 积 液 中 ， 成 吻 合 口感 染 ， 响 愈 合 。 组４ 吻 合 口 造 影 本 例 瘘 均发 生 于 术 后 晚期 。 引 流 管充 分 引流 后 均治 愈 ２ 经 例子 ２ 周后 治 愈 ， 例于 ６ 后治 愈 。 １ 周 局部 复 发 与 手 术切 除 肠 管 不 足 ， 巴结 清 扫 淋 不彻 底 、 肠 系膜 切 除 不 够 、 中 肿 瘤 污 染 、 重视 化 疗 和 放 疗 、 直 术 未 肿瘤 的 组 织 学 类 型和 分 期 有 关 。 便功 能障 碍 主 要 为控 制 性 排便 排 障 碍 。 者 出 现 不 同程 度 腹 泻 便 秘 、 急 后重 ， 别病 人 伴 有长 期 患 里 个 排 便 困 难 症 状 ， 于这 类病 人 ， 们 对 其 进 行 指 导 定 时 坐 浴 配 合 对 我
低位直肠癌保肛ppt课件
• 新辅助放疗有助于缩短近端局部浸润距离 ，降低术后局部复发率，改善总体生存率 及生活质量。2012版NCCN指南推荐： T3NO、任意T、Nl-N2和局部不可切除的直 肠癌先行术前新辅助放化疗，再行手术治 疗。研究认为，对于超低位保肛的直肠癌 ，也应行新辅助治疗。
新辅助治疗对低位保肛手术的影响
• 1．新辅助治疗与保肛率：新辅助治疗对保肛率的 贡献存在争议。Gerard等回顾研究了新辅助治疗 与保肛率相关性的随机试验，结果发现：尽管保 肛率从20世纪80年代的30%已经提高到现在的 75%，但在近30年的所有的大型试验中均得出了 相似结论，即新辅助治疗对于保肛率的提高并不 具显著作用：仅2项样本总数少于400例的研究观 点与之相左。
• 1、与Miles 切除肛门手术有同样良好的治 疗效果
• 2、保留正常的排便功能使生活质量得以提 高，增强病人手术后的自信心
• 3、经腹及肛门联合切除吻合暴露良好，并 发症少
• 4、超低位直肠癌保肛手术适应于以下病例 ：（1）高中分化腺癌（2）无周围浸润
总结
• 在临床实践中，兼顾长期生存与完整功能 两全是当前低位直肠癌保肛手术的目标， 围绕着这个目标，低位保肛的研究在各方 面都取得了长足进展。总体而言，对下切 缘长度的进一步认识、各类保肛术式的发 展、新辅助治疗的推广以及术后并发症的 研究，都极大的促进了低位直肠癌保肛手 术的进步。
低位直肠癌保肛治疗策略及思考
低位直肠癌保肛治疗策略及思考
欧阳喜;毛盛勋
【期刊名称】《临床外科杂志》
【年(卷),期】2024(32)5
【摘要】低位直肠癌通常被定义为距肛缘≤5 cm的直肠癌。
在过去的10年里,直肠癌的治疗取得了显著的进展,尤其是中低位直肠癌术后的局部复发率得到了有效的控制,病人的长期生存也有了显著改善[1],这得益于包括放化疗在内的综合治疗理念的推广以及腔镜外科技术的发展。
新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,CRT)对于进展期中低位直肠癌的肿瘤降级降期已经取得了显著效果,这使得原本保肛困难的部分病人实现了肛门括约肌的保留,但放疗也带来了术后吻合口漏、放射性肠炎等诸多问题[2]。
因此,低位直肠癌的治疗仍然面临着挑战。
【总页数】3页(P460-462)
【作者】欧阳喜;毛盛勋
【作者单位】南昌大学第二附属医院胃肠外科
【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.观察低位直肠癌保肛术联合回肠造口治疗低位直肠癌的效果
2.腹腔镜超低位直肠癌保肛术治疗超低位直肠癌的效果分析
3.低位直肠癌保肛根治术对低位直肠癌的
临床治疗效果分析4.低位直肠癌保肛根治术治疗低位直肠癌对CA19-9及miR-21指标水平影响的临床分析5.直肠癌低位、超低位吻合保肛术后吻合口漏的治疗策略
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低位直肠癌保肛手术效果怎么样
低位直肠癌保肛手术效果怎么样直肠癌属于常见的消化道恶性肿瘤，近年来随着饮食结构的不断变化，直肠癌的发病率也有了逐年增长的趋势，同时已经成功占据我国恶性肿瘤发病率的第四位。
在直肠癌中，中低位直肠癌的发病率大约为70%左右，由于受到中低位直肠癌的解剖位置以及腹膜解剖特点的影响，导致低位外科手术的难度也比较大，而且也容易出现局部复发。
低位直肠癌是所有直肠癌中治疗难度最大，临床疗效最差的一种，临床上常用的治疗方式以手术为主，主要分为Mils手术以及低位直肠癌保肛术，那么低位直肠癌保肛手术的效果如何呢？直肠癌的发病率仅仅次于胃癌以及食道癌，同时也是临床上大肠癌的常见部分，属于一种生活方式病，有研究数据显示，直肠癌已经在癌症排行中位居第二位。
其中低位直肠癌属于直肠癌的一种类型，目前从我国直肠癌的发病率来看，其中低位直肠癌的比例达到了65%-75%之多，而且中晚期的病变数量比较多，如何选择最有效的手术治疗方式是临床上争论的热点。
对于低位直肠癌患者来说，大多数患者都希望能够保留肛门，那么使用低位直肠癌保肛手术，到底效果如何呢？什么样的患者才能适合使用这种手术方式呢？接下来我们一起共同来进行分析！1、什么是低位直肠癌保肛手术？低位直肠癌保肛手术，从字面意思上理解，简单来说就是指在切除肿瘤的同时保留患者的正常肛门功能，进一步来说就是在保证能够对肿瘤进行完整切除的前提下，保证肛门的正常排便以及排气功能，而不能过度追求保肛，而导致出现较高的局部复发率。
2、低位直肠癌保肛手术的效果怎么样目前来看经过大量的临床实践，已经证实直肠癌保肛手术与切除肛门手术均有良好的治疗效果。
保留肛门的正常功能，对于患者来说不仅能够提高手术信心，同时还能改善患者的生活质量。
经腹及肛门联合切除吻合暴露良好，而且术后并发症也比较少，对于高中分化腺癌以及无周围浸润的适应性比较广泛。
自20世纪80年代以来，国内外大量的学者针对直肠癌远端浸润范围的解剖以及临床病理组织学的深入研究，已经证实直肠癌的淋巴引流的扩散方向主要是向上扩散，只有晚期直肠癌患者或者恶性程度比较高的患者，才会出现肿瘤向远侧扩散和转移的趋势，而转移的范围很少超过2cm。
低位直肠癌保肛手术96例临床分析与探讨
肿瘤 残留 、 播散 、 种植 ； ③肿瘤远端肠 管切
除不少 于 ２～３ ｍ， 留肛 提肌 、 约肌 、 ｃ 保 括 肛管的完整无 损。
参 考 文献
１ 郁宝铭． 直肠癌． ： 见 王吉 甫主编． 胃肠外 科
学 ． 京 ： 民 卫 生 出 版 社 ， ００： １９ 一 北 人 ２０ １０
选择 。 大 量 的 基 础 和 临 床 研 究 证
全的括约肌功能和完整的感 觉反射功 能 ；
②强调肿瘤切 除 的彻 底性 和淋 巴清 扫 的 根治 性 。必 须 遵 循 直 肠 全 系 膜 切 除 术 （ ＭＥ 的原 则 ， 持 盆筋 膜脏 层 的完 整 Ｔ ） 保
性 ， 瘤 远 端 系 膜 切 除 不 少 于 ５ ｍ， 止 肿 ｃ 防
是超低位吻合 ， 肿瘤远端肠管切 除毕竟有
限， 但安全性 一直存在 争议 。随着对低位
直 肠 癌 生 物 学 特 性 、 润 及 淋 巴结 转 移 规 浸
律研究 的不断深入 ， 在低位直肠癌 中选择 部分病例实施保肛手术可以达到根 治。５ 年来利用双器械吻合 技术 （ Ｓ 、 Ｄ Ｔ） 在全直 肠系膜切 除 （ ＭＥ 的基 础 上 ， 成低 位 Ｔ ） 完
造成不便 。为 了提 高生存质量 ， 人们 的观 点已从单 一 的 “ 肿根 治 、 癌 保全 生命 ” 的
目标 ， 转变为“ 根治 疾病 、 改善生 活” 的双 重标准 ， 保肛手术已成 为低 位直肠癌 手术 治疗 的首 选术 式 ， 腹会 阴联合 根 治 的 经 Ｍｉ ｓ ｌ 手术 已从 “ 标 准 ” ｅ 金 降为 最后 一种
７ ００ ３ ９０甘肃兰州大学附属 白银医院普外科
吻合 ， 大量热蒸馏水灌洗腹腔 、 盆腔 。
影响低位直肠癌手术保肛相关因素的研究及术前评估的开题报告
影响低位直肠癌手术保肛相关因素的研究及术前评估的开
题报告
摘要：
低位直肠癌手术保肛是一种常见的手术方式，但手术后出现残余肿瘤和肛门括约肌功能障碍等并发症的发生率较高，影响患者的术后生活质量。
本文旨在探讨影响低
位直肠癌手术保肛的相关因素并建立术前评估模型，以提高手术保肛成功率和降低术
后并发症发生率。
研究内容：
1. 影响低位直肠癌手术保肛的相关因素研究：通过回顾性分析低位直肠癌手术保肛患者的临床资料，探讨肿瘤大小、淋巴结转移、神经损伤、手术方式等因素对术后
肛门括约肌功能的影响，找出影响手术保肛成功率的重要因素。
2. 建立术前评估模型：基于上述研究结果，建立术前评估模型，根据患者的病情、手术方案等需要评估的因素，预测患者手术后的肛门括约肌功能、残余肿瘤发生率等
指标，为手术保肛方案的选择和手术结果的预测提供依据。
意义与意义：
本文的研究意义在于探究低位直肠癌手术保肛的相关因素，建立术前评估模型，提高手术保肛的成功率和降低术后并发症的发生率，为患者提供更好的治疗效果和术
后生活质量。
此外，本文的研究方法和模型可作为类似肛门疾病的手术治疗的评估和
选择模型，具有一定的推广和应用价值。
关键词：低位直肠癌、手术保肛、肛门括约肌功能、术前评估模型。
保命还是保肛?早诊早治，让直肠癌患者不再纠结
保命还是保肛?早诊早治，让直肠癌患者不再纠结现如今，随着人们生活方式和饮食习惯的改变，结直肠癌的发病率呈现出逐年升高的趋势。
该疾病具有非常高的发病率和死亡率，而且直肠癌中的低位直肠癌因为解剖位置的存在，还会涉及到是否进行保肛治疗。
而且对于直肠癌尤其是低位直肠患者来讲，保肛还是改道，永远是绕不过去的一道坎，该疾病一直是肠癌治疗中的难点、热点。
肛门之于人体，不仅是一个器官，更肩负排泄重要功能。
保与不保，虽然只有一字之差，结果却是大相径庭。
保留肛门，不仅保留了原来的排便出口、保留了控制排便的功能，同时也意味着保全了身体外在的完整性。
那么，保还是不保，应该如何选择呢？另外，为什么有的直肠癌患者可以保肛，而有的不能保肛呢？是否可以保肛，在临床上，我们主要考虑以下三个方面：（1）通过CT，磁共振等一系列检查来判断肿瘤的大小，侵犯深度、有无转移外侵等，即肿瘤本身的临床病期是否适合进行保肛手术。
肿瘤的生物学特点需要进行评估。
近年来，随着精准医学的发展，我们可以有目的的通过了解肿瘤的基因特点，精准的选择治疗方案从而个体化的制定保肛策略。
根据这些因素，准确分期、目标导向、全程管理，制定一个精准科学的保肛策略，才能够真的让患者获益。
（2）普外科腹腔镜等微创手术成为肠癌外科治疗的重要方式，微创手术能够在放大视野下操作，精细程度高，可以很好地保护神经功能，出血少，损伤小，恢复快。
同时，在腹腔镜下进行直肠癌根治术，可以更微创的把保肛手术的技术优势发挥出来。
在腹腔镜放大视野下，能够在盆腔狭小的空间里进行精细操作，提高了保肛手术的把握和质量。
总之，得了直肠癌并不可怕。
建议大家在日常生活当中，及时的观察自己的健康状态，并且通过早期筛查、有效的诊断和治疗，那么绝大多数患者都能重新获得良好的功能和预后。
对于直肠癌患者而言保肛和保命，可以两全其美。
当然，保肛的最佳方式可能并不是手术，而是早期筛查，即肛门指检发现早期肿瘤。
早诊早治，则保肛无忧。
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普外科
王世君
2021/3/10
1
概述
• 直肠癌是常见的恶性消化道肿瘤，肿块位 于腹膜反折平面以下的下段直肠或距肛缘 5.0-7.5 cm以内均可称为低位直肠癌。与西 方相比，中国人的低位直肠癌比例较高。
如何保留肛门，一直是低位直肠癌治疗中 的难点和热点。Dixon提出的直肠3段淋巴 引流理论，Williams关于近端局部浸润范围 的论述以及Heald的全直肠系膜切除(TME) 手术规范，奠定了低位保肛的理论基础。
• 对“新辅助治疗提高保肛率”持否定观点的学者
认为，目前手术多于新辅助疗程完成后立即进行
，由于手术与新辅助治疗的间隔时间很短，肿瘤
降期及体积缩小并不明显，保肛手术的难度没有
降低。 2021/3/10
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新辅助治疗对低位保肛手术的影响
• 2．新辅助治疗对手术方式的影响：低位直肠癌行新辅助 治疗的疗效因人而异，如何处理接受新辅助治疗后的患者 尚无定论。有10%-30%的直肠肿瘤通过新辅助治疗能获 得完全病理缓解，但多数学者坚持新辅助治疗后的直肠癌 必须根治性切除。
• 日本结直肠癌协会关于腹膜反折下的低位直肠癌DRM取 值设定为2 cm。需要注意的是，DRM的准确长度应是术 中直肠彻底游离后无张力下测量的结果。固定位置的直肠 有3个弯曲，直肠松解术后，弯曲对应的腔内Houston瓣 膜消失，直肠延伸最长可达5 cm;在利用手术切除样本进 行研究分析时，若标本经甲醛固定，该长度又将缩短 10%-30%，但在DRM较短时，该误差可忽略不计。
• 1．新辅助治疗与保肛率：新辅助治疗对保肛率的 贡献存在争议。Gerard等回顾研究了新辅助治疗
与保肛率相关性的随机试验，结果发现：尽管保 肛率从20世纪80年代的30%已经提高到现在的 75%，但在近30年的所有的大型试验中均得出了
相似结论，即新辅助治疗对于保肛率的提高并不 具显著作用：仅2项样本总数少于400例的研究观 点与之相左。
• 新辅助放疗有助于缩短近端局部浸润距离 ，降低术后局部复发率，改善总体生存率 及生活质量。2012版NCCN指南推荐： T3NO、任意T、Nl-N2和局部不可切除的直 肠癌先行术前新辅助放化疗，再行手术治 疗。研究认为，对于超低位保肛的直肠癌 ，也应行新辅助治疗。
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新辅助治疗对低位保肛手术的影响
2021/3/10
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低位直肠癌保肛手术进展
• 一、下切缘长度的研究
• 二、新辅助治疗对低位保肛手术的影响
• 三、低位直肠癌保肛的手术方式
• 四、术后并发症
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下切缘长度的研究
• 低位直肠癌治疗过程中，下切缘长度(distal resectionmargin，DRM)直接关系到患者能 否进行保肛手术。因为直肠癌具有潜在的 近端局部浸润风险，残余肿瘤细胞将引起 局部复发或远处转移，所以，低位直肠癌 保肛术必须遵循根治性切除的原则，留有 足够的DRM，确保下切缘阴性。
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简介
对直肠 的划分是：
• (1)直肠乙状结肠段，因该段有乙状结肠延续下来的可视性系膜，生理 解剖学上应算作乙状结肠的范畴，而血供又属直肠上动脉的范围，且 具有与直肠相同的淋巴引流特点，故划归为直肠乙状结肠段 ；
• (2)直肠上段：是第二骶椎下缘到腹膜返折以上的一段直肠，长约9~ 10厘米，此段以上的肿瘤，无论哪一期,只要能实施整块切除术，均 应做直肠前切除术；
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手术治疗
• 低位直肠癌时该首选何种术式，保肛手术在低位 直肠癌时是否适用，一直在我国学者中存在着疑 虑，并成为争论的焦点。主张继续首选腹会阴切 除术(APR)的学者认为国外经验不适用我国。国 外低位肿瘤较少，而我国低位直肠癌不但占较高 比例，且以中晚期病变居多。鉴于当前尚无前瞻 性随机对照的研究资料可有力证明保肛手术（ sphinctersparing operation,SSO）优于APR，更 适用于低位直肠癌。
• (3)直肠下段：是直肠腹膜返折到齿状线一段直肠，长约5~ 6厘米，齿 状线上1.5厘米左右的直肠因是埋在肛提肌之内，外科学上算是肛管 的范围,但低位直肠癌包括了腹膜返折和齿状线之间肠段的癌肿。也有 作者将低位直肠癌定义为肿瘤下缘距肛缘7厘米以下或位于直肠下1/3
段的直肠癌。
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手术治疗
• 在以往研究的基础上，近来有学者比较了DRM不同取值 的预后，认为局部复发率在不同长度范围的DRM组间无 显著性差异。还有研究甚至声称局部复发率与DRM无显 著相关性。以上不同研究间的差异，原因可能在于部分样
2021本。/3/1中0 包含未遵循或未严格遵循TME原则行手术治疗的患者10
新辅助治疗对低位保肛手术的影响
• 结果发现：0-10 mm组、11-20 mm组、21-30 mm组、 31-40 mm组、41-50 mm组及大于50 mm组的5年局部复 发率分别为14.5%、9.6%、8.9%、7.0%、7.7%及8.7%： DRM小于等于10 mm较大于10 mm局部复发的风险比为 2.57，有增高趋势(P=0.09)；在校正已知的独立预后因素 后．DRM取值0-10 mm是术后局部复发的独立危险因素。
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下切缘长度的研究
• 2．下切缘长度与近端局部浸润：DRM的取 值有赖于对肿瘤在近端局部浸润特点的研 究。近端局部浸润包括肉眼可见的浸润和 仅镜下可见的肿瘤细胞，累及范围包括淋 巴结、系膜内淋巴管和血管等。
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下切缘长度的研究
3.下切缘长度与局部复发率：DRM与局部复发率之间的关系 一直是研究关注的热点。Bernstein等将1993年至2004年 间按TME原则行低位前切除术(lower anteriorresection， LAR)的3342例直肠癌患者按DRM取值不同进行分组，比 较各组间的预后。
2021/3/10
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下切缘长度的研究
• 1．下切缘长度的取值：目前，国际上普遍认可的DRM取 值为2 Cm。2012版NCCN指南推荐：部分直肠系膜切除 术要求DRM为4-5 cm;低位直肠癌行TME要求DRM为1-2 cm;对于新辅助放化疗的患者，切除肿块下缘1 cm的正常 肠段已足够，但需要行术中冰冻病理检查确保切缘阴性。