屯兰煤矿瓦斯爆炸事故案例分析
煤矿事故案例解析PPT(26张)
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5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。
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6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。
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7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。
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8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。
安全事故案例幻灯片
本幻灯片是2009年部分煤矿 事故（来源国家煤矿安全监 察总局），内容含有文字叙 述及现场真实图片，具有真 实性，欢迎各位领导观看。
安全事故案例幻灯片
痛定思痛，警钟长鸣
一次次人为的事故造成的深重灾难， 击碎了一个又一个的家庭，父母妻 儿在失去亲人的痛苦中煎熬。
为了悲剧不再重演，为了不可重 来的生命，请您注意安全！
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湖南省常宁市三角塘镇企业办煤矿 发生透水事故13人被困
3月21日17时, 湖南省衡阳市，常宁市三角塘镇企业办煤矿(无证非法)发生透水事 故，初步调查，共有13人被困井下。该煤矿为私营企业，采矿权属招拍挂项目， 没有取得任何证照，独眼井生产。井筒井口标高+150m，落底标高+20m，井筒 斜长220m。估算透水量大约在1000 m3。事故发生后，矿主中有7人逃匿，1人被 公安机关控制。事故原因初步分析为：矿井开采范围内老窑分布密集，采空区互 相贯通，存在老窑积水；煤矿在非法开采过程中在没有探明老窑积水情况下，未 采取探放水措施，采掘过程中误穿积水老窑，导致事故发生。目前，事故已有查 办。常宁市检察院立案查办渎职犯罪案件4件4人，即常宁市安全生产监督局执法 大队大队长谭秀清、教导员易志斌涉嫌滥用职权案、常宁市国土资源局执法局副 局长吴国春涉嫌玩忽职守案、矿产资源开发股股长吴小卫涉嫌滥用职权案。
屯兰煤矿事故的启示
屯兰煤矿事故的启示2009年2月22日2时20分,山西焦煤集团西山煤电公司屯兰煤矿南四采区发生特别重大瓦斯爆炸事故。
当班下井436人，其中358人生还，事故造成78人死亡、114人受伤(其中重伤5人)。
该矿核定生产能力500万吨/年，采用立井、斜井联合开拓、分区独立通风方式，属高瓦斯矿井。
屯兰煤矿是山西煤炭企业的一块招牌，已经连续五年保持百万吨产出死亡率为零的记录，还获得多项自主知识产权，国家科技进步一等奖。
一家证照齐全、技术先进的国有企业，在煤矿需求并不旺盛的时间段，发生重大瓦斯爆炸事故，出乎许多人的预料。
近年来，我国在减少矿难事故问题上下了很大力气，有关煤矿安全生产的规章制度不可谓不完善，其中包括矿山安全法、煤矿安全监察条例等，操作规章的法规则包括煤矿安全规程、防治煤与瓦斯突出细则等。
制度和手段越来越多，但说到底，制度的有效要靠具体的企业和具体的人长期不懈地执行。
“零死亡”只代表过去，企业不可在过去的成绩中掉以轻心，心存侥幸，放松那根本应绷紧的弦。
从屯兰煤矿事故中得到的启示是不管大企业还是小企业，都不能因为过去的成绩而掉以轻心，安全这根弦时刻都得绷紧但安全生产人命关天，遵守规章制度和操作规程，一日都不可放松。
有关这个事故的通报称，通过事故现场初步勘查和分析，发生的采区存在通风管理不到位、瓦斯治理不彻底、现场管理不严格、安全措施不落实等问题。
出现以上问题归根结底是因为人的因素，人的责任。
屯兰矿难让我们惊醒，无论设备多先进，报警仪器多高级。
人的因素才是最关键的一环。
巨大的灾难，正是在这一环最微小的疏忽酝酿而成看来企业安全管理离不开安全文化，只有将安全生产的理念贯穿于生产的每一个环节当中。
也就使员工形成必要的安全意识。
将从事后处理“事故报告制度”转换为重事前处理，重事故隐患的“状态报告”制度，鼓励员工报告公司值得改进的状态，包括现场发生的人因和设备，管理问题等。
这样才能保证生产是安全的，员工在安全的环境下工作。
屯兰矿2.22事故反思
屯兰矿2.22事故反思屯兰矿2.22事故反思2.22屯兰瓦斯爆炸事故的原因调查仍在进行中。
屯兰矿技术装备在国内属领先水平，但事故还是发生了。
为什么？值得煤矿生产和安全管理者深思。
先进的技术装备是保证安全的基础，但显然不能等同于安全本身。
如果确保安全的机制失陷，再先进的设备也会沦为一堆无情的废铁。
如果安全防范异化为徒具形式的检查与应对，那么再多的时间和投入也不会转化为自救和救人的能力。
从事故发生后屯兰矿贴吧中透露的信息和媒体报道中反映的'一些细节，或许能够提示疏漏之所在。
新华社记者在采访受伤矿工时了解到，个别用来防范一氧化碳中毒的自救器打不开。
不少矿工都能对安全知识的提问对答如流，但是他们告诉采访的记者，在井上大家都知道避灾线路，真的下到井里却没有几个人说得清楚。
井下配备的瓦斯监控探头（报警仪）十分先进，但是队组并不认真使用，或者说故意不让它发挥作用。
按照规定，瓦斯探头应该悬挂在靠近煤层顶板的地方，但工人们多数情况下将挂在风筒口附近或者干脆把它扔在地上，因为那里瓦斯浓度低。
更有甚者，要么干脆用棉布将它包裹起来，要么经常用水冲涮探头，使之不用发挥应有的探测报警作用。
这样做的原因，是怕瓦斯超限后上级罚款，制度规定工作面发现一次瓦斯超限要罚单位不少人民币，而这些罚款最终羊毛出在羊身上，还得从工人的工资里扣除。
国有大型煤矿安全检查、宣传教育及管理制度多如牛毛，而且多与职工收入挂钩（安全抵押、结构工资、三违罚款），但流于形式的居多，真正解决问题的偏少。
离谱的是，一些单位为了检查排名能靠前，私下竟然给检查组“红包”，弄虚作假，自欺欺人。
再说事故防范和救援，屯兰2.22瓦斯事故得到媒体和社会广泛好评，值得汲取的教训和可改进的地方仍有不少。
一是事故发生后的撤人通知，采用电话进行，井下数十个工作地点逐一通知，多数井下作业工人在事发半小时后才接到通知。
而且对工人没能讲清事故真实情况，只说是停风了。
致使个别工人行动缓慢，避灾线路选择错误。
山西屯兰煤矿2.22瓦斯爆炸事故
14时，井下第一轮搜救工作结束，抢险指挥部要求再组织力量 对井下每一个工作面、每一个环节进行搜查，同时尽快全面恢 复通风系统。 15时，国家安监总局局长骆琳赶到事故现场指挥抢险，要求在 做好现场抢救、伤员救治和善后工作的同时，尽快查清事故原 因，汲取事故教训。截至15时，山西屯兰煤矿事故已造成73人 遇难。已有113人住院观察，其中21人伤势较重。初步查明， 事故原因为井下局部瓦斯爆炸。 18时，现场抢险搜救工作结束。抢险指挥部说，井下被困矿工 已经全部找到。截至18时，经抢险救援，当班入井436人中， 353人脱离险情，其中有114人仍在医院治疗，已有74人死亡。 遇难的74人中有的是在井下已经死亡，有的是在升井后经抢救 无效不幸死亡。在各医院收治的114名伤员中，26名危重伤员 经过专家的全力抢救，21人已经脱离生命危险，尚有5人伤情 危重。 19时，抢险救援指挥部召开新闻发布会：全力以赴做好井下抢 险工作，将对井下每一个采区、每一个工作面、每一个硐室反 复进行全面搜救，不留死角；目前正制定科学详细的计划，尽 快恢复井下临时通风系统；认真准备生产和管理方面的真实资 料，为事故调查做好准备。
三、抢险经过
山西省属和太原市的7家重点医院组成了6支医疗队和专家组，分 别在古交矿区的各家医院组织抢救；太原地区68个高压氧舱全部 启动，用于治疗一氧化碳中毒患者；同时调集42辆救护车随时候 命。 11时，抢险指挥部消息，山西屯兰煤矿事故已造成44人遇难。 12时，西山煤电屯兰煤矿2.22事故新闻中心举行第一场新闻发布 会，山西省政府安委会办公室副主任刘德政作为新闻发言人，介 绍最新抢险救援情况。在2月22日上午的救援中，西山煤电、汾西 矿业、霍州煤电、阳煤集团４个救护大队的16个矿山救护队投入 抢险，其中7支救护队前往井下救援。7支省级、市级医疗小分队、 41台医疗救护车、68台高压氧舱赶赴现场救治伤员。100余名呼 吸、神经内科方面的医疗专家参与了治疗。 截至13时，山西焦煤屯兰煤矿事故已造成44人遇难，井下仍有65 人下落不明。
瓦斯爆炸事故案例及防范措施
煤矿瓦斯燃爆事故案例分析及防范措施第一章采煤工作面瓦斯燃爆事故案例1：山西焦煤屯兰煤矿2009.2.22瓦斯爆炸事故2009年2月22日凌晨2时17分，山西焦煤屯兰煤矿井下南四盘区12403工作面发生瓦斯爆炸事故，当时在井下的矿工有436人，共造成74人死亡，114人受伤(其中重伤5人)，直接经济损失2386.94万元。
事故经过：事故发生在南四盘区12403综采工作面区域，该工作面开采2＃、3＃煤层，煤层厚度4.26米，采用综合机械化采煤方法，一次采全高，工作面绝对瓦斯涌出量37.77 m3/min，瓦斯抽放率44.13%。
采用“二进一回”（皮带巷、轨道巷进风，尾巷回风）的通风方式。
在1号联络巷安装有两部2×30kw局部通风机和4台风机开关向工作面尾巷14号联络巷密闭施工点供风，在1号联络巷靠尾巷侧约6m处设一料石密闭墙，密闭墙上设有一个调节风窗。
2月22日凌晨2时17分，12403工作面发生瓦斯爆炸。
事故原因：1、12403采煤工作面1号联络巷微风或无风，局部瓦斯积聚，达到爆炸浓度界限。
2、引爆瓦斯的火源是12403工作面1号联络巷内风机开关内爆炸生成物冲出壳外，引爆壳外瓦斯。
爆炸破坏瓦斯抽放管路，管路内瓦斯参与爆炸并沿瓦斯抽放管路传爆。
案例2：余吾煤业2011.6.22瓦斯燃爆事故2011年6月22日，余吾煤业N1203工作面发生一起瓦斯燃爆事故，未造成人员伤亡。
事故经过：N1203工作面位于北一采区，瓦斯相对涌出量为12.1m3/t，煤层平均厚度为6.6m，采用大采高低位放顶煤综合机械化开采，采高3.2m，放煤高度3.4m。
工作面长度301.67m，推进长度1024.3m，工作面采用“两进两回”通风系统，工作面总风量为5592 m3/min（回风巷1420 m3/min、瓦排巷4172m3/min）。
回采至停采线约80m处时，工作面距煤溜机头45-60架左右发生瓦斯燃爆。
事故原因：直接原因：事故发生前，工作面有明显的顶板来压声响，同时工作面煤墙有片帮漏矸现象。
屯兰事故大反思
屯兰事故大反思屯兰事故大反思王家岭矿难以来，本人很是关注。
关注之余，总想反思两句，可是，面对揪心扯肺的救援，在关键时刻，不忍心添乱，除了加油、还是加油。
5日早晨，看到9名被困矿工获救升井的消息让我惊喜万分，泪眼模糊。
179个小时的坚守，179个小时的营救，不抛弃，不放弃，终于得到了回报，首批工人获救，而且井下还有人活着，既是生命的奇迹，也是救援的奇迹。
我在5日的博客里写道：此时此刻，不是深刻反思的时候，不是愤怒声讨的时候，当务之急，是千方百计下井，竭尽全力救人，让井下传来的生命信息时刻延续，分秒不断；当务之急，是救治升井9名矿工，不能麻痹大意，要保证获救矿工生命安全，不能有半点疏忽和差错，不能让第一缕光亮出现任何意外的暗点。
当务之急，是从获救矿工那里了解井下情况，及时调整救援方案，灵活机动救人，争取时间，科学施救，与时间抢夺生命，最大限度的保证每个人的生命安全，力争大获全胜。
耳畔回响起了矿难发生六天六夜的时候，山西王君到现场为救援人员加油时说的话，“我们要抱着井下被困人员都活着的信念去救人。
只有抱着这个信念去救人，我们才能早一刻救出井下的那些兄弟。
”信念不灭，奇迹总会如约而至。
这个奇迹随着一个个被困矿工获救升井而逐步升华。
直到5日下午3：45分共计115矿工获救升井，8天8夜的坚守，8天8夜的营救，人们隐隐约约藏在心里的不祥之兆和不堪设想的猜测，瞬间被惊喜万分取代，坚守的和营救的都是顶天立地的英雄。
救援仍在紧张进行，搜救一直没有停止，我们的心也一直在焦灼状态。
人们在赞美生命坚守和救援奇迹的同时，我也感慨万千。
但是，在救援取得阶段性胜利的时刻，我还是想说出此次矿难发生以来一直想说的“反话”，那就是真心预防比救援奇迹更实际。
我不是故意唱反调，不是无理取闹，更不是道貌岸然，假装一副拯救世界的嘴脸，我的想法是，厚待救人英雄无可厚非，赞美坚守生命的矿工也属自然，但是防患于未然才是根本，靠前预防要发自内心，尊重生命要源自心灵，否则，只能是纸上谈兵，嘴上空喊口号，实际上总是落空。
屯兰矿“2.22”特别重大瓦斯爆炸事故
屯兰矿“2·22”瓦斯爆炸事故安全评议2009年2月22日2时20分，屯兰矿井下发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成78人死亡，114人受伤，直接经济损失2386.94万元。
一、事故经过：2009年2月22日事故当班井下作业人员共有436人，其中事故区域南四盘区96人。
2时20分，屯兰矿调度室发现井下瓦斯监控系统信号中断，随即查找原因。
2时23分，调度员接到梁家庄风机房值班员汇报：风机房防爆门被吹掉。
调度员立即向矿井主值班、党委书记和矿长等进行汇报，矿长在接到电话时指示立即切断南四盘区的动力电源，并下令撤出南四盘区所有工作人员到地面，积极组织自救。
事故发生后，屯兰矿立即启动了应急救援预案，成立了抢险救灾指挥部，上报事故情况，在各方面的共同努力下，27日13时30分找到最后1名遇难人员遗体，抢险救援工作基本结束。
1、直接原因：屯兰矿南四盘区12403工作面1#联络巷微风，瓦斯局部积聚达到爆炸界限；联络巷内的电气开关失爆，产生火花，引爆瓦斯；爆炸破坏了回风巷内的瓦斯抽放管路，管路内瓦斯参与爆炸。
2、间接原因：（1）“一通三防”管理存在重大漏洞。
该矿违反作业规程中“局部通风机安放在轨道巷中”的规定。
将局部通风机安防在1#联络巷中，由于联络巷微风，导致瓦斯积聚；1#联络巷瓦斯漏检；机电设备管理不力，致使1#联络巷内局部通风机电气开关失爆；该矿在隐患排查中，未查出局部通风机安放位置与作业规程不符的问题。
（2）安全质量标准化工作不力，隐患排查治理不到位，对“一通三防”、机电管理等方面存在的漏洞未采取针对性措施加以解决，致使重大安全生产隐患没有得到有效治理；对屯兰矿安全监管不力，未及时发现和纠正屯兰矿存在的违章指挥、违章作业、违反作业规程问题。
三、吸取教训及采取措施1、规程措施贯彻执行不能打折扣，要严格按照规程措施中规定去作业，减少隐患产生，杜绝事故发生。
2、机电设备管理不能敷衍马虎。
机电设备要符合防爆标准，要认真落实机电设备包机责任制，定时检查、维护和调整，确保机电设备无缺陷、无隐患运行。
屯兰煤矿_2_22_特别重大瓦斯爆炸事故原因及教训
第35卷第1期煤 炭 学 报Vol .35 No .1 2010年1月JOURNAL OF CH I N A COAL S OC I ETYJan . 2010 文章编号:0253-9993(2010)01-0072-04屯兰煤矿“2·22”特别重大瓦斯爆炸事故原因及教训孙继平(中国矿业大学(北京)煤炭资源与安全开采国家重点实验室,北京 100083)摘 要:分析了死亡78人的屯兰煤矿“2·22”特别重大瓦斯爆炸事故原因:该矿南四盘区12403工作面1号联络巷处于微风无风状态,造成瓦斯局部积聚达到爆炸浓度,1号联络巷内的电气开关失爆,引爆瓦斯。
提出了无人就安全,简单就可靠,大裕量保安全,不死人不等于安全、只有安全才能不死人等理念。
建议通过机械化、信息化、自动化减少井下作业人员,简化通风和供电等系统,电气设备设置在全风压新鲜风流处,尽量减少局部通风机使用,合理加大通风、供电、提升、运输等系统和设备裕量,减少煤矿安全监控系统中间环节,高瓦斯和煤与瓦斯突出矿井采用隔离式自救器等。
关键词:屯兰煤矿;瓦斯爆炸;事故原因;教训中图分类号:T D712174 文献标志码:A收稿日期:2009-10-15 责任编辑:毕永华 基金项目:国家自然科学基金资助项目(50674093);教育部博士点基金项目(200802900008) 作者简介:孙继平(1958—),男,山西翼城人,教授,博士生导师。
E -mail:sj p@cum tb 1edu 1cnThe causes and lesson s of “2·22”ga s explosi on d is a ster a t Tun l an Coa l M i n eS UN J i 2p ing(S tate Key Laboratory of Coal R esources and Safe M ining,China U niversity of M ining and Technology (B eijing ),B eijing 100083,China )Abstract:Analyzed the causes of “2·22”gas ex p l osi on disaster at Tunlan CoalM ine which led the death of 78peo 2p le .It was the breezeless conditi on of No 11cr ossheading at 12403working face in the coal m ine ’s s outhern No 14panel regi on that made the l ocal gas accu mulated t o the exp l osive concentrati on .It was the electrical s witch which l ost its exp l osi on 2p r oof ability in No 11cr ossheading that ignited the gas .Some concep ti ons were put f or ward as foll owing,none of peop le is safe,si m p licity means reliable,large redundancy ensures safety,no death is not equal t o safety,only safety guarantees no death,etc .Mean while,s ome p r opositi ons were discussed,as coal m ines should i m p r ove their mechanizati on,infor mati onizati on and aut omati on t o reduce the numbers of undergr ound m iners,t o si m p lify the ventila 2ti on and power supp ly syste m s,t o set the electrical equi pments in the p laces with t otal p ressure fresh airfl o w,t o reduce the app licati on of l ocal fans as much as possible,t o p r operly increase the redundancy of the syste m s and equi pments for ventilati on,po wer supp ly,hoisting and trans portati on,t o reduce the m iddle links of the coal m ine ’s safety supervi 2si on syste m s,and t o adop t is olated self 2rescuers in high gas concentrati on and coal and gas outburst m ines,etc .Key words:Tunlan CoalM ine;gas exp l osi on;the causes of disaster;less on1 概 况2009-02-22T 2:20,山西屯兰煤矿井下发生特别重大瓦斯爆炸事故,造成78人死亡,114人受伤(其中重伤5人)。
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屯兰煤矿瓦斯爆炸事故案例分析
去年2月22日，山西焦煤集团西山煤电屯兰煤矿发生一起瓦斯爆炸事故，造成78人遇难，该事故至今，我仍记忆犹新，时常想起。
屯兰煤矿年产能力500万吨，是山西焦煤集团公司的品牌矿井和窗口单位。
从2004年以来一直保持了百万吨死亡率为零的纪录，其根本原因就在于科技进步。
屯兰采用的是国内一流的智能化设备，在国内一流的智能化设备中间，有许多是屯兰的自主知识产权。
如果没有这次矿难，屯兰俨然是中国“安全矿井”的品牌煤矿。
由以上可以看出屯兰在设备上的技术优势，但如此大的一次矿难为什么却偏偏发生在屯兰？这不得不令我们深思。
既然技术不是问题，那问题便出在管理上。
事故原因查明为局部瓦斯爆炸，也证明了这一推测。
调查反映出爆炸采区的4个问题：通风管理不到位，瓦斯治理不彻底，现场管理不严格，安全措施不落实，我们由这几点展开讨论。
首先，麻痹心理。
连续多年的百万吨死亡率为零的生产纪录，给屯兰带来了极大的荣耀，但同时也麻痹了大多数人的危险意识，让他们越来越轻视松懈，危险评估失误，导致管理水平下降：管理不到位、不严格，危险源治理不彻底，安全措施不落实。
其次，职工冒险行为。
正如海尔的总裁张瑞敏曾经说过的一句诙谐的话“训练一个日本人擦桌子，每星期擦6次，日本人会一直擦下去，而训练一个中国人擦桌子，刚开始擦6次，过一段时间擦5次，看没什么问题，会擦4次，3次……最后干脆1次都不擦了……我们在趋利、省能等负面心理的影响下，尝试放松自己的安全行为要求，又由于事故发生的机率并不是太大，便会多次重复加强不安全行为。
这种在侥幸心理作用下的多次重复会导致：不安全行为的强化和风
险评估的失误以及风险意识的淡化，致使违章、危险行为成为潜意识下的行为模式。
第三，冒险组织行为。
表现为安全管理的混乱，如通风管理不到位，瓦斯治理不彻底，现场管理不严格，安全措施不落实等。
总之，基本上所有的事故都是由于人的违章作业、指挥和不按措施施工所致，要解决这个问题必须从人的意思上下手。
首先，加强思想教育，树立“安全第一，预防为主”的意识。
加强领导和职工的家庭及社会责任感教育，端正工作目的，坚持自我暗示。
其次，强化风险认知教育。
告诉职工每次违章所承担风险相同，加强对危险源辨识教育。
第三，消除强化机制。
使违章无利可图，使违章无机可乘，并适当利用奖惩，以正面激励为主，反面惩罚为辅。
第四，创建学习型区队。
让员工参与到安全管理中来，让员工为自己的安全出谋划策，自主保安。
开展周期性安全教育活动，从不同的角度来理解和构筑安全意识及行为，培养提高安全自觉性和应急能力。
最后，“安全”是煤矿头等大事，必须持之以恒，不可有丝毫松懈，将尊重安全规程、措施等规章和自主安全行为转化为员工潜意识下的行为模式。