2010加拿大骨质疏松指南

2010年加拿大骨质疏松症诊断和治疗的临床实践指南（概要）【要点：】1、对骨质疏松症患者的临床诊疗，应该建立在对其骨质疏松性骨折的风险进行了充分评估的基础之上；2、脆性骨折病史明显增加了未来发生骨质疏松性骨折的风险，在全面评估时应该充分考虑到这一点；3、改变生活方式和药物治疗方案均应该实行个体化设计，以提高患者执行诊疗计划的依从性。

自加拿大骨质疏松症指南2002版本发表至今，对骨质疏松症及骨质疏松性骨折的预防和治疗均发生了巨大的变化。

骨密度低只是导致骨质疏松性骨折的诸多因素之一，其针对性治疗已不再是唯一重点，目前首要关注的是对骨质疏松性骨折骨折及其不良后果的预防。

临床上，很多骨质疏松性骨折的风险因素与骨密度不相关，所以必须进行综合性评估，确定骨质疏松性骨折的绝对风险，制定出基础治疗方案。

调查显示，有相当一部分骨折患者没有能够得到恰当的评估和治疗。

为了填补这方面的空白，2010版的指南重点关注的就是对50岁以上脆性骨折高危人群的评估和治疗，同时制定出一套评估未来10年骨折风险的方案，以实现整体化的管理。

【负担和保健之间的差距】骨质疏松性骨折导致了死亡率的增加，也引发了慢性疼痛、住院时间以及相应医疗开支的增加。

50岁以上绝经期妇女的骨折，骨质疏松性骨折占了80%。

其中，髋部骨折及椎体骨折后的死亡风险都是比较大的。

相比而言，在骨折后的死亡率和住院时间方面，男性均大于女性。

尽管在加拿大，骨质疏松性骨折的发病率如此之高，危害如此之大，但是，仅有不到20%的女性和不到10%的的男性接受过针对骨质疏松性骨折的预防性治疗。

这样的统计数据与心脏病形成了鲜明的对比——有心梗病史的患者75%在使用β受体阻滞剂，进行预防性的治疗。

【指南的涉及范围】本指南的目标人群是50岁以上的中老年人，骨质疏松性骨折大发生主要集中在这个年龄组。

因此，我们回顾了有关该群体的大量文献。

关于指南对儿童和青年人的适用性以及接受过移植手术的高风险患者，我们都进行了充分地研究，但是，对增加风险因子的环境的深入调查已经大大超出了指南的涉及范围。

【指南的发展】指南的发展遵循了“评估—调查—评价”的思路。

我们走访了大量初级保健医师、骨质疏松性患者、骨质疏松症专家、影像学专家、专科医生以及卫生政策决策者，听取他们的意见。

我们系统地回顾了大量相关文献，重点更新了以下两个方面的知识：对骨质疏松性骨折风险的评估，以及治疗。

我们组建了（Best Practice Guidelines Committee）最佳实践指南委员会，成员来自加拿大全国范围内的专家、学者。

我们检索了七大主要的电子数据库，做了大量的文献回顾，整理学习了自1990年至2009年所有关于骨质疏松性骨折风险评估的文献，共计35篇。

我们对2008年以前发表的关于骨质疏松症的治疗方法进行了系统回顾，包括76例随机试验和24例Meta分析，以及30例随机对照研究。

我们所参考的数据来源，截止2010年9月19日之前发表的所有相关文献。

【临床建议】■哪些人应该进行骨质疏松症和骨质疏松性骨折风险的评估？我们认为，50岁以上的中年人都应该进行骨质疏松症和骨质疏松性骨折的风险评估，以明确风险大小。

1、年龄超过50岁，并且有骨质疏松性骨折既往史的人，强烈建议进行风险评估（推荐强度：A级）。

■骨质疏松症和骨质疏松性骨折的风险应该怎样评估？通过详细的病史询问和集中性的物理检查，筛查低骨密度、跌倒以及骨质疏松性骨折的风险因素，甚至能发现既往遗漏的椎体骨折。

然后对选定的人群，通过双能X线骨密度仪进行骨密度检查（见表Ⅰ）。

1、每年测量身高并评估可能存在的椎体骨折（推荐强度：A级）。

2、确定过去一年中有没有发生过跌倒，包括能否在不依赖双臂的情况下离开椅子，如果发生过跌倒情况，就应该对其进行全面的风险评估（推荐强度：A级）。

■应该依次进行哪些检查？对于绝大多数骨质疏松症患者（骨密度低于青年骨峰值人群2.5个以上标准差），需进行几项相应的实验室检查（见图Ⅰ）。

研究发现，骨转化标志物增加的人群，骨折的发生率增加了两倍，这与骨密度没有明确相关性。

但是，究竟能否用骨转化标志物来评估个体骨折的风险，还有待于进一步的研究。

1、通过一系列生化检查，将导致骨质疏松症的次要因素排除在外，这是进行临床评估的前提（推荐强度：D级）。

2、对准备接受抗骨质疏松药物治疗的个体，反复出现骨质疏松性骨折的个体，抗骨质疏松治疗后依然存在骨密度下降的个体，以及自身存在其他并发症影响维生素D的吸收和活性的个体，推荐行血清学25-OH维生素D检查（推荐强度：D级）。

3、血清学25-OH维生素D检查应该在补充维生素D后3到4个月的时候进行，一旦达到75nmol/L以上水平，即可以停止这项检查（推荐强度：B级）。

4、对于健康成人，譬如没有骨质疏松症或者没有影响维生素D吸收和活性的各种并发症存在的个体，维生素D缺乏的风险一般很低，不建议行血清学25-OH维生素D检查（推荐强度：D级）。

相比其他种类的骨密度仪，双能X线骨密度仪最适用于椎体骨折的评估。

非创伤性的椎体骨折，其定义是：侧位X片上可见椎体终板破坏伴椎体高度丢失25%以上。

此类人群未来发生椎体骨折的风险性是正常人的五倍。

1、如果临床上有证据，提示可能存在椎体骨折，建议行胸椎及腰椎的侧位X片检查，或者通过双能X线骨密度仪进行椎体骨折评估（推荐强度：A级）。

■如何进行未来10年骨质疏松性骨折风险的评估？目前来讲，对于髋部骨折，椎体骨折，前臂骨折或者肱骨近端骨折等各种骨质疏松性骨折未来10年风险的评估，最常用的两套系统是：改良的CAROC（加拿大骨质疏松症及加拿大影像学协会）系统和ＷＨＯ（世界卫生组织）提出的骨折风险评估系统。

两套系统均以股骨颈的骨密度值或者其Ｔ值为基本参考。

这两套系统均经过了加拿大本国统计数据的校正，并进行了反复验证。

2005版的CAROC系统是以瑞典人的相关统计数据为基础的，现已经被CAROC系统的2010加拿大版本所取代。

CAROC系统根据50岁以上人群未来10 年骨质疏松性骨折的发生风险，分成三组（见图Ⅱ）：低风险组（发生率＜１０％），中等组（１０％—２０％）和高风险组（＞２０％）。

最初的风险分类是依据年龄，性别和白人女性的股骨颈骨密度值（全美营养及健康调查报告Ⅲ提供）为基本参考的。

目前比较明确的独立风险因素主要包括：既往有骨质疏松性骨折史的４０岁以上人群，以及长期使用糖皮质激素的人群（过去１年里每日使用强的松龙7.5ｍｇ以上且至少持续３个月）。

以上任意一种因素的存在都可以导致个体的骨质疏松性骨折风险上升一个等级（从低风险组至中等组或从中等组上升至高风险组）。

两种因素都存在的个体，无论其骨密度值大小，均应视其存在骨质疏松性骨折的高风险性。

WHO风险评估系统使用了性别，年龄，BMI，既往骨折史，父母髋部骨折史，长期糖皮质激素使用史，风湿性关节炎（骨质疏松症的次要因素），吸烟史，酗酒史（每日3杯以上）以及股骨颈的骨密度值多项参数。

WHO骨折风险评估系统充分考虑了骨密度的因素，和那些没有考虑到骨密度或者说仅仅是依赖骨密度的评估系统相比，具有明显的优势。

这两套系统最初的风险评估均未涉及腰椎的骨密度，但腰椎的T值较髋部低时，其骨折风险有些被低估了。

两套系统对骨质疏松性骨折的预测基本上是一致的。

WHO系统是以多项临床风险因子为基础的，比较全面，即使是没有骨密度检查结果也能使用，但是需要使用相关软件，在线网络或者一些书面的图表。

相比之下，2010版的CAROC所涉及的参数就比较少，但是使用起来更加简便。

两个系统做出的风险评估具有高度的一致性（大约90%），其差异通常都是因为有一个或多个因素，在WHO的评估工具中涉及了，但是在2010版的CAROC中没有体现，譬如父母髋部骨质疏松性骨折史、吸烟史、酗酒史及风湿性关节炎病史。

至于应该选择哪种工具，完全视个人习惯或者方便与否。

两套均不适用于50岁以下人群。

一般来讲，50岁以下人群出现了骨质疏松性骨折，意味着原因可能更加复杂，对其评估和治疗通常需要求助于专科医生。

此外两套系统所得的评估结果反映的都只是在治疗初，理论上具有的风险性，而对治疗后的风险降低并没有相应的体现。

WHO系统加拿大版的软件尚未广泛应用在骨密度仪上，因此为了报告骨密度值，CAROC2010版系统是目前唯一可以应用在全国范围内的系统。

当WHO系统加拿大版的软件更为普及时，这种情况可能就会有所改善。

临床医生应该对WHO系统加拿大版有一个充分的重视，其未来10年风险评估系统的开发被世界卫生组织认证为具有国际性意义并广泛推荐，而且普通病人进入这个系统网站都非常方便。

一些临床医生也可能更喜欢WHO系统加拿大版的多功能性，它允许在风险评估中没有骨密度值，而且对于包含了一个或多个风险因素的患者，它的评估更加准确。

1、骨折的绝对风险因素，譬如年龄，骨密度，既往脆性骨折史以及糖皮质激素使用史，都应当被列为基础检查项目（推荐强度：A级）。

2、CAROC2010版系统和WHO系统加拿大版，都已在加拿大得到了充分验证，都可以使用（推荐强度：A级）。

3、若以报道骨密度值为目的，CAROC2010版系统是目前首选的国家级风险评估体系（推荐强度：D级）。

4、两个系统均使用股骨颈T值（以全美营养及健康调查报告Ⅲ提供的白人女性的统计数据为参考值）来计算未来发生骨质疏松性骨折的风险（推荐强度：D级）。

5、存在椎体或全髋T值≤-2.5的个体，应视其至少是中等风险组（推荐强度：D级）。

6、既往多处骨折史意味着风险更大。

此外，既往有髋部骨折和椎体骨折的个体比存在其他部位的骨折的个体风险更大（推荐强度：B级）。

【有哪些治疗方法？】■锻炼与预防跌倒锻炼能明显提高骨质疏松症患者的生活质量，尤其是对于改善功能，缓解疼痛以及提高肌肉的力量和平衡性，效果尤其明显。

虽然还缺乏有力的证据来证明运动可以降低骨折的发生率，但是已经有研究表明中等轻度的步行锻炼可以明显地减少髋部骨折的风险。

家庭安全评估（HSA）仅适用于有严重的视力减退或者有其他导致跌倒的高危因素存在的人群。

研究发现个体第一次行白内障摘除术后，跌倒的概率大大下降了，但是降低跌倒概率的干预措施并不能降低骨折的发生率。

对于加拿大接受长期护理的患者，髋部保护器可以明显降低其髋部骨折的发生率，但是对社区居民效果不明显，可能与其依从性差有关。

1、包括阻力训练在内的锻炼应该强调个体化，需合乎个体的年龄和功能情况；负重有氧锻炼适合于骨质疏松症患者及存在骨质疏松风险的患者（推荐强度：B级）。

2、对于椎体骨质疏松性骨折的患者，建议加强核心稳定性训练，改善姿势异常（推荐强度：B级）。

3、对于那些有跌倒风险的个体最主要的锻炼就是太极拳，平衡与步态训练等平衡性锻炼（推荐强度：A级）。