万古霉素个体化给药临床药师指引-广东药学会
临床药师应用万古霉素治疗药物监测软件参与临床个体化给药的药学实践
ABSTRACT
OBJPCTIAE: To evaluaoe the roCe of vanccmycin-cclculator ia formulating initii vancomycin
administration ogive and JayaPK foo desktop-vancomycin ( JPKD) iv adjusting the administration of vancomycin.
: ' METHODS Inpatienis who wera treeted witli vancomycin in the First People s Hospiti of Changzhou from Oci 2017
to Oci 2018 were selected, and the drug treatmeni process was participated by the cliniccl pharmacists. The pOuP
文章编号1672-2124( 2019) 06-0748-04
摘要目的：评价万古霉素计算器(Vancomycin-Calculator)在制订万古霉素初始给药方案和万古霉素群体药动学软件(JavaPK for desktop-vancomycin,JPKD)在调整给药方案中的作用#方法：选取选取2017年10月至2018年10月常州市第一人民医院使用 万古霉素的住院患者，临床药师参与其药物治疗过程。采用均相酶放大免疫法监测万古霉素的实际血药浓度;应用VancomycinCalculatrr软件,根据患者年龄、身高、体质量、表观分布容积及血肌酐水平等预测初始给药剂量;应用JPKD软件，根据患者年龄、 体质量、血肌酐水平、给药剂量、给药间隔、输注时间、输注结束至取样的时间和万古霉素初始实测谷浓度等相关信息，预测调整给 药方案和谷浓度;采用双变量相关分析统计实测值与预测值的相关性。结果：临床药师共为66例次患者应用VancomycinCalculator软件设计了万古霉素初始给药方案，其中49例次(占74.2%)的给药方案被采纳。万古霉素的预计给药日剂量为 (2. 11±0, 70) g,实际给药日剂量为(2.02±0.44) g,两者有极显著的正相关关系，具有统计学意义(-0.069, P<0.01 )#根据 Vancomycin-Calculator软件推算万古霉素的预计谷浓度为(17. 26±1, 11) &g/ml，实测谷浓度为(14.70±2.05) &g/ml，两者有显著 性的正相关关系，具有统计学意义％r = 0.293,P<0.05)。根据第1次万古霉素的实测谷浓度，应用JPKD软件对22例次谷浓度不 达标的患者进行调整给药方案的设计，22例次(100%)给药方案均被采纳；根据JPKD软件推算的万古霉素预计谷浓度为 (15.46±1.45) &g/ml,实测谷浓度为(16. 40±2, 40) &g/ml，两者有显著性的正相关关系，具有统计学意义％ — 0. 45,P<0. 05)。结 论:Vancomycin-Calculator和JPKD软件具有良好的血药浓度预测性# 关键词 万古霉素；Vancomycin-Calculator; JPKD
《万古霉素个体化给药临床药师指引》起草专家组
附件1《万古霉素个体化给药临床药师指引》起草专家组执笔：何志超中山大学孙逸仙纪念医院主管药师伍俊妍中山大学孙逸仙纪念医院副主任药师邱凯锋中山大学孙逸仙纪念医院副主任药师成员：（按姓氏拼音为序）常惠礼清远市人民医院副主任药师陈孝中山大学附属第一医院主任药师陈吉生广东药学院附属第一医院主任药师丁少波东莞市人民医院主任药师郭洁文广州市中医医院主任药师何光明北京大学深圳医院主任药师何艳玲广州市妇女儿童医疗中心主任药师何志超中山大学孙逸仙纪念医院主管药师黄红兵中山大学附属肿瘤医院主任药师赖伟华广东省人民医院副主任药师兰树敏广东省第二人民医院副主任药师劳海燕广东省人民医院主任药师黎曙霞中山大学附属第一医院主任药师黎月玲广州市红十字会医院主任药师李健广州军区广州总医院副主任医师李国成中山大学孙逸仙纪念医院主任药师李国豪广州市第一人民医院主任药师李庆南汕头中心医院副主任药师林华广东省中医院主任中药师刘世霆南方医科大学南方医院主任药师卢结文佛山市第一人民医院主任药师马晓鹂广东医学院附属医院主任药师梅全喜中山市中医院主任中药师邱凯锋中山大学孙逸仙纪念医院副主任药师任斌中山大学附属第一医院主任药师司徒冰广州医科大学附属第三医院主任药师唐洪梅广州中医药大学第一附属医院主任中药师田琳中山大学附属第五医院副主任药师汪燕南方医科大学第三附属医院副主任药师魏理广州医科大学附属第一医院主任药师吴琳广州市第一人民医院主任药师吴建龙深圳市第二人民医院主任药师吴晓玲广东省中西医结合医院主任药师吴晓松暨南大学附属第一医院主任药师吴新荣广州军区广州总医院主任药师伍俊妍中山大学孙逸仙纪念医院副主任药师肖翔林广州医科大学附属第一医院主任药师谢守霞深圳市人民医院主任药师严鹏科广州医科大学附属第三医院主任药师杨敏广东省人民医院主任药师叶丽卡广州医科大学附属第二医院主任药师曾英彤广东省人民医院主任药师张永明中山大学附属第三医院主任药师郑锦坤粤北人民医院主任药师钟劲松珠海市人民医院主任药师。
《中国万古霉素治疗药物监测指南(2020更新版)》解读
《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》解读万古霉素是临床常用的糖肽类抗菌药物，主要用于革兰阳性球菌感染，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的一线治疗。
万古霉素的治疗窗窄，既往研究显示对其开展治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）可显著提高治疗有效率，并降低肾毒性的发生风险。
由中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会发起，北京大学第三医院药剂科牵头制定的《中国万古霉素治疗药物监测指南》于2015年9月发布，并经同行评议后发表。
指南内容主要包括万古霉素TDM的适用人群、给药方案、监测指标及目标范围、监测时机等方面。
随着诊疗实践的发展和新证据的出现，指南制定工作组需持续地对指南进行审查，并在必要时开始更新。
因此，北京大学第三医院药剂科团队于2019年开始《中国万古霉素治疗药物监测指南》的更新工作，旨在对指南推荐意见的内容和推荐强度进行审查及更新，确保并提高指南推荐意见的时效性和质量，同时调查及解决未满足的临床需求，进而帮助临床医生、药师等规范、合理地开展万古霉素TDM。
《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》于2020年12月发表于Clinical Infectious Diseases 期刊，现就该更新版指南推荐意见进行总结和解读，以促进该指南更好的实施推广。
1 更新版指南概述经共识专家组与指导委员会评估，本次指南的更新类型为部分更新，较 2015 版指南有 1 条推荐意见被删除，3条推荐意见发生更改。
更新的指南新纳入了13个临床问题，其中 11个临床问题达成共识形成推荐意见，另有 2个新纳入的临床问题因证据不足未给出推荐意见。
更新版指南的范围为接受间断输注万古霉素的成人与新生儿/儿童，目标人群为医务工作者。
更新版指南沿用推荐分级的评价、制定与评估工具（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）进行证据质量评价和推荐意见强度分级。
临床药师参与万古霉素抗感染治疗的药学作用探讨
临床药师参与万古霉素抗感染治疗的药学作用探讨发布时间：2022-06-04T13:07:10.001Z 来源：《医师在线》2021年12月24期作者：徐尤福[导读]临床药师参与万古霉素抗感染治疗的药学作用探讨徐尤福（江西省九江市浔阳东路57号九江学院附属医院；江西九江332000）【摘要】：目的：探究临床药师参与万古霉素抗感染治疗药学作用效果。
方法：对2020年11月到2021年11月间接收的70例使用万古霉素抗感染治疗患者展开研究，根据临床药师是否参与治疗将70例患者分成对照组、观察组，每组病例数各35例，对照组未安排临床药师参与指导，而观察组则安排临床药师开展药学服务，比较两组使用万古霉素治疗患者临床疗效、不良反应发生率、治疗满意度。
结果：在对观察组展开临床药师服务后，其临床治疗效果明显提升，总有效率94.28%VS对照组的总有效率71.83%：P＜0.05。
另外，观察组患者用药后的不良反应发生率低于对照组，数据比较结果显示：P＜0.05。
观察组患者使用药物治疗期间满意度评分也显著高于对照组:P＜0.05。
结论：临床药师参与万古霉素抗感染治疗后，患者用药安全性与有效性均明显提升，药学作用效果令人满意，值得推广。
【关键词】临床药师；万古霉素；药学作用；治疗效果；不良反应在2017年中国细菌耐药检测网调查数据结果显示，我国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的平均检出率为35.3%，该病菌是引发医院感染的主要因素。
而万古霉素作为糖肽类抗生素的一种，具有较强的杀菌效果，并被用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，能够取得令人满意的成效[1-2]。
但是该药物的治疗窗相对较窄，在不同患者中存在较大的差异性，而感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌人群存在多样化，不同人群在用药期间需要实施药物监测，从而达到规范化、合理化、科学化使用万古霉素之一。
本次研究中，针对本院使用万古霉素的患者展开分析，探讨相关药学服务应用价值，为以后的临床合理用药提供参考依据，以下为具体报道。
【药事】万古霉素用药经
【药事】万古霉素用药经随着耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)和伪膜性肠炎的日渐增多，万古霉素越来越多地被用于临床。
但随着使用率的增加和临床不合理的使用，万古霉素不良反应的发生也日益严重，主要表现肾脏毒性和耳毒性，严重者可能导致肾衰竭和听力丧失，这些不良反应在老年患者、儿童患者以及肾功能不全患者中更易发生，且更加严重。
不久前，广东省药学会组织专家编写发布了《万古霉素个体化给药临床药师指引》(下称《指引》)，进一步优化和规范万古霉素在不同人群中的使用，根据患者的病理生理情况调整给药方案，促进万古霉素科学、合理、规范使用。
作为三环糖肽类抗生素，万古霉素主要对革兰阳性菌具有强大的杀菌活性。
但万古霉素治疗窗较窄，如何在充分发挥其疗效的同时，将不良反应发生率和严重程度降到最低是临床用药的关键。
因此，根据《指引》及患者的临床情况实施个体化用药尤为重要。
明确抗菌机制万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌活性，对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(包括耐甲氧西林菌株)、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用。
艰难梭状芽胞杆菌和其他梭状芽胞杆菌通常对万古霉素高度敏感。
要注意的是，所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。
作为目前抗击革兰阳性菌感染的有效抗生素之一，细菌对药物的耐药问题需要保持警惕。
2010年的数据显示，全球已出现9株耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)。
尽管我国尚未出现VRSA，但在长期万古霉素治疗使用过程中，应注意万古霉素敏感菌株转变为中介的潜在趋势。
要保护性使用现有的对MRSA有效的药物，尤其不主张预防性用药。
以往临床滥用抗生素的现象对MRSA的流行起了推波助澜作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA、VRSA菌株。
如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代、第二代头孢菌素为好(如头孢唑林、头孢呋肟等)，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代的好，且第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的耐药率呈平行关系。
指南解读-万古霉素治疗药物监测-2020年指南
万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见 (1)万古霉素TDM的适应证 (1)万古霉素TDM的指标 (2)开始进行万古霉素TDM的时间 (3)重复万古霉素TDM的时间 (3)万古霉素剂量优化方案 (3)负荷剂量的应用 (4)新生儿和儿童患者初始经验性万古霉素的剂量方案 (4)肾功能不全者初始经验性万古霉素剂量方案 (5)万古霉素目前是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 感染的一线用药。
但值得注意的是，万古霉素的治疗窗很窄。
因此，提出了万古霉素治疗药物监测(TDM)，以使其临床疗效最大化并降低肾毒性。
为了促进万古霉素治疗的管理，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会对2015年了万古霉素治疗药物监测指南进行了更新，主要推荐意见如下。
万古霉素TDM的适应证推荐意见1.1：对于危重症、肥胖、烧伤、同时接受肾脏毒性药物治疗以及肾功能受损的患者，推荐进行万古霉素TDM。
（强推荐，证据质量低）【备注：伴随肾毒性药物包括氨基糖苷类、两性霉素B、环孢霉素、他克莫司、铂类化合物、哌拉西林/他唑巴坦等】推荐意见1.2：对于儿童、新生儿和接受肾替代治疗(RRT)的患者，建议进行万古霉素T DM。
（强推荐，证据质量极低）推荐意见1.3：对于肾功能不稳定的患者，建议进行万古霉素TDM。
（强推荐，专家意见）【备注：肾功能不稳定的患者表现为肾功能变化，迅速改善或下降，例如48h内血清肌酐升高0.3 mg/dL (26.5 μmol/L)】推荐意见2.1：对于老年患者（年龄＞65岁），推荐进行万古霉素TDM。
（弱推荐，证据质量低）【备注：肾脏清除率通常随着年龄的增加而下降，老年患者在应用万古霉素之前应对肾功能进行评估。
】推荐意见2.2：对于中度至重度心力衰竭、肾脏清除率增加（ARC）或体重过轻的患者，推荐进行万古霉素TDM。
（弱推荐，证据质量极低）【备注：体重过轻定义为体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2，ARC患者肌酐清除率为130ml /min /1.73 m2。
计算机辅助设计万古霉素个体化用药方案
计算机辅助设计万古霉素个体化用药方案袁进，吴新荣，石磊（广州军区广州总医院药学部，广东广州５１００１０）摘要：目的根据病人的性别、年龄、身高、体重、血肌苷浓度，计算患者的肌苷清除率、药物清除率和消除速率常数，以药动学模型理论和药效学原理为依据，用Ｅｘｃｅｌ编写程序计算达到理想血药浓度的给药剂量。
结果只要输入病人生理参数，可计算出男性和女性达到理想血药浓度的给药剂量。
ｄ，ＪＬ剂量可由ｄ，ＪＬ体表面积与成人体表面积之比折算而成，老人剂量可由成人剂量换算得到。
而且由于Ｅｘｃｅｌ具有重复计算功能，改变输入的参数值，．可一步得到结果供临床决策。
该方法适用于其他主要从肾消除药物的个体化给药设计。
结论根据药动学参数和病人的生理特点，可利用Ｅｘｃｅｌ函数设计万古霉素个体化给药方案，该法简单、可靠、直观。
关键词：计算机辅助设计；万古霉素；肌苷清除率；Ｅｘｃｅｌ万古霉素是２０世纪５０年代问世的三环糖肽类抗感染药，通过抑制细菌细胞壁的合成，改变其通透性，阻碍细菌ＲＮＡ合成，发挥杀菌作用。
临床主要用于耐甲氧曲林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或其他冈ｌ性菌引起的严重感染。
此药主要以原形经肾排泄，肾毒性发生率约５％ｔ１１，由于治疗窗较窄，临床应实施个体化给药，以减少耳肾毒性，保证患者用药安全。
本文以药动学和药效学原理为基础，参考病人生理病理情况，用Ｅｘｃｅｌ表单编程设计万古霉素静脉滴注的个体化用药方案，为临床合理用药提供参考。
１资料与原理１．１资料假设病人７１．５岁，体重６５ｋｇ，身高１７４ｃｍ，血清肌肝浓度为３５０ｌａｍｏｌ／Ｌ，为ＭＲＳＡ引起的败血症，若以万古霉素进行治疗，已知ｖｅ－－ｏ．３９Ｌ／ｋｇ，ｔｉｔｓ＝５．６ｈ，药物清除率为１．４ｍｌ／ｍｉｎ・ｋｇ。
有效血药浓度范围为５＂４０ｍｇ／Ｌ，若期望的理想稳态学药浓度为２０ｍｇ／Ｌ，试进行用药方案设计。
１．２原理（１）由血清肌苷浓度求肌苷清除率【２】：Ｃｉｃ，＝（１４０－－Ａ）ＸＢＷ／（７２ＸＣｃ，）（成人男性），Ｃｌｃ；＝０．８５Ｘ（１４０－－Ａ）ＸＢＷ／（７２ＸＣｃ，）（成人女性）（２）由肌营清除率求药物清除掣３】：Ｃｌ啪＝０．７９Ｃ！ｃ，４－０．２２（３）由药物清除率求ｔｌ／２：ｔｌａ＝０．６９３ＸＶ／Ｃｌ啪（４）由ｔｌ，２求ｋ：ｋ＝０．６９３／ｔｌｒｚ（５）由药动学公式求给药剂量和稳态最低血药浓度：万古霉素属于双室一级消除的药物，其多剂量给药后的稳态血药浓度公式如下：２５６矗一Ｆ）（舭ｌｉｎ（６）由件表面积求小儿和老人给药剂量¨ｌ：中田成年男性ＢＳＡ＝０００６０７Ｈ＋００１２７Ｗ－０．０６９８，中国成年女性ＢＳＡ＝０００５８６Ｈ＋０．０１２６Ｗ－０．０４６１，小儿ＢＳＡ＝０００６１Ｈ＋００１２８Ｗ一００１５２９ｔ小儿给药剂量）（０＿）【嘏＾】×髓Ａ（十ＪＬ坩ｓＡ｛虚＾ｈ老＾Ｘｏ＝ｘａ鲋Ｊｘ０４０－－Ａ）ＸＢｗ００１６６Ｑ。
万古霉素给药方案简介
>20 μg/mL
基于TDM的剂量调整
目标15-20 <15 μg/mL 15～20 μg/mL >20 μg/mL 剂量调整 减少1个给药间隔 无须调整 建议应用临床症状予以判断疗效，可 考虑延长1个给药间隔
广东省药学会.万古霉素个体化给药临床药师指引.2015.9
案例介绍-上海交大附属瑞金医 院
炎、医院获得性肺炎和严重皮肤软组织感染。
万古霉素在不同人群中给药剂量
1 2
肾功能减退患者 透析患者
3 4
老年患者 儿童
肾功能不全患者的应用： 一般采用单次给药剂量不变而延长给药间 歇的给药方案。
采用15 mg/kg的单次给药剂量，给药间隔
时间的推荐方案如下表
肾功不全 正常 轻度 中度 重度
l连续腹膜透析15h以上可清除40%
一般感染患者
目标谷浓度 剂量方案 ＞10mg/L
重症感染*
15-20mg/L
常用剂量为1g q12h或 负荷剂量: 0.5g q6h（说明书） 25-30mg/kg 15-20mg/kg,q12h (实际体重) 单次剂量不超过2g， 日剂量一般不超过4g *对于MRSA引起的严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜
万古霉素给药剂量与调整
老年患者（＞65岁）由于器官功能衰退，
多数有不同程度肾功能的受损，除非肌 酐清除率检测证实为肾功能正常，否则 剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂 量给药，即0.5g q12h.
万古霉素给药剂量与调整
Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al．Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary [J].Clin Infect Dis,2011,52(3):285-292． 陈佰义,管向东,何礼贤等．万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)[J]．中国新药与临床杂志,2011,38(8):561573． 张华年.儿童万古霉素治疗药物监测及给药方案研究进展,儿科药学杂志,2014,20(5):55-58.
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附件2万古霉素个体化给药临床药师指引（广东省药学会2015年2月6日印发）卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）数据显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）分离率逐年上升，已成为医院感染重要的革兰阳性细菌[1]。
万古霉素作为首个糖肽类抗菌药物，是具有三重杀菌机制的杀菌剂，通过抑制细菌细胞壁的合成、改变细菌细胞膜的通透性以及阻止细菌胞浆内RNA的合成而杀灭细菌，是治疗MRSA感染的首选药物之一。
但由于万古霉素的耳、肾毒性与其浓度相关，故临床应用时需对特定人群进行血药浓度监测。
并且在新生儿、儿童重症监护室患者、肥胖者、重症感染患者等人群中万古霉素的研究表明，部分上述患者沿用常规的万古霉素剂量仍无法达到治疗所需的理想血药浓度。
因此，为了进一步优化和规范万古霉素在不同人群中的使用，根据患者的病理生理情况调整给药方案，有必要时应进行万古霉素血药浓度监测。
随着研究对不同人群中万古霉素药代动力学差异认知的深化，如何科学、合理、个体化地使用万古霉素已成为临床迫切需要解决的问题。
我国各省市间万古霉素血药浓度监护存在一定差异，部分医护人员仍缺乏实际应用经验，严重影响万古霉素疗效的发挥和不良反应的预防。
本指引基于国内外指南、专家共识以及临床研究证据，制定出万古霉素的血药浓度监测以及剂量调整方案，为万古霉素的个体化给药提供参考意见。
1万古霉素药动学特征1.1 吸收腹腔给药生物利用度为：38%～60%[2]；滴眼给药：可在前房达到有效治疗浓度[3]；口服：口服基本不吸收，生物利用度低于5%[4]。
1.2 分布蛋白结合率：18%（终末期肾病）至55%（正常肾功能），低蛋白血症患者（烧伤、终末期肾病等患者）为19%～29% [5]。
肾功能正常者万古霉素表观分布容积见表1。
表1 万古霉素表观分布容积患者表现分布容积(L/kg)新生儿(<1月) 0.5～0.9婴儿0.5～0.9儿童0.5～0.9成人0.5～1.31.3 代谢无明显代谢。
1.4 排泄1.4.1肾脏清除率：成人：0.048 L•kg-1•h-1；早产新生儿：0.3～1.7 mL•kg-1•min-1[6]。
1.4.2肾脏排泄率：静脉途径：40%～100%[7]，约80%～90%万古霉素给药后24 h经尿排泄[8]；口服途径：低于0.76%[4]。
1.4.3血浆清除半衰期：正常成人血浆清除半衰期为4～7 h，65岁以上老年人可延长至12.1 h，见表2。
表2 万古霉素血浆清除半衰期患者血浆清除半衰期(h)正常成人4～765 岁以上老年人12.1新生儿 6.7婴儿(1月～1岁) 4.1儿童(2.5岁～11岁) 5.6烧伤患者 42 给药剂量2.1 口服给药途径成人：推荐剂量为每天0.5～2 g，分3～4次服用。
常规推荐125 mg/次，每日4次，疗程为7～10 d，若为重症患者或伴肠梗阻时，则建议使用较高的剂量。
儿童：每天40 mg/kg，分3～4次服用，疗程为7～10 d，每天最大剂量不超过2 g。
2.2静脉给药途径成人：500 mg q6 h或者1 g q12 h（正常肾功能），肾功能受损患者则根据其肾功能进行剂量调整。
儿童：常规给药剂量为10 mg/kg q6 h。
轻中度感染：40 mg•kg-1•d-1，分3～4次给药。
严重感染：40～60 mg•kg-1•d-1，分4次给药。
脑膜炎：60 mg•kg-1•d-1，每6 h 给药1次，最大剂量为2 g。
新生儿：患儿年龄小于1周，首剂15 mg/kg，15 mg/kg q24 h (<1.2 kg)；10～15 mg/kg q12～18 h (1.2～2 kg)；10～15 mg/kg q8～12 h (>2 kg)。
患儿年龄1周～1月，首剂15 mg/kg，15 mg/kg q24 h (<1.2 kg)；10～15 mg/kg q8～12 h (1.2～2 kg)；10～15 mg/kg q6～8 h (>2 kg)3 静脉配置与相容性3.1 静脉配置先加10～20 mL灭菌注射用水溶解，然后加入相应体积的溶媒，稀释至浓度不高于5 mg/mL的输液供静脉滴注。
3.2 输注输注浓度应不高于5 mg/mL，最大输注速度不超过10 mg/min，滴注时间不低于1 h，输注时间见表3。
表3 万古霉素推荐输注时间剂量最小输注时间*≤1 g 1 h1.25～1.5 g 1.5 h1.75～2 g 2 h2.25～3 g 3 h注：*如患者不能耐受，可适当延长输注时间3.3 溶媒相容性万古霉素可以与以下溶媒配伍稳定：0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、乳酸林格氏液、5%葡萄糖氯化钠注射液。
万古霉素与以下溶媒配伍时易产生变化，应谨慎使用：腹膜透析液（Dianeal PD4（lactate buffered with dextrose 1.36%）、Physioneal 40 (lactate and bicarbonate buffered with dextrose 1.36%)、Nutrineal PD4 (lactate buffered with amino acids) 、Extraneal (lactate buffered containing icodextrin）、枸橼酸钠[9]。
4 万古霉素血药浓度监测人群20世纪60年代万古霉素纯度较低，上市初期临床需要进行治疗药物监测（Therapeutic Drug monitoring，TDM）。
但随着万古霉素的纯度提高，现在万古霉素剂量与血药浓度的线性关系基本明确，肾功能正常的患者不需要常规进行TDM，但对于某些特殊人群，有必要时应进行TDM。
美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）和美国卫生系统药师协会（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）推荐常规作TDM适应证患者为：①应用大剂量万古霉素并且使用疗程较长的患者；②肾功能不稳定（如明显恶化或明显改善）的患者；③联合使用其它耳、肾毒性药物的患者,另万古霉素FDA批准说明书上亦建议;④儿童；⑤新生儿需要进行万古霉素血药浓度监测,万古霉素临床应用中国专家共识亦建议;⑥老人。
5 万古霉素剂量调整原则5.1 药学监护步骤5.1.1计算给药体重给药体重的计算主要存在两种方法，临床可依据实际情况选择合适的方法确定给药体重。
方法一：ASHP推荐，无论患者是否肥胖患者，给药体重均为实际体重。
方法二：Julie V.B Leong等[10]研究结果表明，当患者不为肥胖患者，给药体重为实际体重；当患者为肥胖患者，给药体重应为调整体重。
理想体重: 男性=50kg+2.3kg×(实际身高厘米数/2.54～60)女性=45kg+2.3kg×(实际身高厘米数/2.54～60)此处理想体重计算公式与我们常规使用的理想体重计算公式：身高（cm）-105，有所不同。
调整体重=0.4(实际体重-理想体重)+理想体重5.1.2计算肌酐清除率血清肌酐清除率当为女性，上述公式需要乘以0.85；当血清肌酐单位为mmol/L时，K取0.818；当血清肌酐单位为mg/L时，K取72；如果患者的血清肌酐值低于0.9 mg/L，则默认血清肌酐为0.9 mg/L代入公式进行计算。
5.1.3密切监测尿素氮、血清肌酐、出入量5.1.4制定合适的起始给药方案5.1.5制定血药浓度监测方案5.1.6根据血药浓度监测结果进行剂量调整5.2 万古霉素血药浓度监测5.2.1峰浓度的监测常规不监测峰浓度[11]，因为万古霉素作为时间依赖型抗菌药物，监测峰浓度对疗效的监测意义不大；并且万古霉素的组织再次分布速度缓慢，导致峰浓度难以监测。
除非有以下特殊情况：动力学的改变、脑膜炎，治疗后无临床应答患者等。
5.2.2谷浓度的监测5.2.2.1起始谷浓度的监测为确保万古霉素达到稳态血药浓度，其谷浓度应在第4剂给药前的30 min进行监测[12]。
对于重症患者，如需要在达稳态血药浓度前进行评估，则可在开始治疗后的48～72 h内进行检测以及评估，详见表4。
表4 重症患者万古霉素血药浓度推荐评估时间万古霉素给药间隔血药浓度评估推荐监测时间q48 h 给药第2剂前30 minq24 h 给药第3剂前30 minq12 h或q8 h 给药第4剂前30 min5.2.2.2后续谷浓度的监测调整剂量后需要再次检测谷浓度，直至患者在新的剂量方案中达到稳态血药浓度（至少在第4剂时进行测定）。
一旦患者达到目标谷浓度时，除非患者临床指标发生急剧变化（如：肾功能的急剧改变等），至少1周测定1次谷浓度。
5.2.2.3漏掉的谷浓度在下一剂给药前30 min重新检测。
5.2.2.4不合适采集的谷浓度采集时间不合适的谷浓度：重新检测或应用Bayesian动力学公式（Bayesian动力学校正可应用CPKDP程序或Kinetica软件进行）进行校正。
5.2.3 万古霉素标本采集注意事项5.2.3.1取血时间谷浓度：第4剂给药前30 min；峰浓度：静脉滴注结束后0.5～1 h5.2.3.2取血量每次每人抽血2～3 mL。
（静脉滴注给药时，不能从留置针采血，应从对侧静脉采血。
）5.2.3.3样品采集血样置于干燥试管或抗凝试管中。
5.3 万古霉素血药浓度监测原则5.3.1成人患者成人患者应用万古霉素治疗时，建议起始剂量为15 mg•kg-1•次-1，谷浓度常规推荐10～15 μg/mL[13]，若患者为重症感染等，可将谷浓度适当提升至15～20 μg/mL。
当谷浓度大于20 μg/mL时，患者容易发生不良反应。
如果患者应用更高的起始剂量，则需要反复多次测定谷浓度，以确保达稳态所需要的合适剂量，成人患者万古霉素推荐给药间隔详见表5。
表5 成人患者万古霉素推荐给药间隔血清肌酐清除率(mL/min) [14-15]给药间隔≥60 q12 h41～60 q24 h31～40 q36 h21～30 q48 h≤20 根据血药浓度而定5.3.2间歇血透的患者万古霉素在低通量血液透析中基本不被清除，而应用高通量血液透析，万古霉素会被显著清除[16]。
万古霉素间歇血透患者起始给药剂量推荐为20 mg/kg(最大剂量为2.5 g)，应用高通量血液透析后应予以剂量补充，具体如下：<75 kg，透析后予以500 mg补充。
≥75 kg，透析后予以750 mg补充。
万古霉素间歇血透患者，其万古霉素浓度需要在血透后进行检测，以确定有多少万古霉素被血透清除。