硬膜下血肿清除术

一例颅脑损伤的护理查房时间：2017.2.28地点：手术室护办室参加人员：手术室全体人员主讲人：洪少进主持人：郑绘郑绘：大家下午好！颅脑损伤手术基本是急诊手术，病情都比较重，我们护士必须要有良好的抢救技术，以及熟练的手术配合技术。

下面请主讲人介绍一下主要内容。

洪少进：大家下午好！今天我们共同回顾一下颅脑损伤的相关知识。

主要内容：1.病史介绍2.概述3.解剖4.分类5.病因6.临床表现7.检查8.治疗9.洗手护士配合10.巡回护士配合11.PIO首先我来介绍一下病史：一；病史介绍患者郑玉花，男，70岁，住院号：17010099.因患者今天在工地干活时，突发头痛，被工友送回家休息。

8点左右，患者意识逐渐模糊，当地乡村医生予甘露醇静脉滴注。

呼120急诊送入我院检查治疗。

病程中，小便失禁。

无四肢抽搐，无呕吐，右侧上下肢活动减少。

头颅CT示左基底节颅内血肿。

完善相关检查，积极术前准备，于2017-2-25下午3点在全麻插管下行左基底节颅内血肿清除术，于17:00带气管插管转入ICU病房。

二：概述颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。

其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。

头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。

颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。

脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。

按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。

按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。

根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。

洪少进：我来给大家介绍一下解剖：三：解剖颅骨脑颅（8块）成对：顶骨、颞骨不成对：筛骨、蝶骨、额骨、枕骨面颅（15块）成对：上颌骨、颧骨、下鼻骨、鼻骨、腭骨、泪骨不成对：犁骨、舌骨、下颌骨小脑位于大脑半球后方，覆盖在脑桥及延髓之上，横跨在中脑和延髓之间。

它由胚胎早期的菱脑分化而来，小脑通过它与大脑、脑干和脊髓之间丰富的传入和传出联系，参与躯体平衡和肌肉张力（肌紧张）的调节，以及随意运动的协调。

脑干脑干（brain stem）属于脑的一部分，即脊髓向颅腔内延伸的部分。

脑干位于颅后窝，自枕骨大孔至蝶鞍之间。

脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能，均与脑干的功能有关。

颅骨与脑间有三层膜。

由外向内有硬脑膜,蛛网膜与软脑膜，三层膜合称脑膜。

它们具有保护和支持的作用，并通过被膜的血管使脑和脊髓得到营养。

硬脑膜由两层合成，外层兼有颅骨内膜的作用，某些部位两层分开构成硬脑膜窦，硬脑膜在颅底处与颅骨结合紧密。

由硬脑膜形成的结构大脑镰、小脑幕：幕切迹、小脑镰、鞍隔海绵窦的毗邻与交通两侧有横支相连，窦内有颈内动脉、展神经通过，窦外侧壁有动眼神经、滑车神经、上颌神经通过。

脑蛛网膜薄而透明，缺乏血管和神经，与硬脑膜之间有硬膜下隙软脑膜是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。

脑的血管在软脑膜内分支呈网，并进入脑实质浅层，软脑膜也随血管进入至脑实质一段。

由软脑膜形成的邹襞突入脑室内，形成脉络丛，分泌脑脊液。

脑的静脉1.不与动脉伴行，壁薄无瓣膜2.大脑静脉分内、外两组，两组之间有吻合3.经硬脑膜窦汇入颈内静脉陈佳：我来给大家介绍一下分类：四；分类1.根据血肿的来源和部位分为①硬脑膜外血肿：出血积聚于颅骨与硬脑膜之间。

②硬脑膜下血肿：出血积聚在硬脑膜下腔，是常见的颅内血肿。

③颅内血肿：出血积聚在脑实质内。

有浅部和深部血肿两种类型。

2.根据血肿引起颅内压增高及早期脑疝症状所需时间分为①急性型：3天内出现症状。

②亚急性型：3天~3周出现症状。

③慢性型：3周以上才出现症状。

五病因：颅内血肿浅部血肿出血均来自脑挫裂伤灶，多伴有颅骨凹陷骨折或严重的脑挫裂伤，好发于额叶和颞叶，常与硬脑膜下和硬膜外血肿并存。

深部血肿多见于老年人，由脑受力变形或剪力作用使深部血管撕裂导致，血肿位于白质深处，脑表面可无明显挫伤。

颅内血肿的定义颅内血肿是脑损伤中最严重最常见的继发性病变。

当脑损伤后颅内出血聚集在颅脑的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，是脑组织受压后而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。

发生率均为闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%-50%。

六：临床表现1.意识障碍:血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1～2天内发生。

2.瞳孔改变:小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。

3.锥体束征：早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征；如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。

去大脑强直为脑疝晚期表现。

4.生命体征：常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。

由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生；额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生。

七：检查1.X平片检查X平片检查包括正位、侧位和创伤部位的线位平片，有助于颅骨骨折、颅内积气、颅内骨片或异物的诊断，但遇有伤情重笃病人不可强求。

颅骨线性骨折时注意避免与颅骨骨缝混淆。

2.CT检查CT检查可以快速如实反映损伤范围及病理，还可以动态观察病变的发展与转归，但诊断等密度、位于颅底或颅顶、脑干内或体积较小病变尚有一定困难。

颅内血肿表现为在脑挫裂伤附近或深部白质内可见圆形或不规则高密度或混杂密度血肿影。

3.MRI检查对于等密度的硬膜下血肿、轻度脑挫裂伤、小灶性出血、外伤性脑梗塞初期及位于颅底、颅顶或后颅窝等处的薄层血肿，MRI检查有明显优势，但不适于躁动、不合作或危急病人。

诊断应从以下几个方面判断伤情：意识状态、生命体征、眼部征象、运动障碍、小脑体征、头部检查、脑脊液漏合并损伤。

另外要考虑影响判断的因素如酒后受伤、服用镇静药物、强力脱水后、休克等。

颅脑损伤早期诊断除了根据病人的致伤机制好临床征象之外，还要选择快速准确的检查方法，首选CT扫描。

八：治疗1.非手术治疗绝大多数轻、中型及重型颅脑损伤病人多以非手术治疗为主。

非手术治疗主要包括颅内压监护、亚低温治疗、脱水治疗、营养支持疗法、呼吸道处理、脑血管痉挛防治、常见并发症的治疗、水电解质与酸碱平衡紊乱处理、抗菌药物治疗、脑神经保护药物等。

2.手术治疗颅脑损伤手术治疗原则救治病人生命，恢复神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。

手术治疗主要针对开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的并发症或后遗症。

主要手术方式有大骨瓣减压术、开颅血肿清除术、清创术、凹陷性骨折整复术和颅骨缺损修补术。

九洗手护士配合：物品准备：一次性颅脑手术包、台布、盆、脑外科包、脑外科贴膜、头皮拉钩、手套、线束、刀片、电刀、双极电凝、电钻和动力系统、头皮夹、脑棉、明胶海绵、冲洗球、注射器、引流管、引流袋。

1、洗手护士提前15分钟洗手上台整理器械台，协助消毒铺巾。

2、弧形切开皮肤、皮下及帽状腱膜层，用双极电凝止血，上头皮夹。

用单级电凝切开肌肉。

游离皮瓣止血，头皮拉钩拉开皮瓣，皮肤腱膜内面用双极电凝止血，用纱布垫于基底部外面，递湿的纱布覆盖其内面。

切开及剥离暴露骨板。

3、以开颅钻钻孔，骨蜡止血。

用线据或电动铣刀据开骨瓣。

骨瓣取下后，以生理盐水浸泡。

递咬骨钳咬平骨缘，骨蜡涂抹骨窗、脑棉片或双极电凝脑膜止血。

用无菌生理盐水彻底冲净手术野。

4、手术医师用生理盐水洗净双手，递双极电凝或明胶海绵或脑棉片彻底止血后，递脑膜镊提起脑膜、11号刀片在脑膜上切一小切口，脑膜剪扩大切口，剪开硬脑膜并用户号线小圆针悬吊硬膜。

5、清除血肿，彻底止血：递神经剥离子或脑压板，轻轻将血肿游离下来，也可用吸引器吸除，遇活动性出血，递双极电凝止血或丝线贯穿结扎。

递明胶海绵或止血纱布填塞止血，脑膜表面的小血管渗血，递双极电凝止血。

6、缝合硬脑膜。

核对缝针和脑棉，递1号线小圆针缝合硬脑膜，根据需要使用脑膜补片。

置引流管于硬膜下或硬膜外。

7、逐层缝合帽状腱膜、皮下、皮肤。

8、包扎伤口。

9、覆盖敷料，头套包扎。

十巡回护士配合：1、病人入室后迅速建立二条静脉通道。

2、保持呼吸道通畅，接好吸引器。

3.准备手术所需物品，电刀、吸引器、脑外头架、显微镜等。

4术中调节好电刀、双极电凝的功率，调节好灯光、以及显微镜的位置。

5、手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上的物品，准确无误地记录。

6、注意保暖、观察病情变化，保持输液、输血通畅，观察尿量变化。

7、注意病人安全，防坠床、压疮等意外发生。

8、正确的填写，并做好各项登记。

十一：PIO:P1.有受伤的危险与病人意识障碍有关I1.接到患者，和医生共同推患者至手术间，途中注意保护患者安全。

I2.患者入室后，同医生和麻醉师共同将患者搬运至手术床上，预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高。

I3. 和医生共同协助麻醉师给患者上麻醉，防止病人因意识障碍躁动而坠床。

I4.妥善固定患者和引流管。

O1.病人无受伤P2.体液不足与颅脑损伤有关I1.迅速建立2~3条静脉输液通道，根据医嘱给予病人输液、输血或者应用血管活性药物等。

I2.根据血压安排输液种类和调整输液、输血等速度，以尽快回复有效循环血量并维持循环的稳定。

I3.严密监测病人生命体征，如有异常及时汇报医生。

I4.准确记录病人出入量。

O2.病人有效循环血量恢复，生命体征稳定。

P3.有皮肤完整性受损的危险与术中使用电刀电凝有关I1.检查患者有无携带金属之类的物品（腰带、手表等），如有携带，及时取下交给患者家属。

I2.检查高频电刀，电凝的功能是否正常，将负极板紧贴在患者的肌肉丰富的部位（如大腿外侧、臀部），接触面积不得少于70% 。

I3.妥善固定好患者四肢，裸露部位用包布裹好，患者的体表部位应与金属完全隔开。

I4.术前调好电切、电凝的功率，手术中的高频电刀会产生火花、弧光。

易燃易爆的气体液体或者消毒剂等应该远离高频电刀。

O3.病人皮肤完整无受伤P4.有感染的危险与术中无菌技术操作有关。

I1.接到通知后积极术前准备，开启手术间空调系统，并将温度调至22℃左右，湿度控制在40%～60%。

手术中尽量减少开关门次数，维持手术间内正压。

I2.术前评估病人有无其他感染并发症。

I3.严格执行无菌技术操作原则，提前20分钟洗手上台整理无菌台。

I4.术中遵医嘱应用抗生素之类的药物。

O4.病人无感染P5：高危险性伤害：与脑外科术中异物遗留有关•预期目标：物品清点无误。

•Ⅰ1手术前应彻底检查手术间，将手术间内的多余物品移出手术间。