颅内血肿微创清除术适应症及步骤
颅内血肿微创穿刺清除术的临床应用
《海南医学》２（）０２年第１３卷第５期 属物。以往我们处理中孕过期流产时均 采用羊膜腔内注射利凡诺引产法，利凡 诺为一种强力系菌剂，可使胎盘组织变 性，机械性刺激引起官缩促使胎儿胎盘 排出。利凡诺引产的官缩不是自发宫 缩，易发生不协调宫缩，可使官缩乏力， 产程延长，导致子宫出血增多。 ３ ２米非司酮配伍米索前列腺醇 引产的机理 米非司酮是一种受体水平拮抗孕激 素的药物，可使妊娠绒毛组织与蜕膜变 化，并释放内源性前列腺素，使宫颈软 化，促使子宫收缩。米索前列腺醇是合 成类前列腺索药物，可使子宫平滑肌收 缩，软化宫颈，扩张官口，两者配伍具有 增强宫缩和扩张宫口的作用，利于胚胎 组织排出，终止妊娠成功率高“ 。 ３．３两种方法应用于中孕过期流 产的引产效果比较 我们的研究表明，米非司酮配伍米 索前列腺醇对中孕过期流产引产成功率 高（８５ ７％），完全流产率相对较高（５７ １４％），清官率低，出血量少，对机体的损 伤小，患者痛苦小，不良反应少，米非司 酮组引产时问明显短于利凡诺引产，差 异有显著性 我们认为，米非司酮配伍米索前列 腙醇对中孕过期流产是一种安全、有效、 可靠的方法 对中孕过期流产引产后的 不全流产应及时行清官术，以避免不必 要的出血和感染。 参考女ｔ １昊 瑞实用妇科与产科杂志．瑚．１６（１ｏ）研一瑚 ２目索计 生育蚤是台科学拄术研究所全目束非司酮 协作 米非司 台井酊列醇终 早孕 怙席 兜． 中华¨产科杂志．１９９０．２５（Ｌ Ｊ．３１ 颅内血肿微创穿刺清除术的临床应用 南京大学医学院鼓楼医院神经内科（南京２１０００８）朱文辉王天路倪秀石 从１９９９年起，我们采用微创穿刺引 流术治疗高血压性脑出血４２例，取得了 良好的疗效。现总结报告如下； １．资料与方法 １ １一般资料：经临床和头颅ｃｒ 诊断为高血压脑出血患者４２例，男３２ 例，女１０例，年龄５２岁～８８岁，高血压 病史ｌ０～３０年，意识状态评估采用ａ日ｓ— ｇｏｗ昏迷量表，９～１２分２ｏ例，６～９分１２ 例，６分以下１０例。偏瘫者３８例，意识 障碍２８例，一侧瞳孔散大８例，出现肺 部感染、应激性溃疡合并症２４例。出血 部位：壳核血肿２６例，丘脑血肿８例，脑 室内血肿２例．皮层血肿６例。出血量 ２５～８Ｏｒａｌ，发病至手术时间２小时～３ 天。 １ ２手术方法：使用ＹＬ一１型一次 性颅内血肿粉碎穿刺…，手术均在局麻 下进行，根据头部ｃｒ提示的血肿部位深 浅、大小、形态选定合适型号的穿刺针， 再根据ＣＴ片进行简易三维定位，选择血 肿最大层中心定为靶点，注意避开中央 区及语言区，将针摆置最佳进人位置．针 在电钻动力带动下钻透头皮、颅骨直达 血肿腔．在针套的引导下把带侧管的冲 洗套管置于血肿中．通过交替抽取和推 注生理盐水在血肿中心．蚀出一个空洞 后置人连结硅胶管和注射器的针形冲碎 器，每次３～５ｍｌ生理盐水冲洗血肿，血 肿冲洗液从套管侧管流出颅外，治疗中 注意出人平衡，最后注人尿激酶约５万 ｕ，夹闭２～４小时后再开放引流管，根据 血肿清除情况，可反复应用．复查ｃｒ，待 血肿全部或太部清除后援除穿刺针，出 血破人脑室系统者行血肿穿刺＋对侧脑 室引流．脑室出血直接行脑室引流。 ２ 结果 ２ １ 高血压脑出血血肿清除率８０ ～１００％。原则上２４小时复查ＣＴ，首次 清除率５０％以上者１４例，其中４例术后 积血不足２ｏ ，次日即拨针，血肿清除时 间１～４天，穿刺针置留时间小于４天。 ２ ２ 治疗高血压脑出血后昏迷２８ 例，２２例在术后１～５天内清醒，失语、偏 瘫于术后５～２０天明显恢复，肌力由０～ １级．恢复到２～４级，其中８例在２月内 作者简舟：朱文辉，１９６６年１Ｏ月出生，江苏南京市人，学士，主治医师。 ・４６・ 语言、肌力完全恢复．６侧脑疝病人术后 ４～５日清醒．平均住院１２天．最短５天， 最长２ｏ天。 ２．３ 本组死亡８例，病死率墙． １％，死亡原因：脑疝４例，再出血死亡４ 一例，生存的病人术后３个月随访，用 ＡＤＬ（日常生活能力）评定疗效，ＡＤＬ１：恢 复日常生活４例，ＡＤＬ２：生活自理１０例， ＡＤＬ３：生活需要帮助１４例，ＡＤＬ４：卧床 不起６例，．Ｍ）Ｌ５：植物生活状态０例，死 亡８例 ３．讨论 ３．１高血压脑出血是神经内外科 治疗的重点和难点，ｌ临床疗效差，致残、 致死率高，神经内科对于大于６０ 颅内 血肿病人，病死率高达９０％以上。传统 的去骨撼开颅手术虽有一定疗效，但创 伤太，费用高．病死率级高达４０％以上。 而颅内血肿微创消除术的特点①硬通道 技术，特种穿刺针及颅骨自锁固定技术 能在１～２分钟内快速进人血肿，安全损 伤小，手术盲区小，针能长期固定在血肿 中心立体空间靶点．
微创颅内血肿清除术治疗重症脑出血124例论文
微创颅内血肿清除术治疗重症脑出血124例临床分析
【中图分类号】r743.34【文献标识码】b【文章编号】1672-3783（2012）10-0174-01
我科2008年6月-2012年6月124例伴有意识障碍的高血压脑出血患者进行了内科微创颅内血肿清除术治疗。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组男71例，女53例，年龄31～81岁；既往全部有高血压病105史，脑出血史24例，脑梗塞史26例，冠心病史35例，糖尿病史19例，其他系统疾病33例。颅内血肿部位分布：基底节区76例，丘脑27例，皮质下部位19例，小脑2例，破入脑室36例。血肿量分布： 30ml～40ml 35例，41ml～60ml 69例，61ml～90ml17例， 90ml以上3例。
1.2治疗方法：用微创颅内血肿清除术技术，即术前稳定血压、呼吸，备皮，经脑ct片在患者颅表穿刺点定位，局部常规消毒，铺洞巾，局麻下用手钻钻透颅骨及硬脑膜，再用探针引导下置引流管达血肿腔，抽取血肿量30%-50%，然后缓慢注入尿激酶2万单位，关闭导管1小时，继而引流至少1小时，伴有脑室成铸型者行侧脑室引流。一般留置引流管3-7天，据血量拔除引流管。
2结果
并发颅内感染3例，经积极应用抗生素而治愈，在治疗过程中因高颅压反应引起剧烈呕吐致吸入性肺炎2例，术后第二天至第四天并发枕骨大孔疝4例而死亡。生存118例，死亡6例，死亡率5%。
3讨论
颅内血肿微创清除术是目前治疗高血压脑出血的最佳方法。高血压脑出血是现代医学和社会共同关注的多发病，危重症和难治病，死残率极高。内科治疗一般死亡率为40%～60%。此法疗效卓著，尽可能早期或超早期手术，清除血肿快捷迅速，运用血肿液化剂、大部分血肿均在7天内清除，患者的神经功能缺损得到了最大限度的控制（减少），死亡率仅有5%（此亦与我们严格选择适应症有关），术后患者生存质量较传统治疗明显提高，而且全程治疗费用低廉，仅为同类外科治疗费用的十分至数十分之一。颅内血肿微创清除术安全快捷，具体表现在： 不易损伤血管和脑组织而再出血。颅内血肿微创清除术适应症宽，而禁忌症少，本法对高血压性脑出血幕上血肿30ml以上，丘脑15ml、小脑出血10ml以上，除非患者处于濒死亡状态，或者重要脏器功能极度衰竭无治疗意义者均可运用本法治疗，但要除外一些非高血压脑出血的动脉瘤、血管畸形等所致的脑出血。
微创颅内血肿清除术治疗自发性脑出血的疗效观察
中外医学研究 ２０１１年１１月第９卷第３１期ＣＨＩＮＥＳＥ ＡＮＤ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ≯ 。。 ｌｌｌｌ ｌ÷一０｜参 。：∥盼ｌｌｌ＿Ｉ．。。＿ ｌｌ０｜ｌ 。 。－｜１ｌｌ ！。。 √一！ｌＩｌｌ。．１ｌ＇ － ≯
常规于囊肿旁放置第３个引流管，排净腹腔空气。（２）开放性手 术：术前治疗和注意事项同上，行硬膜外麻醉，于第１２肋下做
１５ ｃｍ长的切１３，切开筋膜，游离囊肿，与靠近肾实质边缘０．５ ｃｍ
处切除囊壁，确定囊肿有无与肾盂、。肾盏相通，以碘酊灼烧囊壁， 酒精脱碘，电凝止血，使用可吸收线缝合囊壁，肾周置引流管。 理，数据以均数±标准差（ ±ｓ）表示，计量资料采用ｔ检验，以 Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
两组疗效比较如表１所示，后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术的 术中出血量与术后胃肠功能恢复时间显著少于开放性手术组，两
１．３统计学处理采用ＳＰＳＳ １３．０软件对数据进行统计学处 组比较差异有统计学意义（ｔ＝２．３１４，２．２８７，Ｐ＜０．０５）。
表１后腹腔镜组和开放手术组疗效比较
注： ｔ＝２．３１４，２．２８７，Ｐ＜０．０５，提示差异有统计学意义 ３讨论
肾囊肿是泌尿外科常见疾病，患者无典型症状，部分患者有
腰部疼痛、血尿和感染症状，临床治疗有穿刺和开放性手术两种 方法 』。穿刺法治疗。肾囊肿已有多年历史，短期疗效显著，但复
发率高达３０％～６０％，也正因为这些不足而逐渐被开放性手术
和或腹腔镜下肾囊肿去顶减压术取代 。传统开放性手术经腰
部切口，出血量大，创伤大，恢复所需时间长，患者痛苦较大。因
此，腹腔镜下。肾囊肿去顶减压术已成为目前治疗。肾囊肿的较好的 选择。肾脏位于腹膜后，腹腔镜下肾囊肿去顶减压术可有两个途
径实施，一种是经腹腔，一种是经腹膜后。经腹膜后路径手术对 腹腔损伤小，对腹腔器官影响小 Ｊ。因此，多数泌尿科医师主
张经后腹膜施行肾囊肿去顶减压术。后腹腔镜下肾囊肿去顶减
微创清除术治疗脑出血适应症探讨
微创清除术治疗脑出血适应症探讨 仲玉民 郑霁鑫 ＪｏｕｒｎａＩ ｏｆ Ｑｉｑｉｈａｒ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，２００８，Ｖｏ１．２９，Ｎｏ．１ １ 【摘要】 目的 观察较小血肿微创治疗结果，探讨微创手术适应症。方法 全部症例血肿小于６Ｏ ｍｌ（３０４８０），平均５５ ｒｒｌｌ，应用穿刺针引流血肿。结果 全部病例除４例死亡外，生存质量均较好。结论 微创伤颅内血肿清除术对脑组织损伤轻微，引流管可以牢固锁定于血肿中央不摆动，不对脑组织产生 切割伤，对于较小血肿如果有神经功能损害也是手术适应症，而重度大面积出血，多数已有脑疝形成，微 创不能保证短时间内抽吸引流出足够多的血量，而降低颅内压，使脑疝恢复，即使脑疝短时间内恢复，患 者也很难度过因大面积出血损伤引起的脑水肿期。大骨瓣开颅清除血肿，并去骨瓣减压，可有效降低颅 内压，使患者度过危险期而提高生存质量。重度大面积血肿宜采用大骨瓣开颅减压，非微创清除术适应 症。 【关键词】较小血肿 微创 适应症 ２０００年１１月￣２００８年４月，采取微创伤颅内血肿清除 术治疗基底节区小血肿６２例（出血量３Ｏ～８０ ｍ１），效果满意， 现报道如下。 １ 临床资料与方法 １．１ 一般资料本组６２例：男３１例，女２９例，年龄２９～８２ 岁，平均年龄５５．３岁，４３例有高血压病史，１５例否认高血压 病史，但术前、术后均有明显高血压存在。全部病例均为基底 节区出血，外囊３３例，内囊２９例，出血量按多田氏公式计算， ３Ｏ～８０ ｍｌ，平均５５．５ ｍｌ。 １，２术前症状浅氏迷２ｏ例，嗜睡４１例，均未出现脑疝征 象，均有一侧肢体瘫痪，ＧＣＳ记分，７分６例，８分８例，９～１２ 分４８例。 １．３方法６小时内完成１２例，其余均在６～２４小时内完 成。手术均在手术室、局麻下进行；术前精确定位，采用山东 省交通医院吕涌涛主任简易三维定位方法 ：，“３３１”法，确定 穿刺点，再粘贴金属标记物进行ＣＴ定位，作到穿刺点及穿刺 方向准确无误，手指触摸颞线动脉并避开。并避开脑膜中动 粉脉及大脑中动脉的体表投影。全部采用ＹＬ—Ｉ型颅内血 肿粉碎穿刺针，在电钻驱动下钻透颅骨，将引流管放置到血肿 粉碎血肿或止血。手术后６～１２小时向血肿腔注入尿激酶２ 万Ｕ，关闭６小时，每日可注入１～２次，保留引流管最长６ 天，最短２４小时。 ２治疗结果 血肿清除情况：４例术后再出血死亡。血肿量增多外。２ｏ 例血肿全部清除，３８例血肿残留低于８ ｍ１。５８例存活病例， 随访３个月到２年，生存质量差（植物生存）没有，中：偏瘫严 重，需家人照顾５例，良：生活能自理，有轻度神经功能缺损 ３１例，优：生活全部自理，无神经功能缺损２２例。 ３讨论 ３．１ 手术治疗高血压脑出血，多数医院选择出血量大＞３Ｏ ｍｌ。病情较重，ＧＣＳ＜８分的患者，原因是，保守治疗效果很 差，多数会死亡；手术治疗虽然挽救了病人生命，但仍然会遗 留较严重的神经功能缺损，患者的生存质量仍然较差。微创 作者单位；黑龙江省大庆市第四医院神经外科 邮 编１６３７１２ 收稿日期２００８—０５—２１ 伤颅内血肿清除术，采用直径仅３ ｒｒｌｒｒｌ的金属引流管，（贾保 祥教授发明的，ＹＬ—Ｌ型颅血肿粉碎穿刺针）对脑组织的损 伤很轻微，并且引流管可牢固锁定于血肿中央、不摆动，不会 对脑组织产生切割伤，即使对较小的血肿，如果有神经功能损 害也是手术适应症。本组病例没有１例在术中出现大出血。 ３．２ 注意事项 因血肿体积较小，稍有偏差可能穿不别血 肿，只要精确定位严格把握穿刺方法，和选择适当型号的穿刺 针，穿刺就会成功，本组６２例穿刺成功率１００ 。 ３．３ 预防术中、术后再出血的发生，避免因微创于术使小血 肿变为大血肿，我们总结三点：１）控制血压。无沦术前、术后收 缩压＜１４０ ｍｍＨｇ，舒张压＜１００ ｍｍＨｇ。２）应Ｈ】镇静刹解除 患者烦躁。３）手术时间在发病４小时以后。 ３，４ 一点体会开颅手术，血肿碎吸，床头锥帧穿刺等ｒ术． 因损伤较大，容易再出血或盲性等特点， 选择ｆ札ＪＩＩＩ１较大的痫 人，较内科保守治疗有明显优越性，而徽创ｆ，ｊ帧内 肿清除 术，因前而已述及的特点。就患着自下ｌ『ｌ『ｆ 质： ．‘ｉ‘． 选择 血肿量较小的患者（血肿量２Ｏ～６Ｏ ｍ１）．因为找仃Ｊ 疗的¨的 不仅是提高生存率，而重要的是提高牛存质鲢 ３．５ 对于重度大面积脑出血。多数已彳丁腑 形成．徽创清除 术虽然可以短时间内很容易穿刺到 ｍ部ｆ ．ｆＩ｝ 能 证短 时间内抽吸引流出大量陈旧血而降低颅内 ．腑疝恢复．即使 脑疝短时间内恢复，患者也很难度过斟大面积出ｍ损伤ｆｊｆ起 的脑水肿期。笔者认为大骨瓣开颅清除血忡．外上 【ｌｊ 瓣减』 可有效降低颅内压，使患者度过危险期而提高生存质造。 微创伤颅内血肿清除术虽然有对脑组织损伤轻微，操作 简单等诸多优点，但其不能在短时间内有效减压，特别对某些 血块经较致密，抽吸非常因难的重度患者，应当机立断，改变 手术方法行大骨瓣开颅，以挽救患者生命。 ３．６ 手术时机的选择 高血压脑出血手术的主要目的在于 彻底清除血肿，解除机械压迫造成的继发性脑损伤。随着出 血后病人生存期的延长，出血造成的继发性脑损伤主要是血 肿周围脑组织的水肿与缺血 。虽然目前对高血压脑出血的 手术时机尚有争论 一 ，但近来研究表明，血肿周围脑组织 的缺血性改变是导致出血后临床症状恶化的重要因素，缺血 严重时缺血区脑组织可发生变性坏死，导致神经功能障碍不 可逆转。Ｚａｚｕｔｉ
微创颅内血肿清除术146例论文
微创颅内血肿清除术146例临床分析
【摘要】目的 研究微创穿刺术治疗颅内血肿的临床效果；方法
据ct片定位应用yl-1穿刺针经皮穿刺颅内血肿或（和）增大的脑室，直接清除或血肿腔内注入尿激酶清除颅内血肿；结果 治疗146例，好转治愈123例，植物生存1例，失败2例，死亡4例，16例自动出院。结论 该术式操作简便，创伤小，能及时有效地清除血肿，是治疗颅内血肿行之有效的方法。
【关键词】微创穿刺术 高血压脑出血 慢性硬脑膜下血肿
中图分类号：r651.156 文献标识码：b 文章编号：1005-0515（2011）5-136-02
clinical analysis of the micro-invasive surgery used for
remove intracranial hematomas in 146 patients
zhang haochen ,zhou zhengshan jia junsheng
department of neurosurgery chipingxian people’s hospital,
252100
【abstract】objective to evaluate the clinical performance
of the micro-invasive surgery used for remove intracranial
hematomas. methods results conclusion this procedure has many
advantages, including the ease of the procedure, minimal
damage.
【key words】micro-invasiveparacentesis hypertensive
cerebral hemorrhage chronic subdural hematoma
微创颅内血肿清除术治疗颅内血肿
80，神经病学与神经康复学杂志2007年6月第4卷第2期JNeurolNeuroreh幽1，Juno2007，vol.4，No.2临床研究微创颅内血肿清除术治疗颅内血肿杜莉，王永，王绪虎，徐衡敏(江苏省新沂市铁路医院神经外科，新沂221400)【摘要】目的探讨微创颅内血肿清除术治疗颅内血肿的效果。方孩对收治的46例颅内血肿患者采用微创颅内血肿清除术治疗。份书46例均一次穿刺成功，39例术后3天复查CT证实原血肿已基本消失，5例术后5天复查CT证实血肿已基本消失，2例术后病情恶化而死亡。浩格用CT定位颅内血肿微创清除术治疗颅内血肿疗效明显、死亡率低、致残率下降，生存率及生存质量显著提高，住院周期缩短，减低了病员医疗费用，是治疗颅内血肿安全有效的手段。【关键词]微创颅内血肿清除术;颅内血肿【中图分类号】R743.34[文献标识码】A【文章编号】三672一7061(2007)02一0080一03ClearanceofIntracranialHematomabyMinimallyInvasiveSurgeryforTrestmentoflntr8CrsnialHematomaDuLi，Wangyong，WangXuhu，XuHengmin(D叩a材mentofNeurosu卿理，Rai彻a了Ho甲ital，thecityofXi叮1221400，Jia哪。poince，China)[Abstract]objec“veT。investigat。比。e价ctof。learanc。。fintracranialhematom。byminimallyinvasiv。。ur-ge叮ontreatmentofintracranialhematoma.材ethodsForty一sixcasesofintracraniaIhematomaweretreatedbyminimallyinvasivesu嗯e叮forclearanceofintracranialhematoma‘Resu汤puncturewassuccessfollymadeoncein46cases。In39cases3daysafteroperation，CTreexaminationshowedthathematomahadbasicallydisapPeared.Inscasessdaysafteroperation，CTreexaminationshowedthathematomahadbasicallydisappeared.Twocasesdiedowingtoexacerbation.ConclusionThroughCTlocation，thereismarkedeffectofclearanceofintracranialhema-tomabyminimallyinvasivesurgeryontreatmentofintracranialhematoma;themortalityratei。low;maimratei。de-creased;survivalrateandlivingqualityaremarkedlyraised;thehospitalizedperiodisshortened;themedicalfeesarerednced.Itisasafeandeffectivemethodfortreatmentofintracranialhematoma.[Keywords]。learance。rintracranialhematomabyminimallyinvasive。u铭e叮;intracranialhematoma2002年08月一2006年11月，我科利用北京万特福医疗器械有限责任公司生产的YL一1型颅内血肿穿刺针治疗颅内血肿46例，取得了良好疗效，现报告如下。1愉床资料一般资料本组患者46例，均为我院住院患者，其中男3例，女13例，年龄53一82岁，平均(65。2土5.3)岁，所有病人均经脑CT证实。临床表现深昏迷6例，双瞳孔散大1例，脑庙2例;中度昏迷9例;浅昏迷13例;意识清楚18例。【作者简介】杜莉(1976一).女，安徽萧县人，医师有高血压病史29例，病程6一17年，人院时血压150一241/90一140mmHg(lmmHg=0.133kPa)。伴有搪尿病2例，曾有过脑梗死或脑出血3例。出血部位基底节区31例(左侧15例，右侧9例)，丘脑出血2例，脑叶出血为4例，小脑出血1例，亚急性硬膜下血肿8例，合并破人脑室者4例，四室铸型2例。出血t按多田公式计算:20一150mL，平均75.3mL土7.6，其中20一40mL2例，41一60mL14例，61一80mL17例，81一i00mLS例，100mL以上5例。功能缺损评分临床神经功能缺损评分(改良爱丁堡斯堪的那维亚评分)，0一15分(轻度)10例，神经病学与神经康复学杂志2O()7年6月第4卷第2期JNeu成Neurorehabil，June20()7，VOI.4，No.216一30分(中度)25例，31一45分(重度)11例。疗效判断标准(1)基本痊愈:功能缺损评分减少91%一100%，病残程度0级;(2)显著进步:功能缺损评分减少46%一90%，病残程度1一3级;(3)进步:功能缺损评分减少18%一45%;(4)无变化:功能缺损评分减少或增加在18%以内;(5)恶化:功能缺损评分在18%以上;(6)死亡[幻。72.3%。术后一周复查CT，血肿消失者73.9%，其余均在术后三周消失。讨论手术方法手术至发病时间6小时以内2例，6一24h33例，24一72hll例。穿刺点定位方法根据头颅CT片定位，取血肿量最大的CT层面，测出距OM线的距离及血肿中心点距前额的距离，血肿中心距头皮的深度，令患者取侧卧位，在头皮上划OM线为基线，确定穿刺点及穿刺深度川。手术方法常规消毒皮肤，2%利多卡因局部浸润麻醉，选取合适长度的YL一1型穿刺针(北京万特福科技公司产品)，在专用电钻驱动下钻透颅骨和硬脑膜，去除限位器，离断塑料卡环，拔出针芯，插人圆钝塑料针芯，将三角针体推进至血肿边缘，拔除圆钝针芯，拧紧盖帽，从侧管抽吸血肿液态和半固态部分。当抽吸出血肿量的20%一30%左右时，改用震荡手法等量置换，循环冲洗至流出液呈淡红色后，停止冲洗，将针体推进至血肿中心，取下盖帽，置入针形血肿粉碎器，用血肿液化剂(生理盐水3mL+尿激酶3万U)经针形血肿粉碎器加压注入血肿内，关闭侧引流管，外接引流袋，拔除针形血肿粉碎器，拧紧盖帽，无菌包扎，手术结束。闭管4h开放引流，每日血肿冲洗2次，连续3一sd，经头颅CT复查，血肿基本清除或清除>85%后拔针，头皮缝合1针，无菌包扎。穿刺针保留时间3一sdo结果疗效分析基本痊愈14例，显著进步16例，进步13例，无变化1例，死亡2例。显效率(基本痊愈+显著进步)65.2%，总有效率(基本痊愈+显著进步+进步)93.5%。血肿清除情况根据抽出量和复查CT血肿缩小情况计算清除率，首次清除率为24.0%一89.7%，平均34，2%，总清除率为64.2%~90.1%，平均颅内出血是中老年人常见病，发病率高、死亡率高，是近年临床研究的重点。过去采用内科保守治疗死亡率可达70%一80%，而出血量大于60mL死亡率达100%。传统开颅手术，脑组织损伤大，脑水肿严重，死亡率仍高达60%，致残率极高。现就微创颅内血肿清除术的适应证、手术时机、影响预后的因素进行探讨〔3一‘〕。适应证目前对高血压脑出血治疗比较公认的看法[5]是:血肿位于皮质下、壳核或小脑半球;大脑半球血肿量>3OmL、小脑出血量>10InL;意识状态处于中、浅昏迷或由清醒刚转人浅昏迷者应考虑手术治疗。年龄不应作为考虑手术的因素，70岁以上病人根据既往健康状况考虑手术与否。脑室出血尤其三，四脑室有梗阻者应积极行脑室引流，否则将引发脑积水。排除可疑的脑动脉瘤及脑血管畸形。手术时机迅速减轻脑出血造成的占位效应是抢救成功的关键所在。急性期占位效应所产生的脑水肿和颅内压增高，导致相当高的病死率，存活者后遗症重。因此手术时机宜选择在出血后6一24h之内进行困。因6h以内有继续出血的可能，但使用由北京生产YL一1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针者，因其针管为硬管道压迫止血的缘故，再出血者明显减少，24h后由于颅内压增高，脑缺氧及肺部或其他并发症的出现对手术治疗不利。为了减轻血肿对周围半影区的进一步损害，应该在早期清除血肿，可减少血肿内凝血酶的释放，减轻脑水肿〔’〕。影响预后因素高血压脑出血患者预后影响因素主要有:①意识状况:术前病人意识障碍越重，疗效越差。②出血部位:深部出血如丘脑出血手术疗效较差，脑干出血的病死率更高，而皮质下出血、壳核出血手术效果均较好。③出血量:出血量越多，预后越差，还需要与出血部位结合起来分析。④年龄:不能作为一个单独因素，必须结合并发疾病作具体分析。⑤术前血压:血压〕26.6/16kPa并难以控制的病人手术效果差。⑥术前深昏迷双侧瞳孔散大的死亡率高。⑦GCS评分低的死亡率高。⑧CT显示(下转第107页)神经病学与神经康复学杂志2007年6月第4卷第2期JNeudNeuro此b曲1，JuneZoo7，Vol.4，No.2.107.lepsia，2峨洲刃，41:198一199.[13〕SindhuK，仆.asv，AjaykumarB，et司，Complicationoofpreg-nancyanddelive叮in，omen袱thepileP叮[J].Epilepsia，2005，46:84.[141RichmondJR，Kri比n.0曲了P，Anderm.nE，etal.EPilep叮朋dpregnancy:anobste‘cpe”钾ctive[J〕，AmJ0botetG”二01，2004.100:371一379.[1515胖ide1BD，MeadowsR.Matemalepil即叮and曲normalitiesofthefetu.andne，bom[J].Lancet，1972，2:859一“a.[16]Ande幻.anE，DanokyL，plic如on.of脾pancy，laboranddeliveryin即ilepticwomen，p花，ancy，dchild[M].NewYOrk:RavenPre“，198261一74[17]olafs日onE，Hall幼mssonJT，HauserWA，etal.Pre，ancie.of贾帅加wit卜epi坛pey:ap叩ulati。一based咖dyinlceland[J].Epi-lev幼a，1998，39:887一892.[181TeramoK，Hiil.maav，B耐了A，etal.凡talheartratedu对ngamatemalgrandmalepilep”ceeizu二[J].JPerinatMed，1979，7:3一6[191TomsonT，Lindb.U，Be吧A.Redcellfolatelevelsin衅，ant即ilepticwomen[J〕EurJClinPharmacOI，1995，48:305一308.[20]KirkepN，MOll叮AM，DalyLE，etal.Maternalplas二afolateandvita二inB12二1记ependent血k俪to.forneuraltubedefects[J].QJMed，1993，86:703一708.[21]Eoko.T，MotoharaK，MonensLL.Supplemen翻onofvitaminKinpregnant贾omen比ceivi叱anticonvul脚ttherapyPteventBueo-natalvitaminKd硫ciency[J].A二Job.tetc”ecol，1993，1仍:日84一883.[22]ohmanl，Vit0IsS，LuefG，etal.Topi二atekinetic。du云ngdeliv-衅，lactation，andiotheneonate:衅lim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微创穿刺颅内血肿清除术在基层神经外科临床应用
２０１０年７月第７卷第２０期 ・医护论坛・ 微创穿刺颅 ｒｔｎ Ｊｌ￣清除术在基层神经外科临床应用 王宏伟 （河南省偃师市人民医院神经外科，河南偃师４７１９００） 【摘要１目的：探讨微创穿刺颅内血肿清除术在基层神经外科的临床应用。方法：对我科２００６年１月－２００９年１０月 采用微创穿刺颅内血肿清除术治疗的２４６例神经系统疾病患者的临床资料进行回顾性分析及总结。结果：本组患者 在术后３－６ ｄ。平均时间４．５ ｄ取出引流管；３ ｄ内意识障碍消失、意识清醒者１３６例，１周内意识清醒者４６例，２周 内意识清醒者３１例；９例呈植物状态，１６例死亡，死亡率为２．４％。结论：微创颅内血肿清除术损伤小无需开颅，穿刺 点不用缝合，伤ＶＩ自然愈合。手术方法简便易于掌握，颅内出血定位准确，手术时间短、创伤小、费用少，尤其适用于 年老身体虚弱的患者以及合并其他系统器官严重疾病不能耐受开颅手术创伤的患者，非常符合基层神经外科开展， 且能够最大限度地扩展基层神经外科收治的病种，能够有效地为广大患者解决痛苦。 【关键词１微创穿刺颅内血肿清除术；基层神经外科；临床应用 【中图分类号】Ｒ６５１．１５ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７３－７２１０（２０１０）０７（ｂ）一１６１－０２ 随着微创穿刺颅内血肿清除术技术的普及，由于其对患 者身体状况要求小、便于操作，设备和操作器械要求条件较 低．手术费用低廉而广泛应用于神经外科【”，特别适用于基层 神经外科．能够满足临床上多种颅内血肿的治疗。为了能够 使微创颅内血肿清除术进一步为基层神经外科服务，笔者对 此进行了总结，现报道如下： １资料与方法 １．１一般资料 选取我科２００６年１月～２００９年１０月采用微创穿刺颅内 血肿清除术治疗的神经系统疾病患者２４６例，其中，男１６６例， 女８０例；年龄１８～８１岁，平均６５．６岁；发病原因：创伤性疾 病１３５例，非创伤性疾病１１１例。所有病例均为颅内血肿，按 多田法计算脑出血量为２５—１５０ ｍｌ。发病距手术时间：３￣６ ｈ 者３９例，７～２４ ｈ者１４６例，２５～７２ ｈ者６１例。 １．２病种及构成比 见表１
颅内血肿微创清除术的临床应用
第９卷第５期 ２００２年９月 井冈山医专学报 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＪＩＮＧＧＡＮＧＳＨＡＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ Ｖｏ１．９№５ ＳＥＰ．２００２ 颅内血肿微创清除术的临床应用 杨成本 （涟水县人民医院，江苏涟水县 ２２３４００） ｆ摘要】目的介绍颅内血肿微创清除术的应用技术；方法采用穿刺法将穿刺针钻入血肿中央接引流管， 抽吸冲洗，并使用血肿液化剂喷注血肿；结果 ３２例成活２５例，死亡６例，放弃治疗ｌ例；结论该法 手术安全简便，疗效显著，费用低，明显降低死残率，适合于县级医院广泛应用。 ｆ关键词】颅内血肿；微创；清除术 ｆ中图分类号１ Ｒ６５１．１ ９ ｆ文献标识码】Ｂ ｆ文章编号】ｌ００８—２７３５（２００２）０５—００３７—０２ 颅内血肿微创清除术是采用ＹＬ—ｌ型一次性颅内血肿 粉碎穿刺直接进入血肿腔，在血肿液化剂的作用下将血肿液 化，经针腔排出颅外，达到清除血肿的目的。我院自２００１ 年５月引进并开展了此项技术，治疗各类颅内血肿３２例， 收稿日期：２００２—０６—２ｌ 作者简介：杨成本（１９５ ），男，江苏涟水人，副主任医师 ｃｍ纵行切口以缓解张力。这样一是加强了腹股沟管内侧半 精索后腹横筋膜的强度，二是使腹内斜肌腹横肌弓状缘下移 近腹股沟韧带，有利于加强腹股沟管外侧半的抗腹压强度。 既增强了箝闭功能，又保持了局部的正常解剖关系。 ２．３ Ⅲ类病人采用疝囊高位结扎、重叠缝合腹横筋膜、联 合肌腱与腹股沟韧带缝合修补术。此类病人内环缺损大，屏 气试验时肌弓缘下移不明显，而整个腹股沟管底向前隆起明 显，说明腹横筋膜显著薄弱。腹横筋膜是抵抗腹压升高的第 一道屏障，其薄弱是斜疝术后复发的重要因素。修补方法是 游离精索，从内环口下缘部位向耻骨方向自腹膜外剪开腹横 筋膜直达耻骨处，注意勿伤及腹壁下血管，然后将腹横筋膜 上下叶进行重叠缝合，最后将联合肌腱与腹股沟韧带于精索 后缝合。 ２．４ Ⅳ类病人采用疝囊高位结扎、Ｂａｒｄ补片修补术。此类 病人内环结构基本破坏，抬头屏气试验时精索后包括腹壁下 血管在内的区域广泛隆起，疝囊颈部较宽，直径在５ ｃｍ以 上。说明内环破坏，腹横筋膜退化极度薄弱，而且伴有局部 肌肉萎缩、韧带退行变，腹股沟箝闭功能消失。以往多采用 Ｈａｌｓｔｅｄ法修补，极易修补失败而使疝复发。我们将Ｂａｒｄ补 片置于精索后，周边与筋膜缝合，精索上方处将Ｂａｒｄ补片 剪片一孔状将精索包在其中，形成补片的内环结构使精索通 过。 ３ 讨论 自从１８８７年Ｂａｓｓｉｎｉ修补术问世以来，各种各样的修补 取得了非常满意的效果。 １ 临床资料与方法 １．１ 临床资料男性２９例，女性３例，年龄２ｌ～７３岁。 其中高血压性脑出血ｌ６例，出血量３５～８Ｏ ｍｌ，ＧＣＳ ６～１４ 分，ｌ５例一侧肢体偏瘫，１例左下肢肌力Ⅳ级，基底节区出 术式相继而来，手术方法繁多，说明缺乏一种确切可靠的手 术方法适用各斜疝的治疗。效果较好的Ｓｈｏｕｌｄｉｃｅ法和Ｍａｄ— ｄｅｎ法总术后复发率为０．８～１．４％。过去的各种术式焦点放 在妥善修补并重建腹股沟管前后壁上，手术存在以下问题： （１）联合肌腱与腹股沟韧带缝合张力大，使病人术后卧床一 周以上，长时间直腰困难。作者曾遇二例病人，分别于术后 ３周和１月后由于运动时使修补处撕裂而失败。（２）很多医 生以往观念牢固，按教科书上规定机械地按年龄段选用修补 方法。（３）内环修补及腹横筋膜修补未受重视。我们认为过 分强调某一术式的优势或机械地应用都是不合理的。目前广 泛倡导的利用Ｂａｒｄ补片无张力缝合修补术有许多优点，但 作者认为亦存在实际问题。一是人工合成补片在体内作为异 物，局部不可能毫无反应，而且一旦感染会造成手术失败。 二是价值太高，单一张补片的费用几乎相当于县级医院以下 各级医院进行疝手术的总费用，增加了广大农民的经济负 担。根据术中局部具体情况选用相应合适的方法，我们认为 是明智的选择。我们经过实践证实可行，疗效肯定可靠。在 手术中缝合修补时我们特别强调的是低张力缝合，标准是术 后第２天即下床活动。可以直腰行走，免去了术后卧床的许 多弊病。 参考文献 【ｌ】Ｉｒｖｉｎｇ Ｌ Ｔｈｅ ｔｅｎｓｉｏｎ—ｆｒｅｅ ｈｅｒｎｉｏｐｌａｓｔｙ【Ｊ】．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ。 １９８９，１５７：１８８． 【２１危进启．腹股沟区的应用解剖学【Ｊ】．Ｉ临床应用解剖学杂 志，１９８５，３：３４２． （责任校对：彭朝龙） Ａｐｐｌｙ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ ｏｆ ｉｎｄｉｒｅｃｔ ｈｅｒｎｉａ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｂｏｕｔ ｃｏｒｒｅｃｔｅｄ ｌｏｃａｌ ｔｉｓｓｕｓ ｄｅｆｅｃｔ ａｎｄ ｒｅｓｔｏｒｅｄ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ＨＵＯ Ｗｅｎ—ｘｉｎ，ＺＨＡＮＧ Ｆｅｎｇ—ｌｉｎ ・３７・
微创颅内血肿清除术及其护理措施
・ｌ４ｌ６・
２．４并发症护理（１）出血：早期出血主要为食管扩张及
支架损伤组织所致，注意观察大便的色泽、量及性状，及时
送检；观察血压，脉搏。少量出血根据医嘱使用止血药，出 血量大时立即报告医生做好抢救处理，准备内镜下止血。
（２）穿孔：术后如进食出现呛咳、剧烈胸痛，应考虑食管穿
孔或食管一支气管瘘，应立即报告医生。（３）呼吸系统感
染：由于食管反流，容易误吸，发生吸人性肺炎，对有胃、食 管反流的患者要注意观察进食情况，指导正确进食方法，避
免呛咳。观察有无咳嗽、发热等情况，如有咳嗽、发热，应及
时做血、痰培养，同时做好发热护理，协助排痰，必要时雾化 后咳嗽排痰。
２．５健康教育 （１）金属支架置入是近年来治疗食管癌 浙江临床医学２０１０年ｌ２月第ｌ２卷第ｌ２期
狭窄引起阻塞的新技术，可使狭窄的食管扩张，改善进食困 难，但此法治标不治本，支架置入１个月左右后，患者全身
情况最佳时，要积极配合以放疗为主的综合治疗。（２）定
期随访，嘱患者出院后１、３、６个月回院检查，并作狭窄程度
Ｓｔｏｏｌｅｒ分级判断，必要时做超细胃镜检查，了解有无支架内
肿瘤再生性阻塞或食物残渣堵塞食管支架入口，必要时给 以超细胃镜下食管支架清理术。
参考文献
１刘云祥，黄留业，编．实用消化内镜治疗学．北京：人民卫生出版 社．２００２．１１５．
微创颅内血肿清除术及其护理措施
马春荣
微创颅内血肿清除术是采用配套专科器械立体定向清
除颅骨血肿的一种微创手术，避免了开颅手术的创伤，为脑
出血的治疗开辟了新的途径。本科２００６年１月至２００９年
ｌ２月应用微创术治疗高血压脑出血９６例，效果明显。现
就这一微创手术、重点术后护理作一总结分析。
１ 临床资料
１．１一般资料本组９６例，男６０例，女３６例；年龄３８～
７９岁，平均５５岁。临床和影像学诊断均为高血压脑出血。 人院时有不同程度意识障碍８０例；不同程度偏瘫７２例；失
语４４例，头痛、恶心、呕吐５２例。头颅ＣＴ检查示出血部
颅内血肿的手术治疗探讨
颅内血肿的手术治疗探讨
一、临床资料
1、手术方法:65例均在显微直视下行血肿清除+动脉瘤夹闭术，均在3天内手术，其中发病后24小时内手术48例。术前行头颅CTA明确诊断的37例采用改良扩大翼点人路。打开颅骨半小时前滴注甘露醇250ml降低颅内压，硬脑膜打开后，如果颅内压力不高，顺行分解外侧裂及颅底颈动脉池，视交叉池，分离显露并夹闭动脉瘤及清除血肿。对脑组织压力较高者，根据血肿的位置，从侧裂或脑皮层造瘘进入血肿腔清除部分血肿以达到脑内减压，注意防止过分清除血肿致动脉瘤再出血。血肿清除后，颅内压力下降后再依次解剖外侧裂显露颈内动脉及各分支动脉，动脉瘤夹闭后，彻底清除血肿。本组28例Hunt～He分级IV～V级的重症患者(血肿量＞50ml，中线移位明显的脑疝患者)术前高度怀疑动脉瘤出血，因情况紧急未能行头颅CTA检查，直接行扩大翼点入路开颅血肿清除血肿并探查动脉，发现动脉瘤破裂出血予以夹闭，其中16例出血破入脑室先行脑室外引流，术前出血量≥30ml、中线移位明显及脑疝患者术后行去骨瓣减压。所有患者术后给予抗血管痉挛、腰穿、血液稀释等治疗，术后复查3D～CTA动脉瘤夹闭情况。2、结果:本组65例患者共成功夹闭67个动脉瘤，其中2例多发动脉瘤中1期同时夹闭，术后骨瓣减压46例。术中有10例动脉瘤发生破裂，其中8例为术前未行CTA检查病例，在清除血肿及探查动脉瘤时再出血。术后并发脑梗死8例，6例经扩容升压改善循环后好转，2例大脑中动脉供血区域大面积梗死，病情持续恶化;并发脑积水13例，均行脑室腹腔分流术。术后1周复查CTA检查55例，3例大脑中动脉瘤瘤颈部分残留，其余动脉瘤均完全夹闭。出院时按GOS评分进行疗效评价，按GOS评分进行疗效评价，5分22例，4分20例，3分10例，2分8例，1分5例。 二、讨论
1颅内动脉瘤破裂形成血肿的CT表现有一定规律，除表现为蛛网膜下腔出血外，颅内血肿位置与动脉瘤位置关系密切:前交通动脉瘤破裂出血表现为额叶及纵裂为主血肿，破入脑室或在第3脑室底部下丘脑前方形成血肿;颈内后交通动脉瘤及大脑中动脉瘤则表现为颞叶血肿或额颞叶血肿、侧裂区血肿，部分合并硬膜下血肿;大脑后动脉瘤表现为小脑幕缘枕叶区血肿;大脑前动脉瘤表现为纵裂血肿及脑室积血，大脑中分叉处动脉瘤表现为以侧裂为中心的额颞叶血肿或者颞叶血肿，大或巨大动脉瘤在血肿腔中或边缘可见类圆形密度不均病灶，提示动脉瘤的存在。对高度怀疑动脉瘤破裂出血患者，病情许可时尽早行DSA或头颅CTA检查，明确诊断。CTA诊断颅内动脉瘤的敏感性为96%～100%，特异性为98%～100%，具有无创、耗时短、费用低、便捷，可显示动脉瘤颈、动脉瘤的大小、动脉瘤与颅骨的关系，并有能旋转图像，多角度观察等优点，其在动脉瘤的诊断中越来越得到重视。本组37例患者术前行CTA检查后手术，术中发现大小及瘤体指向与术前CTA基本一致，还能准确地显示动脉瘤与血肿、毗邻血管及脑组织四者之间的三维立体关系，为手术清除血肿入路及动脉瘤夹闭提供依据。对于脑疝患者，进一步检查必将延误抢救时机，所以应尽早行开颅血肿清除术，但术前应做好动脉瘤夹闭的准备，以防在手术过程中发现动脉瘤破裂出血不能有效控制。颅内动脉瘤破裂出血伴血肿形成，除了SAH导致的神经功能损害改变外，血肿的占位效应及水肿反应是患者病情恶化的重要因素，因而多数学者均建议对动脉瘤破裂合并颅内血肿的患者行早期手术清除血肿并夹闭动脉瘤，以防止再出血及减轻血肿压迫造成的神经损害。王永和等采用显微外科技术对23例Hunt～He分级Ⅲ一V级的颅内动脉瘤破裂并血肿形成患者实施手术，17例预后良好。Mutoh等报道26例大脑中动脉瘤破裂合并侧裂区血肿的患者，早期清除侧裂区血肿，夹闭动脉瘤，可明显改善患者预后。此外，颅内动脉瘤破裂出血合并颅内血肿后较容易发生脑血管痉挛，早期手术不仅有效防止致命的再次出血，还能清除颅底大血管周围积血，防止脑血管痉挛而继发的进一步的脑功能损害。本组早期清除颅内血肿、夹闭动脉瘤65例，效果良好，出院时GOS评分4～5分44例。动脉瘤破裂合并血肿急性期手术颅内压较高，暴露困难，手术难度大。本组均采用扩大翼点入路为基础，根据术前影像学检查提示动脉瘤与血肿的位置关系，适当更改骨窗的范围，对于术前脑疝患者，均行大骨瓣开颅，尽量磨除蝶骨嵴，暴露至中颅窝低，以获得充分的空间。