XX市医疗保险意外伤害登记表【模板】
**市医疗保险意外伤害登记表
备注：
1.此表应逐一、认真填写，必须实事求是，不得编造、隐瞒；此表由就诊医疗机构提供，原件交就医医疗机构保存，扫描件或电子件交参保地医保局；手工报销的，原件交参保地医保局保存；
2.承诺人必须具有民事行为能力。如陈述人、承诺人非患者本人，必须提供其身份证复印件及联系电话，并注明与患者关系；
3.如填写内容超出表格，可增加附页填写。
2020年外伤受伤过程证明范文外伤证明应该写(社保)
外伤受伤过程证明范文外伤证明应该写（社保）是因为急诊报销需要提供的外伤证明吗？以下是之前单位员工急诊报销单位给出具的。 外伤证明 兹证明员工***， ___号*****。于*年*月*日因在家中不慎将热水壶打破，大部分热水浇到左脚脚面及脚踝处，导致左足二度烫伤，就近于 ___总医院第一附属医院烫伤科急诊就医，并由主任医师贾医生诊治。 以上情况属实，特此证明！ 单位名称 日期 是车祸，坐三轮车，估计要合十几万，很难办，想自己写，但怕以后卫生局的来调查事情不符 车祸的情况医疗报销好像是不赔偿的，属于第三方的责任。
××医院： ××人，系我村×组人，性别，×，现年××岁，因劳动不慎外伤住院治疗，已经参加新农合，请贵院按照有关规定予以接洽报销。 XX村（盖章） xx年5月1日 大体上这样：本人XXX，于X年X月X日，于X处因XXX原因造成X处受伤，受伤时感觉XX部位XXX（疼痛、麻木.....写你当时感受）。于XX时到XX医院进行紧急救治/住院医疗，医院诊断为XXXX，治疗XX时日，康复。（同时提供医院的检查报告、门急症、住院的票据，有现场照片也可以提供） 医疗费用报销问题，设个是需要医院的发票，诊断证明，门诊病历，如果有住院还要有出院小结，医疗费用清单等才可以。 医院的住院记录里面的病史就会有写明，因意外摔伤几小时送入医院等等的主诉，那个可以证明，不过你要看看医生给你写的主诉是不是有意外这些，如果没有你让医生给你开个诊断证明好了
如实陈述具体经过。须包括时间、地点、人物及事件发生的具体过程和结果；并简要分析事故原因。 意外伤害证明 我公司员工xxx于201x年x月x日进行xxxxx时，不慎因xxxxx意外造成xxxx伤害，情况属实，特此证明！ xxxxx有限公司 20xx年x月xx日 要证明如何发生的，也就是看你的情况是不是医保范围内的，符合不符合报销标准。 模板,内容仅供参考
XXX市意外伤害就医审核手续
XXX市意外伤害就医审核手续 一、意外伤害审核手续： 参保人因非疾病的原因使身体受到伤害，需入院治疗的，须按如下要求办理相关特殊就医审核手续。 1.在市内定点医疗机构住院的：在办理入院手续后，参保人或代办人到就医医疗机构驻院医管办如实填写《XXX市基本医疗保险意外伤害就医审核表》（以下简称《意外伤害就医审核表》）的“参保人填写”栏,并根据实际情况提交资料，进行特殊就医审核申请。若存在第三人责任或疑似工伤的，参保人应根据驻院医管员的指引，到相关职能部门进行第三人责任或工伤认定。 2.因意外伤害在市外医疗机构住院的参保人，在进行医疗费用核报前，须备齐相关资料到参保所属区社保经办机构办理意外伤害审核申请，再根据审核意见办理相应的医保业务。符合急诊、抢救在市外医疗机构入院的，还需按规定办理市外就医备案手续。 二、意外伤害就医审核需提供以下资料： 1.参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件。 2.属于非交通事故伤害的（如打架斗殴等涉及第三人责任的），应提供公安部门出具的相关文书；属于交通事故伤害的，应提供公安交警部门出具的相关文书。如涉及到法律诉讼程序的，还应提供人民法院出具的相关文书。如有调解协议的，应提供调解协议。以上资料均需提供原件和复印件。 3.《意外伤害就医审核表》。 4.社保经办机构要求提供的其他证明，必要时需要配合完成医疗保险
核查笔录、填写声明书等。 三、办结时限 在市内定点医疗机构住院的参保人，提交资料齐全后，驻院医管员需在5个工作日内转交区医管办审核，区医管办需在10个工作日内完成审核。在市外医疗机构住院的参保人，资料齐备的，区医管办需在15个工作日内完成审核。对于伤情复杂、涉及参保人对受伤过程有所隐瞒、提交资料存在疑点等情况，区医管办可延长审核时间，审核时限最长为90日。资料不齐或有误的，驻院医管员及社保经办机构应告知参保人需补正的材料。参保人或代办人需待区医管办出具审核意见后，再办理相应的医保业务。 四、特殊情况说明：1.相关申请表可在XXX社保网上下载，网址2.有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。3.非参保人本人办理的，还需提供代办人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件。
陕西省城镇企业职工基本养老保险登记表
陕西省城镇企业职工基本养老保险登记表
表一：陕西省城镇企业职工基本养老保险登记表
机构信 息 备注社会保 险经办机构审核意见经办人（章）负责人（章）经办机构（章） 社会保险登记证编码 社会保险登记表填表说明 1、单位名称和住所（地址），需与工商登记有关机关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。 2、需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息”栏。 3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。 4、单位类型分四大类：企业、机关、事业单位和社会团体。企业要填写详细的企业类型，并与工商营业执照上的填写内容一致；事业单位要填写事业单位类别（如企业化管理的事业单位、非企业化管理的事业单位等）。 5、隶属关系指企业的所属关系，如中央企业、省属企业等。 6、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构”栏。 7、登记证编码由社会保险经办机构填写。缴
费单位的社会保险登记申请经审核同意后，由社会保险经办机构赋予登记证编码。
表二：陕西省城镇企业职工参加基本养老保险人员情况表单位名称（章）： 序号姓 名 性别 身份证号 码 出生 日期 民 族 个人 身份 用工 形式 参加 工作 日期 个人首 次 缴费日 期 是否 曾在 部队 服役 户 口 性 质 户口 所在 地 常住 地址 邮政 编码 联系 电话 申报 工资
备注：1、“个人身份“是指工人、干部； 2、“用工形式“是指固定工、劳动合同制工人、临时工； 3、以上参加基本养老保险人员情况项目，用于建立基本养老保险个人账户，须经参保人员确认，确保各 项内容真实、有效。 单位负责人（签章）：单位填报人（签章）：填报时间：年月日
【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)
附表14 莆田市医疗保险外伤病人情况调查表 姓名性别联系电话 身份证号家庭住址 诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号 外伤诊断 受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实： □若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤 □若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。 以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。 代理人与参保人关系：代理人联系电话： 参保人或代理人签名：年月日 以下由经治医生判断： 是否 病人自诉与受伤原因是否吻合□□ 病人症状体征与受伤原因是否吻合□□ 主管医生：（签名）年月日 定点医院医保科审核意见： 调查人：科室负责人：年月日（盖章） 填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。 2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。 3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后
复诊凭据，请妥善保管。 外伤申请刷卡须知: 一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用： 1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害； 2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害； 3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害； 4、工伤等造成的伤害； 5、第三方责任的伤害。 二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。 三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明： 参保单位或所在社区证明: 参保单位或所在社区：签章 年月日 四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。 五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文： 第三章工伤认定 第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： (一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； (二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； (三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； (四)患职业病的； (五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； (六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤： (一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； (三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前
重庆市社会保险登记表
重庆市社会保险登记表 单位名称 申请日期 单位社会保障号 重庆市人力资源和社会保障局制
重庆市社会保险登记表
单位名称（章）：年月日
社会保险登记表填表说明 1.“单位名称”栏和“单位地址”栏填写的内容需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和单位地址一致。 2.“行业代码”栏按照如下分类填写该类相应的代码：农、林、牧、渔业-01，采掘业-02，制造业-03，电力、燃气及水的生产和供应业-04，建筑业-05，地质勘查业、水利管理业-06，交通运输、仓储和邮电通信业-07，批发和零售贸易、餐饮业-08，金融、保险业-09，房地产业-10，社会服务业-11，卫生、体育和社会福利业-12，教育、文化艺术及广播电影电视业-13，科学研究和综合技术服务业-14，国家机关、党政机关和社会团体-15，其他行业-16。 3.凡属分支机构、子公司或分公司在参保登记时，需按上级总公司的单位名称和社会保障号填写“总机构名称”和“总机构单位社会保障号”。 4.经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）应填写“工商登记执照”栏。 5.有纳税关系的单位应填写“地税登记证”栏。 6.“经济类型”栏采用GB/T 12402-2000 分类标准填写类别名称。 内资一100，国有全资一110，集体全资一120，股份合作一130，联营一140，国有联营一141，集体联营一142，国有与集体联营一143，其他联营一149，有限责任(公司)一150，国有独资(公司)一151，其他有限责任(公司)一159，股份有限(公司)一160，私有-170，私有独资一171，私有合伙一172，私营有限责任(公司)一1 73，私营股份有限(公司)一174，个体经营一175，其他私有一179，其他内资一190，港、澳、台投资一200，内地和港、澳、台合资一210，内地和港、澳、台合作一220，港、澳、台独资一230，港、澳、台投资股份有限(公司)一240，其他港、澳、台投资一290，国外投资一300，中外合资一3 10，中外合作一320，外资一330，国外投资股份有限(公司)一340，其他国外投资一390，其它一900。 7.“法定代表人”或“负责人”：具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的单位，填写单位主要负责人有关信息。 8.不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）应填写“批准成立信息”栏。 9.“社会保险行业类别”栏由养老保险和工伤保险实行行业管理的企业单位按规定填报，其他单位不填写。 （1）养老保险行业统筹单位按照如下分类名称及代码填写：企业一l，事业一2，铁路─3，西铝一4，中建一5，交通一6，电力一7，煤炭一8，民航、西航一9，邮电一10，水文一11，金融一12： （2）工伤保险行业单位按照如下分类名称及代码填写：一类行业0．5%─10，二类行业0．8%一20，二类行业l％一21，二类行业的1．5％─22，三类行业2.0％一30，三类行业2.5％一31。 10.此表由登记单位用蓝黑色钢笔或签字笔填写，一式两份，经登记审核后，登记单位和社会保险公共业务管理办公室各一份。
医保外伤证明范文外伤证明应该写(社保)
医保外伤证明范文外伤证明应该写（社保）是因为急诊报销需要提供的外伤证明吗？以下是之前单位员工急诊报销单位给出具的。 外伤证明 兹证明员工***， ___号*****。于*年*月*日因在家中不慎将热水壶打破，大部分热水浇到左脚脚面及脚踝处，导致左足二度烫伤，就近于 ___总医院第一附属医院烫伤科急诊就医，并由主任医师贾医生诊治。 以上情况属实，特此证明！ 单位名称 日期 是车祸，坐三轮车，估计要合十几万，很难办，想自己写，但怕以后卫生局的来调查事情不符 车祸的情况医疗报销好像是不赔偿的，属于第三方的责任。
要证明如何发生的，也就是看你的情况是不是医保范围内的，符合不符合报销标准。 ××医院： ××人，系我村×组人，性别，×，现年××岁，因劳动不慎外伤住院治疗，已经参加新农合，请贵院按照有关规定予以接洽报销。 XX村（盖章） xx年5月1日 大体上这样：本人XXX，于X年X月X日，于X处因XXX原因造成X处受伤，受伤时感觉XX部位XXX（疼痛、麻木.....写你当时感受）。于XX时到XX医院进行紧急救治/住院医疗，医院诊断为XXXX，治疗XX时日，康复。（同时提供医院的检查报告、门急症、住院的票据，有现场照片也可以提供） 可以向当地的医保机构投诉 以下情形是无法开医保证明的
如果伤者故意隐瞒受伤情况，享受到了医保政策，其行为属于骗保 医院的住院记录里面的病史就会有写明，因意外摔伤几小时送入医院等等的主诉，那个可以证明，不过你要看看医生给你写的主诉是不是有意外这些，如果没有你让医生给你开个诊断证明好了 医疗费用报销问题，设个是需要医院的发票，诊断证明，门诊病历，如果有住院还要有出院小结，医疗费用清单等才可以。 模板,内容仅供参考
用人单位参保登记表
陕西省城镇企业职工基本养老保险单位登记表 陕西省社会保障局 印制 2019 管理类 永久
陕西省城镇企业职工基本养老保险单位登记表 填表说明 a)单位名称和地址，需与在工商行政部门等批准成立机构登记的单位名称和住所 （地址）一致； b)已经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息” 栏；未经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息”栏； c)具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构， 填写单位负责人有关信息； d)单位类型分为：企业、机关、全额拨款事业单位、差额拨款事业单位、自收自 支事业单位、其他事业单位、社会团体、民办非企业单位、再就业服务中心、城镇个体工商户、代缴单位、其他； e)隶属关系指企业的所属关系，分为：中央、省、计划单列市、市（地区）、县、 乡镇、部队、其他等； f)有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构”栏； g)单位经济类型：用人单位类型为企业的填写，依据企业营业执照记载； h)行业类型：分为“农、林、牧、渔业”，“采矿业”，“制造业”，“电力、 煤气及水的生产和供应业”，“建筑业”，“交通运输、仓储和邮政业”，“信息传输、计算机服务和软件业”，“批发和零售业”，“住宿和餐饮业”，“金融业”，“房地产业”，“租赁与商务服务业”，“科学研究、技术服务与地质勘查业”，“水利、环境和公共设施管理业”，“居民服务和其他服务业”，“教育”，“卫生、社会保障和社会福利业”，“文化、体育与娱乐业”，“公共管理与社会组织”，“国际组织”； i)行业企业类型：参加地方基本养老保险的单位填写“非行业企业”，参加行业 基本养老保险的单位填写“行业企业”； j)缴费方式：分为“银行托收、税务征收、经办机构自收、代理机构征收和其他方式”； k)登记证编码、单位编号由养老保险经办机构填写。用人单位的养老保险登记申请经审核同意后，由养老保险经办机构赋予登记证编码和单位编号。 l)
最新医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表 备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书 本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。 承诺人（签名）： 年月日高中语文必修五理解性默写题精选 《归去来兮辞》 1、（2015山东）陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________，_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。 2、（2015重庆）陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走，随时随地休息的一句是“____________________”。 3、（2011四川）陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是：____________________，_____________________。 4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节：____________________，_____________________。 5、表示要随顺死生变化，一切听其自然，乐天知命的两句是：____________________，_____________________！ 6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句：________________，__________________。 7、写作者饮酒开怀，视庭柯怡然自乐的两句是：____________________，_____________________。 8、认识到仕途即迷途，幸而践之未远，回头不迟的两句是____________________， _____________________。 9、“亡羊补牢，犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去，放眼未来。《归去来兮辞》中也有相似句子：____________________，_____________________。 10、《归去来兮辞》中诗人用“____________________，_____________________”来表现山野的宁静与恬淡，用“____________________，_____________________”来强调自然的生机，让自然田园倍添诗情画意。 11、《归去来兮辞》诗中用“____________________，_____________________”两句赞美了大自然万物恰逢繁荣滋长而得到精神满足。