读《伤寒论》第230条有感之小柴胡汤治疗“大便异常”问题
【伤寒论】之小柴胡汤
【伤寒论】之⼩柴胡汤⼩柴胡汤临床应⽤的机理探讨发表于?2015-08-03已阅读229次⼩柴胡汤出于汉代医学⼤家张仲景的《伤寒杂病论》，是⼀⾸中医界尽⼈皆知的名⽅。
尤为“经⽅派”所器重。
然⽽，在讨论其功⽤时，通常认为⼩柴胡汤适⽤于和解少阳半表半⾥之邪，是治疗少阳病的主⽅。
其实不然，⼩柴胡汤除了具有和解少阳，为治疗少阳病的功能以外，还具有诸多的功能，其⼴泛的应⽤于临床，否则我们这些后⼈，就⼤⼤的曲解了张仲景的原意。
其实，有关⼩柴胡汤的临床应⽤，张仲景在《伤寒杂病论》中已有详实的论述，其治疗范围之⼴，远⾮少阳证⼀病。
下⾯我们择其要者归类进⾏探讨。
? ?⼀、⼩柴胡汤可以和解少阳⽤于伤寒少阳病《伤寒论·辨少阳病脉证并治》⽈：“伤寒五六⽇，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮⾷，⼼烦喜呕，或胸中烦⽽不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或⼼下悸、⼩便不利，或不渴、⾝有微热，或咳者，⼩柴胡汤主之。
” 有关治疗少阳⼀病，向来为医家所知。
临证时只要以症见“伤寒五六⽇，中风，往来寒热，胸胁苦满……脉弦”者，服⼩柴胡汤即有桴⿎之效，不再详述。
⼆、⼩柴胡汤可以疏肝解郁，调理脾胃⽤于治疗肝⽓郁结，脾胃不和等证。
《伤寒论·辨少阳病脉证并治》⽈：“伤寒五六⽇，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮⾷，⼼烦喜呕，或胸中烦⽽不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或⼼下悸、⼩便不利，或不渴、⾝有微热，或咳者，⼩柴胡汤主之。
”我们仔细分析就不难明⽩，本证中除了少阳病以外，还包括其他诸证，“嘿嘿不欲饮⾷”乃肝⽓郁结不疏，肝⽊之郁乘脾⼟，脾⽓不振的症候；“⼼烦喜呕”乃肝⽓横逆于胃所致，实属肝脾不和、感念胃不和之证。
之后所述的“或胸中烦⽽不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或⼼下悸、⼩便不利，或不渴、⾝有微热，或咳者”七个或见之症，分别责之肝胆⽓郁⽽化⽕，或肝脾不和，或⽔⽓凌⼼，或⽓逆于肺等，均⾮少阳病之属。
也就是说，本条经⽂所述病症⾮是⼀个单纯的少阳病，⽽是少阳⽓郁兼肝⽓不疏，脾胃不和，三焦不畅的⼀个“综合征候群”。
读伤寒论柴胡类方心得体会
读伤寒论柴胡类方心得体会《伤寒论》中的柴胡类方是治疗伤寒病的重要治疗方法之一，其主要成分为柴胡，因此被称为柴胡类方。
柴胡类方具有清热解表、解郁理气的作用，适用于伤寒病的外邪未解，表热症状较重，同时伴有胸胁疼痛等胸膈症状的患者。
我在临床工作中多次使用柴胡类方，特别是柴胡疏肝散和柴胡清热解毒汤，以下是我对柴胡类方的心得体会。
首先，柴胡类方具有清热解表的作用。
在治疗伤寒病的过程中，患者常常出现高热、恶寒发热等症状，这是表热的表现。
柴胡具有解表的作用，可以舒展表气，使之循经而行，通过散发表邪，达到解表的效果。
在使用柴胡类方时，常常可以迅速降温，使患者感到舒适。
而且，柴胡类方还具有调整体温的作用，使体温在正常范围内波动，对于伤寒病这种以高热为主要特征的病症有一定的疗效。
其次，柴胡类方具有解郁理气的作用。
伤寒病常常伴有胸膈疼痛、胁肋胀痛等胸腹部不适症状，这是气机郁滞的表现。
柴胡具有疏肝理气的作用，可以调节气机，舒缓气机运行不畅所引起的疼痛不适感。
在临床应用柴胡类方时，常常可以明显改善患者的胸腹部不适症状，使其疼痛减轻，舒适感增加。
此外，柴胡类方还具有调整脾胃功能的作用。
伤寒病患者常常伴有食欲不振、纳呆、腹胀便溏等消化系统症状，这是脾胃气机失调的表现。
柴胡具有调理脾胃的作用，可以调节脾胃气机，增加消化吸收功能，改善消化系统症状。
在使用柴胡类方时，患者常常可以感到食欲增加、消化功能改善，体重逐渐增加。
另外，柴胡类方还有平抑情绪、安抚精神的作用。
伤寒病患者常常伴有情绪烦躁、易怒、失眠等神经系统症状，这是肝郁气滞所致。
柴胡具有平抑肝气、安抚神志的作用，可以调节情绪、安宁心神。
在治疗伤寒病中应用柴胡类方时，患者常常可以体验到情绪稳定、精神舒畅的感觉，有助于恢复正常生活状态。
总的来说，柴胡类方具有治疗伤寒病的独特疗效，它通过清热解表、解郁理气的作用，调整体温、疏通气机、调理脾胃、安抚神志，从而达到治疗伤寒病的效果。
在临床应用柴胡类方时，我常常能够亲眼目睹患者的症状得到明显改善，体力恢复正常，精神焕发。
小柴胡汤加减治疗妇女习惯性便秘_袁晓琳
侧、肩后侧周围施术,反复操作3～5遍,充分放松肩周软组织。
以松解肌肉粘连。
4.3.3 引伸止痛法医者在患者患侧,一手握住患者患肢腕部,一手扶住患肢肘部。
将患肢慢慢提起,使其屈曲、外展、内收,最后将患肢手掌枕于头下使患肢处于旋前位。
然后慢慢还原,反复几次。
4.3.4 关节摇法医者摇动肩关节,摇肩关节一般采用两种方法。
一种方法,医者一手握住患肩上方,固定肩部,另一手握住患肢肘部,摇动肩关节。
另一种是医者一手握腕,一手握肩,作大幅度摇动。
4.3.5 牵抖法医者一手握住患肢拇掌关节,一手握住腕关节,牵拉患肢,力度由小到大,同时施以抖动法,幅度由小到大,再由大到小,慢慢还原。
最后,医者用双手搓抖患肩,以结束治疗。
5 预防与调理5.1 平时加强肩部锻炼,采用徒手或利用器械编排各种肩部锻炼方法,以增强肩关节活动功能,锻炼要适度,防止疲劳,应因人而宜,循序渐进,持之以恒。
5.2 注意局部保暖,防止肩部再受风寒湿邪侵袭,加重病情,影响治疗效果。
5.3 尽量避免肩部遭受外力损伤,运动或劳动时,防止肩部过度劳累所产生的慢性损伤。
5.4 无论平时或肩周炎发病期间,若患有颈椎病、肱二头肌长腱炎、冈上肌肌腱炎、糖尿病等应及时治疗。
收稿日期:2006-09-22; 修订日期:2006-11-22小柴胡汤加减治疗妇女习惯性便秘袁晓琳,马 健(南京中医药大学,江苏南京 210029)关键词:小柴胡汤; 习惯性便秘中图分类号:R 256.35 文献标识码:C 文章编号:1008-0805(2007)03-0675-01 习惯性便秘,又称功能性便秘,是指排除器质性因素的大便秘结不通,排便次数减少,间隔时间延长,或虽便意频而排出困难,或伴便后残留感或不适感,腹满坠胀,头晕乏力等。
常见于原发性肠蠕动功能异常,大便蠕动输送延缓或巨结肠等。
另有饮食组成不合理,排便习惯不良,生活起居无规律等其他原因。
随着现代人们饮食起居习惯的改变,生活节奏的加快,这种功能性便秘成了越来越多人,尤其是妇女的常见病,多发病,而且呈现出年轻化趋势。
《伤寒论》小柴胡汤
《伤寒论》小柴胡汤《伤寒论》第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。
上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
”徐灵胎在《伤寒论类方》中指出：上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解，“此四句申明小柴胡之功效如此，所以诸症得之皆愈也。
”服小柴胡汤可使上下通达，里和表畅。
也就是说，小柴胡汤具有和畅表里，通达上下之功效。
那么，凡是具有表里不和、上下不畅之病证，都可以考虑使用小柴胡汤加减治疗。
《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
”“伤寒五六日中风”，似乎文义不通，我们可以解读为或伤寒、或中风（或者其他外感），发病已有数日（并非刚起病）。
诸见症颇为杂乱，烦、呕、满、痛等似多属里证，但身有寒热又有表证之嫌。
综合诸症，既无法得出病邪在表不在里，也无法得出病邪在里不在表之结论。
同时，既有胸满、心烦、咳嗽等上焦见症，又有喜呕、心下悸、胁满、腹痛等中焦见症，也有小便不利等下焦见症。
面对此类病证，单纯使用汗法、下法甚或吐法，皆不足取，唯以小柴胡汤和畅表里、通达上下。
上下表里既畅，气机升降出入复常，诸症自解。
即或有残邪留于一隅，也可随证祛之。
笔者曾会诊一临产患者，高热5日，胎儿不能娩出。
诊见急性病容，胸憋腹胀，端坐喘息，口苦咽干，心烦喜呕，舌红苔白，脉象弦数。
辨为少阳病小柴胡汤证，治用小柴胡汤加减。
处方：柴胡12克，黄芩12克，姜半夏9克，党参9克，枳实9克，生姜3片，生甘草3克，益母草15克。
当日下午分2次服完1剂，晚上热退，胎儿自然娩出。
小柴胡汤似乎与分娩无关。
但表里和畅、三焦通达，当是自然分娩的有利条件。
本案中，胎儿能够自然娩出，当得益于使用小柴胡汤“上焦得通，津液得下，胃气因和”之结果。
《伤寒论》名方“小柴胡汤”辩证与应用
小柴胡汤/（柴芩+参甘枣夏姜）【方剂组成】柴胡24 克，黄芩9 克，人参9 克，半夏12 克，炙甘草9 克，生姜9 克，大枣（擘）4 枚【用法】水煎温服。
【方解】柴胡苦平，《神农本草经》谓：治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新。
可见是一疏气行滞的解热药，而有治胸胁苦满的特能，方中用为主药，佐以黄芩除热止烦，半夏生姜逐饮止呕，复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。
病之所以传入少阳，主要是胃气失振、气血外却。
补中滋液，实是此时祛邪的要著。
徐灵胎谓“小柴胡汤之妙在人参”，确是见道之语。
【仲景对本方证的论述】《伤寒论》第37 条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。
设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。
注解：见麻黄汤条。
《伤寒论》第96 条：伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
注解：太阳伤寒或中风，均常于五六日时传入半表半里而发少阳病。
往来寒热，即指寒往则热来，热往则寒来，寒和热交替出现的样子。
胸胁苦满，即胸胁甚满之意。
嘿同默，嘿嘿不欲饮食，即精神郁闷常默默然而不欲食也。
心烦喜呕，谓心中烦躁而且欲呕，或邪热较轻则但胸中烦而心不烦，胃中无饮并亦不呕。
或干于胃则渴，或干于肠则腹中痛，或干于肝脾则胁下痞硬，或干于心肾则心下悸、小便不利，或邪未犯里故不渴、表还未罢而身微热，或干于肺则咳，宜小柴胡汤主之。
按：往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕四者，为小柴胡汤的主证，或以下均属不定的客证，主证治则客证自已，故无论客证如何，均宜小柴胡汤主之。
《伤寒论》第97 条：血弱、气尽、膜理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。
正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。
服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。
注解：伤寒病初作，则邪气交争于骨肉，此即太阳病在表的一段病理过程，若精气已不足拒邪于外，则退而卫于内，以是体表的血弱气尽、腠理遂开，邪因乘虚进入半表半里，与正气相搏结于胁下，因而胸胁苦满，这就进入少阳病的病理阶段了。
小柴胡汤证临床体会
小柴胡汤证临床体会发表时间：2015-12-18T15:45:38.447Z 来源：《航空军医》2015年8期供稿作者：秦怡[导读] 中铁一局西安中心医院小柴胡汤方药仅七味，方中柴胡、黄芩苦寒清降，是本方主药，为一组。
中铁一局西安中心医院陕西西安 710054【摘要】通过对《伤寒论》小柴胡汤证的解读学习，运用于临床后受益匪浅，体现了辨证论治、随证用药的学术特点。
【关键词】小柴胡汤；眩晕；便秘小柴胡汤，出自汉代医圣张仲景先生的《伤寒论》之少阳经病内容。
是治疗少阳病之主方，其方组成是：柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升、炙甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。
其方的适应症是：胸胁苦闷，寒热往来，默默不语、不欲饮食，频频作呕，口苦、咽干、目眩。
同时也还伴有一些其它症状【1】。
此症的病机是：少阳经半表半里症。
治法：和解少阳。
在临床工作中，所遇疾病繁杂，但小柴胡汤的使用是相当广泛，根据疾病的发展变化，临证加减，最终得到有效治疗，充分体会到仲景所提“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的真谛【2】。
小柴胡汤方药仅七味，方中柴胡、黄芩苦寒清降，是本方主药，为一组。
生姜、半夏辛温开散，为一组，人参、甘草、大枣甘温补中益气，为一组。
七药相辅相成，寒热并用，攻补兼施，既能疏利少阳之气机，又能调达气机之升降，以使内外宣通，运行气血，三焦通畅，脏腑协调。
故有 “合剂之祖”的美誉【3】。
通过对于小柴胡汤的深入解读，理性认识进一步加深，在临床治疗眩晕过程中选用以小柴胡汤为主方，临症加减变化，取得满意疗效。
1 眩晕张某，女，42岁，2012年11月18日诊。
患者外出与人吵架，出现头痛眩晕，胸肋胀满，口苦咽干欲呕，心烦多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。
按照《伤寒论》所说，少阳经病的基本症状是：寒热往来、胸胁苦闷、默默不语、不欲饮食、频频作呕、口苦、咽干、目眩、心烦。
辨证考虑：肝阴不足，火动风升，上扰清窍。
治法：以平肝息风、滋阴清火，解除郁结。
小柴胡汤治疗不大便与大便硬
内蒙古中医药*广州中医药大学针灸推拿学院（510405）2012年6月19日收稿注“央，久也。
辛性润泽，散养于筋，故令筋缓脉润，精神乃央。
”林亿指出：“按此论味过所伤，难作精神长久之解。
央乃殃也，古文通用，如膏粱之作高粱，草滋之作草兹，该古文简略，字多假借用者也”。
认为“央”乃“殃”的通假字，如此之训，文通理顺，较王冰注合理的多。
林亿等根据上下文来确定一个字的含义是难能可贵的。
2.2释文句：句子是交流思想的基本的语言单位。
是用词或词组构成的能够表达一个比较完整的意思，具有一定语言标志的语言单位。
故林亿等作注，不仅注重对字、词的训释，而且注重对句子的解析。
如《阴阳应象大论》之“阳生阴长，阳杀阴藏”，林亿等引用《周易》八卦布四方之义作注：坤者阴也，位西南隅，时在六月七月之交，万物之所盛长也，安谓阴无长之理。
乾者阳也，位戍亥之分，时在九月十月之交，万物之所收杀也，孰谓阳无杀之理。
以是明之，阴长阳杀之理可见矣。
张志聪《黄帝内经素问集注》：“春夏者，天之阴阳也，故主阳生阴长；秋冬者，地之阴阳也，故主阳杀阴藏。
”[2]从天地四时阴阳的生长收藏作用加以说明。
《集注》不但首肯了“新校正”之注，并在此基础上又有发挥。
2.3析句读：古医籍中，原无句读，或只有简单的句号，欲为注者，需先定句读，然后才能解析词义或句义。
若句读不明，易生歧义，故对古医籍不论新注或再注，均须分析句读。
“新校正”条文中，有多处是分析句读的如：《上古天真论》之“上古圣人之教下也，皆谓之”句林亿等“新校正”云：“按全元起注本云：上古圣人之教也，下皆为之。
《太素》、《千金》同。
杨上善云：上古圣人使人行者，身先行之，为不言之教。
不言之教胜有言之教，故下百姓仿行者众，故曰下皆为之。
”胡澍[3]从“新校正”之说。
以上分别从校勘和注释两个方面对“新校正”1338条注文的特征进行了简略的分析，可以看出林亿等人的校语不但保存了丰富的医学资料，而且还为医经的训诂学研究提供了重要的思路，积累了后世从事该领域研究可资借鉴的经验，对后世《内经》学的发展产生了重要的影响。
小柴胡汤治疗便秘临证体会
小柴胡汤治疗便秘临证体会摘要小柴胡汤治疗便秘在《伤寒论》《金匮要略》等经典著作中早有记载，后世历代医家对此也多有论述。
小柴胡汤从三焦治疗习惯性便秘、小儿便秘、老年性便秘、气滞型便秘方面效果满意。
关键词小柴胡汤；《伤寒论》；《金匮要略》；便秘；临证体会小柴胡汤治疗便秘在《伤寒论》《金匮要略》等经典著作中早有记载，后世历代医家对此也多有论述。
目前，随着人们对中医中药研究的深入，逐渐发现小柴胡汤治疗便秘的可能机制有4方面，包括：①服用小柴胡汤后，主要在肠道内被细菌分解，能够有效促进肠蠕动和提高直肠敏感性，从而促进排便；②小柴胡汤中的有效成分可以改变电解质运输，促进水分进入肠腔中，从而使肠腔中的水分增多，缓解便秘；③小柴胡汤进入肠道后，能够有效润滑肠壁和粪便，将粪便软化，从而减少粪便在肠腔中的阻力，有利于粪便在肠腔内向下移动；④选择性作用于结肠平滑肌，改善肠神经。
下面结合文献和历代医家的见解，浅谈笔者对小柴胡汤治疗便秘的体会。
历代医家对小柴胡汤治疗便秘的认识宋本《伤寒论》太阳病篇148条云：“伤寒五六日，头汗出，……大便硬，脉细者，此为阳微结……可与小柴胡汤。
设不了了者，得屎而解。
”这种太阳表证未尽得解、阳明热结尚属轻浅的表里同病之证，即称为“阳微结”，张仲景用小柴胡汤治疗“阳微结”之证，说明小柴胡汤具有通便效能。
陈亦人《伤寒论求是》记载“从条文‘设不了了者，得屎而解’来看，可以断言阳微结证之用小柴胡汤，目的不是解表，而是通大便。
药后仍不了了，于小柴胡方中酌加通大便药，以促进通便，便通结开，则诸症可愈。
”又云“从小柴胡汤服后的效果来看，不仅能使邪从汗解，而且有利小便与通大便的功能。
服用小柴胡汤，上焦气机得通调，随之津液下行，胃气因而得和，正气恢复，全身溅然汗出而解”。
《伤寒论》记载“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”，此条文指出小柴胡汤用于治疗少阳枢机不利、三焦不通所致的“不大便”。
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读《伤寒论》第230条有感之小柴胡汤治疗“大便异常”问题
《伤寒论》是中医四大典范之一，示后人以辨证论治的法式，细心玩味能进步辨证论治的程度，从而进步临床疗效。
但伤寒原文一针见血，简短言辞中包含着深入的寄义。
纵观《伤寒论》中有关小柴胡汤的原文，小柴胡汤证的大即可以表示为'不大便'、'大便硬'以及'大便溏'，为什么会出现这三种大便次数、性状分歧的环境呢?
从小柴胡汤医治'没有大便'、'大便硬'和'大便溏'等方面进行简单阐述。
1.小柴胡汤医治'不大便'
（1）原文索引
230条：'阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。
上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
' 经方大家胡希恕以为：'胁下硬满，即胸胁苦满，胸胁苦满而呕为少阳证，不大便为阳明证，苔白，主热而未实，健壮则苔色转黄，不大便而现柴胡汤证可与小柴胡汤。
'是因为本条虽冠以阳明病，但没有达到腑实承气汤证，在此应指不大便或有发热之证；虽有呕，却非阳明腑实导致的气机上逆之呕，此时可以用小柴胡汤和解少阳。
（2）病因探究
陈建园认为：'不得由枢以出，遂致三焦相混，表里不通矣。
上焦不通，津液不下，而为不大便。
'原文中提到'上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
'正申明出现'不大便'，不只是由于有热而未尽实，并且是由于少阳枢机晦气，邪气结于胁下，影响上焦津液不得往下，而导致不大便。
（3）方药分析
虽有阳明热证，但却已尽至腑实，不成用下法，而且'胁下硬谦'，'呕'是为少阳证，可用小柴胡汤和之。
君药柴胡在《本经》中言柴胡'味苦、平。
主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新。
”可见，柴胡不但能和解少阳，调和枢机，还能涤荡胃肠结气、推陈致新。
全部方剂能使少阳枢机条畅，胸中所结之气通，津液得以
往下，胃气逆降而大便自通。
（4）应用注意
用小柴胡汤治疗'不大便'，必需出现小柴胡汤证，且腑未成实，本例胁下硬满、呕为小柴胡汤证，不大便却舌上白苔。
在临证时，还必需与以下几个方证相判别：大柴胡汤(见原文103、136、165条)：此方是正在小柴胡汤往人参、甘草的根本上，加大黄、枳实、芍药，主治少阳阳明合病，方证是在小柴胡汤证基础上出现心下痞塞，郁郁微烦，大便硬，或热结旁流而现溏。
柴胡加芒硝汤(见原文104条)：此方是在小柴胡汤的基础上加芒硝一味，主治小柴胡汤现大便不通，发潮热，亦为少阳阳明合病。
2. 小柴胡汤治疗'大便硬'
（1）原文索引
148条：'伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也，脉沉亦在里也。
汗出为阳微，假令杂阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。
脉虽沉紧，不得为少阴病，以是然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。
设不了了者，得屎而解。
'四诊合参，既有头汗出，微恶热，津液不达四终而手足热的表证，也有大便硬，微结于里的脉沉，结而不出的脉细等里证，且故出现心下满，不欲食的柴胡证，即'半在里半在中也'。
（2）病因探究
本条出现的'大便硬'的原因，需与230条互参。
阳微结一证，是风寒束表，卫气郁闭，上焦得于宣通，里阳不得畅达，致使内外失和，邪热郁结于内，引起'大便硬'。
再加上少阳枢机不利，腑气不通，蕴邪化热，大便即硬。
（3）方药分析
此证治疗时汗下皆为不宜，而需用小柴胡汤之和法，使枢机通利，阳气宣通，表正分散而里气自通。
柴胡最善升散舒达，推陈致新，利少阳枢机；黄芩长于清泄胸腹之蕴热，祛肝胆小肠之积火，与柴胡配伍正中病机，全部方药合理配伍方能达到“上焦得通，津液得下，胃
气因和，身濈然汗出而解。
'的疗效。
（4）应用注意
临床运用小柴胡汤治疗'阳微结'一证，必须深刻揣摩条文深意，理解少阳主治之'半在里半在外'的病位，明白'三阳合病，治从少阳'的真正含义，才能收效显著。
服药后，需要紧密观察病情的转变。
正如郝万山老师所讲：“上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向肠道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能够输布了，肠道能够滋润了，“得屎而解”，大便通了，这个阳微结的证候就会缓解。
”当然，若服小柴胡汤后，症状减轻，但病未全去，可在小柴胡汤中加入大黄或少少与调胃承气汤，得大便通则解。
从小柴胡汤治疗“不大便”和“大便硬”可知，尽管有少阳兼阳明热而不实证、三阳合病之阳微结之别，但这两个大便的异常，实有共同之机理，即因为少阳枢机不利，邪气结于胁下，影响上焦津液不得往下，而导致不大便，故其治法用方皆为小柴胡汤。
胡希恕认为：“小柴胡汤有通行大便之功，功在疏泄胸胁，推陈出新，而不在升提。
”临床中需抓住病机，抓住主要矛盾，必能殊途同归，大便得解。
3．小柴胡汤治疗“大便溏”
3.1 原文学习
229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
”
冉雪峰《冉注伤寒论》：“阳明病，非小便多液伤，即液涸无小便。
今大便调，小便亦调，证明胃家完整不实。
”阳明病，发潮热，有似阳明腑实证，但却无腹部硬满、大便硬、谵语、手足濈然汗出等阳明腑实证，而有大便溏，小便自可，更有胸胁满的少阳见证。
治疗不宜下而该用小柴胡汤。
3.2 原因分析
少阳位于半表半里，与胸腹间脏腑联系紧密。
与脾胃联系尤为显著。
在小柴胡汤主治证中的“默默不欲饮食”、“喜呕”，以及或然证中的“腹中痛”都是少阳之邪气影响脾胃导致的一系列症状。
此条
原文中出现大便溏亦是由于胆气抑郁，不能疏土，土不运化水湿所致之证。
3.3方药分析
阳明病，发潮热，但未至里实，反而出现大便溏，小便自可，说明此大便溏非阳明腑实引起的热结旁流，亦非小便不利而致的大便反溏。
因此，治疗上不可用下法，亦不可用“利小便而实大便”的治法。
在上述症状基础上，还现胸胁满一证，故可用小柴胡汤治疗。
“但见一证便是，不必悉具。
”
柴胡大量使用，可以达到解热的功效，在加黄芩清热、止利，相互配伍，而使清热力加强且能治大便溏。
与他药和用，有寒有温、有升有降，调和枢机，和解少阳而清热止利。
3.4应用注意
临床应用不可凡见大便溏都用和法，大便溏出现少阳证时，才可考虑用小柴胡汤。
必要时还需加减灵活应用。
日本汉方家汤本求真在其著作《皇汉医学》中注解229条言：“以余之试验，则本方不特限于本病，凡一般之急性、亚急性、慢性卡他炎，尤以小儿之疫痢，消化不良等，最有奇效。
若效力微弱时宜加芍药；有不消化之便或粘液、粘血便时，宜加大黄，有口舌干、发热、烦渴等症时，当加石膏。
”
同时，由于此证的大便溏，是阳明热而不实，且合于少阳，因此还需要与如下方剂相互鉴别使用：（1）黄芩汤：黄芩、芍药、甘草、大枣，主治太阳与少阳合病，自下利，兼见口苦、发热、咽干、腹痛等证。
与小柴胡汤治疗的下利、或大便溏则兼见小柴胡汤证，可资鉴别，但应用时，若出现腹痛，或“效力微弱时”，宜加芍药，而蕴芍药汤于小柴胡汤中。
（2）大柴胡汤：主治少阳阳明合病，方证是在小柴胡汤证基础上现心下痞塞不通而急紧，郁郁微烦，大便硬，或热结旁流而现溏。
而小柴胡汤出现的大便溏非阳明腑实之热结旁流证。
通过对《伤寒论》中有关小柴胡汤治疗“不大便”、“大便硬”、“大便溏”的条文学习、原因分析、方药分析以及临床应用注意，说明我们在临床实践中，如果病人出现不大便、大便硬、大便溏（或出现热利、痢疾），医者辨证时不能局限于大肠。
而必须全面了解，细
辨六经与方证，抓住病机，从而准确选用小柴胡汤，必能效如桴鼓。