肠梗阻(肠结)首次病程记录中医
肠结病(不完全性肠梗阻)中医临床路径
肠结病（不完全性肠梗阻）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为不完全性肠梗阻（单纯性粘连性肠梗阻为主）的住院患者。
（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肠结病。
西医诊断：第一诊断为不完全性肠梗阻（ICD-10编码：K56.701）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照《中医急诊学》（普通高等教育“十五”国家级规划教材，中国中医药出版社，2007年）。
（2）西医诊断：参照《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年），《外科学》（卫生部“十一五”规划教材.第七版，人民卫生出版社，2008年）。
2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肠结病（不完全性肠梗阻）中医诊断方案（试行）》。
肠结病（不完全性肠梗阻）临床常见证候：气机壅滞证实热内结证脉络瘀阻证气阴两虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肠结病（不完全性肠梗阻）中医临床路径（试行）1.诊断明确，第一诊断为肠结病（不完全肠梗阻）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为≤10天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肠结病（不完全性肠梗阻）的患者。
2.伴有其他疾病，但住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
3.合并危重症及完全性肠梗阻者，不进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集本病不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。
（2）感染性疾病筛查。
（3）肝功能、肾功能、电解质（血清钾、钠、氯）、血糖、血淀粉酶、凝血功能。
（4）心电图、胸部正侧位片。
（5）立位腹平片。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血清肿瘤标记物，血沉，血清铁，动脉血气分析；肝胆脾胰超声，钡灌肠或结肠镜，胃肠动力检查，全腹CT等。
（八）治疗方法1.辨证选择口服（或胃管注入）中药汤剂或中成药。
肠梗阻的病历书写范文
肠梗阻的病历书写范文# 肠梗阻病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如工人、农民等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
肚子痛得要命，还胀得像个皮球，好几天都没放屁、拉屎啦，就这么难受地熬了[具体时长，如3天]。
三、现病史。
而且肚子开始胀起来了，那感觉就像有人在往肚子里吹气，一会儿比一会儿大。
从发病到现在，肛门就像被堵住了一样，屁都没放过一个，更别说大便了。
患者这几天是吃也吃不下，一吃东西肚子就更难受，感觉胃里的东西都下不去，就在那儿堵着，还老是恶心，吐了[具体次数]次，吐出来的东西都是吃进去没消化的食物，还有些黄绿色的苦水（胆汁）。
患者自己也想办法了，吃了点健胃消食片（或者其他自己尝试的药物或土方法），可是一点用都没有，这才着急忙慌地来到咱们医院。
四、既往史。
以前身体还算可以，没什么大病。
就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。
[如果有慢性病等情况要详细说明，如患过高血压多少年，一直在吃什么药控制等]从来没有做过腹部的手术，也没有得过肠道方面的疾病，像肠结核、克罗恩病啥的，听都没听说过。
不过患者说自己平时吃饭不太规律，有时候忙起来一天就吃一顿饭，而且特别爱吃那些辛辣刺激的食物，像辣椒就没断过。
五、个人史。
患者出生并一直生活在[出生地]，也没去过什么特别的地方。
不抽烟，但是爱喝酒，每天都得来上几杯，白酒居多，每次能喝个[具体酒量，如二两左右]。
结婚[具体时长]了，有[具体子女数量]个孩子，家庭关系和睦。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的疾病。
父母都是因为年纪大了，正常的身体器官衰退去世的，和这个肠梗阻没有半毛钱关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来特别难受，躺在病床上皱着眉头，脸色有点苍白，还冒冷汗呢。
神志倒是清楚的，就是被这肚子的毛病折腾得没什么精神。
体温是[具体体温值]，血压[具体血压值]，心率[具体心率值]，呼吸[具体呼吸值]。
中医医案——粘连性肠梗阻(二)
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
通腑导滞、理气降逆法治愈“肠结证”病案：张某，女，30岁。
初诊：1990年12月12日。
主诉及病史：两年前曾做两次妇科手术。
此次因贪食凉物，夜间发生腹痛、干哕，凌晨就诊，以“粘连性肠梗阻”收入院治疗，经三天输抗生素等治疗效果不显，不宜再施行手术治疗，邀余会诊。
诊查：精神疲倦，脐周围阵发性绞痛，按之加重；干哕，呕吐，下腹部胀满，无矢气，无大便，昨日灌肠见小屎块两枚，腹仍绞痛阵作。
舌苔白质红，脉沉弦而弱。
辨证：寒凝气滞之肠结证。
治法：温通理气活血，缓急止痛。
处方：白芍20g 炙甘草5g 当归12g 玄胡10g 川楝子6g 三七3g 大芸10g 上油桂2g 青皮10g 川厚朴5g 沉香6g（后下）白蔻10g3剂，鼻饲，两天服完，头两煎分4次服，每4小时一次。
二诊：药后腹绞痛消失，仍无矢气，未大便，按脐左傍局限性痛，精神好转。
据腑气未通，拟上方减青皮、大芸，加槟榔5g、1番泻叶5g。
3剂，1日1剂，口服。
三诊：药后虽大便四次，但水多屎少，矢气一次。
于昨夜腹痛又起，呕吐加剧，吐物色黄，自感粪臭气并带有块状物如枣核大。
脉象滑数，舌苔中厚黄、边薄。
此系有形之积未除，阻塞肠道，浊物腐秽上逆，病情加重。
法拟通腑导滞、理气降逆。
处方：生大黄9g 甘草5g 川厚朴10g 沉香5g（后下）白芍15g 大白6g 青竹茹15g 砂仁5g 白蔻10g 陈皮10g 油桂2g 2剂，早晚各服1次，鼻饲。
四诊：药后下栗状屎四枚，有矢气不爽，呕吐消失。
守方继进药2剂，1日1剂，口服。
五诊：药后又下栗状屎两枚，矢气爽，痛、呕消失，能进软流食，因家事，带药出院。
嘱注意饮食调养。
其母代诉，药后获满意控制。
按语本例因贪食凉物引起，一二诊用缓急止痛、理气活血之法，症状虽然缓解，但疾病癥结未除，腹痛、呕吐又复加剧。
三诊再次审证求因，辨为有形之积未除，阻塞肠道，浊物腐秽之气上逆，法拟通腑导滞、理气降逆，药后下燥屎六枚，诸症悉平。
肠梗阻的病历书写范文
肠梗阻的病历书写范文# 肠梗阻病历。
一、基本信息。
姓名：王大力。
性别：男。
年龄：45岁。
职业：出租车司机。
住址：[具体住址]联系方式：138xxxxxxxx。
入院日期：[具体日期]二、主诉。
肚子痛得要命，还胀得像个气球，好几天没放屁、拉屎了。
三、现病史。
王大哥呢，是个勤劳的出租车司机。
大概从3天前开始啊，就觉得肚子有点不太舒服，隐隐地疼。
他一开始没当回事儿，寻思着可能是吃坏肚子了，就自己在家吃了点健胃消食片。
这药可没起啥作用。
那肚子的疼痛啊，是越来越厉害，就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢一样。
而且啊，肚子胀得特别大，感觉就像有人在里面吹气似的，肚皮都快被撑破了。
这几天呢，他就盼着能放个屁或者拉个粑粑，让肚子舒坦舒坦，可这屁和屎就像跟他捉迷藏一样，怎么都不出来。
这期间呢，他还恶心，时不时就想呕吐，吐出来的都是一些吃进去还没消化的东西，那味道可难闻了。
吃啥东西都没胃口，看见饭就发愁，勉强吃点下去，没过多久就又吐出来了。
今天实在是受不了了，就被家人送到咱们医院来了。
四、既往史。
这王大哥身体以前还算不错，就是平时吃饭不太规律。
开出租车嘛，有时候忙起来就随便对付一口，经常是早餐不吃，午餐吃很晚，晚餐又吃得很饱。
没有什么高血压、糖尿病这些慢性病。
不过呢，小时候得过一次阑尾炎，做过阑尾切除手术，手术挺顺利的，术后恢复得也还可以。
五、个人史。
他烟瘾可不小，一天得抽一包烟呢。
酒也喝，不过不是那种酗酒的人，偶尔和朋友聚聚的时候会喝上几杯。
平时也没什么特殊的爱好，就是喜欢看看电视，休息的时候就瘫在沙发上看电视。
六、家族史。
家里人身体都还可以，父母都健在，没有什么遗传性疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：37.5℃，有点低热，整个人看起来没什么精神，就像霜打的茄子一样。
血压：120/80 mmHg，还算正常。
心率：90次/分，稍微有点快，可能是被这肚子疼给吓的。
呼吸：20次/分。
2. 腹部检查。
视诊：哇，那肚子真的是鼓鼓的，像个大皮球。
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肠梗阻大病历书写范文# 肠梗阻大病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（关系）二、主诉。
肚子疼、胀，还拉不出屎、也不放屁，已经有[X]天了。
三、现病史。
这[X]天前啊，患者也没吃啥特别的东西，就和平常一样吃饭。
突然呢，肚子就开始隐隐作痛，就像有个小坏蛋在肚子里捣乱似的。
刚开始啊，患者以为是吃坏肚子了，就没太在意，寻思着过会儿就好了。
可是啊，这疼痛不但没减轻，还越来越厉害，而且肚子开始发胀，就像吹气球一样，一点一点地鼓起来了。
患者想上厕所拉个屎，觉得可能拉出来就舒服了，可跑到厕所蹲了半天，啥也拉不出来，就跟那个下水道被堵住了一样。
而且啊，连屁都放不出来，这肚子里的气就这么憋着，可难受了。
患者这时候有点害怕了，就吃了点家里常备的治肚子疼的药，可是一点用都没有。
这几天啊，患者吃不下东西，吃一点就觉得肚子更胀得难受。
呕吐过[X]次，吐出来的都是一些吃进去还没消化的东西，那味道可难闻了。
这肚子胀、疼得呀，晚上都睡不好觉，翻来覆去的，整个人都没精神了，感觉就像被抽干了力气一样。
实在没办法了，就来咱们医院看病了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没生过什么大病。
就是小时候得过几次感冒，吃点药就好了。
也没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。
没有做过什么手术，不过对青霉素有点过敏，上次打针的时候，身上起了好多小红点，还痒痒的，可把患者吓坏了。
五、系统回顾。
1. 呼吸系统：平常也不咳嗽，没有咳痰，没有气喘的情况，就这次生病之前呼吸一直都很正常，就像平静的湖水一样，没有什么波澜。
2. 循环系统：心脏也没啥毛病，没有心慌、胸闷的感觉，平时活动啥的也不受限，爬楼梯都不带喘气的。
4. 泌尿系统：排尿一直都很正常，没有尿频、尿急、尿痛的情况，就像顺畅的小溪流一样，没有堵塞。
中医院肠梗阻病例汇报
诊断
（一）要注意几个问题：
1、是否肠梗阻； 2、什么类型：机械性、动力性、单纯性、狭窄性、
高位、低位、完全或不全性； 3、梗阻病因。
（二）肠梗阻诊断：
四大征状及体检、X线等； 注意鉴别：急性坏死性出血性胰腺炎。
（三）机械性和动力性：明确诊断有利于治疗方案的制
定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑麻痹性。
（四）单纯性和绞窄性：极为重要，判断手术特征之一。
影像学资料
腹部DR
腹部CT（冠状位）
影像学资料
影像学资料
入院初诊及处置
• 初步诊断：1.肠梗阻伴弥漫性腹膜炎 2.淋巴瘤-根治性右半结肠切除术后
• 入院处置：1.禁食水（胃肠减压？） 2.静脉补液（补液量计算、补液速度） 3.抑酸、抑制消化液分泌（生长抑素） 4.抗生素应用 5.排便灌肠 6.适当镇痛药物应用（如何选择） 7.严密观察病情变化（生命体征、临表、
中医院肠梗阻病例汇报
病例分析（男，26岁，腹痛入院）
主诉：持续性腹痛7小时
现病史：①诱因：进食坚果②疼痛特点及转归：右侧腹 部持续性绞痛，进行性加重，6542解痉有效③影像学特 点：腹部DR 中下腹局限性肠腔积气，局部不典型液平 ④一般情况：急性痛苦病容，肛门无排气、排便、尿少。
既往史：3年前因“淋巴瘤”行“根治性右半结肠切除 术”，术后恢复可，未出现过类似腹痛。
判断肠绞窄： ①持续性剧痛，呕吐频繁； ②休克（治疗无效）； ③腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）； ④腹胀不对称（肠扭转可能）； ⑤血性液（呕、泻或腹穿为血性）； ⑥非手术治疗无效； ⑦X线见孤立、突出胀大肠襻(考虑闭襻性，易穿孔)
（五）病因：粘连最多见，嵌顿疝、肿瘤、便秘。
治疗
原则：解除梗阻、纠正紊乱。 1、基础疗法： ①胃肠减压：减压，减轻腹胀和呕吐，减少 毒素吸收，改善血循； ②纠正水电、酸碱平衡：高位和低位不同； ③抗感染和中毒：慎用解痉剂、止痛药。
肠梗阻的病历书写范文
肠梗阻的病历书写范文# 肠梗阻病历。
一、基本信息。
1. 姓名：王大拿。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 职业：工地小老板。
5. 联系电话：138xxxxxxxx。
6. 住址：xx市xx区xx街道xx号。
二、主诉。
肚子疼、胀，还拉不出粑粑、吐得一塌糊涂，3天了。
就像肚子里被塞了个大疙瘩，难受得要命。
三、现病史。
这王大拿呀，3天前也没吃啥特别的，就正常在工地吃了份盒饭，有米饭、炒土豆丝还有点红烧肉。
吃完后没多久，就觉得肚子不太对劲，开始隐隐作痛。
他当时也没太在意，以为是吃多了或者吃急了，就想等会儿说不定就好了。
结果呢，这疼痛越来越厉害，就像有人在肚子里拧他的肠子一样。
而且肚子还开始胀起来了，就像吹气球似的，越来越大。
同时啊，他想上厕所解大便，可蹲在那儿半天，啥也拉不出来，就跟肛门被堵住了似的。
更要命的是，还一个劲儿地吐，把吃进去的东西都吐光了，到后来吐的都是那种黄绿色的苦水，可把他折腾惨了。
这期间呢，他自己在工地附近的小诊所看了看，那小诊所的医生给他开了点药，说是助消化的，吃了之后根本没效果。
这疼痛、腹胀、呕吐、不排便的情况一直持续到现在，实在受不了了，才被工友送到咱们医院来。
四、既往史。
1. 身体还算比较壮实，平时感冒都很少得。
不过呢，有个老毛病，就是爱抽烟，一天得抽个半包烟，抽了都快20年了。
2. 喝酒也不少，经常和工友们在工地干完活后喝点小酒，白酒一顿能喝个三四两呢。
3. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史，也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮捣蛋摔破了头，缝过几针。
五、个人史。
1. 生于本地，没出过国，在本地的工地到处跑着揽活儿干，生活还算规律，就是吃饭时间不固定，有时候忙起来饿了就随便对付一口。
2. 婚姻状况是已婚，有个老婆在家照顾孩子，孩子正在上初中呢。
六、家族史。
家里父母身体还不错，就是父亲有点高血压。
没有家族性的遗传病，像什么癌症啊、先天性疾病之类的，家族里都没人得。
七、体格检查。
肠梗阻(肠结)首次病程记录中医
2015-04—27 11:31 首次病程录患者谢传仁，男，78岁，农民.腹痛4天、肛门停止排便3天，由门诊拟“肠结”收住我科治疗.(一)病例特点:1、中年男性，急性病程。
既往健康。
2、患者约于4天前晚餐后，无明显诱因地发生左侧上、中腹部疼痛,伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，腹痛呈持续性胀痛伴阵发性加剧；3天来大便未解。
在当地医院输液,抗炎等对症治疗，无明显效果，今来我院就诊，门诊拟诊：“肠梗阻”收住外科。
3、现症见:腹痛阵作,胀满拒按，恶心呕吐,无排气排便，舌质淡红，苔薄白，脉涩。
4、查体：T：36。
5℃, P:80次／分, R:20次／分，BP：100／70mmHg。
神清,精神萎软,步入病房，自主体位，对答切题，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹,浅表淋巴结未扪及肿大;头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感,耳、鼻、口无异常分泌物；颈软，气管居中，双侧甲状腺不大,颈静脉无怒张;胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹稍膨，全腹压痛,反跳痛，肌卫明显,以脐周最明显,全腹未扪及包块,肝脾肋下未及，移动性浊音（－）,肝浊音界存在，肠鸣音亢进，未闻及气过水声，两肾区无叩击痛。
脊柱四肢无畸形，活动无受限，四肢无水肿；肛门及外生殖器未见明显异常；生理反射存在,病理反射未引出.5、辅助检查：腹部平片：肠管可见液平面。
（二）拟诊讨论:1、初步诊断：中医诊断：肠结气滞血瘀证西医诊断：肠梗阻2、中医辨病辨证依据：⑴中医辨病依据：根据患者腹痛阵阵，胀满拒按，恶心欲吐，无排气少排便，中医诊断为：肠结。
⑵中医辨证依据:根据患者腹痛阵阵,胀满拒按，恶心呕吐，无排气少排便；舌质淡红，苔薄白，脉弦涩等，中医辨为：气滞血瘀证。
⑶病因病机分析：病家以腹痛为主要症候，辩证属腹痛(瘀血阻滞）；瘀血阻滞，阻碍气机,不通则痛，故无论积块有无，腹痛可见；瘀血入络,痹阻不移,故痛有定处,舌质紫暗，脉涩为瘀血之象。
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2015-04-27 11:31 首次病程录
患者谢传仁，男，78岁，农民。
腹痛4天、肛门停止排便3天，由门诊拟“肠结”收住我科治疗。
(一)病例特点：
1、中年男性，急性病程。
既往健康。
2、患者约于4天前晚餐后，无明显诱因地发生左侧上、中腹部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，腹痛呈持续性胀痛伴阵发性加剧；3天来大便未解。
在当地医院输液，抗炎等对症治疗，无明显效果，今来我院就诊，门诊拟诊：“肠梗阻”收住外科。
3、现症见：腹痛阵作，胀满拒按，恶心呕吐，无排气排便，舌质淡红，苔薄白，脉涩。
4、查体：T:36.5℃, P:80次／分, R:20次／分, BP:100／70mmHg。
神清，精神萎软，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，耳、鼻、口无异常分泌物；颈软，气管居中，双侧甲状腺不大，颈静脉无怒张；胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹稍膨，全腹压痛，反跳痛，肌卫明显，以脐周最明显，全腹未扪及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，肠鸣音亢进，未闻及气过水声，两肾区无叩击痛。
脊柱四肢无畸形，活动无受限，四肢无水肿；肛门及外生殖器未见明显异常；生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：
腹部平片：肠管可见液平面。
（二）拟诊讨论：
1、初步诊断：中医诊断：肠结
气滞血瘀证
西医诊断：肠梗阻
2、中医辨病辨证依据：
⑴中医辨病依据：根据患者腹痛阵阵，胀满拒按，恶心欲吐，无排气少排便，中医诊断为：肠结。
⑵中医辨证依据：根据患者腹痛阵阵，胀满拒按，恶心呕吐，无排气少排便；舌质淡红，苔薄白，脉弦涩等，中医辨为：气滞血瘀证。
⑶病因病机分析：病家以腹痛为主要症候，辩证属腹痛（瘀血阻滞）；瘀血阻滞，阻碍气机，不通则痛，故无论积块有无，腹痛可见；瘀血入络，痹阻不移，故痛有定处，舌质紫暗，脉涩为瘀血之象。
3、诊断依据：
腹痛4天、肛门停止排便3天；
腹稍膨，全腹压痛，反跳痛，肌卫明显，以脐周最明显，全腹未扪及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，肠鸣音亢进，未闻及气过水声，两肾区无叩击痛。
腹部平片：肠管可见液平面。
4、鉴别诊断：
①消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。
②胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。
B超及X线胆道造影可明确诊断。
③急性胰腺炎腹痛为持续性伴腹胀，呕吐，肠鸣音减弱或者消失。
血、尿淀粉酶升高。
④心肌梗死有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。
心电图显示心肌梗死图像，
血清心肌酶升高。
血、尿淀粉酶正常。
（三）诊疗计划：
完善有关检查；
中医予以行气活血、通腑攻下，方以桃仁承气汤加减，用药如下：
桃仁12克桂枝6克大黄9克芒硝9克
炙甘草6克莱菔子15克当归15克×3剂
一日一剂，水煎400ml，分两次胃管注入
抑制胃酸分泌、保护胃粘膜；
对症、支持等处理。
主治医师：住院医师：。