围手术期心血管功能的评估和处理20091215
伴随疾病
糖尿病 限制性或阻塞性肺病 肾功能不全 贫血
优化治疗方案和控制非心脏疾病可降低围手 术心血管疾病发生的危险性
手术本身的危险性
围手术心脏危险性与非心脏手术的类型有关 同择期手术相比，急诊手术围手术危险性增加2－ 5倍 其他高危的非心脏手术包括主动脉和外周血管手 术，长时间腹、胸或头颈部手术，此类手术有大 量的液体交换
目前美国心脏学院和美国心脏协会将危险 因素分为主要、中等和次要危险因素
围手术心血管危险因素的临床决定因素 （心肌梗死、心衰和死亡）
主要
不稳定性冠脉综合症 最近心肌梗死（7天－1月）伴临床症状或非侵入 性研究确定的重要缺血危险性的证据 不稳定型或严重心绞痛（Ⅲ或Ⅳ级） 失代偿性充血性心衰 严重心律失常 高度房室传导阻滞 有基础心脏病的症状性室性心律失常 心室率未控制的室上性心律失常 严重的心瓣膜疾病
凡有心力衰竭病史者应明确病因，若病因 不能去除，并仍有心力衰竭者，除有禁忌 证外，均应于术前2周使用洋地黄制剂、 ACEI或ARB和利尿剂 无症状者可给予ACEI和（或）ARB，暂不 用利尿剂，EF<40％并有心脏扩大者，若伴 颈静脉怒张和S3奔马率应加用洋地黄 防止低血钾、低血镁、血容量不足和洋地 黄过量
被确定作为预测高危围手术期危险因素包括：高 龄、心脏储备功能差、冠状动脉疾病史、充血性 心衰、心律失常、瓣膜病、糖尿病、未控制的高 血压和脑卒中。 近期心肌梗死或不稳定心绞痛是主要危险因素， 而轻型稳定性心绞痛和陈旧性心肌梗死是中度危 险因素。 同样失代偿性心衰是主要危险因素，而代偿性心 衰是中度危险因素。 心律失常亦可能分为主要、中等和次要危险因素， 依心律失常的性质和严重程度及基础心脏病情况 而定。
小结
心脏事件是影响非心脏大手术病人生存率与死亡率的极其 重要的因素。对行选择性或急诊非心脏手术前的所有病人， 必须深入检查以明确病人是否存在心脏疾病，如果存在， 则需评估可能增加手术危险性的因素。对高危病人，除非 是抢救病人生命的急诊手术，都应暂缓手术并进行相应的 治疗，降低危险度后再进行手术，以降低病人心脏事件的 发生率。 增加围手术期危险性的因素包括干扰常规治疗及手术期和 恢复期有关的生理和心理上的压力。必须注意到术后阶段 是心脏病危险性最大的阶段。心脏血管手术危险性不限于 手术中，因此必须适当强调对整个围手术期各阶段特定情 况的处理。
心律失常
完全房室传导阻滞和高度房室传导阻滞应 安装起搏器后施行手术
对二度Ⅱ型房室传导阻滞若心率较慢应在 手术前植入临时起搏器 完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻 滞可以植入临时起搏器
其他
起搏器植入术后病人术前应测试起搏功能 电刀或电烙铁的接地电极应远离起搏器 每次放电时间限制在1秒左右，两次之间间 隔至少达10秒
瓣膜病
因瓣膜置换或房颤长期使用华法令者在术 前停用。 术前3日停用，待凝血酶原时间缩短到15秒 或较正常对照值延长1－2秒时手术 对有血栓形成的高危病人术前2日停用华法 令，改用肝素静滴，术前4小时停用肝素 急诊手术用Vit K110-25mg静注或输注新鲜干 冻血浆15-20ml/kg以对抗华法令作用
围手术期心血管功能的评 估与处理
浙医二院心内科副主任 和田地区人民医院副院长 2009.12.15 主任医师 施育平博士
引言
美国每年大约有2500百万患者接受非心脏手 术。其中，5万人发生围手术期心肌梗死，4 万围手术期的死亡患者中有一半以上是因 心脏事件所致。大多数围手术心脏性致残 和致死事件与心肌缺血、充血性心衰或心 律失常有关。
病史
手术前患者活动耐量明显影响围手术期对 心脏危险的评价。明显的非心脏性体力活 动受限，将影响分析与基础心脏病相关的 症状。
无论什么原因导致的运动耐量下降，都将 导致在非心脏手术时对心血管应激代偿能 力的下降。
体格检查
高血压 颈静脉压升高 肺部啰音 第三心音
提示心瓣膜病的心脏杂音及血管杂音均可 能明确患者有围手术的更高危险性
美国心脏病学会/美国心脏协会工作组围手术心脏 评价报告将非心脏手术分为高、中和低危
非心脏手术的心血管危险分层
高危（报告的心脏危险性常>5%）
急诊大手术，特别是老年人 主动脉和其他主要血管手术 外周血管手术 预计长时间的伴大量液体交换和/或血液丢 失的手术
中危（报告的心脏危险性一般<5%）
高血压病
急诊手术用药方案： 1.硝酸甘油10-20mg加入5％GS250ml中静滴,510μg/min，根据血压逐渐加大剂量 2.利喜定25mg iv.，观察5分钟，未满意控制可 重复一次，维持量100-250mg加入5％ GS250ml ivgtt. 3.地尔硫卓10mg iv.后以50-100mg加入5％ GS250ml ivgtt.
高血压病
术前要明确病因，排除主动脉狭窄、肾动脉狭窄、 肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症 等引起的继发性高血压的病因，病因未明应推迟 择期手术，以明确诊断和控制血压 正确评估靶器官受损程度：眼底检查
非急诊手术应在术前先控制血压，并在围手术期 继续抗高血压治疗。对重度高血压（舒张压＞ 110mmHg)病人需满意控制血压数日或数周后再做 择期手术
主动脉瓣关闭不全
恰当使用血管扩张剂
避免心动过缓
先天性心脏病
紫绀型手术风险大
应正规预防性使用抗生素，以防止感染性 心内膜炎
扩张型心肌病
伴严重心律失常/心力衰竭原则上不应施行 非心脏手术
肥厚型心肌病
继续使用β受体阻滞剂、钙拮抗剂 监测血流动力学 预防使用抗生素
心力衰竭
颈动脉内膜切除术 头颈手术 开腹和开胸手术 骨科手术 前列腺手术
低危（报告的心脏危险性一般<1%）
内镜检查 表面操作 角膜手术 乳腺手术
麻醉方法
麻醉方法影响病人的心血管生理状态，因而可能 影响围手术心脏病的危险性。尽管没有一种最好 的保护心肌的麻醉方法，但对不同的患者可能有 不同的有利麻醉方法 阿片类为基础的麻醉方式一般不影响心血管功能
二尖瓣狭窄
快速房颤时联合使用洋地黄和β受体阻滞剂 或地尔硫卓控制心室率
重度二狭择期手术前应先做狭窄分离术或 球囊扩张术 慎用利尿剂和血管扩张剂
二尖瓣关闭不全
预防性使用抗生素 利尿剂改善血流动力学 伴心力衰竭时应用洋地黄和ACEI
主动脉瓣狭窄
择期手术前解除主动脉瓣狭窄
维持窦性心律和正常循环血量至关重要
硬膜外麻醉对血流动力学影响较小，而腹部手术 所需的较高节段脊髓麻醉对血流动力学影响较大， 包括低血压和反射性心动过速。麻醉平面越高对 心血管影响越大
麻醉方法
全身麻醉通常需要同时吸入和静脉注射 吸入麻醉 NO心肌抑制最弱，氟烷最强。NO对病 人血压影响也小 注射止痛剂 吗啡耐受性最佳，对心肌收缩力无明显 影响，且能扩张静脉，降低前负荷和心排 量；芬太尼较少引起低血压和血管扩张， 但比吗啡更可能引起心动过缓
谢 谢！
围手术期处理
一般处理 冠心病 高血压 瓣膜病 先天性心脏病 特发性心肌病 特殊处理 心力衰竭 心律失常 其他
冠心病
急性心肌梗死3个月内应避免做择期的非心脏手 术，梗死3－6个月为相对禁忌时间，主张急性心 肌梗死6个月后手术 已确诊为冠心病或有冠心病危险因素者大手术 （胸、腹腔手术，主动脉手术）后应进行心电图 检查及心肌酶学的动态监测 冠心病人术前应尽可能调整用药最大限度地改善 心肌供血，有条件的应在择期非心脏术前行 PTCA或CABG，围手术期继续使用抗心绞痛药物： β受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸盐制剂，手术当 天可采用长效制剂或非口服剂型，术后尽早恢复 这些药物的使用。伴有心功能不全者，需行血流 动力学监护
心力衰竭
术中和术后发生严重心力衰竭，除可使用洋地黄、 ACEI/ARB和利尿剂外，亦可静滴多巴酚丁胺 （肥厚型梗阻性心肌病禁用） 终止麻醉12小时内为肺水肿多发期，故术中应控 制输液速度和输液量，术后避免血压剧烈波动
心律失常
绝大多数不需处理 有心肌缺血和中至重度左心功能不全病人 要积极治疗 室早>5个/分，多行性室早，成对室早，先 静脉给负荷量利多卡因50-100mg，继以14mg/min静滴持续至术后 室上速出现血流动力学障碍时立即给予电 复律 同时积极治疗诱发因素
中等
轻度的心绞痛（Ⅰ或Ⅱ级） 病史或病理性Q波提示陈旧性心肌梗死 代偿性的或曾发生过充血性心衰 糖尿病
次要
高龄
心电图不正常（左室肥厚、左束支传导阻 滞、ST-T异常 异位心律（如房颤） 心功能差（如提一袋物品不能爬一楼） 脑卒中史 未控制的顽固性高血压
病史
围手术评价的目的有两个
1.识别存在高危围手术期不良心脏事件患者
2.确定非心血管疾病接受非心脏手术时因心 血管疾病导致长期预后不良的患者
注：本评价和处理的资料和建议必须根据 每位患者和手术前后的具体临床情况而定
决定围手术心血管危险的临床因素
大多数围手术心脏事件的高危患者可以通 过简单的可评价的临床特点来确定 病史 体格检查 静息12导联心电图检查
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围手术期心功能评估与处理课件
——SV、EF
谢 谢
时，应考虑有器质性心脏病的可能 ➢ 频发（5次/分)、多源性或R波T波相重的室性早搏，易演变成心室
纤颤，术前必须用药控制
术前心功能的评估与处理
安装起搏器患者术前心功能评估：
➢ 安装时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极 移位，起搏失败
➢ 手术前应请专科医师会诊，判断电池电能情况，并调 整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起 搏
心功能的评估方法
常用指标：
症状
——心悸、呼吸困难、胸痛、水肿、
咯血、晕厥、紫绀
体征
——心脏是否扩大及性质、有无细震颤、
听诊、血管检查、其他
检查
——心电图、胸部X线、超声心动图、放射性核素、
多层螺旋CT、MRI、冠状动脉造影
心功能的评估方法
各指标检测注意事项： ➢ 心电图对确诊或排除冠状动脉疾病有限制（大约75%的
➢ 硝酸酯类药物 ——可减轻肺毛细血管压力及肺淤血
药物治疗
➢ 钙拮抗剂 ——改善心肌收缩与舒张不均匀性 ——减轻心脏后负荷，改善心肌缺血 ——降低室壁张力，降低心肌耗氧量
➢ 受体阻滞剂 ——β受体阻滞剂，可钝化交感神经对心衰的反 应性，改善左室的等容舒张功能
药物治疗
➢ ACEI及ARB ——降低心室壁张力和心肌僵硬度 ——逆转心肌肥厚，减少心房利钠钛释放 ——依那普利作为治疗充血性心力衰竭首选药， 可降低死亡率 ——代表药物：依那普利、缬沙坦等
药物治疗
➢ 醛固酮拮抗剂 ——代表药物：安体舒通 ——安体舒通联合ACEI类药物，可减少CHF和心梗 患者胶原复合物，改善舒张功能
术后心功能的评估与处理
核心内容是组织灌注与氧代谢状况 ——全身灌注指标 ——局部组织灌注指标
谢 谢
时，应考虑有器质性心脏病的可能 ➢ 频发（5次/分)、多源性或R波T波相重的室性早搏，易演变成心室
纤颤，术前必须用药控制
术前心功能的评估与处理
安装起搏器患者术前心功能评估：
➢ 安装时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极 移位，起搏失败
➢ 手术前应请专科医师会诊，判断电池电能情况，并调 整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起 搏
心功能的评估方法
常用指标：
症状
——心悸、呼吸困难、胸痛、水肿、
咯血、晕厥、紫绀
体征
——心脏是否扩大及性质、有无细震颤、
听诊、血管检查、其他
检查
——心电图、胸部X线、超声心动图、放射性核素、
多层螺旋CT、MRI、冠状动脉造影
心功能的评估方法
各指标检测注意事项： ➢ 心电图对确诊或排除冠状动脉疾病有限制（大约75%的
➢ 硝酸酯类药物 ——可减轻肺毛细血管压力及肺淤血
药物治疗
➢ 钙拮抗剂 ——改善心肌收缩与舒张不均匀性 ——减轻心脏后负荷，改善心肌缺血 ——降低室壁张力，降低心肌耗氧量
➢ 受体阻滞剂 ——β受体阻滞剂，可钝化交感神经对心衰的反 应性，改善左室的等容舒张功能
药物治疗
➢ ACEI及ARB ——降低心室壁张力和心肌僵硬度 ——逆转心肌肥厚，减少心房利钠钛释放 ——依那普利作为治疗充血性心力衰竭首选药， 可降低死亡率 ——代表药物：依那普利、缬沙坦等
药物治疗
➢ 醛固酮拮抗剂 ——代表药物：安体舒通 ——安体舒通联合ACEI类药物，可减少CHF和心梗 患者胶原复合物，改善舒张功能
术后心功能的评估与处理
核心内容是组织灌注与氧代谢状况 ——全身灌注指标 ——局部组织灌注指标
围手术期心血管功能的评估与处理
2 糖尿病
糖尿病患者可能有心血管 并发症，需特别关注。
3 年龄和整体健康状况
年龄和健康状况可能影响 手术后的康复过程。
心血管功能处理的常用策略
1
血流动力学监测
监测血压、心率和血氧水平，及时调整治疗。
2
液体管理
根据患者的体液状态和需要，调整液体管理。
3
药物治疗
使用血压调节药物、抗凝剂等，控制心血管疾病风险因素。
常用的心血管功能评估指标
心电图
通过记录心脏电活动来评估心脏功能和心律。
经食管超声心动图
通过超声波检查来评估心脏结构和功能。
心肌酶
血液中心肌酶的水平可以反映心肌损伤的程度。
动脉血气分析
检测血氧饱和度和酸碱平衡，以评估心血管功能。
影响手术后心血管功能的因素
1 血控制
高血压或低血压可能会影 响手术后的心血管功能。
围手术期心血管功能的评 估与处理
在围手术期，评估和处理心血管功能至关重要。了解常用的评估指标，影响 因素以及处理策略和药物治疗，以及心血管康复措施。
围手术期心血管功能的重要性
在手术期间和术后，评估和处理心血管功能对患者的康复和安全至关重要。 通过全面的评估和有效的处理策略，可以提高手术成功率和患者生活质量。
心血管保护的药物治疗
β受体阻滞剂
通过降低心率和血压，保护心脏 免受损伤。
ACE抑制剂
降低血压，减少心脏负担。
阿司匹林
抑制血小板聚集，预防血栓形成。
心血管康复措施
1
运动疗法
根据患者的健康状况制定适当的运动方案，促进心血管功能恢复。
2
饮食管理
通过控制饮食摄入量和选择健康食物，维持心血管健康。
围手术期患者心血管风险评估
• ②心梗的部位：后壁心梗多因右冠脉闭塞引起，可影响窦房 结和房室结血流的供应，因此常伴有心律失常；
• ③年龄：60岁以上者再发心梗率较高，尤以65～74岁为多见， 大于70岁的冠心病病人，其围术期死亡率比非冠心病病人者 高10倍；
• ④手术时间和部位：短于1h的手术，再梗塞率为1.9%，超过 6h的手术再梗塞率为16.7%。胸内手术、大血管手术、上腹部 手术、急诊手术的再梗塞率显著增高
2. 心血管危险预测因素
高危 （1）不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死(7-30天)，不稳 定型或严重心绞痛(加拿大分级Ⅲ-Ⅳ) （2）失代偿心衰 NYHA 心功能 IV级; 新发生的心衰或心衰恶化 （3）严重心律失常 二度2型以上房室传导阻滞、明显症状室性心律失常、 室上性心律失常而室率不能控制 (静息心率>100次/分) 、有症状的心动过缓 （4）严重瓣膜病变 严重的主动脉瓣狭窄： 瓣口面积<1.0 cm2 或跨瓣压力阶差 > 40 mm Hg， 或有明显症状或明显症状的二尖瓣狭窄 ； 活动后气促、晕厥、或心衰
4.围术期抗凝/抗血小板治疗与应对策略
• XX，女，46岁，因风湿性心脏病于 2年前行二尖瓣机械瓣置换术，术 后一般活动无症状，一直服用华法林 3mg/d抗凝。 1周前发现乳腺癌， 拟行乳腺癌根治术。ECG示：心房颤动。 如何应对抗凝治疗？ 对于需长期服用抗凝药的病人，如机械瓣膜转换术后，心房颤动并卒 中高危因素等，要求长期使用华法林INR2-3较为合适。若是手术，术 前停用华法林3~5d，使用肝素替代，术前6h停用标准肝素，术后12h 恢复肝素替代，或围手术期低分子肝素替代。 XX，男，66岁，2月前因冠心病心绞痛行冠脉造影发现冠脉三支病变， 分别在左冠脉前降支近段及右冠脉中段植入药物洗脱支架各1枚。术 后一直服用阿司匹林、波立维、长效异乐定、倍他乐克等药物，一般 活动无心绞痛发作。本次入院拟行前列腺手术。 如何应对抗血小板治疗？ pci后患者，一般阿斯匹林：100mg /d. 氯吡格雷 (波立维、泰嘉)： 75mg/d， 支架置入者:6—12个月，此类若手术，服用氯吡格雷+阿司 匹林者，术前停用氯吡格雷最少5d，最好2周。
• ③年龄：60岁以上者再发心梗率较高，尤以65～74岁为多见， 大于70岁的冠心病病人，其围术期死亡率比非冠心病病人者 高10倍；
• ④手术时间和部位：短于1h的手术，再梗塞率为1.9%，超过 6h的手术再梗塞率为16.7%。胸内手术、大血管手术、上腹部 手术、急诊手术的再梗塞率显著增高
2. 心血管危险预测因素
高危 （1）不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死(7-30天)，不稳 定型或严重心绞痛(加拿大分级Ⅲ-Ⅳ) （2）失代偿心衰 NYHA 心功能 IV级; 新发生的心衰或心衰恶化 （3）严重心律失常 二度2型以上房室传导阻滞、明显症状室性心律失常、 室上性心律失常而室率不能控制 (静息心率>100次/分) 、有症状的心动过缓 （4）严重瓣膜病变 严重的主动脉瓣狭窄： 瓣口面积<1.0 cm2 或跨瓣压力阶差 > 40 mm Hg， 或有明显症状或明显症状的二尖瓣狭窄 ； 活动后气促、晕厥、或心衰
4.围术期抗凝/抗血小板治疗与应对策略
• XX，女，46岁，因风湿性心脏病于 2年前行二尖瓣机械瓣置换术，术 后一般活动无症状，一直服用华法林 3mg/d抗凝。 1周前发现乳腺癌， 拟行乳腺癌根治术。ECG示：心房颤动。 如何应对抗凝治疗？ 对于需长期服用抗凝药的病人，如机械瓣膜转换术后，心房颤动并卒 中高危因素等，要求长期使用华法林INR2-3较为合适。若是手术，术 前停用华法林3~5d，使用肝素替代，术前6h停用标准肝素，术后12h 恢复肝素替代，或围手术期低分子肝素替代。 XX，男，66岁，2月前因冠心病心绞痛行冠脉造影发现冠脉三支病变， 分别在左冠脉前降支近段及右冠脉中段植入药物洗脱支架各1枚。术 后一直服用阿司匹林、波立维、长效异乐定、倍他乐克等药物，一般 活动无心绞痛发作。本次入院拟行前列腺手术。 如何应对抗血小板治疗？ pci后患者，一般阿斯匹林：100mg /d. 氯吡格雷 (波立维、泰嘉)： 75mg/d， 支架置入者:6—12个月，此类若手术，服用氯吡格雷+阿司 匹林者，术前停用氯吡格雷最少5d，最好2周。
非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗
必要时：中心静脉压、肺动脉压、PCWP等
非心脏外科术后常见心血管并发症及其处理(2)
冠心病
不少病例为无痛性心肌缺血或梗死；
术后第3天为心梗高峰，故应检测至少5天；
心动过速、低氧血症、低血压、低心排量为其诱因； 术后预防性应用小剂量肝素，有助于减少血栓栓塞及心梗 的并发症； 提早发现无痛性心肌缺血，纠正诱发因素，并给予静点硝 甘、抗凝等处理可预防心梗的发生； 一旦发生心梗，处理同非手术患者。
运动耐量及有无活动性心肌缺血，决定围手术期风险； 成功接受冠脉血运重建者，能够耐受较大的手术且死亡率低；
运动或药物心脏负荷试验具有重要评价意义；
动态心电图检测能够识别90%的将发生术后缺血并发症的患者。
非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(2)
降低冠心病患者围手术期风险的方法：
(1)药物治疗：
心功能差；
大量右向左分流； 严重肺动脉口狭窄；
重度肺动脉高压伴发绀者；
右向左分流伴发绀型先心病者，常有继发性红细胞增多， 出凝血机制差，易出血，HCT＞65%者术前应行等容稀释 治疗，使HCT降到50%左右。
ACC/AHA关于非心脏手术围手术期 心血管疾病评估的几个观点 (2007修订版)
非心脏手术前需要进行评估和治疗的 活动性心脏病
于术前4天起停用华发林，使INR从2-3降到1.5以下；
发生栓塞的高危人群，应在围手术期停用华发林，改应用 肝素，在术前6小时停用肝素，术后至少12小时后恢复使 用肝素。
非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(12)
先天性心脏病：
先心病患者接受非心脏手术的主要风险： 并发感染性心内膜炎； 出血； 低氧血症； 反常体循环栓塞。
最新围手术期心功能评估及处理
心肌缺血事件和20%～30%心肌梗死患者是“静止”的，
没有前期症状） ➢ 心电图正常不能排除心脏病 ➢ 心电图不正常也不能说明必定有心脏病 ➢ 心电图检查必须与临床结合，才能做出正确诊断
术前心功能的评估与处理
先天性心脏病的术前心功能评估：
➢ 房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰 竭史者，能较好地耐受一般手术；如同时伴有肺动脉高 压者，则死亡率显著升高，除非急症，一般应暂缓手术
以电活动为基础 ——主要有心电图、动态心电图 主要作用： ➢ 监测心率、识别心律失常 ➢ 确定心肌梗死部位、范围及程度 ➢ 调制心律 ➢ 动态观察
无创性心脏功能检查
以心泵活动为基础 ——主要有超声心动图、心脏核磁及CT 主要作用： ➢ 评价心肌收缩力和整体泵功能
——SV、EF、CI ➢ 评价瓣膜及缺损程度 ➢ 评价心脏负荷状态、异常心肌结构
➢ SPO2 ➢ 经食道超声心动图
术中心功能评估
有创性监测：
➢ 动脉压监测 ——实时监测
➢ 中心静脉压监测 ——重要的输液及给药通路 ——指导输液，便于抽血化验
➢ 血气及电解质的监测 ——及时纠正异常情况
➢ 肺动脉导管
术中心功能评估
术前心功能的评估与处理
心律失常患者的术前心功能评估：
➢ 房颤、房扑患者、术前心室率控制在80次/分左右 ➢ Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞，术前需做好心脏
起搏器准备 ➢ 无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性 ➢ 房早或室早，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特殊处理 ➢ 40岁以上的患者，如房、室早搏的发生或消失与体力活动量有关
概述及基本概念
心脏功能检查 ——心脏电活动及心泵功能
➢ 有创性心功能检查 ——心导管检查：心血管疾病诊断、危重病监护 及进行血流动力学研究的重要方法
没有前期症状） ➢ 心电图正常不能排除心脏病 ➢ 心电图不正常也不能说明必定有心脏病 ➢ 心电图检查必须与临床结合，才能做出正确诊断
术前心功能的评估与处理
先天性心脏病的术前心功能评估：
➢ 房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰 竭史者，能较好地耐受一般手术；如同时伴有肺动脉高 压者，则死亡率显著升高，除非急症，一般应暂缓手术
以电活动为基础 ——主要有心电图、动态心电图 主要作用： ➢ 监测心率、识别心律失常 ➢ 确定心肌梗死部位、范围及程度 ➢ 调制心律 ➢ 动态观察
无创性心脏功能检查
以心泵活动为基础 ——主要有超声心动图、心脏核磁及CT 主要作用： ➢ 评价心肌收缩力和整体泵功能
——SV、EF、CI ➢ 评价瓣膜及缺损程度 ➢ 评价心脏负荷状态、异常心肌结构
➢ SPO2 ➢ 经食道超声心动图
术中心功能评估
有创性监测：
➢ 动脉压监测 ——实时监测
➢ 中心静脉压监测 ——重要的输液及给药通路 ——指导输液，便于抽血化验
➢ 血气及电解质的监测 ——及时纠正异常情况
➢ 肺动脉导管
术中心功能评估
术前心功能的评估与处理
心律失常患者的术前心功能评估：
➢ 房颤、房扑患者、术前心室率控制在80次/分左右 ➢ Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞，术前需做好心脏
起搏器准备 ➢ 无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性 ➢ 房早或室早，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特殊处理 ➢ 40岁以上的患者，如房、室早搏的发生或消失与体力活动量有关
概述及基本概念
心脏功能检查 ——心脏电活动及心泵功能
➢ 有创性心功能检查 ——心导管检查：心血管疾病诊断、危重病监护 及进行血流动力学研究的重要方法
非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理
非心脏手术围手术期心血管危险评 估和管理
心血管病患者在施行非心脏手术时，常常要 考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管 病患者施行非心脏外科手术及麻醉时，可能 产生对呼吸和循环的抑制，体温、血压、血 容量的波动和自主神经的失调均可增加应激， 手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和 肺不张等可加重心脏负担，易出现心肌缺血 或心力衰竭？
5.术后发生的室上性或室性心律失常，可能是由于手术刺激 引起的交感张力增高所致，有50％与心脏疾病有关，其他 如感染、贫血、代谢异常等亦可能有关。处理上与一般内 科心律失常相同，仅在心排出量下降或出现心肌缺血时需 要药物处理或电复律。
伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失 常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速型房产 患者，如果心脏功能较差，可给予静脉应用毛花苷 C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率；如果心脏 功能尚好，可给予心律平复律或控制心室率。
4· 术中管理
1. 术后立即返回ICU，进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、无创血压监护，密切观察血 压、心律、心率、呼吸、脉搏和心电图变化等；术中及术后血流动力学不稳定者，应行 有创血压监测；详细记录液体出入量，观察双肺呼吸音、心音及末梢循环状态。
2·6肺源性心脏病
并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术的主要危险， 术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较好（上数层楼梯无呼吸困难 者），一般可较好的接受手术。心肺功能较差者，应进行肺功 能检查。下列检查异常者，提示手术危险性大：①最大通气量 小于预测值的50％；②动脉血氧分压小于55mmHg；③动脉血 二氧化碳分压异常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大 中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min； ⑦肺活量小于1l；⑧ECG异常；⑨使用支气管扩张剂后上述指标 无明显改变；⑩同位素肺通气灌注扫描异常。
心血管病患者在施行非心脏手术时，常常要 考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管 病患者施行非心脏外科手术及麻醉时，可能 产生对呼吸和循环的抑制，体温、血压、血 容量的波动和自主神经的失调均可增加应激， 手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和 肺不张等可加重心脏负担，易出现心肌缺血 或心力衰竭？
5.术后发生的室上性或室性心律失常，可能是由于手术刺激 引起的交感张力增高所致，有50％与心脏疾病有关，其他 如感染、贫血、代谢异常等亦可能有关。处理上与一般内 科心律失常相同，仅在心排出量下降或出现心肌缺血时需 要药物处理或电复律。
伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失 常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速型房产 患者，如果心脏功能较差，可给予静脉应用毛花苷 C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率；如果心脏 功能尚好，可给予心律平复律或控制心室率。
4· 术中管理
1. 术后立即返回ICU，进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、无创血压监护，密切观察血 压、心律、心率、呼吸、脉搏和心电图变化等；术中及术后血流动力学不稳定者，应行 有创血压监测；详细记录液体出入量，观察双肺呼吸音、心音及末梢循环状态。
2·6肺源性心脏病
并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术的主要危险， 术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较好（上数层楼梯无呼吸困难 者），一般可较好的接受手术。心肺功能较差者，应进行肺功 能检查。下列检查异常者，提示手术危险性大：①最大通气量 小于预测值的50％；②动脉血氧分压小于55mmHg；③动脉血 二氧化碳分压异常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大 中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min； ⑦肺活量小于1l；⑧ECG异常；⑨使用支气管扩张剂后上述指标 无明显改变；⑩同位素肺通气灌注扫描异常。
围手术期心脏评价
2、体格检查重点：
• • • • 生命体征 颈动脉搏动和杂音、双肺听诊 腹部叩诊、双下肢浮肿 脐周血管杂音提示肾动脉狭窄；上肢血压高、 下肢无脉提示主动脉狭窄 • 心尖部第三心音提示左心功能不全，心脏杂音 首先排除瓣膜病，主动脉瓣狭窄手术风险大， 特别注意主动脉并听诊无杂音 • 严重二尖瓣狭窄或返流使围手术期心力衰竭风 险增加，二尖瓣听诊也是检查重点。
4、CHF患者心功能是否评价和治疗
• LVEF<35%患者，围手术期CHF加重 和死亡风险增加。 • 基础心脏病 尤其冠心病导致CHF预后 差
5、瓣膜性心脏病狭窄及关闭不全的程度及心 功能是否得到评价，术前是否需要治疗：
• （1）瓣膜性心脏病行外科手术时可能有心衰、感 染性心内膜炎、心动过速和栓塞的风险。
诊治过程中需注意的关键问题
• 1、对冠心病是否进行评估 冠心病的诊断依据： 典型的心绞痛症状 心肌梗死病史 冠脉搭桥术后 PCI后 冠脉造影证实狭窄≥50%
• 如果有心肌缺血的证据，至少在心梗 后6周后方可行外科心脏手术 • 择期手术可以等6个月以后 • 恶性肿瘤这类限期手术，应权衡利 弊，积极治疗冠心病后尽快手术
诊断
1、病史回顾重点
– – – 心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、有症状的 心律失常、起搏器、ICD病史 冠心病危险因素和外周血管病 运动耐力：如一个高龄患者每天轻松跑步 30分钟，不需要进一步检查
Active Cardiac Conditions for Which the Patient Should Undergo Evaluation and Treatment Before Noncardiac Surgery
手术对心脏的影响
•
• • •
•
围手术期心血管疾病风险预测与评估心血管内三科
• 凡有三度或二度II型房室传导阻滞、双束支传导阻滞、阿斯综合征既往史者及病态窦房结综合征伴有晕厥、黑曚或 频繁长间歇心搏骤停者，均应在手术前安装临时或永久起 搏器，以防手术中发生意外。
• 在紧急时来不及安装心脏起搏器，可用异丙基肾上腺激素 或阿托品以提高心室率。
• 右束支传导阻滞而心功能良好者对手术无明显影响。完全 性左束传导阻滞常发生于较严重的心脏病，需加以注意。
• 平时血压控制良好、术前因紧张等致血压 升高，给予降压治疗后可手术
• 伴有周围血管或冠脉血管疾病的高血压必 须在术前将血用延迟手术，但需继续服 用降压药
• 单纯收缩性高血压尚存在争议, 〈140~160mmHg.
术后高血压危象
• 舒张压>120mmHg，重要器官功能的急性 障碍、并有急性心肌梗塞或脑血管意外的 危险.
• 某些心律失常，尽管相对良性，但可能掩 盖潜在的心脏问题，例如房颤和室上性心 律失常可以引起冠脉疾病患者心肌需氧量 的增加，导致心肌缺血。伴有旁路的房颤 其快速心律可能恶化为室颤。
• 室性心律失常无论是单个室早、复杂性异 位室早或非持续性室速，通常不需要治疗， 除非危及患者血流动力学。尽管频发室 早
谢谢！
抗凝注意事项㈡
• 冠心病支架术后患者围手术期需停用阿司 匹林、氯吡格雷1周左右，改用低分子肝素 抗凝治疗，术前至少12h停用低分子量肝素， 术后恢复使用阿司匹林、氯吡格雷。
围手术期心血管危险因素（心梗、 心衰、死亡）的预测因子
严重的
• 不稳定冠脉综合征 • 失代偿性充血性心衰 • 严重心律失常
高度房室传导阻滞 有症状的室性心律失常 心室率难以控制的室上性心律失常 • 重度瓣膜疾病
• 对装有起搏器患者的评估包括：
• 1. 明确起搏器的类型；
• 在紧急时来不及安装心脏起搏器，可用异丙基肾上腺激素 或阿托品以提高心室率。
• 右束支传导阻滞而心功能良好者对手术无明显影响。完全 性左束传导阻滞常发生于较严重的心脏病，需加以注意。
• 平时血压控制良好、术前因紧张等致血压 升高，给予降压治疗后可手术
• 伴有周围血管或冠脉血管疾病的高血压必 须在术前将血用延迟手术，但需继续服 用降压药
• 单纯收缩性高血压尚存在争议, 〈140~160mmHg.
术后高血压危象
• 舒张压>120mmHg，重要器官功能的急性 障碍、并有急性心肌梗塞或脑血管意外的 危险.
• 某些心律失常，尽管相对良性，但可能掩 盖潜在的心脏问题，例如房颤和室上性心 律失常可以引起冠脉疾病患者心肌需氧量 的增加，导致心肌缺血。伴有旁路的房颤 其快速心律可能恶化为室颤。
• 室性心律失常无论是单个室早、复杂性异 位室早或非持续性室速，通常不需要治疗， 除非危及患者血流动力学。尽管频发室 早
谢谢！
抗凝注意事项㈡
• 冠心病支架术后患者围手术期需停用阿司 匹林、氯吡格雷1周左右，改用低分子肝素 抗凝治疗，术前至少12h停用低分子量肝素， 术后恢复使用阿司匹林、氯吡格雷。
围手术期心血管危险因素（心梗、 心衰、死亡）的预测因子
严重的
• 不稳定冠脉综合征 • 失代偿性充血性心衰 • 严重心律失常
高度房室传导阻滞 有症状的室性心律失常 心室率难以控制的室上性心律失常 • 重度瓣膜疾病
• 对装有起搏器患者的评估包括：
• 1. 明确起搏器的类型；
围手术期心脏评估法
围手术期心脏评估法第1步紧急手术者应行围手术期监护、术后风险分层及处理危险因素（I，C）。
第2步不稳定心绞痛、30天内心肌梗死+心肌缺血、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜病者推迟或取消手术（I，C）；有必要行冠脉造影评估；对计划手术的患者给予最大限度药物治疗。
第3步低风险手术者确定危险因素、生活方式改变、药物治疗后择期手术。
第4步中高危外科手术者运动耐量评定，METs≥4且无症状者按计划手术（I，B）；运动耐量好且有冠心病或明显危险因素者，给予低剂量他汀滴定治疗后择期手术。
第5步有1～2个临床危险因素者拟行中危手术，β受体阻滞剂、他汀、ACEI治疗后按计划手术（Ⅱa，B）或非侵入性检查（Ⅱb，B）。
第6步高危外科手术的心血管危险因素主要包括心绞痛、心梗、心衰、糖尿病、肾功能不全、卒中，≤2个危险因素者β受体阻滞剂、他汀、ACEI治疗后按计划手术。
第7步围手术期心脏测试，多个危险因素者术前行心脏负荷试验，未诱发心肌缺血或仅轻中度缺血者予β受体阻滞剂、他汀、ACEI治疗后按计划手术，诱发严重心肌缺血者冠脉介入治疗。
围手术期治疗术前冠脉血运重建严重左主干狭窄的稳定性心绞痛；三支血管病变的稳定性心绞痛，LVEF＜50%；两支血管病变的稳定性心绞痛；高风险的不稳定性心绞痛或NSTEMI；STEMI（I，A）。
植入支架前讨论双重抗血小板治疗不能耐受12个月噻酚吡啶者避免DES，可能在PCI后12个月内行外科手术者考虑植入BMS或仅球囊扩张。
β受体阻滞剂接受β受体阻滞剂的心绞痛、有症状心律失常、高血压或其他ACC/AHA指南I类推荐指征者行外科手术继续（Ⅰ，C）；术前有缺血证据的高危心脏风险者行血管外科手术给予β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。
他汀类服用他汀并计划行非心脏手术者继续（I，B），拟行血管手术者可用他汀（Ⅱa，B。
围手术期心血管疾病风险评估课件
并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治 疗，仅限于活动性心脏病患者:
➢ 不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死 ➢ 失代偿性心衰 ，如心功能Ⅳ级，恶化和新发心衰 ➢ 严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常 ➢ 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄
精医 重德 和谐 包容
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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围术期心脏危险
• 世界范围内，非心脏手术相关的并发症 每年总体发生率在7%—11%，死亡率 0.8%—1.5%
• 在这些并发症中，42%属于心脏并发症 • 出现并发症多少的差别主要取决于术前
安全预防措施的完善程风险 （第三步）
否
或
低风险(<1%) （第四步)
风险增加 （第五步)
中等以上功能状态 （⩾4MET）
不 确
定
不需进一步 检查
进行手术
精医 重德 和谐 包容
药物负荷试验
是
进一步检查会影响 决策或术前处理吗
?(第六步)
术前心脏评估步骤 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
10METs
能参加较剧烈活动（跳舞等）吗？ 能参加剧烈活动（游泳）吗？
运动耐量分级：优秀（>10METs），中等（4-10METs),差（<4METs）
♣ <4METs 患者耐受 力差，手 术危险性 大，
♣ > 4METs 则临床危 险性较小
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➢ 不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死 ➢ 失代偿性心衰 ，如心功能Ⅳ级，恶化和新发心衰 ➢ 严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常 ➢ 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄
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围术期心脏危险
• 世界范围内，非心脏手术相关的并发症 每年总体发生率在7%—11%，死亡率 0.8%—1.5%
• 在这些并发症中，42%属于心脏并发症 • 出现并发症多少的差别主要取决于术前
安全预防措施的完善程风险 （第三步）
否
或
低风险(<1%) （第四步)
风险增加 （第五步)
中等以上功能状态 （⩾4MET）
不 确
定
不需进一步 检查
进行手术
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是
进一步检查会影响 决策或术前处理吗
?(第六步)
术前心脏评估步骤 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
10METs
能参加较剧烈活动（跳舞等）吗？ 能参加剧烈活动（游泳）吗？
运动耐量分级：优秀（>10METs），中等（4-10METs),差（<4METs）
♣ <4METs 患者耐受 力差，手 术危险性 大，
♣ > 4METs 则临床危 险性较小
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