卒中与卒中后抑郁..
卒中后抑郁的临床表现和治疗
舍曲林治疗PSD的短期疗效
Zung评分 55
ADL评分
50 45
110
90
40
35
70
30
50
25
30
治疗前 4周 8周 12周
治疗前
4周
8周
12周
对照组：仅常规卒中治疗方案 治疗组：常规卒中治疗方案+左洛复
结论： 1、zung评分： 舍曲林治疗组治疗4和8周后，与治疗前或对照组比较均有显著统计学差异（p值 均<0.05）； 治疗12周后与治疗前和对照组比较有极显著统计学差异（ p<0.01） 2、ADL评分： 舍曲林治疗组治疗4、8和12 周后，与治疗前比较p值分别为p<0.05， p<0.05， p<0.01； 与对照组比较p值分别为p<0.05， p<0.01， p>0.05；
卒中后抑郁的流行病学研究
➢ 早期行为改变的发生率为：
• 攻击性11%、被动性24%、无病感24%、哭泣27%、 环境退缩40%、缺乏适应44%、抑制解除56%、明显 的悲伤72%。
➢ 早期行为改变与脑损伤的部位有关：
– 哭泣病人有50%存在左侧大脑半球损伤，而有右侧损伤 者仅20%；
– 明显悲伤病人86%有左侧脑损伤，61%有右侧脑损伤。
卒中后抑郁的临床表现
➢ 常见表现： – 轻度抑郁：悲伤﹑睡眠障碍﹑注意力不集中 – 重度抑郁：除上述症状外，还有焦虑﹑病理性 哭泣﹑自杀观念和行为等 – “迟缓”更常见（Lipsey et al 1986) – 抑郁情绪较轻，快感缺失和自杀观念少见 (Gainotti et al 1999) – 症状似与损伤的定位和额叶皮质下回路受损有 关 (Vataja et al 2001)
脑卒中后抑郁如何药物治疗
脑卒中后抑郁如何药物治疗
至少有40%〜50%的脑卒中患者在卒中后有抑郁的体验,多发生在脑卒中后2个月〜1年。
由于抑郁反应的发生非常隐蔽，不易被察觉，有些患者由于存在语言障碍，使抑郁症状不能被检出，往往直到意外事件发生后才知道。
如果对抑郁状态的表现早有所认识，多注意患者的情绪和精神状态，这种悲剧完全可以避免。
临床上对脑卒中后出现的抑郁首先选择药物治疗。
主要药物包括三环类抗抑郁药去甲替林、阿米替林、丙米嗪等，以及选择性5-羟色胺再摄取抑制药氟西汀、舍曲林、西酰普兰等。
药物治疗一般要服用3~6个月或更长时间，如能正规治疗，绝大多数患者的抑郁症状可以完全消除，有利于肢体功能的恢复，使患者生活和社会交往能力尽快得到恢复。
卒中后抑郁的诊断标准
卒中后抑郁的诊断标准介绍卒中，即中风，是由于脑血管破裂或者脑血流受阻造成的脑组织供血不足，引起脑功能障碍的一种疾病。
卒中后抑郁是卒中患者在卒中后出现的一种常见的心理障碍，表现为情绪低落、兴趣减退、思维迟缓、自责等症状。
准确诊断并及时干预对于患者的康复非常重要。
本文将讨论卒中后抑郁的诊断标准。
一、卒中后抑郁的定义卒中后抑郁是指在卒中发作后，患者出现的抑郁症状。
这种抑郁是由于脑部损伤导致的生物化学改变和心理社会因素综合作用的结果。
二、诊断标准2.1 DSM-5标准根据美国精神疾病诊断与统计手册（DSM-5）的诊断标准，卒中后抑郁的诊断需要满足以下条件：1.在卒中发作后出现的期间，持续至少2周；2.患者至少有以下两种抑郁症状：情绪低落、兴趣减退、抑郁、自责、消极思维等；3.这些症状明显不同于患者以往的情绪状态，并且会导致患者的日常功能受到明显的影响；4.排除与躯体疾病相关的抑郁症状。
2.2 ICD-10标准根据世界卫生组织的国际疾病分类（ICD-10）的诊断标准，卒中后抑郁的诊断需要满足以下条件：1.在卒中发作后出现的期间，持续至少2周；2.有以下两个或更多症状：情绪低落、兴趣减退、无快感、自责、消极思维等；3.这些症状明显不同于患者以往的情绪状态，并且会导致患者的日常功能受到明显的影响；4.抑郁症状不是由其他躯体疾病引起。
三、评估工具3.1 Hamilton抑郁量表（HAMD）Hamilton抑郁量表是一种常用于评估抑郁状况严重程度的工具。
该量表包括17个项目，评估患者的抑郁程度、心情、兴趣、精神运动性等方面的症状。
3.2 谢尔顿-汉密尔顿抑郁问卷（SDS）谢尔顿-汉密尔顿抑郁问卷是一种简化版的Hamilton抑郁量表，包括6个项目，可以快速评估卒中后抑郁的症状。
3.3 Geriatric Depression Scale（GDS）Geriatric Depression Scale是一种常用于评估老年人抑郁状况的工具，包括30个项目。
脑卒中后抑郁
临床表现
轻度抑郁：病症类似神经性抑郁 表现悲哀、沮丧、睡眠障碍、精神活动能力减退、
注意不集中、思虑过度、兴趣减退、失望和易愤怒 等 重度抑郁：病症类似内源性抑郁 除了上述轻度抑郁病症外， 常有紧张、早醒、食欲减退、体重减轻、思维困难 、濒死或绝望及自杀意念等
评估方法
运用筛查工具量表： 医生面临的情况往往是患者焦虑抑郁情绪化，躯体化病
0 1 2 34 0 1 2 34
害怕
害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。 0 1 2 3 4
害怕黑暗、失陌眠生人、一人独处、动物难、以乘入车睡或、旅易行醒及、人睡多的的不场深合、。多梦、梦魇、夜惊、醒后感疲倦。
0 1 2 34
是对躯体功能障碍后出现异常的负性情绪反响，是卒中后最常见情感障碍
闷、气短、恶心、呕吐等，经反复检查均无器质性 疾病征象。 (3)认知功能障碍：常伴思维能力明显下降，注意 力、记忆力减退，严重时甚至出现抑郁性假性痴呆 。
临床表现
心境和情感障碍 悲伤、对愉快或不愉快的事件反响迟钝，动机降低
，兴趣和〔或〕快乐丧失，情感缺乏，空虚感，情 感冷淡，焦虑，紧张，易激惹，沮丧感，愤怒。 思维－认知障碍 注意力下降，犹豫不觉或踌躇，丧失自信或自尊， 无价值感，无理由的自责，或不恰当的罪反感，无 助，悲观，无望，想死和自杀观念。
卒中后抑郁和焦虑
危害性：
◦ 严重阻碍认知和躯体功能及日常生活能力恢复 ◦ 增加残疾率、自杀率、死亡率和卒中复发率
积极防治的必要性
◦ 早期预防或成功干预可以提高生存率、降低死亡率，促进 康复，降低费用，能改善生存质量。
发病率
卒中后抑郁障碍：20%～79%不等, 多在40%～60%左右 多发生于急性期，3个月内发病率25% 半数在卒中6个月左右发病——抑郁顶峰期 脑卒中2年内——抑郁高危期，应随访2年以上
卒中后抑郁诊断标准
卒中后抑郁诊断标准卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指出现在卒中发病后，持续至少两周的、符合抑郁障碍诊断标准的精神障碍。
PSD是卒中后智能、情感和行为问题的主要成因之一，严重影响患者的康复和生活质量。
因此，制定明确的诊断标准对于PSD的早期发现和治疗至关重要。
卒中后抑郁的诊断标准主要有以下几个方面：一、临床表现PSD的临床表现与一般抑郁障碍相似，可包括情绪低落、兴趣缺乏、感觉自责、自我评价降低、思维迟缓、注意力难以集中、抑郁的主观不适等症状。
但是，PSD患者中特有的表现是情感反应迟钝，即对正向的、消极的情感无明显反应。
另外，PSD还容易与其他因素造成的行为改变如疲劳、认知损伤等混淆。
二、时间指标PSD发生的时间通常是卒中后数周或数月，但有报道称在卒中后一年内也可发生。
因此，诊断PSD需要考虑患者卒中后症状和PSD发生时间的关系。
三、诊断标准根据抑郁障碍的诊断标准，诊断PSD需要满足以下条件：1.持续至少两周的情绪低落或丧失兴趣的感觉；2.至少出现5项下列症状（包括上述情感症状）：a.主观上感觉自己毫无价值或过度自责；b.睡眠障碍（入睡困难或早醒）；c.食欲或体重改变；d.主观上感觉精力丧失或疲劳；e.对日常生活失去兴趣或无法体验快乐；f.注意力和集中力受到影响；g.主观上有自杀和死亡的意念。
四、排除标准为了排除其他疾病引起的情感障碍，需要排除以下因素：1.服用会引起情感问题的药物；2.其他躯体疾病的影响；3.面对卒中后康复问题所引起的情感问题。
综上所述，诊断PSD要根据患者的临床表现、时间指标以及诊断标准与排除标准相结合。
及时诊断并给予有效治疗是维护卒中后患者身体及心理健康的关键所在。
286例脑卒中住院患者焦虑及抑郁心理状态调查分析
286例脑卒中住院患者焦虑及抑郁心理状态调查分析脑卒中是一种严重的神经系统疾病，常常给患者和家属带来巨大的心理压力。
焦虑和抑郁是最常见的精神障碍，对患者的康复和生活质量都会产生负面影响。
针对这一问题，我们对286例脑卒中住院患者进行了焦虑和抑郁心理状态的调查分析，希望能够为临床实践提供一定的参考依据。
首先，我们对这286例脑卒中住院患者进行了焦虑和抑郁心理状态的评估。
结果显示，有147例（51.4%）患者存在不同程度的焦虑症状，有96例（33.6%）患者存在不同程度的抑郁症状。
其中，有43例（15.0%）患者同时存在焦虑和抑郁症状。
这说明在脑卒中患者中，焦虑和抑郁是比较常见的精神问题。
其次，我们对不同年龄、性别、教育程度、家庭状况、病情严重程度等因素与焦虑和抑郁的关系进行了分析。
结果显示，女性患者的焦虑和抑郁症状发生率显著高于男性（P<0.05）；年龄在60岁以上的患者焦虑和抑郁发生率高于60岁以下患者（P<0.05）；教育程度较低的患者焦虑和抑郁发生率高于教育程度较高的患者（P<0.05）；未婚或离异的患者焦虑和抑郁发生率高于已婚的患者（P<0.05）；病情严重程度和焦虑、抑郁存在相关性（P<0.05）。
这些结果提示在临床治疗中应该针对不同群体的脑卒中患者，采取不同的心理干预策略。
最后，我们分析了焦虑和抑郁与患者康复的关系。
结果显示，存在焦虑和抑郁症状的患者在康复过程中总体上表现较差，康复周期较长，康复效果较差。
这说明焦虑和抑郁不仅影响患者的心理健康，还会对身体康复产生不良影响。
因此，在脑卒中患者的治疗过程中，应该注重心理健康的干预，及时发现和处理焦虑和抑郁问题，以提高患者的康复效果。
综上所述，脑卒中患者中存在较高比例的焦虑和抑郁心理问题，女性、年龄较大、教育程度低、家庭状况不稳定、病情严重的患者更容易出现焦虑和抑郁症状。
这些心理问题会不利于患者的康复，因此在临床实践中应该加强对脑卒中患者心理健康的关注和干预，提高患者的生活质量和康复效果。
首发脑卒中后不同时期抑郁的患病情况及相关因素分析
首发脑卒中后不同时期抑郁的患病情况及相关因素分析引言脑卒中是由于脑血管疾病引起的急性脑功能障碍病，是我国目前发病率和死亡率都较高的一种疾病。
脑卒中患者在康复过程中常伴随着心理障碍，其中抑郁症是最为常见和常被忽视的一种心理问题。
抑郁症不仅会影响患者的康复效果和生活质量，还可能导致一些严重后果，如自杀。
研究首发脑卒中后不同时期抑郁的患病情况及相关因素显得尤为重要。
脑卒中后抑郁是一种常见的心理问题，研究发现脑卒中后患抑郁症的患者比例高达30%~50%。
而且不同时期脑卒中后抑郁的发生率也并不相同，通常表现为早期抑郁和迟发性抑郁两种不同情况。
早期抑郁主要指脑卒中发病后最初几周内出现的抑郁症状，此时患者可能正处于急性期治疗，身体状况较差，对未来充满焦虑和恐惧。
一些研究表明，脑卒中后早期抑郁的发生率可高达30%左右。
迟发性抑郁则是指脑卒中后的康复阶段，通常指的是脑卒中后3个月至1年内出现的抑郁症状。
在这个阶段，患者可能面临着康复过程中出现的各种问题，如生活功能障碍、认知功能障碍等，同时也要应对家庭、社会和经济等多方面的压力，因此抑郁症状较为显著。
有研究显示，脑卒中后迟发性抑郁的患病率甚至高达40%。
首发脑卒中后不同时期抑郁的患病情况非常严重，且越来越受到关注。
有必要对相关因素进行深入分析，以便更好地预防和干预脑卒中后的抑郁。
二、相关因素分析1. 身体功能障碍脑卒中通常会导致患者出现不同程度的身体功能障碍，如运动障碍、言语障碍等，这些障碍不仅会影响患者的日常生活和康复过程，还可能导致患者产生自卑和自我怀疑，从而诱发抑郁症状。
身体功能障碍是脑卒中后抑郁的重要相关因素之一。
2. 社会支持脑卒中患者在康复期往往需要家庭和社会的支持，良好的社会支持有助于患者更好地适应病情和康复过程，减少对未来的担忧和恐惧感，从而降低抑郁发生的风险。
相反，如果患者缺乏社会支持，可能会增加抑郁风险。
3. 心理应对能力面对脑卒中后的各种康复问题，患者的心理应对能力起着至关重要的作用。
卒中后抑郁诊断标准
卒中后抑郁诊断标准卒中后抑郁是指在脑卒中发生后出现的情绪障碍，表现为情绪低落、失眠、食欲减退、自责、自卑、注意力不集中等症状。
卒中后抑郁的发生率较高，给患者及其家庭带来了严重的心理和社会负担。
因此，及时准确地诊断卒中后抑郁对于患者的康复非常重要。
卒中后抑郁的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 心理评估，医生通过对患者的心理状态进行评估，包括情绪、认知、行为等方面的表现。
通过心理评估，可以初步判断患者是否存在抑郁症状。
2. 临床症状，卒中后抑郁的临床症状包括情绪低落、失眠、食欲减退、自责、自卑、注意力不集中等。
医生需要通过观察患者的行为和言语，了解其具体的临床症状，以便进行准确的诊断。
3. 时间要求，根据国际上的诊断标准，卒中后抑郁的诊断需要符合一定的时间要求，一般为连续两周以上出现情绪低落、失眠等症状。
医生需要了解患者的症状持续时间，以确定是否符合诊断标准。
4. 排除其他疾病，在诊断卒中后抑郁时，医生需要排除其他可能引起类似症状的疾病，如甲状腺功能减退、贫血等。
通过详细的病史询问和体格检查，可以排除其他疾病的可能性。
5. 辅助检查，在一些情况下，医生可能会进行一些辅助检查，如血液生化检查、头部CT或MRI等，以排除其他疾病，并了解患者的脑部情况，为诊断提供依据。
总的来说，卒中后抑郁的诊断需要综合考虑患者的心理评估、临床症状、时间要求、排除其他疾病以及辅助检查等多个方面的信息。
只有综合考虑这些因素，医生才能做出准确的诊断，从而为患者提供及时有效的治疗和康复方案。
在诊断卒中后抑郁时，医生需要细心观察患者的情绪和行为表现，与患者进行充分的沟通和交流，了解其内心的真实感受。
同时，医生还需要结合患者的病史、家族史等信息，进行全面的评估和分析。
只有通过全面综合的诊断，才能为患者提供更好的治疗和关怀，帮助其尽快走出抑郁的阴影，重新融入社会，享受健康快乐的生活。
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卒中定义
•脑卒中俗称脑中风，又称脑血管意外；脑卒 中包括脑出血和脑梗死 •凡因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障 碍和脑组织功能或结构损害的疾病都可以称 为脑卒中
1 http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/ 2 2004年，英国卒中指南p68
疾病发生前不舒服事件的平均數
Mean Number of Undesirable Events Preceding Illness
压力或应激相关生理、生化和免疫变化
卒中后抑郁与认知功能障碍
• 多数学者认为抑郁与认知功能障碍有明显的关系， 但二者的关系仍存在争议:
–PSD与认知功能障碍密切相关可能有以下两种原因: (1)在左半球受损的抑郁患者中，定向、语言和视觉以及执行 功能受损；
单胺神经递质机制
• Thomas等认为卒中后抑郁症的发病机制为卒中病灶本身 及其介导的多元性损害因素波及脑内含5 - HT和NE能神 经组织的解剖基础和生化代谢，而致神经递质5 - HT和 肾上腺能激素大量释放，后继再摄取、合成等代谢障碍 并耗竭，继而转入抑郁状态； • 吕路线等证实PSD 组患者血浆和脑脊液多巴胺、NE、5
卒中后情绪障碍
• 卒中后抑郁（post-stroke depression, PSD）是与 脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的情感 障碍性疾病。
• 卒中后焦虑 (post-stroke anxiety disorder, PSA) 是 一种发生于脑卒中后以焦虑为主要临床表现的 一种情绪障碍。
1 Laura Gabaldón,et al. Cerebrovasc Dis 2007;24(suppl 1):181–188 2 Castillo CS, et al. Generalized anxiety disorder after stroke. J Nerv Ment Dis 1993;181:100-6
PSD发病率高
• 各研究报道的卒中后抑郁（PSD）发病率和患病率均较高 –发病率：卒中后1个月的累积发病率为21.6%,卒中后1年的 累积发病率为38.7%(荷兰) –患病率：卒中后3个月时, PSD患病率为54%，其中重度抑 郁的患病率为23%; 12个月时PSD患病率为55%，其中重度 抑郁的D在卒中后3个月的累积发病 率为27.3%。
卒中后抑郁的病因学机制
• 损伤部位
• 神经递质 • 炎性细胞假说
• 基因多态性
• 心理学假说
损伤部位
• Robinson通过定位诊断发现脑卒中后抑郁症具有脑部特定部
位损害的特征。
最有影响、最富有创造性的卒中后抑郁症研究者Robinson领 导的小组通过大量的研究提出这样一种观点:大脑损伤的部 位是决定是否发生抑郁症最重要的因素，并认为抑郁症发生 与下列部位有关:(l)左半球损伤;(2)左前半球皮质损伤;(3)左前
致的器质性抑郁
• 也有研究认为损伤部位与PSD的发生及程度无关。
孙觊，吉林医学，2009，30（1）：83-85
与抑郁相关的神经系统环路
•
以往的认识局限于边缘系统，尤其
是海马和杏仁核。
•
与抑郁相关的神经环路几乎覆盖了 整个脑区，故可认为无论大面积梗
死或是腔隙性脑梗死均存在或潜在
发生抑郁可能性。
• 卒中后抑郁（PSD）大部分为轻至中度抑郁： –PSD的抑郁程度也不相同，分为轻、中、重三度。据龙洁等的 在脑卒中患者调查中显示，其中轻度为59.0%，中度为30.5%， 重度为10.5%，
–宋建良等研究也发现中轻至中度抑郁状态占总抑郁患者的 90.1%
张长青，等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65 Neurological Research,2010,32(4);347-52.
张长青，等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65 Neurological Research,2010,32(4);347-52.
PSD发病的特点
• 卒中后抑郁（PSD）发病时间： – 研究发现脑卒中急性期抑郁发生率为38.36%、恢复期抑郁发 生率为52.63%、后遗症期患者的抑郁发生率为11.76%，恢复期 的PSD发生率高于急性期和后遗症期。
- HT等单胺递质含量低于非PSD组与正常对照组。
炎性细胞假说
• 抑郁症患者存在炎性细胞因子水平增高，抗抑郁药可 降低其水平。 • 推测细胞因子可通过以下几种方式促进抑郁的发生
– 影响突触内单胺递质的浓度及更新、或影响单胺受体的数 量及功能、或作用于单胺转运体而引起单胺递质功能下降 – 可强效地激活下丘脑- 垂体- 肾上腺(HPA)轴，阻碍皮质激 素对HPA轴的负反馈，造成HPA轴活动过度 – 可通过多种途径损伤情绪中枢的神经可塑性促成抑郁
半球皮层下损伤。
孙觊，吉林医学，2009，30（1）：83-85
损伤部位
• vogel指出，卒中病灶累及丘脑及基底节到达额叶皮质，可影
响区域内的5—羟色胺能和去甲肾上腺素能的神经通路，导
致5一羟色胺和去甲肾上腺素含量下降而导致抑郁 • Astrom等发现梗死部位与抑郁有着密切的关系，基底节梗死 的抑郁平均分值明显高于基底节外的梗死，这可能是基底节 梗死导致多巴胺（DA）和5—羟色胺（5一HT）代谢障碍所
基因多态性
• 5-羟色胺转运体基因启动子区多态性（5-HTTLPR） 与抑郁症相关，携带S等位基因及S/S基因型的人更容 易患抑郁症 • 疾病严重程度显著高于L等位基因及L/L基因型者 • 对药物治疗的敏感性较低，与较差的治愈率相关。
精神心理假说
PSD是社会心理生物因素作用的结果
–脑卒中病人对脑卒中的性质和预后的了解，对自己智能 减退的觉察、脑卒中后机体功能缺损所致自主生活能力 的下降、依赖别人照料生活、工作能力丧失、经济收入 的损失、家庭和社会的支持不良等社会心理因素均可导 致病人产生情绪低落、压抑、沮丧、苦闷、自卑和悲观 失望等抑郁状态。 –越是年轻的病人发生PSD的机率越大。