特种行业年审登记表
特种行业备案登记表【模板】
申
请
人
填
报
工商登记名称
（此处粘贴法定代表人照片）
招牌名称
行业种类
经济性质
法定代表人姓名
移动电话号码
身份证号码
户籍住址
现详细住址
负责人姓名
移动电话号码
经营地址
所属： 公安分县局 派出所 社区
县/区 路（大道/街/巷/村）
号（门牌、店铺）
场所值班电话
经营面积
M2
视频监控摄像头数
个
视频监控信息存储时间
制表单位：南宁市公安局治安支队报申请内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假本人自愿承担法律责任。
法定代表人签名（签章）：
年 月 日
所需备案材料
（所附材料的证、照及证明文件复印件按A4纸大小和以下序号顺序整理好，并提供原件审核，留存复印件，一式一份。材料内容应清晰整洁，页边距不得小于2cm，申请人需在复印件正面的右下角处注明“复印件与原件相符”并签名、摁手印。）
5、场所所在地理位置平面图、大门正面全景图片及内部结构平面图（多楼层且内部结构不相同的需提供每楼层的内部结构平面图），还需提供安装、设置视频监控设备、视频监控值班室、安检设备的位置分布图。
（说明：“行业种类”填写：印刷业、废旧金属收购业、报废机动车拆解业、机动车专项维修业、开锁业、寄卖业、旧货交易业、二手机动车交易业、金银珠宝首饰加工和置换业）
1、《营业执照》和有关部门批准文件；
2、法定代表人及主要负责人身份证；
3、场所合法使用权证照（《房产证》、《租赁合同》、设立分支或连锁企业证明文件等；
3、各项安全工作方案及应急疏散预案；
4、公安机关统一格式的《行业场所从业人员信息登记表》及表上从业人员的身份证（外籍务工人员就业许可证；与保安服务企业签订的保安服务合同）；
特殊工种特殊工作人员报审表
特殊工种/特殊工作人员报审表
表号：DJS—A4－07工程名称：编号：
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各1份、承包单位存份。
填写、使用说明
1、施工承包单位在工程开工或相关工作开展前，应将特殊工种/特殊作业人员名单及上岗资格证书报项目监理部查验。
2、施工承包单位应对其报审的复印件进行确认，并注明原件存放处。
3、项目监理部审查要点：
a)特殊工种/特殊作业人员的数量是否满足工程施工需要；
b)特殊工种/特殊作业人员的资格证书是否有效。
特种设备定期检验申报表1
10..25-
11.03.25
11.பைடு நூலகம்3.25
填报单位：胜利
填报人：联系电话：133876630
单位地址：邮政编码：25504
（公章）
2010年12月6日
填报说明：该表按照锅炉（包括湿蒸汽发生器）、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、厂（场）内机动车辆等六类别，分类填写上报。
特种设备定期检验申报表
特种设备检验所：
我单位1台在用的起重机械检验有效期将于2011年03月25日届满，根据《特种设备安全监察条例》第二十八条的规定，现申报进行定期检验。
附：特种设备定期检验计划明细表（共1页）。
序号
设备名称及型号
单位内部编号
注册代码
检验有效期至
计划检验日期
1
汽车吊QY1B
鲁E6048
特种作业复审表格模板
临汾市特种作业人员安全技术复训（换证）资格申报表
填表日期：年月日
姓名
性别
年龄
照片
身份证号
文化程度
工种
从事本岗位工作年限
工作单位
联系电话
操Hale Waihona Puke 项目证书编号发证日期
复审时间
第一次复审时间
复审换证时间
近三年从事特种作业的情况
1、是否有违章操作造成严重后果的行为。【是（）否（）】
2、是否有2次以上违章行为。【是（）否（）】
3、是否有安全生产违章行为并给予行政处罚的。 【是（）否（）】
诚信声明
本人符合特种作业人员操作证资格复审条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实有效的。
申请人签名：年月日
所在单位
意见
（公章）
年月日
县（市、区）安监局
意见
（公章）
审核人：年月日
培训机构意见
（公章）
年月日
特种设备定期检验申报表及特种设备延期检验审批表
特种设备定期检验申报表及特种设备延期检验审批表
特种设备检验研究院：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因附表所列特种设备安全检验合格到期，现特向你院申请办理特种设备安全定期检验。
附：需要办理定期检验的《特种设备使用台帐》
单位印章
年月日
七、特种设备延期检验审批表
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因（何种理由），附表所列特种设备不能按期进行安全检验，现特向你局申请延期（时限多少天）办理特种设备安全检验，请批复。
附：需要办理延期检验的《特种设备使用台帐》
单位印章
年月日
以下由审批机关填写
审批意见：
（审批机构印章）
审批日期：。
特种人员资质报审表项目施工管理表格
特种人员资质报审表
工程名称：编号：
致项目监理部：
现报上进驻本工程的特殊岗位人员名单，请查验。今后，有人试验人员 □电气试验人员
□热控试验人员 □焊工 □热处理工 □无损检测人员
□安全员 □电工 □压力容器操作工 □金属焊接切割人员
□起重工 □架子工 □机动车辆驾驶员 □爆破工
附：证件（复印件）
申报单位（章）
技术负责人：
日 期
审核意见：
监理单位（章）
监理工程师：
日 期
姓名
代号
发证单位
证件编号
有效日期
允许操作项目
注：本表一式四份，由申报单位填报，项目部、监理单位各存一份、申报单位存两份。
特种行业登记审批表.doc
特种行业登记审批表企业名称
企业地址
经济性质企业主
管部门
经营方式
法定代表人基本情况姓名照
片联系电话
身份证号码
安全负责人从业人数保安人数所在地公安
派出所名称
责任区民警
申
请
经
营
项
目
典当业典当
申
请
单
位盖章年月日
法
人
代
表
签
名
年月日
填表说明1、经济性质分为：全民、集体、私营、联营（股份）、中外合资、外商独资；2、经营方式分为：私人承包、集体承包（独立核算）、非独立核算；3、旅店业由县市公安局审批；4、特
种行业实行年度审验制度。
主门
管意部见
（签章）年月日
派意
出所见
（签章）
年月日
消防
部门
意见
（签章）
年月日
县审市批
公意安见局
（签章）年月日
地安州局
市意公见
（签章）年月日
公审
安核
厅意
见年月日备
注。
特种设备制造安装维修改造单位年度审查项目要求及记录表
年度监督检验项目要求及统计表
单位名称
地址
单位责任人
联络电话
许可证编号
许可证使用期
许可项目
项目
监督检验内容
检验方法和要求
检验结论
需提供
见证材料
许可资格
许可证是否在使用期内，是否有超许可范围施工（生产）情况，发生变更是否按要求立即办理变更手续。
检验许可证和施工项目（产品）档案目录，审查许可证使用期，和其施工项目和产品是否在许可范围内。检验是否存在需办理变更事项
检验各类管理统计
□符合
□不符合
□有缺点
最少应提供以下统计：
1、内部审核汇报；
2、管理评审汇报；
3、作业人员培训教育统计；
4、用户回访统计；
5、产品或完工档案是否完整，归档管理是否规范
检验施工项目或产品一览表；
抽查5份施工或产品完工档案
□符合
□不符合
□有缺点
1、施工项目或产品一览表；
2、提供5份施工或产品完工档案。完工档案最少应包含以下资料：工程（产品）协议（委托书）、施工通知书（生产计划）、施工方案、施工（生产）过程质量自检统计及各类检测试验统计、监督检验机构出具监督检验汇报（证书）、用户完工资料移交清单。
质量管理
1．现行组织机构是否符合质保手册要求
检验质保手册
□符合
□不符合
□有缺点
质保手册
2、质量管理体系文件是否立即修订
检验质保手册
□符合
□不符合
□有缺点
质保手册
3、使用法规、规范、标准是否立即更新
检验更新或新增法规、技术规范和标准目录
□符合
□不符合
□有缺点