关于临床路径与电子病历的需求分析
以临床路径管理为核心的电子病历应用改进策略
［ 摘要 ］ 临床路 径 的成功应 用 需要 相应 的信 息化基 础 ，结合 临床路 径 管理具体 案例 ，介 绍对 临床信 息 系统
不断改进 的过程 和 以临床 路 径 为核 心 的 临床 信 息 化 建设 方 法 。指 出使 用信 息技 术不 断 满足 临床 医疗 需求 、 对软件 不 断改进是 实现 临床路 径信 息化 的关键 。在 不 断改 进 医疗 业务 流程 的基 础 上 ，提 出以 临床路 径 管理 为核 心的 电子病 历改进 策略 。
根 据循 证 医学原理 ，临床 医 生需 要对 病 人相 关 病 症 进行 规 范化描 述 ，并在 大 量 医学 证据 中寻 找解 决 方 案 ，应用 到病人 的具 体 临床 医疗 中。然 而 ，离 开 现
ｔ ｎ Ｂ ｓ ｄ ｏ ｅｃ ｎ ｔｎ ｒ ｖ ｍｅ ｔ ｆｍｅ ｉａ ｕ ｉ ｅ ｓｐ ｏ ｅ ｓ ｔｐ ｏ ｏ ｅ ｈ ｍｐ ｏ ｅ ｎ ｔ ｔｇｅ ｆ ｌｃ ｒ ｎｃ ｍｅ ｉａ ｅ ｏｄ ｉ ． ａ ｅ ｎ ｔ ｏ ｓａ ｔ ｍｐ ｏ ｅ ｎ ｄｃ ｌ ｓｎ ｓ ｒ ｃ ｓ ，ｉ ｒ ｐ ｓ ｓｔ ｅｉ ｒ ｖ ｍｅ ｔｓ ａｅ ｉｓｏ ｅ ｔｏ ｉ ｏ ｈ ｉ ｏ ｂ ｒ ｅ ｄｃ ｒ ｃ ｒ ｓ ｌ ｔｋ ｎ ｌ ｉ ａ ｐ ｔ ｗ ｙ ｍａ ａ ｅ ｎ ｓｔ ｅ ｃ ｒ ． ａ ｉｇ ｃｉ ｃ ａｈ ａ ｎ ｇ ｍｅ ｔａ ｈ ｏ ｅ ｎ ｌ
１ 临 床 路 径 管 理 的 含 义 与意 义
随着 医院临床 信息 化 应用 的深 人 ，人 们越 来 越 清楚地认 识到 ，通 过病 人 临床 信 息及 时共享 以及 临
ｃｅ Ｂ ｉ ，Ｅ Ｍ） 强 调将 临床 医疗 专 家 针对 病 情 的最 佳 ｎ
电子病历应用现状分析与改进措施
摘要目的分析近一年我院全面实施电子病历系统后的部分住院电子病历存在的问题，探讨其的改进措施。
方法随机抽取２０１１年７月－２０１２年６月的住院电子病历３０００份，三位检查员检查选取的电子病历资料的质量，并填写调查表，分析电子病历中存在的问题。
主要问题：（１）电子记录的拷贝和粘贴，（２）过度使用的电子模版，（３）缺少的患者或医师的签名，（４）记录的时间不准确，（５）未及时记录，以及（６）其他。
按电子病历缺陷成因分为以下四组：医师、护士、患者或亲属以及一般工作人员例如基本信息记录员和病案编码员。
结果六类主要问题中，抽取的电子病历缺陷率分别占１６．５％，２７．８％，９．２％，３．９％，２．７％和５．５％。
不同的成因组内记录缺陷率也明显不同。
电子病历的使用权限对其缺陷率也有一定的影响。
结论在电子病历的生成过程中，各组人员都应该认真按照工作要求尽职尽责，电子病历系统可以针对专业性人员进行使用权限管理、修改权限管理、专业性模版设计以方便使用并减少错误。
建立电子病历管理系统应包括完善的系统管理应用程序、上级医师审阅并签署电子病历、有关电子病历书写法律和法规的培训，电子病历评审流程的确立，不断的完善电子病历的制度建设和网络建设。
关键词电子病历；质量控制 Analysis on the Application Status of Electronic Medical Records and Improvement Countermeasures Zhao Xueying ，Department of Medical Record Management ，Peking Hospital of The Ministry of Health ，Beijing １００７３０，China Abstract obxxxxjective To analyze problems existing in some hospitalized electronic medical records after the application of electron - ic medical record system last one year and investigate improvment countermeasures ．Method ３０００ cases of hospitalized electronic med - ·５２ · ical records from July ２０１１ to June ２０１２ were selected randomly in our hospital ，three inspectors examined the quality of them ，then filling examination tables ，analyzed problems existing in the electronic medical records ．The mainly existing problems were ：１） the copy and paste of electronic records ，２） overuse of electronic masterplated ，３）lack of the signatures of the doctors ，４）inaccurate record time ，５） without recording timely and ６）others ．The electronic medical records were divided into four groups according to de - fects ：doctors ，nurses ，patients or relatives and general workers such as recorders of basic information or medical records coders ．Result The defect rate of the six kinds of problems were respectively １６．５％，２７．８％，９．２％，３．９％，２．７％ and ５．５％．The intragroup recording defects rate of different causes were also not the same ．The permission of the electronic medical records also had influ - ence on the defect rate ．Conclusion In the generative process of the electronic medical records ，workers of all the groups should fulfill their trust carefully ．The electronic medical record system should design to decrease the mistakesby permission management ，modification authority management and professional masterplate design ．The establishment of medical record management system should conclude thorough system management application program ，superior doctors approve and sign the medical records ，the training of writting laws of electronic medical records and the establishment of assessment process ，thus to improve the institutional and network establishment of electronic medical record continuously ． Key words Electronic medical record ；Quality control医院电子病案系统建设已经是我国医药卫生体制改革的焦点之一，是医院信息化建设的核心内容，是医疗管理的新热点［１］。
电子病历分析
电子病历分析电子病历（EMR,Electronic Medical Record），也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
背景：1.国内大多数医院都在开展临床路径（CP）。
2.国内40%左右的医院都已经开展了EMR或者CPOE。
3.目前大多数公司都在做EMR。
但是目前国内电子病历厂商绝大多数没有CPOE。
有医嘱也只是一些医嘱的调用或者监测。
电子病历平台(一)电子病历符合国家的法律法规。
应该符合卫生部《电子病历书写规范（试行）》的要求。
(二)确保EMR 的安全真实有效。
为EMR 建立用户准入登录制度，保证EMR 不被篡改（完整性），不被非法披露（保密性），能够确认真实身份（真实性），并能够确认信息来源（不可抵赖性）。
(三)EMR 不但符合病历书写规范，而且把所学的医学知识在机地结合在一起。
EMR 按照山东省卫生厅2010 颁布的《山东省病历书写基本规范（2010版）》编写的文本格式，输出的病历格式完全符合《山东省病历书写基本规范》，并把所学的医学知识在机地结合在一起。
(四)以模块的流程控制病历质量。
建立各种病历文书的模块，建立各模块需要的数据字典，规范在诊疗活动中记录内容。
以模块流程控制病历质量，提高诊断符合率，规范操作规程，防范医疗差错及医疗事故的发生。
限制横向复制粘贴功能。
自动监控病历质量，自动警示质控要求。
编辑病历时自动化程度高，速度快，专业术语强，语言通顺，个案病历特征强，可杜绝EMR内容雷同的现象发生。
(五)以EMR 来解放生产力，提高工作效力。
医院临床路径问题分析及改进措施
临床一线的医务人员对临床路径的改进工作积极响应，充分认识到实施改进 措施的重要性和必要性。
提高医疗质量
通过改进临床路径，医务人员可以更好地规范诊疗流程，提高医疗质量，保 障患者安全。
既往成功经验借鉴
国内外经验分享
国内外的成功经验为医院实施临床路径改进提供了宝贵的借鉴，医院可以从这些 经验中汲取营养，少走弯路。
强化质量控制及评估
建立质量控制体系
01
制定临床路径质量控制标准，建立完善的质量控制体系。
加强过程质量控制
02
对临床路径实施过程进行质量控制，确保各项流程得到有效执
行。
开展定期评估与反馈
03
定期对临床路径实施情况进行评估和反馈，发现问题及时进行
调整和改进，确保临床路径工作的持续改进。
04
实施改进措施的预期效果
3
增加患者依从性
通过临床路径的指导，增加患者对诊疗方案的 依从性，提高治疗效果。
提升医院声誉
提高社会认可度
01
通过实施临床路径，提高医院的医疗服务水平，增强社会对医
院的认可度。
吸引更多患者
02
医院通过优化临床路径，提高医疗质量和服务水平，可以吸引
更多的患者前来就医。
提升医院品牌形象
03
实施临床路径有助于提升医院在行业内的品牌形象，增强竞争
医院临床路径问题分析及改 进措施
xx年xx月xx日
目 录
• 引言 • 医院临床路径实施现状及问题分析 • 改进措施 • 实施改进措施的预期效果 • 实施改进措施的可行性分析 • 研究不足与展望
01
引言
背景介绍
临床路径是一种新型的医疗管理模式，旨在提高医疗服务质 量、降低医疗成本和优化资源配置。
门诊电子病历的实现及意义？
门诊电子病历的实现及意义?门诊电子病历能够通过电子形式存储患者的门诊诊疗病历与信息，促进了门诊管理的信息化发展。
在门诊电子病历应用期间，优化了门诊流程，一定程度上提高了门诊医疗安全性。
所以说，门诊电子病历的实现具有一定的现实意义。
那么，何为门诊电子病历？门诊电子病历又是如何实现并发挥价值的呢？1 何为门诊电子病历？门诊电子病历需借助信息化方式，在电子化的作用下记录患者的门诊就诊内容，以患者为主体，创建门诊电子病历系统。
对于门诊电子病历来讲，应当具备被院内其他信息系统调取阅读的功能，且可以对其他既有信息系统的数据资料进行主动调阅。
在传统门诊病历中，需要在病历本中手写诊疗内容，但患者结束诊疗后会将病历本带走，导致医院的信息系统内经收录费用信息，而难以获取患者基本资料与就诊记录。
但门诊电子病历则不同，能够利用电子化形式，对患者诊疗过程数据信息进行详细记录，为管理人员监控管理数据信息提供了必要保障。
现阶段，门诊电子病历被广泛应用在大型医院，同样为现代医院的信息化建设提供了必要保障。
2 门诊电子病理如何实现？第一，构建病历模板。
在门诊电子病历中，病历模板占据核心地位，可对纸质病历本加以替代，为病历的结构化与半结构化发展提供了必要保障。
在病历模板中，主要的信息包括患者基本资料、主诉等，而且能够灵活地显示出病历内容，可拓展性特征明显，适用于医院内部所有科室，同样能够被制作成专科的病历模板。
若创建门诊病历模板，门诊病历本即可停止使用，而医院则对患者病历信息加以保存。
而在数据存储仓库构建的基础上，也能够深入挖掘数据的价值。
其中，门诊病历组套能够规避电子病历的重复录入问题，以免病历书写占用过多时间。
在病历组套应用期间，医生有权利对日常看诊疾病分类处理，并且事先填写所需询问信息即查体的内容等。
根据使用范围的具体情况，也可将病历组套进行细化，即科室病历模板组套、个人病历模板组套。
在实际运用期间，能够对模板组套加以利用，并对空白病历加以替代，节省病历书写时间，使医患沟通的时间更加充裕，进一步提升了诊疗工作的质量与效率。
电子病历解决方案
电子病历解决方案篇一：电子病历解决方案电子病历解决方案一、方案背景电子病历（Electronic Medical Record，EMR），作为数字化的病历，集中反映了患者的诊断治疗过程，是医疗信息化发展的趋势。
随着电子病历的广泛推广使用以及《中华人民共和国电子签名法》和《电子病历规范》等相关法规的颁布，电子病历将成为确定相关医疗责任的重要记录，其可靠性、安全性日益重要。
二、需求分析目前，电子病历系统缺乏一种有效、安全的手段来规范约束患者和医院双方对病历的操作，缺乏完善的机制来解决医患纠纷问题，因此从技术上乃至法律角度严格保证患者病历的真实性、隐私性以及医疗行为的规范性等，是电子病历发展过程中亟待解决的问题。
1、用户身份的真实性对临床医生、主治医生和护士等医务人员进行身份可靠认证，确保账户安全，同时有效确保病人的诊疗信息安全。
2、电子病历的隐私性电子病历系统中包含了大量的敏感数据，这些信息在医院局域网传输过程中应采用加密手段。
同时，电子病历要求一旦经过上级审签后，用户不能对病程、医嘱、诊断、处方等电子病历内容进行篡改。
3、医疗行为的责任性电子病历在医院的流转过程中，涉及到各级医务人员对电子病历的创建、修改、删除等操作，鉴于医患纠纷的普遍性及社会关注度，需建立有效的责任认定机制来确保电子病历的合法性。
4、医疗协同的可信性电子病历作为区域健康档案系统等区域卫生平台信息系统的重要数据来源，及数据传输的安全性以及交换过程中的责任性是医疗卫生信息系统实现互联互通的前提条件。
三、方案简介1、设计思路电子病历应用安全的设计思路是：利用数字证书，实现对医护人员身份真实性认证，利用数字签名和时间戳等技术实现电子病历数据的可靠性、合法性保证，建立基于“可信身份、可信数据、可信时间、可信行为”的安全保证机制。
2、方案设计按照设计思路，针对电子病历的安全需求，，BJCA依据《中华人民共和国电子签名法》和《电子病历基本规范（试行）》，采用PKI技术，为电子病历系统设计如下应用安全解决方案。
临床路径汇总分析
临床路径汇总分析临床路径汇总分析是一种以提高医疗质量和效率为目标的管理工具。
它通过标准化的治疗流程和协作团队来优化医疗资源的使用，并提高患者的满意度和结果。
本文将对临床路径汇总分析进行详细介绍，并提供一些案例和实例。
一、临床路径汇总分析的概念和目标临床路径汇总分析是指通过收集和整理临床路径的数据，对其进行分析和总结，以发现问题和改进治疗流程的方法。
临床路径是标准化的、多学科综合管理的治疗方案，通过明确的目标、过程和时间节点，规范患者的诊疗流程。
临床路径汇总分析的主要目标包括提高治疗效果、缩短住院时间、降低住院费用、减少医疗差异、提高医疗质量和安全性等。
通过对临床路径的数据进行分析，可以发现存在的问题和障碍，并提出改进建议，进而推动临床路径的优化和改进。
二、临床路径汇总分析的步骤和方法1. 数据收集：收集临床路径相关的数据，包括患者基本信息、入院诊断、治疗过程、转归情况等。
可以通过电子病历系统、医院信息系统等手段获取数据。
2. 数据分析：对收集到的数据进行统计和分析，包括描述性统计、相关性分析、差异性分析等。
通过分析数据，可以了解临床路径的实施情况，找出存在的问题和改进的方向。
3. 结果总结：根据分析结果，总结临床路径的效果和问题，并提出改进建议。
可以通过制定指标和评估方法来评估临床路径的效果和影响。
4. 治疗优化：根据分析和总结的结果，对临床路径进行优化和改进。
可以通过制定新的治疗方案、优化流程、提供培训等手段来改进临床路径。
三、临床路径汇总分析的案例和实例1. 骨折临床路径分析：对于骨折患者，临床路径可以明确骨折部位的诊断和治疗，包括影像学检查、固定方法、康复治疗等。
通过对骨折临床路径的分析，可以发现一些问题，如就医时间延迟、术前准备不充分等。
针对这些问题，可以建议加强对患者的教育和宣传，提高就医效率和准确性。
2. 心脏病临床路径分析：对于心脏病患者，临床路径可以指导心电图、心脏超声等检查，以及介入手术、药物治疗等方法。
临床路径相关资料
关于临床路径与电子病历的需求分析电子病历, 临床路径, 分析, EMR计算机化医生医嘱录入系统（CPOE）目前中国的医院信息系统中的医嘱都是以收费医嘱为主的，收费医嘱只是与收费项目相关，这部分医嘱缺乏对临床治疗中关键属性的描述，因此从未来临床发展的方向上说，临床医生需要一个自己熟悉的，以临床为主的计算机医嘱录入系统。
个人总结的临床路径的分析。
电子病历（EMR,Electronic Medical Record），也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
背景：1、国内大多数医院由其是三级医院都在开展CP。
2、国内40%左右的医院都已经开展了EMR或者COPE。
2、目前大多数公司都在做EMR。
但是目前国内电子病历厂商绝大多数没有COPE。
有医嘱也只是一些医嘱的调用或者监测。
首先声明是前提条件：1、临床路径是临床信息系统的一部分。
2、临床路径通过表单我们可以看到主要内容包含，主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作、变异信息监测、医生护士签名等。
3、EMR里边一定要包含COPE就以上俩个条件其实我们可以看出其实CP是可以集成在EMR里边的。
个人整理一些关于临床路径的需求，希望大家讨论。
1、路径表单的格式：个人建议路径表单要设计成类似于病历模版一样，同时和卫生部下发的标准表单样式一样，可以通过电子病历编辑器去维护，当然如果没有电子病历编辑器的电子病历可以考虑做成其它样式。
2、路径表单种类：卫生部只下发了医师篇，现在正积极组织下发护理篇和病友篇，所以建议大家维护表单的时候要包含病友篇和护理篇。
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关于临床路径与电子病历的需求分析
电子病历, 临床路径, 分析, EMR
计算机化医生医嘱录入系统（CPOE）
目前中国的医院信息系统中的医嘱都是以收费医嘱为主的，收费医嘱只是与收费项目相关，这部分医嘱缺乏对临床治疗中关键属性的描述，因此从未来临床发展的方向上说，临床医生需要一个自己熟悉的，以临床为主的计算机医嘱录入系统。
个人总结的临床路径的分析。
电子病历（EMR,Electronic Medical Record），
也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
背景：
1、国内大多数医院由其是三级医院都在开展CP。
2、国内40%左右的医院都已经开展了EMR或者COPE。
2、目前大多数公司都在做EMR。
但是目前国内电子病历厂商绝大多数没有COPE。
有医嘱也只是一些医嘱的调用或者监测。
首先声明是前提条件：
1、临床路径是临床信息系统的一部分。
2、临床路径通过表单我们可以看到主要内容包含，主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作、变异信息监测、医生护士签名等。
3、EMR里边一定要包含COPE
就以上两个条件其实我们可以看出其实CP是可以集成在EMR里边的。
个人整理一些关于临床路径的需求，希望大家讨论。
1、路径表单的格式：个人建议路径表单要设计成类似于病历模版一样，同时和卫生部下发的标准表单样式一样，可以通过电子病历编辑器去维护，当然如果没有电子病历编辑器的电子病历可以考虑做成其它样式。
2、路径表单种类：卫生部只下发了医师篇，现在正积极组织下发护理篇和病友篇，所以建议大家维护表单的时候要包含病友篇和护理篇。
3、路径准入条件：入院初诊与维护好的临床路径里ICD-10对应判断是否进入路径
4、确认进入路径：当提示医生进入路径时，要医生确认，假如不进入路径，输入变异信息，确认进入，自动弹出临床路径入院流程图。
5、路径患者标记：对于进入路径患者，建议名字后边带有（CP）标志
6、临床路径医嘱执行：对于已进入路径患者，医嘱执行按照事先维护好的临床路径表单勾选操作，生成医嘱。
7、临床路径非医嘱执行：对于已进入路径患者，非医嘱操作比如说病历书写，同医嘱操作一样，勾选操作，自动弹出模版书写病历。
8、临床路径变异信息维护：（1）变异信息分类;患者相关，医护相关，医院相关，社会相关。
（2）变异信息项目：患者相关--拒绝检查等，医护相关--医师医疗水平等，医院相关--周六日不手术等，社会相关、国家政策类等。
（3）变异项目的可控性维护。
9、医嘱标志：临床路径内的医嘱要有标志，对于产生变异的医嘱要有变异标志。
10、临床路径的数据统计：对于临床路径的数据统计可以说是实施临床路径的重要组成部分，通过对临床路径的数据统计可以更好让医护人员完善路径内容，更适合当前医院。
常见统计报表：
（1）出径患者结算费用一览表
（2）出径患者药理分类一览表
（3）临床路径人次统计表
（4）月度出径指标环比表
（5）结算费用比例图
（6）路径评价曲线图
（7）路径监测报表
（8）病种质量控制检查表
（9）进入路径患者全科总住院人数比
（10）进入路径患者该诊断总住院人数比值
（11）路径实施前后指标评价对比表
（12）变异情况分析
（13）月累计病例数分析。