神经梅毒-麻痹性痴呆探讨

病例摘要：
患者为61岁男性，由患者妻子代诉“记忆力逐渐减退半年，意识模糊2天，加重6小时”入院。

现病史：半年前患者家属发现患者近记忆力减退，经常忘事，找不到东西，爱发脾气，多疑，家人未在意，感觉其近记忆力逐渐下降未治疗；2天前患者出现意识模糊、出虚汗、睡眠多，不知道自己处于一天中哪个时间段，遂到当地县医院给予疏血通、奥拉西坦、奥扎格雷钠等药物治疗，效果欠佳；6小时前患者于医院餐厅吃饭时突然出现双眼向左侧凝视、左手稍有抽动，口吐白沫，无牙关紧闭，下肢情况不详，并滑倒在地，持续1小时左右意识逐渐好转，有时认识亲人有时不认识，病来无发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无大小便失禁，为求诊治来我院,急诊以“脑血管意外、晕厥待查”收入我科。

发病来，神志如上所述，精神差，大便可，小便潴留。

既往史：患白癜风10年，近4个月口服白玉丸治疗，并间断应用胸腺肽治疗;否认“高血压、糖尿病、冠心病”史，否认肝炎、结核其他传染病史。

无重大外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史，无献血史，预防接种随社会进行。

家族史：父亲故于肺炎；母亲52岁时去世，当时有意识模糊，精神异常史。

有1哥30年前曾患肺结核；1姐1妹均体健；2子均体健，否认家族遗传疾病史。

入院查体：生命体征平稳，意识模糊，反应迟钝，表情呆板，注意力不集中，对答不切题，近记忆力差，定向力、理解力差，幻视，回忆及执行功能障碍。

偶有嘴角抽动、咀嚼动作，阵发性的双眼球向左凝视、左上肢不自主抽动。

左上肢肌力4级。

余肌力大致正常。

生理反射存在。

病理反射未引出。

颏胸二横指。

尿潴留。

辅助检查：
血清梅毒TP阳性及RPR阳性，RPR滴度1/4
脑脊液抗酸杆菌涂片、墨汁染色、一般细菌涂片、培养未见异常。

脑脊液压力215mmH2O。

脑脊液常规示：蛋白定性++，余正常。

脑脊液生化示：蛋白l，氯117mmol/l。

脑脊液梅毒检测TP阳性，RPR阴性，RPR滴度1/2以下。

甲功五项、维生素B12、尿常规、大便常规、优生优育五项、肿瘤标志物、血沉均未见异常；
头颅MRI+MRA示：右侧丘脑、海马区、颞叶、顶叶皮层异常信号。

头颅MR增强示：右侧丘脑、海马区、颞叶及顶叶异常信号，考虑脑炎。

化验抗核抗体、ENA抗体谱示：核糖体P蛋白抗体强阳性，余均正常。

进一步行腰椎穿刺术，测压力160mmH2O,脑脊液无色透明，葡萄糖、氯化物、乳酸脱氢酶均正常，白细胞32*10^6/L,蛋白L，寡克隆带阳性，脑脊液病毒全套均阴性；血清及脑脊液自身免疫相关性脑炎抗体、副肿瘤综合症抗体均阴性。

目前诊断：
1、考虑神经梅毒--麻痹性痴呆的可能性较大.
2、继发性癫痫。

治疗经过：患者间断抽搐，予以地西泮针、丙戊酸钠片抗癫痫治疗，静脉给予甘露醇脱水降颅压，中成药醒脑静等治疗，患者入院第三天出现低热，考虑受凉后上呼吸道感染或抽搐时误吸，由于当时考虑神经梅毒可能性大，遂给于青霉素400万u q4h，首次给于青霉素治疗数小时后患者出现寒战、高热、出汗、血压低，当时考虑吉海反应、输液反应或其他，给于退热补液等治疗后缓解，继续予以青霉素治疗14天。

患者意识逐渐转清，定向力、理解力好转，幻视消失，回忆及执行功能好转。

患者近记忆力好转，例如早上吃的什么饭能记2小时左右，入院时刚发生过的事就想不起来。

患者静滴青霉素14天后出院，出院后予以肌注苄星青霉素240万u，1次/周，肌注，连续4次。

出院后1月患者意识清，反应灵敏，表情自然，注意力集中，对答切题，近记忆力差，定向力、理解力正常，物幻视，执行功能正常，近记忆力转清，例如早上发生的事能记到晚上，第二天想不起来。

复查血清梅毒RPR阳性，RPR滴度1/6。

嘱继续定期复查，必要时重复治疗。

总结：患者血清梅毒TP阳性及RPR阳性，RPR滴度1/4，脑脊液TP阳性，RPR阴性，RPR滴度1/ 2以下，寡克隆带阳性，头颅MR增强示：右侧丘脑、海马区、颞叶及顶叶异常信号，考虑脑炎。

因脑脊液RPR阴性，诊断神经梅毒-痹性痴呆证据不充分，不能完全排除自身免疫性脑炎等，目前应用驱梅治疗明显有效，综合分析仍考虑神经梅毒-痹性痴呆。

文献复习1：
神经梅毒误诊率%，神经梅毒的诊断尚无金标准。

神经梅毒注意要点：1. 多变的临床表现，梅毒被称为「伟大的模仿者」，就是因为其症状可与其他疾病十分类似。

梅毒感染分为四期。

中枢神经系统可在任一期受累及。

中枢神经系统受累时可出现不同的临床症状，包括慢性感染性血管炎，影响中等及大动脉时可导致血管外膜炎症反应及纤维化，又被称为Huebner 动脉炎。

逐渐进展的动脉狭窄可导致血栓形成及梗塞。

大脑中动脉是最常受累的动脉，其次为基底动脉。

神经梅毒可出现五大类临床表现：无症状型神经梅毒、梅毒性脑膜炎或脑膜血管型梅毒、梅毒性树胶肿、脑实质型梅毒或麻痹性痴呆、脊髓痨。

前三类多见于梅毒感染早期，而后两者多在晚期出现。

神经梅毒的临床重要体征为「阿- 罗瞳孔」（Argyall-Robertson Pupil），即患侧瞳孔较
小、边缘不整、对光反射消失而调节反射存在；系中脑顶盖前区的光反射径路受损而调节反射径路正常所致。

近来，有报道称糖果征（Candy sign）也可作为一项诊断神经梅毒的特异性体征，主要表现为静止或言语时均可出现的口面部不自主异常动作。

神经梅毒患者脑脊液一般检查中，主要表现为白细胞计数增多，但多在100 ×10^6 /L 以下，蛋白轻度增高。

神经梅毒的脑脊液特异性检测主要依靠VDRL 试验（特异度高，灵敏度低），FTA-ABS（灵敏度高，特异度低）可在必要时考虑检测。

因此解读时需要同时结合临床与其他检查：若患者脑脊液VDRL（+），有神经梅毒症状及体征，排除血液污染后，诊断神经梅毒；若患者脑脊液VDRL（-），有神经梅毒症状和体征，且血清学检查异常、脑脊液细胞或蛋白测定异常，诊断神经梅毒；若患者脑脊液FTA-ABS（-），无神经梅毒症状及体征，不应考虑神经梅毒。

对于合并HIV 感染的患者，为提高诊断准确性，脑脊液细胞计数异常的标准应提高为WBC ＞20/ mm3。

治疗注意事项
1、分早期感染或初始抗体滴度较高的患者，在接受首次驱梅治疗24 h 以内，因梅毒螺旋体死亡释放大量异种蛋白而引起的急性超敏反应，临床表现为寒战、发热、头痛、心动过速等症状，称吉- 海反应（Jarisch-Herxheimer Reaction）。

为预防吉- 海反应，可于起始治疗前连续 3 天口服醋酸泼尼松mg/（kg·d）。

2、梅毒表现患者，需注意评估心血管系统是否同时受累，并预防吉- 海反应，以小剂量开始，逐渐加量。

心血管梅毒患者可因严重吉- 海反应出现主动脉瘤破裂，或因起始治疗剂量过大出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。

3、正规治疗结束后，建议患者密切随访。

在治疗后第一年每 3 个月行外周血检查，每 6 个月进行脑脊液检查。

治疗后 6 个月脑脊液细胞计数无下降或治疗后2 年脑脊液细胞计数和蛋白未降至完全正常，则需予以重复治疗。

文献复习2：
1、自身免疫性脑炎诊断的中国标准
《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》里对于AE 的诊断标准分为可能的AE 和确诊的AE。

诊断标准包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因 4 个方面。

（1）临床表现：急性或者亚急性起病（<3 个月），具备以下 1 个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。

① 边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3 个症状中的 1 个或者多个。

② 脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。

③ 基底节和（或）间脑/ 下丘脑受累的临床表现。

④ 精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。

（2）辅助检查：具有以下 1 个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。

① 脑脊液异常：脑脊液白细胞增多（>5×106/
L）；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症（如图3）；或者脑脊液寡克隆区带阳性。

② 神经影像学或者电生理异常：磁共振成像（MRI）边缘系统T2 或者液体衰减反转恢复（FLAIR）异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2 或者FLAIR 异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者PET 边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或）基底节的高代谢；或者脑电图异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电（位于颞叶或者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。

③ 与AE 相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR 脑炎合并畸胎瘤。

（3）确诊实验：抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。

抗体检测主要采用间接免疫荧光法（IIF）。

根据抗原底物分为基于细胞底物的实验（CBA）与基于组织底物的实验（TBA）两种。

CBA 采用表达神经元细胞表面抗原的转染细胞，TBA 采用动物的脑组织切片为抗原底物。

CBA 具有较高的特异度和敏感度。

应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为1：1 与1：10。

（4）合理地排除其他病因。

符合上述诊断条件中的第1、第2与第4 条，诊断为可能的AE；符合上述诊断条件中的第1～4 条，诊断为确诊的AE。